Ppt Long Case

download Ppt Long Case

of 35

Transcript of Ppt Long Case

IDENTITAS PASIENAutoanamnesis di bangsal teratai tanggal 22/09/2011, jam 20.00 WIB

Ny. Lina Santika

23 tahun

Ibu rumahtanggaTanggal masuk: 21/09/11 (14 hari yll )

Islam

8 bulan

6 bulan

3 hari

- Os melahirkan - Riwayat bengkak pada kaki ketika hamil (-) - Riwayat hioertensi pada kehamilan (-)

sesak- Merasa sesak hilang timbul - Sesak timbul pada saat aktivitas seperti menyapu (DOE) - Sesak hilang dengan istirahat - Sering terbangun pada malam hari karena sesak (PND) - Tidur dengan menggunakan 2 bantal -Sesak tidak disertai dengan bunyi ngiik

- Sesak dirasakanbertambah berat - Sesak timbul pada saat berjalan dan naik tangga - Os menyangkal adanya riwayat bengkak pada kaki sebelumnya - Tidak ada demam, mual dan muntah - Riwayat sakit kuning disangkal

DM (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Riwayat asma (-) Riwayat trauma (-) Riwayat sakit kuning (-) Riwayat kolesterol tinggi (-)

[RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA]Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-). Riwayat Ht (+) ibu. Riwayat DM, sakit kuning, alergi, asma (-)

[RIWAYAT ALERGI] Tidak ada alergi obat dan makanan tertentu

[RIWAYAT KEBIASAAN] Tidak biasa merokok, minum alkohol, jarang olahraga

Modified : obesitas (-) merokok (-) dislipidemi (-) hipertensi (-) DM (-) Non-modified : umur (23 tahun) keturunan (ibu hipertensi)

Keadaan umum & kesadaran Tampak sakit sedang Compos mentis

Tanda vital TD :110/80 mmHg N : 112 x/m S : 36,2C RR : 36 x/m

KEPALA Normocephali MATA Konjungtiva pucat -/ Sklera ikterik -/ Oedem -/-

THT dbn

LEHER Tiroid : tidak membesar

KGB : tidak teraba membesar JVP : 5 - 2 cmH2O

THORAXJantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis pada ICS IV, 1 cm medial linea midclavikula kiri

Perkusi:

Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan Batas kiri : ICS V, 1 jari medial di linea midklavikula kiriAuskultasi

: Bunyi Jantung I- II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

THORAXParuInspeksi

: Bentuk dada simetris saatstatis dan dinamis, gerak dinding dada pada pernapasan simetris, tidak tampak retraksi sela iga

Palpasi

: Fokal fremitus teraba simetrispada kedua hemithoraks

Perkusi

: Sonor di kedua hemithoraks : suara nafas vesikuler,rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Auskultasi

ABDOMEN

Inspeksi : Tampak datar, simetris, ascites (-) Auskultasi : Bising usus (+) 2 kali/ menit Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, ballotemen (-) Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketuk (-)

EXTREMITASPitting oedem -

Akral hangat + + + +

TEST Lekosit Hb Ht Trombosit MCV MCH MCHC LED

HASIL 7 100 11.9 36.1 245 000 78 26.1 32.9 2

UNIT /uL g/dL % /mm3 fl pg g/dL mm/j

NILAI RUJUKAN 5000-10000 11.0 16.5 35.0 - 38.0 150000 - 4000000 80 - 97 26.5 33.5 31.5 35.0