Ppt Long Case
Transcript of Ppt Long Case
IDENTITAS PASIENAutoanamnesis di bangsal teratai tanggal 22/09/2011, jam 20.00 WIB
Ny. Lina Santika
23 tahun
Ibu rumahtanggaTanggal masuk: 21/09/11 (14 hari yll )
Islam
8 bulan
6 bulan
3 hari
- Os melahirkan - Riwayat bengkak pada kaki ketika hamil (-) - Riwayat hioertensi pada kehamilan (-)
sesak- Merasa sesak hilang timbul - Sesak timbul pada saat aktivitas seperti menyapu (DOE) - Sesak hilang dengan istirahat - Sering terbangun pada malam hari karena sesak (PND) - Tidur dengan menggunakan 2 bantal -Sesak tidak disertai dengan bunyi ngiik
- Sesak dirasakanbertambah berat - Sesak timbul pada saat berjalan dan naik tangga - Os menyangkal adanya riwayat bengkak pada kaki sebelumnya - Tidak ada demam, mual dan muntah - Riwayat sakit kuning disangkal
DM (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Riwayat asma (-) Riwayat trauma (-) Riwayat sakit kuning (-) Riwayat kolesterol tinggi (-)
[RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA]Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-). Riwayat Ht (+) ibu. Riwayat DM, sakit kuning, alergi, asma (-)
[RIWAYAT ALERGI] Tidak ada alergi obat dan makanan tertentu
[RIWAYAT KEBIASAAN] Tidak biasa merokok, minum alkohol, jarang olahraga
Modified : obesitas (-) merokok (-) dislipidemi (-) hipertensi (-) DM (-) Non-modified : umur (23 tahun) keturunan (ibu hipertensi)
Keadaan umum & kesadaran Tampak sakit sedang Compos mentis
Tanda vital TD :110/80 mmHg N : 112 x/m S : 36,2C RR : 36 x/m
KEPALA Normocephali MATA Konjungtiva pucat -/ Sklera ikterik -/ Oedem -/-
THT dbn
LEHER Tiroid : tidak membesar
KGB : tidak teraba membesar JVP : 5 - 2 cmH2O
THORAXJantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis pada ICS IV, 1 cm medial linea midclavikula kiri
Perkusi:
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan Batas kiri : ICS V, 1 jari medial di linea midklavikula kiriAuskultasi
: Bunyi Jantung I- II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
THORAXParuInspeksi
: Bentuk dada simetris saatstatis dan dinamis, gerak dinding dada pada pernapasan simetris, tidak tampak retraksi sela iga
Palpasi
: Fokal fremitus teraba simetrispada kedua hemithoraks
Perkusi
: Sonor di kedua hemithoraks : suara nafas vesikuler,rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Auskultasi
ABDOMEN
Inspeksi : Tampak datar, simetris, ascites (-) Auskultasi : Bising usus (+) 2 kali/ menit Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballotemen (-) Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketuk (-)
EXTREMITASPitting oedem -
Akral hangat + + + +
TEST Lekosit Hb Ht Trombosit MCV MCH MCHC LED
HASIL 7 100 11.9 36.1 245 000 78 26.1 32.9 2
UNIT /uL g/dL % /mm3 fl pg g/dL mm/j
NILAI RUJUKAN 5000-10000 11.0 16.5 35.0 - 38.0 150000 - 4000000 80 - 97 26.5 33.5 31.5 35.0