Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

38
PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN I. Pendahuluan Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perubahan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta, dan uterus. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardivaskular, urogenital, muskuloskeletal, dan saraf. Adaptasi normal sistem kardiovaskular yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari penyakit jantung. Perubahan ini bila terjadi pada wanita hamil dengan kelainan jantung sebelumnya akan menyebabkan perubahan yang mungkin tidak dapat ditoleransi oleh tubuh wanita tersebut. 1 Penyakit jantung dapat menjadi salah satu faktor penyebab kematian ibu. Penyakit ini berpengaruh sekitar 1 % pada kehamilan. Di Amerika Serikat, penyakit jantung berpengaruh pada 0,4- 4 % kehamilan. 2,3 Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantung adalah penyebab utama kematian pada wanita yang berusia 25 hingga 44 tahun. Gangguan jantung bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar 1% dari kehamilan serta memberikan 1

Transcript of Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

Page 1: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN

I. Pendahuluan

Wanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan

fisiologik dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan

kehamilan akibat terjadi perubahan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin,

plasenta, dan uterus. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem

gastrointestinal, respirasi, kardivaskular, urogenital, muskuloskeletal, dan saraf.

Adaptasi normal sistem kardiovaskular yang dialami seorang wanita yang

mengalami kehamilan akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan

dari penyakit jantung. Perubahan ini bila terjadi pada wanita hamil dengan

kelainan jantung sebelumnya akan menyebabkan perubahan yang mungkin tidak

dapat ditoleransi oleh tubuh wanita tersebut.1

Penyakit jantung dapat menjadi salah satu faktor penyebab kematian ibu.

Penyakit ini berpengaruh sekitar 1 % pada kehamilan. Di Amerika Serikat,

penyakit jantung berpengaruh pada 0,4- 4 % kehamilan.2,3

Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantung

adalah penyebab utama kematian pada wanita yang berusia 25 hingga 44 tahun.

Gangguan jantung bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar 1%

dari kehamilan serta memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas

dan mortalitas ibu. Sebagai contoh, penelitian dari Amerika Serikat melaporkan

bahwa pada tahun 1991 hingga 1999, kardiomiopati bertanggung jawab atas 8%

dari 4200 kematian yang berhubungan dengan wanita hamil. Dari Brasil,

dilaporkan angka kematian ibu menjadi 2,7 % dalam 1000 kehamilan dengan

komplikasi penyakit jantung. Selain kematian ibu, gangguan jantung juga

menyumbang 7,6 % dari morbiditas berat obstetrik yang didiagnosis selama rawat

inap untuk kelahiran di Amerika Serikat pada tahun 1991 hingga 2003.3

Gangguan kardiovaskular yang paling umum bermanifestasi selama

kehamilan adalah hipertensi, miokarditis, penyakit katup dan kongenital,

disaritmia, kardiomiopati, diseksi arteri, penyakit tromboembolik, dan penyakit

jantung hipertensi.3

1

Page 2: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

II. Kasus

Seorang wanita, umur 36 tahun masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo

dengan pengantar dari konsulen di bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi pada

tanggal 30 Juli 2012 dengan diagnosis G3P2A0 Gravid preterm + letak sungsang.

HPHT diketahui Januari 2012 (tangga tidak diketahui). Dari anamnesis,

didapatkan keluhan utama sesak saat melakukan aktivitas sedang, dan semakin

memberat selama masa kehamilan. Pasien memiliki riwayat menderita penyakit

jantung yang diketahui sejak lahir (VSD + L-R shunt). Tidak ada nyeri perut

tembus ke belakang, tidak ada pelepasan lendir dan darah. Riwayat ANC lebih

dari 4 kali, di dokter, riwayat suntik TT 2 kali. Tidak ada riwayat diabetes

mellitus, hipertensi, asma, maupun alergi. Riwayat Obstetri, anak pertama tahun

2009, berjenis kelamin perempuan, BBL 2100 gram, dengan kelahiran secara SC

di RS Stella Maris dan anak kedua tahun 2011, berjenis kelamin perempuan, BBL

2500 gram, lahir secara SC di RS Wahidin Sudirohusodo, dan kemudian

dilakukan tubektomi.

Pada pemeriksaan secara umum diperoleh keadaan pasien lemah dengan

tanda vital yaitu tekanan darah 110/70 mmHg, pernapasan 28 kali/menit, nadi 88

kali/menit, dan suhu 36,8◦C. Pada abdomen ditemukan bekas luka operasi.

Pada pemeriksaan luar diperoleh TFU 20 cm, situs memanjang, punggung

kiri, bagian terbawah bokong, perlimaan 5/5, his tidak ada, DJJ 148 kali /menit,

gerakan anak dirasakan ibu, anak kesan tunggal dengan TBJ 20 cm x 73 cm (1460

gram).

Pemeriksaan dalam vagina tidak dilakukan.

Pada

pemeriksaan

laboratorium

diperoleh data

sebagai berikut:

2

Parameter Hasil pemeriksaan

RBC 1.450.000 U/L

HGB 12,4 g/dl

HCT 37,5 %

WBC 17.090 U/L

PLT 143.000 U/L

GDS 75 g/dl

Ur/Cr 18/0,4

GOT/GPT 25/9

Natrium 139

Kalium 3,6

Klorida 102

Page 3: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

Pada pemeriksaan echocardiography diperoleh hasil dimensi ruang-ruang

jantung dalam batas normal, kontraktilitas LV baik, EF 73%, LVH (-), global

normokinetik, katup-katup jantung memiliki fungsi dan pergerakan yang baik,

pada IVS tampak VSD PM diameter 0,8 cm (L-R shunt), pada IAS tampak intak.

Kesimpulan VSD PM (L-R shunt) dan EF 63 %.

Dengan data-data yang diperoleh dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan penunjang, maka pasien didiagnosis G3P2A0 gravid preterm +

presentasi bokong + post SC 2x + post tubektomi + CHF NYHA II ec. VSD.

Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini yaitu segera melakukan

terminasi kehamilan dengan sectio caesar.

III. Pembahasan

a. Gambaran Klinis

Sebelum mengetahui bagaimana gejala sesak dapat terjadi pada wanita hamil

dengan penyakit jantung, terlebih dahulu harus dipahami mengenai perubahan

kardiovaskular yang terjadi pada kehamilan normal.1

Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan

volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak awal kehamilan minggu ke-6

dan terus meningkat sampai mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34

minggu, kemudian menetap sampai aterm. Sebagian besar, peningkatan volume

darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas uterus, mammae, ginjal, otot

polos, dan sistem vaskular kulit yang tidak memberi beban sirkulasi pada wanita

hamil yang sehat.1,2

3

Page 4: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

Peningkatan volume plasma yang terjadi tidak proporsional dengan massa sel

darah merah dimana volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar

dibanding peningkatan sel darah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan

menyebabkan terjadinya hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin,

sehingga megakibatkan anemia fisiologis dalam kehamilan. Peningkatan volume

darah ini mempunyai dua tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas

pernapasan, nutrien dan metabolik ibu dan janin, kedua mengurangi dampak dari

perdarahan yang banyak saat kelahiran.1,2

Selama kehamilan, curah jantung (cardiac output) akan mengalami

peningkatan 30-50% dibandingkan sebelumnya dan mencapai puncaknya pada

minggu ke-24 kehamilan atau akhir trimester kedua, kemudian menetap, bahkan

mengalami penurunan sampai saat melahirkan. Pada awal kehamilan, peningkatan

cardiac output (CO) berhubungan dengan peningkatan stroke volume (SV),

sedangkan pada akhir kehamilan denyut jantung menjadi faktor utama pada

peningkatan CO. Denyut jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20 minggu

dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu. Hal ini terus bertahan

tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan.1,2,4,5

Peningkatan CO terjadi oleh karena 3 faktor yaitu peningkatan preload

dikarenakan volume darah yang bertambah, pengurangan afterload dikarenakan

penurunan resistensi vaskular sistemik, dan peningkatan denyut jantung maternal

10-15 kali permenit. SV meningkat selama trimester pertama dan kedua, tetapi

menurun saat trimester ketiga dikarenakan kompresi vena kava inferior oleh

uterus. Tekanan darah menurun sekitar 10 mmHg di bawah baseline pada akhir

trimester kedua dikarenakan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi mediator lokal

seperti prostasiklin dan nitric oxide, serta penurunan resistensi vaskular sistemik

akibat penambahan pembuluh darah baru di uterus dan plasenta.1,2,4,5

Perubahan hemodinamik yang terjadi pada kehamilan tersebut akan dapat

menjelaskan mengapa dapat muncul gejala palpitasi, edema, sesak napas saat

beraktivitas, atau kelelahan, walaupun diketahui wanita tersebut tidak menderita

penyakit jantung. Pertambahan volume plasma total akan menyebabkan terjadinya

peningkatan tekanan vena jugularis dan edema tungkai bawah pada > 80 % wanita

4

Page 5: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

dengan kehamilan normal. Pertambahan ukuran uterus sesuai masa kehamilan

akan mengakibatkan pergerakan diafragma lebih ke atas sehingga menurunkan

volume paru dan menyebabkan terjadinya sesak. Elevasi difragma dan volume

darah yang bertambah juga menyebabkan bergesarnya letak impuls ke arah lateral

pada inspeksi dan palpasi prekordium. Peningkatan isi SV akan menyebabkan

mengerasnya saat penutupan katup di aorta dan pulmonal, sehingga akan

terdengar murmur early systolic yang fungsional di daerah pulmonal.5

Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.2,5

Gejala

Lelah, penurunan tingkat aktifitas

Nyeri kepala ringan, pingsan

Palpitasi

Dispnea, ortopnea

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Palpasi

Auskultasi

Hiperventilasi

Distensi vena jugularis

Edema perifer

Pulsasi kapiler

Impuls ventrikel kiri yang bergeser, difus, dan terdengar lebih

keras

Impuls ventrikel kanan yang dapat diraba

Impuls trunkus pulmonal yang dapat diraba

Ronki di basal paru

Bunyi jantung yang mengeras dengan splitting

Splitting pada bunyi jantung 2

Murmur ejeksi midsistolik di bawah sternalis kiri dan pada

daerah pulmonal yang menjalar sampai ke suprasternal dan

lebih mngarah ke sisi kiri leher

Murmur kontinus

Murmur diastolik (jarang)

EKG Deviasi axis QRS

Q kecil, dan P terbalik pada sadapan III

5

Page 6: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

Sinus takikardi, aritmia

RadiologiJantung tampak horizontal

Peningkatan marker paru

Echocardiografi

Peningkatan rendah dimensi sistolik dan diastolik ventrikel

kiri

Peningkatan sedang ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan

atrium kiri

Regurgitasi trikuspid dan mitral

Wanita dengan penyakit jantung mungkin tidak dapat mengakomodasi

perubahan-perubahan hemodinamik yang terjadi selama masa kehamilan tersebut

sehingga menyebabkan disfungsi ventrikuler yang berakhir pada gagal jantung

kardiogenik. Sedikit wanita dengan disfungsi jantung dapat mengalami gagal

jantung sebelum pertengahan kehamilan. Pada sebagian wanita, gagal jantung

dapat terjadi setelah usia kehamilan mencapai 28 minggu, dimana saat tersebut

dapat menginduksi hipervolemia dan CO mencapai maksimum. Pada banyak

kasus, gagal jantung umumnya terjadi saat peripartum ketika sejumlah kondisi

obstetrik umum menempatkan beban yang tak seharusnya pada fungsi jantung.6

Adapun temuan umum pada kehamilan dengan penyakit jantung dapat dilihat

pada tabel di bawah ini:

Tabel 2. Tanda dan Gejala Umum pada Kehamilan dengan Penyakit

Jantung. 2,6

Gejala

Sesak napas yang progresif dan memburuk

Batuk dengan sputum berbusa merah muda (hemoptysis)

paroxysmal nocturnal dyspnea

nyeri dada bila beraktivitas

pingsan yang didahului palpitasi atau latihan

Pemeriksaan Fisik Sianosis

Clubbing finger

Pulsasi vena abnormal

Distensi vena jugular persisten

6

Page 7: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

Bunyi S2 tunggal

Murmur sistolik yang keras, kadang dijumpai murmur

diastolik

Ejection clicks, late systolic clicks, opening snaps

Friction rub

Tanda Hipertensi pulmonal

EKGAritmia signifikan dan persisten

Blok jantung

RadiologiKardiomegali

Edema pulmonal

Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilan dapat

diklasifikasikan menjadi:

1. Penyakit jantung kongenital

- Penyakit jantung kongenital asianotik

- Penyakit jantung kongenital sianotik

2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)

- Penyakit jantung rematik

- Penyakit jantung koroner

3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum.

Pada kasus ini, pasien diketahui telah memiliki penyakit jantung berupa VSD

sejak lahir. VSD tergolong kedalam penyakit jantung kongenital asianotik. VSD

merupakan kelainan jantung dimana terjadi defek sekat antara ventrikel yang

dapat terjadi pada berbagai lokasi. Pada VSD terjadi aliran darah dari ventrikel

kiri ke ventrikel kanan, terjadi percampuran darah arteri dan vena tanpa sianosis.

Ukuran dan besarnya aliran melalui defek merupakan faktor penting dalam

menentukan akibat fisiologis yang dapat terjadi. 5

Gambaran klinis yang terjadi tergantung pada ukuran defek dan umur saat

ditemukan, pada VSD kecil (1/3 anulus aorta) dapat terdengar murmur

pansistolik. Defek kecil bersifat benigna, dan dapat menutup spontan tergantung

7

Page 8: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

tipenya. Pada VSD besar (>1/2 anulus aorta) dapat disertai sesak napas dan

gangguan pertumbuhan oleh karena aliran pulmonal. 5

Pada kasus ini, sesak dan kelelahan sangat mudah terjadi walaupun hanya

dengan melakukan aktivitas sedang. Hal ini disebabkan perubahan hemodinamik,

berupa pertambahan volume darah dan meningkatnya CO, yang terjadi selama

masa kehamilan memperberat status penyakit jantung kongenital yang sudah

dimiliki oleh pasien sebelumnya. Peningkatan aliran pulmonal (L-R shunt) akibat

VSD, semakin membesarnya uterus yang menyebabkan elevasi diafragma, serta

penambahan beban jantung akibat hipervolemia, merupakan faktor-faktor penting

yang dapat menjelaskan terjadinya gejala sesak yang bersifat progresif seiring

dengan pertambahan usia kehamilan pada pasien ini.5

b. Klasifikasi Klinis

Menentukan fungsi jantung sangat penting bagi pasien hamil dengan penyakit

jantung. Pasien dengan NYHA kelas I dan II memiliki risiko komplikasi yang

lebih sedikit jika dibandingkan dengan kelas III dan IV. Semua pasien yang

mengalami gangguan kapasitas fungsional jantung sesuai NYHA kelas III dan

kelas IV selama kehamilan merupakan risiko tinggi, tanpa tergantung apapun

penyebabnya.4,5

Tabel 3. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart Association (NYHA).2-6

KELA

S

DESKRIPSI

Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas

fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu,

atau nyeri angina.

Kelas 2 Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan

aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa

menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

Kelas 3 Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik.

Nyaman saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan

8

Page 9: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

Kelas 4 Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk

melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul

saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.

Pasien ini mengeluhkan sesak saat melakukan aktivitas sedang sebagai ibu

rumah tangga. Pasien juga merasa membaik dengan beristrahat. Dengan demikian

pasien tergolong kedalam NYHA kelas II.

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa pasien dengan NYHA kelas II memiliki

faktor risiko komplikasi yang ringan pada kehamilan. Pada umumnya wanita

hamil dengan NYHA kelas I dan kelas II dapat melalui kehamilannya dengan

aman. Akan tetapi, khusus pada wanita dengan obstruksi ventrikel kiri, hipertensi

pulmonal, dan penyakit aorta yang fragile tidak hanya memperhatikan kelas

fungsional, tetapi juga dilihat kemungkinan perburukan gejala klinis yang dapat

mengancam keselamatan wanita tersebut.7

c. Diagnosis

1. Anamnesis

Pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan tentang

riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia

dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus eritematosus sistemik),

episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan edema tungkai

yang sering terjadi. Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk

menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya,

regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya,

ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung), dan riwayat operasi

paliatif. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga dengan

penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian

mendadak pada anggota keluarga juga penting untuk mengetahui faktor risiko

yang dimiliki.2

9

Page 10: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas berkurang dan

merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat

badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada

kehamilan. Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari

kompresi mekanik dari uterus gravid pada vena cava inferior, sehingga

menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester

ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan ortopnea

yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari uterus yang membesar pada

diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan

sirkulasi hiperdinamik kehamilan.2

2. Pemeriksaan Fisik

Hiperventilasi adalah fenomena umum dalam kehamilan yang mungkin

berhubungan dengan efek progesteron pada pusat pernapasan. Penting untuk

membedakan hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada gagal

jantung kongestif. Bibasilar crackles biasanya terdengar di kehamilan normal

yang dihasilkan dari atelektasis yang berkembang dari kompresi basal pulmonal

karena pembesaran rahim dan selanjutnya meningkatkan tekanan intraabdomen.2

Impuls ventrikel kiri mudah teraba, cepat, dan tidak terus menerus. Pulsasi

perifer sering kolaps dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada

regurgitasi aorta. Pulsasi distensi vena jugularis, dengan penonjolan a dan puncak

v, dengan penurunan cepat x dan y. Sejumlah besar wanita hamil mengalami

edema kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik koloid

plasma dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena femoralis sebagai akibat

dari aliran balik vena yang tidak adekuat. 2

Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang

menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat,

harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat menyingkirkan

deformitas pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel

kanan atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya pecah (yang dapat disalahartikan

sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras dapat

10

Page 11: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas rendah

menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung kedua terpecah dapat

diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoks terpecah dapat

ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok cabang berkas kiri.

Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV, ejection

click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan

penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil dan

merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur

yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum

kiri bawah dan di atas area pulmonal. Murmur jinak kontinyu, seperti dengungan

vena servikal uterus dan mammary soufflé, juga disebabkan oleh adanya

peningkatan aliran darah terhadap perubahan hemodinamik dari kehamilan.

Dengung vena terbaik terdengar di fossa supraklavikula kanan, dan mammary

soufflé paling baik diauskultasi di payudara atas pada trimester akhir. Murmur

diastolik yang terdengar selama kehamilan memerlukan penyelidikan lebih lanjut

oleh echocardiography dan USG Doppler.2

3. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan

yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi

gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior sering

didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai,

tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan

jantung.1,2,4

4. Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko

terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita

hamil tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan

radiografi. Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal

kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis

11

Page 12: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

abnormal pada janin, atau malignansi pada masa kanak-kanak terutama leukemia.

Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut,

dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin

seoptimal mungkin. 1,2,4

d. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dilakukan terlebih dahulu yaitu evaluasi kardiovaskular

selama kehamilan. Pasien dengan pintas yang kecil atau sedang (L-R shunt) tanpa

hipertensi pulmonal atau regurgitasi katup mitral pada umumnya akan

mendapatkan keuntungan dari menurunnya resistensi vaskular sistemik yang

terjadi selama kehamilan. Namun pada kasus ini justru terjadi peningkatan gradien

tekanan yang semakin meningkat sesuai dengan peningkatan SV dan hipervolemia

pada trimester II, sehingga usia kehamilan yang semakin besar tidak dapat

ditoleransi dengan baik dan membutuhkan tindakan intervensi yaitu terminasi

kehamilan dengan melakukan sectio caesar. Hal ini bertujuan agar keadaan

hemodinamik dapat dijaga tetap stabil sebelum beban jantung semakin memberat

mendekati masa persalinan (akhir trimester 3). 5

Walaupun CO meningkat baik pada pembiusan umum maupun epidural, tetapi

peningkatannya masih di bawah (30%) kenaikan selama kelahiran spontan (50%).

Perlu diingat bahwa terjadi aliran darah balik seperti autotransfusi sewaktu his

sebanyak 300-400 cc/kontraksi. Kejadian ini akan memperberat kerja jantung.

Selama proses persalinan harus dilakukan pemantauan keadaan hemodinamik dan

analisis gas darah. Pasien hamil dengan penyakit jantung kongenital sebaiknya

ditangani oleh tim dari berbagai disiplin ilmu, seperti ahli jantung, ahli bedah

jantung, ahli anestesi, ahli kebidanan, ahli neonatologi untuk meminimalisasi

risiko yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. 5,7

Pada umumnya penatalaksanaan kasus penyakit jantung dalam kehamilan

dapat dilakukan dengan langkah-langkah di bawah ini:

12

Page 13: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

1. Evaluasi Kardiovaskular selama Kehamilan

Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang

sukses, tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat

memiliki konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu

penting untuk mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk

risiko yang merugikan selama kehamilan, persalinan, persalinan, dan pasca

persalinan. Secara umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat

spesialis yang mana perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan,

ahli jantung, ahli genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan

penyakit jantung harus berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka

menjadi hamil. Konseling prakonsepsi memungkinkan untuk waktu yang optimal

untuk pembuahan, selesai semua prosedur diagnostik sebelumnya (khususnya

yang melibatkan paparan radiasi berbahaya), penghentian obat teratogenik, dan

penjadwalan perbaikan / operasi paliatif sebelum hamil.2

Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup

pengkajian status fungsional (NYHA) dan optimalisasi pengobatan. Pemeriksaan

penunjang yang dapat dilakukan adalah x-ray dada, elektrokardiogram, dan dua

echocardiography Doppler.2

Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik

selama trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti

paru, penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan

kateterisasi jantung kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan

dapat dicapai dengan menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang

tidak hamil seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator.2

2. Penggunaan Obat-Obat Kardiovaskular

a. Diuretik

Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang

tidak dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan

untuk pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi

dan yang paling sering digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid.

13

Page 14: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

Diuretik tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau

pengobatan terhadap edema pedis.1,8

Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nokturnal

paroksismal dan exertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan.

Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil

seperti kontraksi volume, alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat,

hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis. Sebuah diatesis

perdarahan dan hiponatremia telah dilaporkan pada neonatus dari ibu yang telah

mengkonsumsi diuretik thiazide selama kehamilan.8

b. Vasodilator

Bila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan

preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Rekomendasi

yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan

mudah ditoleransi. Juga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut

segera dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika

semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan

ibu. Bahkan di bawah kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena

metabolisme agen ini untuk tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan

keracunan sianida janin pada model binatang, akan tetapi tidak menjadi problem

yang signifikan pada manusia.1,8

Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat

parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi

aotral atau mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan

calcium chanel blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan

terhadap janin tidak dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada

kehamilan karena obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada

perkembangan ginjal janin. Hingga kini, tidak ada data yang melaporkan

mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan penghambat angiotensin II.1

14

Page 15: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

c. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun

mungkin ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka

diberikan. Sesekali kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, dan

hipoglikemia juga telah dilaporkan, terutama setelah penggunaan jangka panjang

dari propanolol. Beta blocker tidak berhubungan dengan peningkatan risiko

kelainan kongenital. Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol

diekskresikan dalam ASI. Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat

untuk memantau bayi yang baru lahir untuk gejala blokade beta ketika obat

tersebut pernah digunakan.8

d. Obat Anti Aritmia

Penghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan

semasa kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan

penyekat kalsium. Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat

digunakan secara aman sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih

disukai untuk menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien

semasa kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan

ibu, maka dapat digunakan.1

Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonatus

transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,5

mikrogram/liter. Untuk itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain

darah pada ibu 4 mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada

ibu.1

Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena

mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan

karena tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal mengenai

amiodaron mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan

deformitas janin.1

15

Page 16: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

e. Antikoagulasi

Fenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih

lanjut, pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan

risiko untuk terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian tromboemboli

vena mungkin sebanyak 5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat

setelah melahirkan.1,8

Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan

heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian

warfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin

sebelum melahirkan. Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara

ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin selama

kehamilan. Obat anti platelet ternyata meningkatkan kesempatan untuk terjadinya

perdarahn maternal dan dapt melewati plasenta. Selain itu, warfarin juga

memberikan efek teratogenik pada janin, termasuk warfarin embryopathy dan

kelainan sistem saraf serta perdarahan ketika digunakan selama trimester

pertama.1,8

Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya

antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakan

agen yang aman pada kehamilan. Suatu studi dengan melakukan evaluasi pada

100 kehamilan terkait dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17

janin yang dilahirkan dengan efek samping heparin. Sembilan adalah kelahiran

prematur, yang memiliki hasil akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi

komorbiditas yang dirasakan menjadi faktor risiko komplikasi lainnya.8

Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu

tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi ASI.

Akibatnya, kedua obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.8

3. Manajemen Umum

Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung

dengan anestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan.

Perubahan kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk

16

Page 17: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

ditoleransi oleh seorang individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan

rencana diformulasikan untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut.6

Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah

sebagai berikut.4

a. Prekonsepsi

Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit

jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya

sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain: 4

1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya

2. Pemeriksaan fisik umum

3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead

4. Pemeriksaan pulse oxymetri

5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik

maupun menentukkan fraksi ejeksi

6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)

7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko

8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung

Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun

kardiologi. 4

b. Antepartum

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal

antara lain: 4

1. Pendekatan multidisiplin

2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG

3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24

minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan

janin baik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST

dimulai saat usia kehamilan 30-34 minggu

17

Page 18: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia,

hipertiroid, maupun infeksi.

6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan metode persalinannya. 4

c. Intrapartum

Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan

perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli

kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi

terhadap unit dan obat maternal fetal. 4

d. Waktu kelahiran

Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan

induksi persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status

jantung gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin. 4

e. Induksi persalinan

Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi

yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode

mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan

agen farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya

penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan. 4

f. Monitor hemodinamik

Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan

arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal

epidural dapat menyebabkan hipotensi. 4

g. Anestesia dan Analgesia

Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun

analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi

beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan

dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi

18

Page 19: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya

aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta

dan dengan demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam

jiwa dengan hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung

pada preload memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia

narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.6

Untuk penglahiran pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan,

analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah

dibuktikan dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan

memungkinkan penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan.

Blokade subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit

jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai

oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan

hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine,

nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan.6

h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana

persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah

waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan, anastesia

analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di

pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum

persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik. 4

Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 4

1. Stenosis aorta berat (AS)

2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)

3. Gagal jantung akut

4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik

untuk mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.

5. Sindrom Marfan

19

Page 20: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

6. Diseksi aorta kronik atau akut.

Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres

kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan

penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan

pervaginam. 4

Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral

dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik

dari kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin

hingga ke perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek

samping dari manuver valsava. 4

Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan

disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus

menerus. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 4

1. Monitoring ketat

2. Posisi left lateral dekubitus

3. Balans cairan

4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri

5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif

6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia

7. Mempercepat kala II

8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2

minggu sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.

i. Pasca persalinan

Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran

plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi

dan hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada

tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko

tromboemboli. 4

20

Page 21: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah

melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan

jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami

dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti

mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi, dan

tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada wanita dengan

penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan preeklamsia berat

disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang

dihasilkan dari aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,6

j. Laktasi

Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia

sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis,

perlu dipertimbangkan untuk menyusui menggunakan botol.4

k. Sterilisasi dan Kontrasepsi

Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam,

yang terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah

mendekati normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates

normal.6

4. Komplikasi

Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai

komplikasi seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus.

Siu dkk (2001) memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem

penilaian untuk memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini

didasarkan pada analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit

jantung dalam 617 kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada.4,6

21

Page 22: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

Tabel 4. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung 4,6,7

KRITERIA CONTOH POIN

Riwayat sakit jantung

sebelumnya

Riwayat gagal jantung, serangan iskemik

transien, aritmia, atau stroke sebelum

kehamilan.

1

Wanita dengan NYHA

kelas III atau IV atau

sianosis

1

Obstruksi jantung kiri katup mitral < 2 cm2, katup aorta <1,5 cm2, atau

gradien puncak arus keluar ventrikel kiri > 30

mm Hg dengan echocardiography. 1

Obstruksi sisi kiri ditandai

dengan

LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau

kardiomiopati hipertropik 1

Risiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau

kematian jantung akan meningkat bila memiliki salah satu faktor tersebut di atas

dan akan semakin bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih.6

Tabel 5. Persentase Risiko komplikasi maternal.6

Jumlah prediktorRisiko kejadian gangguan jantung

dalam kehamilan

0 5%

1 27%

>1 75%

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat

pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran,

serviks inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.6

Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA

kelas III dan IV dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau

22

Page 23: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

pemakaian antikoagulasi oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk

merokok.4,6

Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga

harus memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang

dikandung. Adapun pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapat

menyebabkan prematuritas, dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahir

dengan skor apgar rendah, dan kematian janin dalam rahim (KJDR).6,9

5. Prognosis

Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik.

Wanita dengan penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yang

lebih baik dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli

yang mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi

harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini

meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran

traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrom

dengan keterlibatan aortic root.6

23

Page 24: Referat Chf Dalam Kehamilan n Case

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.

2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.

3. Sovndal, S, Jeffrey AT. Cardiovascular Disorders in Pregnancy. In Pearlman, MD., Judith ET., Pamela LD. Obstetrics & Gynecology Emergencies, Diagnosis and Management, 1st edition . New York. McGraw-Hill. 2004. p. 20.1-21.

4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-75.

5. Nasution, SA. Kehamilan Pada Penyakit Jantung. Dalam Sudoyo AW, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. Hal.1669-1672.

6. Cunningham FG., et al. William’s Obstetrics, 23rd edition. New York. The McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.

7. Sedyawan, JH. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal 766-69.

8. Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy. [online]. [cited 2012 August 3]; Available from: URL: http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htm.

9. Mochtar, R., Lutan Delfi. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal 137-41.

24