Long Case Tetanus

download Long Case Tetanus

of 24

  • date post

    01-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    29
  • download

    3

Embed Size (px)

description

tetanus

Transcript of Long Case Tetanus

Long CaseSEORANG ANAK DENGAN TETANUS DAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan AnakDi RSUD dr. H. Soewondo Kendal

Disusun oleh:Tuti Aulia Ulil Latif01.206.5314

Pembimbing:dr. Rivai Koesen, Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2013HALAMAN PENGESAHAN

Nama :Tuti Aulia Ulil LatifNIM :01.206.5314Fakultas :Kedokteran UmumJudul : Laporan Kasus Panjang Seorang Anak Dengan Tetanus dan Status Gizi BaikBagian :Ilmu Kesehatan AnakPembimbing :dr. Rivai Koesen, Sp. A

Kendal, 12 September 2013

PembimbingPenulis

dr. Rivai Koesen, Sp. A

Tuti Aulia Ulil Latif

BAB ILAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITANama:An. FFUmur:6 tahun Jenis kelamin:PerempuanAlamat:Wonorejo RT 1/RW 7, Kaliwungu, KendalAgama:IslamNo. CM:426337Bangsal :Dahlia Tanggal Masuk RS: 20 Agustus 2013

IDENTITAS ORANG TUANama Ayah:Tn. ANama Ibu:Ny. S

Umur:46 tahunUmur:45 tahun

Pekerjaan:BuruhPekerjaan:Buruh

1. DATA DASAR1. Anamnesis (Alloanamnesis)Alloanamnesis dengan Ayah dan Ibu penderita tanggal 20 Agustus 2013 pukul 14.00 WIB di bangsal Dahlia.Keluhan Utama : 1. Riwayat Penyakit Sekarang : Kaku seluruh badanPasien dibawa ke RS dengan keluhan seluruh badan kaku, sulit membuka mulut, wajah, punggung dan perut kaku dan datar semenjak 3 jam yang lalu. Demam (+), batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), kejang (-), nafsu makan dan minum menurun, BAK (+), BAB (-).2 hari SMRS pasien mengeluh gigi nya terasa nyeri sehingga pasien sulit makan dan minum. Pasien juga mengeluh demam, demam dirasakan terus menerus. 15 hari SMRS pasien mengeluh terdapat 2 bisul di kepala sebelah kiri. Namun, bisul tersebut hanya dibiarkan tidak diberi pengobatan sehingga salah satu bisul pecah dan keluar nanah serta darah.1. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang: disangkal Riwayat trauma kepala: disangkal Riwayat luka tusuk: disangkal Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya 1. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga penderita yang mengalami seperti ini.1. Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah anak keempat dari empat bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan tiga orang saudaranya. Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai buruh pabrik. Biaya pengobatan menggunakan Jamkesmas. Kesan : Sosial ekonomi kurang1. Riwayat pemeliharaan prenatal 1. Pemeriksaan kehamilan : teratur, 1x/bulan selama kehamilan di bidan sampai bulan 6. bulan 7-8-9 melakukan pemeriksaan 2x sebulan dibidan.1. Pendarahan dan penyakit kehamilan : disangkal. 1. Obat diminum selama kehamilan :vitamin dan tablet besi 1. Riwayat suntik tetanus kehamilanKesan: pemeliharaan prenatal baik 1. Riwayat kelahiranPersalinan : Lahir spontan di Rumah Sakit ditolong dokter KandunganUsia dalam kandungan: 9 bulanBerat badan lahir: 2600 gramPanjang badan : -

1. Riwayat ImunisasiImunisasi dilakukan sebanyak 3 kali yaitu 2 kali saat pasien baru lahir, dan 1 kali saat usia 1 bulan. Setelah itu tidak dilakukan imunisasi yang lain. Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap 1. Riwayat GiziASI: Diberikan sejak lahir sampai usia 1,5 tahunSusu formula: Diberikan susu formula sejak usia 5 bulanMP ASI: Makanan pendamping ASI diberikan sejak usia 6 bulanNasi tim: Diberikan nasi tim saring sejak usia 8 bulanNasi: Diberikan nasi sejak usia 1 tahun sekarangKesan : MP ASI diberikan sesuai usia ASI Ekslusif diberikan 5 bulan Nasi diberikan usia 1 tahun sekarangStatus Gizi menurut Z-scoreBerat Badan : 16 kgTinggi badan: 116 cmUsia: 6 tahunWAZ (BB/U)= 16 19,5 = - 1.59 ( Gizi baik) 2,2HAZ (TB/U)= 116 114,6 = 0,28 (Normal) 4,2WHZ (BB/TB) = 16 20,3 = - 2.3 (Kurus) 1,8Kesan : Status gizi baik, perawakan kurus1. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak1. Pertumbuhan :Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan lahir ibu mengaku lupa, berat badan sekarang 16 kg, panjang badan 160 cm1. Perkembangan : Usia 2 bulan: TersenyumUsia 3 bulan: Memiringkan badanUsia 4 bulan: Tengkurap, memperhatikan mainan dan merespon suaraUsia 6 bulan: Duduk dengan dibantu Usia 7 bulan: Duduk tanpa di bantu, merangkak Usia 11 bulan: BerjalanUsia 18-24 bulan: Menyusun 2 kata, belajar makan sendiri, memindahkan barang dari satu tempat ke tempat lainUsia 3 tahun: Dapat mengutarakan keinginan, coret-coretUsia 4 tahun: Menulis beberapa huruf, mengenal warna, bermain dengan teman seusianya, sedikit pemaluKesan : Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia

1. Pemeriksaan FisikTanggal 20 Agustus 2013 pukul 14.00 WIB (di bangsal Dahlia)Status Present Jenis kelamin : PerempuanUsia : 6 tahunBerat badan : 16 kgPanjang badan : 160 cmTanda vital :HR = 120 x/menitRR = 40 x/menitT = 38,5 oCKU/Kesadaran: Kaku seluruh badanKepala: Mesosephal, bentuk dan ukuran normalRambut: Hitam, tidak mudah dicabutMata: Conjungtiva palpebra anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), kornea jernih, pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/+), reflek kornea (+/+), refle bulu mata (+/+)Mulut: Bibir kering (-), sianosis (-), karies dentis (+) gigi molar II kanan bawah, trismus (+) Leher: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (+)Telinga: Bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), tidak bengkakHidung : Simetris, nafas cuping (-),sekret (-/-), epistaksis(-/-), hiperemis (-/-)JantungInspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi:Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebarPerkusi:RedupBatas atas: ICS II linea parasternal kiriPinggang: ICS III linea parasternal kiriBatas kiri bawah: ICS IV linea midclavicularis kiriBatas kanan: ICS IV linea sternalis kananAuskultasi: Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Paru-paruInspeksi: Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksiPalpasi: Stem fremitus kanan dan kiri samaPerkusi: Sonor seluruh lapangan paruAuskultasi: Suara dasar vesikuler Suara tambahan : Wheezing (-/-), ronkhi (-/-) AbdomenInspeksi: DatarAuskultasi: Peristaltik normal Palpasi: Teraba seperti papan, nyeri tekan (-), turgor cukup, hepar tidak teraba (dalam batas normal), lien tidak teraba (dalam batas normal), epistotonus (+)Perkusi: TimpaniGenital : tidak ada kelainanEkstremitasSuperiorInferior

Sianosis-/--/-

Akral dingin-/--/-

Capillary refill< 2< 2

GerakanTerbatasTerbatas

TurgorCukupCukup

1. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan darah rutin ( 20 Agustus 2013 )HasilN

Leukosit 30.000 /uL4.000 11.000 /Ul

Hemoglobin11,3 g/dL11 16 g/dL

Eritrosit4,07 x 106 /uL3,5 5,5 x 106 /uL

Hematokrit33 %37 54 %

Natrium141,3 mmol/L135 148 mmol/L

Kalium 5,24 mmol/L3,5 5,3mmol/L

Calcium 1,45 mmol/L1,13 1,31 mmol/L

Widal O1/160

Widal H1/160

Widal PA1/320

1. Resume Riwayat penyakit sekarangPasien dibawa ke RS dengan keluhan seluruh badan kaku, sulit membuka mulut, wajah, punggung dan perut kaku dan datar semenjak 3 jam yang lalu. Demam (+), nafsu makan dan minum menurun, BAK (+), BAB (-).2 hari SMRS pasien mengeluh gigi nya terasa nyeri sehingga pasien sulit makan dan minum. Pasien juga mengeluh demam, demam dirasakan terus menerus. 15 hari SMRS pasien mengeluh terdapat 2 bisul di kepala sebelah kiri. Namun, bisul tersebut hanya dibiarkan tidak diberi pengobatan sehingga salah satu bisul pecah dan keluar nanah serta darah.Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah sakit seperti iniRiwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang samaRiwayat Sosial Ekonomi : Kesan sosial ekonomi kurangRiwayat pemeliharaan prenatal : Kesan pemeliharaan prenatal baik Riwayat kelahiran : Lahir spontan di RS ditolong dokter kandunganRiwayat Imunisasi : Imunisasi dasar kurang lengkapRiwayat GiziASI : Diberikan sejak lahir sampai usia 1,5 tahun.Status Gizi menurut Z-scoreKesan : Status gizi baik dengan perawakan kurusRiwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anakKesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umurPemeriksaan FisikTanggal 20 Agustus 2013 pukul 14.00 WIB (di bangsal Dahlia )KU/Kesadaran: Kaku seluruh tubuh / ComposmentisMata: pupil bulat, isokor, refleks pupil (+/+), reflek kornea (+/+), reflek bulu mata (+/+)Telinga: Bentuk normal, simetris, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), tidak bengkakHidung: simetris, nafas cuping ( - ), lendir +/+Mulut: bibir kering ( - ), sianosis ( - ), karies (+), trismus (+)Leher: Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (+)Jantung: Dalam batas normalParu-paru: Dalam batas normal Abdomen: Dalam batas normalGenital : Tidak ada kelainanEkstremitas : Gerakan terbatas

1. DIAGNOSA BANDING0. Tetanus0. Sepsis0. Meningitis0. Status gizi baik

1. DIAGNOSA SEMENTARATetanus dengan sepsis dan status gizi baik

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAHTETANUSIp Dx: Pemeriksaan darah lengkap

Ip Tx:I. O2 2 L/menitII. Infus RL 18 tpmIII. - Inj. Cefotaxime 3 x 500 mg - Inj. Dexametason3 x 5 mg - Inj. Ranitidin2 x ampIV. Pamol supp160 mgV. Diit oralVI. Tetagam 4 amp (i.m)1 lengan kanan1 lengan kiri1 kaki kanan1 kaki kiriIp Mx: Monitor KU dan tanda vital Monitor perjalanan penyakit

Ip Ex: Tirah Baring Edukasi agar menjaga asupan makanan Edukasi agar menjaga hygienis lingkungan oral Menjaga stamina tubuh Edukasi agar memberi perawatan yang benar apabila mengalami luka

F. PERJALANAN PENYAKIT

Hari ke-1 PerawatanHari ke-2 Perawatan

Tgl:20-08-201321-8- 2013

Kel:Kaku seluruh badan (+)Demam (+)Gigi nyeri (+) BAB/BAK (+/+)Kaku seluruh badan (+) Kejang (+)Demam (+)Gigi nyeri (+)BAB/BAK (+/+)

K