Long Case Ulkus Kornea

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan judul

ULKUS KORNEA MARGINAL

telah diterima dan disetujui oleh pembimbing dr. Ayu S. Bulo Oetoyo, SpM., M.Sc pada :

Hari : Senin

Tanggal : 9 Maret 2015

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Mata di

RSUD Budhi Asih periode 9 Februari – 14 Maret 2015.

Jakarta, 9 Maret 2015

dr. Ayu S. Bulo Oetoyo, SpM., M.Sc

1

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Cililitan No. 47 RT 04/05, Cililitan, Keramat Jati

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

No RM : 668901

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 Maret 2015, jam 09.00

WIB di Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih.

Keluhan utama : Mata kanan merah sejak 2 hari sebelum datang ke RS.

Keluhan tambahan :

Rasa mengganjal di mata, air mata banyak keluar, silau melihat cahaya

Riwayat penyakit sekarang :

OS datang ke poliklinik mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan mata kanan

merah sejak 2 hari yang lalu. Mata merah dirasakan muncul mendadak setelah bangun

tidur dan dirasakan terus-menerus hingga sekarang. Pasien juga merasa ada yang

mengganjal di mata, terasa pedih dan air mata juga banyak keluar. Pasien merasa silau

2

ketika melihat cahaya lampu, matahari atau sinar lainnya. Penglihatan sempat menurun 2

hari yang lalu, tetapi sekarang pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan penglihatan.

Awalnya, sehari sebelum mata merah, pasien mengatakan bahwa pasien merasa ada

pasir-pasir yang masuk ke dalam matanya dikarenakan hembusan angin yang kuat saat

berjalan menuju pasar. Lalu pasien mengucek-ngucek matanya. Malam harinya pasir

yang masuk ke mata kanan pasien keluar saat pasien mengucek matanya. Kemudian esok

harinya saat bangun tidur, mata kanan pasien sudah bewarna merah. Pasien sudah

mencoba mengobati matanya di Puskesmas Keramat Jati dan diberikan salep dan obat

minum. Pasien tidak membawa obat-obatnya dan tidak tahu nama obatnya. Tetapi pasien

tidak merasa adanya perbaikan sehingga pasien datang ke poli mata di RS Budhi Asih.

Pasien juga sering mengeluh pilek yang hilang timbul. Pilek terakhir kali timbul pada 2

hari ini.

Pasien menyangkal adanya gatal, kotoran mata, nyeri pada mata, pada mata

sebelah kanannya. Pasien juga mengatakan mata sebelah kiri tidak ada masalah.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien menyangkal adanya keluhan kencing manis, darah tinggi, asma, dan alergi.

Riwayat penyakit mata sebelumnya disangkal. Riwayat trauma pada daerah wajah

disangkal.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga satu rumah yang mengalami keluhan seperti pasien.

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Frekuensi nadi : 80x/ menit

3

Suhu : 36,8°c

Pernafasan : 18x/ menit

B. Status Oftalmologis

Tanggal 06 Maret 2015

OD (Oculi Dextra) Pemeriksaan OS (Oculi Sinistra)

6/15 S– 1,25 6/6 Visus 6/15 S– 1,25 6/6

Ortoforia Kedudukan Bola

Mata

Ortoforia

Baik ke segala arah Pergerakan Bola

Mata

Baik ke segala arah

Ptosis (-), oedema (-), hiperemis

(-), entropion (-), ektropion (-),

trikiasis (-), distikiasis (-), sekret

pada bulu mata (-)

Palpebra

superior




pada bulu mata (-)




pada bulu mata (-)

Palpebra

inferior




pada bulu mata (-)

Hiperemis (-), sekret (-), lithiasis

(-), folikel (-)

Konjungtiva

tarsalis superior


(-), folikel (-)

Injeksi konjungtiva (+), Injeksi

silier (+),perdarahan

subkonjungtiva (-), sekret (-),

pterigium (-)

Konjungtiva

bulbi

Injeksi konjungtiva (-), Injeksi

silier (-), perdarahan

subkonjungtiva (-), sekret (-),

pterigium (-)


(-), folikel (-)

Konjungtiva

tarsalis inferior


(-), folikel (-)

Terdapat defek berbatas tegas

dengan ukuran 0,1x0,1x0,1 mm,

terletak searah jam 4 di tepi pupil,

Kornea Arkus senilis (+), oedem (-),

keratik presipitat (-)

4

Arcus senilis (+), oedem (-),

keratik presipitat (-), fluresent test

(+)

Dalam COA Dalam

Warna cokelat tua,

Kripta baik

sinekia posterior (-)

Iris Warna cokelat tua,

Kripta baik

sinekia posterior (-)

Bulat, Ø 4mm, isokor,

RCL (+) RCTL (+), seclusio pupil

(-), oclusio pupil (-)

Pupil Bulat, Ø 4mm, isokor,

RCL (+) RCTL (+), seclusio

pupil (-), oclusio pupil (-)

Jernih, shadow test (-) Lensa Jernih, shadow test (-)

Jernih Vitreous humor Jernih

Reflek fundus (+), papil oranye

berbatas tegas, bentuk bulat, CD

ratio 0,3, arteri:vena 2:3.

Funduskopi Reflek fundus (+), papil oranye

berbatas tegas, bentuk bulat, CD

ratio 0,3, arteri:vena 2:3.

10,7 TIO 14,6

Penurunan lapang pandang (-) Tes konfrontasi Penurunan lapang pandang (-)

5

C. FOTO

Tampak mata merah pada mata kanan pasien

OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

6

Foto Slit Lamp Oculi Dextra

7

D. Resume

OS datang ke poliklinik mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan mata

kanan merah sejak 2 hari yang lalu. Mata merah dirasakan muncul mendadak setelah

bangun tidur dan dirasakan terus-menerus hingga sekarang. Pasien juga merasa ada

yang mengganjal di mata, terasa pedih dan air mata juga banyak keluar. Pasien

merasa silau ketika melihat cahaya lampu, matahari atau sinar lainnya. Penglihatan

sempat menurun 2 hari yang lalu, tetapi sekarang pasien tidak mengeluhkan adanya

gangguan penglihatan. Awalnya, sehari sebelum mata merah, pasien mengatakan

bahwa pasien merasa ada pasir-pasir yang masuk ke dalam matanya dikarenakan

hembusan angin yang kuat saat berjalan menuju pasar. Lalu pasien mengucek-

ngucek matanya. Malam harinya, pasir yang masuk ke mata kanan pasien keluar saat

pasien mengucek matanya. Kemudian esok harinya saat bangun tidur, mata kanan

pasien sudah bewarna merah. Pasien juga sering mengeluh pilek yang hilang timbul.

Pilek terakhir kali timbul pada 2 hari ini.

Pada pemeriksaan oftalmologi occuli dextra (OD) diperoleh Injeksi konjungtiva

(+), Injeksi silier (+), Terdapat defek berbatas tegas dengan ukuran 0,1x0,1x0,1 mm,

terletak searah jam 4 di tepi pupil, Arcus senilis (+), fluresent test (+).

E. Diagnosis

Ulkus Kornea Marginal OD ec Virus

Miopia ODS

F. Diagnosis Banding

Ulkus Kornea OD ec Virus Herpes Simplek

Ulkus Kornea OD ec Virus Herpes Zoster

Keratitis OD

G. Penatalaksanaan

Medikamentosa

Antibiotik spektrum luas (LFX ED 1 tetes/2 jam OD)

8

Protagenta ED 4x1 tetes OD

Kortikosteroid topikal 3 tetes / hari (apabila sudah dipastikan ulkus belum

mencapai stroma)

Non medikamentosa

Edukasi :

Menggunakan kacamata gelap untuk mengurangi fotofobia dan lindungi mata dari

segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata.

Jangan mengucek mata

Jaga kebersihan mata

Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai

inkubator

Kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk.

Koreksi myopia ODS dengan kacamata sferis yang sesuai dengan pasien apabila

mata pasien tidak meradang atau tidah bewarna merah lagi.

H. Prognosis

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Ad bonam

Ad sanationam : Ad bonam

BAB II

9

ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan

diagnosis pada pasien adalah ulkus kornea oculi dekstra yaitu :

Anamnesis

1. Mata merah (OD)

Keluhan mata merah biasanya disebabkan oleh adanya injeksi konjungtiva, injeksi

siliar atau injeksi episklera. Namun mata merah pada pasien ini adalah injeksi

konjungtiva dan injeksi siliar dimana injeksi ini terjadi akibat suatu proses

peradangan di mana terjadi pelebaran pembuluh darah konjungtiva posterior dan

perikorneal.(1)

2. Rasa tidak enak dan menggganjal pada mata (OD)

Rasa tidak enak dan mengganjal pada mata ini disebabkan oleh peradangan daerah

kornea.(2,3) Peradangan tersebut akibat pasir yang mengenai mata kanan.

3. Rasa pedih

Rasa pedih dan panas karena pembengkakan dan hipertrofi papil. Hipetropi papil

merupakan reaksi non spesifik, terjadi karena konjungtiva terikat pada tarsus atau

limbus di bawahnya oleh serabut-serabut halus. Ketika berkas pembuluh yang

membentuk substansi papila sampai di membran basal epitel, pembuluh ini

bercabang-cabang di atas papila mirip jeruji paying sehingga menimbulkan rasa

pedih.(4)

4. Silau (Fotofobia)

Fotofobia (peka terhadap cahaya). Pasien silau apabila melihat cahya

matahari maupun sinar lampu. Fotofobia pada penyakit kornea adalah

akibat dilatasi pembuluh iris yang merupakan fenomena refleks yang

disebabkan iritasi pada ujung saraf kornea.(1)

5. Sekresi Air mata berlebihan

Karena peradangan dan terdapatnya benda asing yang mungkin masih terdapat pada

mata kanan pasien maka terjadi kompensasi dengan mensekresi air mata yang

10

banyak untuk melarutkan atau menghanyutkan benda atau mikroorganisme yang

asing bagi mata.

Pemeriksaan oftalmologi Oculi Dextra :

1. Injeksi konjungtiva dan siliar

Merupakan gambaran pelebaran pembuluh darah konjungtiva posterior dan

perikorneal. Adanya injeksi menunjukan bahwa adanya mekanisme kompensasi

tubuh untuk terhadap reaksi peradangan yang terjadi pada intraokuli.(1)

2. Defek Kornea

hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea,terdapat

kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea.

Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase

yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Penyebab awal bisa karena mata

kelilipan atau tertusuk benda asing.

3. Test Fluoresein (+)

Tes ini dapat mendeteksi kerusakan pada epitel kornea. Zat warna fluoresin akan

berubah hijau pada media alkali. Prinsip kerjanya yakni zat warna fluoresein bila

menempel pada epitel kornea yang defek akan memberikan warna hijau karena

jaringan epitel yang rusak bersifat lebih basa.

Pada pasien ini, terdapat ulkus kornea karena memberikan kekeruhan berwarna putih

pada kornea dengan defek epitel yang bila diberi pewarnaan fluoresein akan

berwarna hijau ditengahnya.(5)

Penatalaksanaan;

Pada penatalaksanaan medikamentosa, diberikan antibiotik spektrum luas dalam

bentuk tetes mata yakni Levofloxacin eye drop sebanyak satu tetes per 2 jam pada

mata kanan. LFX mengandung Levofloxacin 5 mg/ml. Yang diberikan untuk

mencegah dan mengobati infeksi karena memiliki aktivitas berinterisid terutama

terhadap bakteri gram negatif seperti P. aeruiginosa E.sp, Proteus dan Klebsiella sp,

11

juga terhadap strain yang sensitif dari Staphylococci (termasuk S.aureus dan

Streptococci) juga termasuk S.pneumoniae.(3)

Pasien diberikan tetes mata protagenta sebanyak 4 kali sehari. Protagenta

mengandung Polyvinylpyrrolidone 20 mg/ml, Vitamin A, dan Natrium Hyaluronat.

Polyvinylpyrrolidone sebagai bahan yang mempunyai keaktifan khas, suatu koloid

protektif makromolekuler yang secar fisikokimia sangat mirip protein untuk melindungi

kornea. Obat ini juga dapat menstabilkan dan sekaligus sebagai pengganti lapisan cairan

mata pre corneal dan karena itu mendorong mempercepat penyembuhan lesion epitel

kornea. Karena fungsi koloid protektifnya. Diindikasikan untuk menghilangkan gejala

iritasi lokal yang disebabkan debu, gas, atau gangguan lakrimasi.

Pemberian kortikosteroid topikal dapat dimulai dengan dosis sedang (prednisolon

asetat atau fosfat 1% setiap 4-6 jam), dan pasien harus dimonitor selama 24-48 jam

setelah terapi awal. Jika pasien tidak menunjukkan efek samping, frekuensi pemberian

dapat ditingkatkan dengan periode waktu yang pendek kemudian dapat di tapering sesuai

dengan gejala klinik. Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata

terlihat tenang, Steroid menghambat respons inflamasi untuk merangsang agen-agen

mekanis, kimia atau imunologi alami. Kortikosteroid topikal efektif digunakan pada

kondisi inflamasi akut pada konjungtiva, sklera, kornea, kelopak mata, iris, badan siliar,

dan segmen anterior dari bola mata, dan dalam kondisi alergi bola mata.(5)

Untuk penatalaksanaan non medikamentosa, perlu diberikan edukasi kepada pasien

untuk Kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk

Pasien dapat menggunakan kacamata gelap untuk mengurangi fotofobia dan lindungi mata

dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata dan tidak mengucek matanya.

Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai inkubator.

12

BAB III

KESIMPULAN

Pada anamnesis diketahui bahwa pasien terkena hembusan angin pada mata kanannya

dan pernah mengeluarkan pasir ketika mengucek matanya sehingga keesokan paginya mata

kanan pasien menjadi merah, menjadi silau dan banyak mengeluarkan air mata.

Pada pemeriksaan oftalmologi occuli dextra (OD) diperoleh Injeksi konjungtiva (+),

Injeksi silier (+), Terdapat defek berbatas tegas dengan ukuran 0,1x0,1x0,1 mm, terletak searah

jam 4 di tepi pupil, Arcus senilis (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil fluresent test

(+).

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan

diagnosis pada pasien ini adalah ulkus kornea marginal oculi dekstra et causa virus. Ulkus ini

harus diobati secepatnya agar tidak terjadi komplikasi.

Pengobatan diberikan seperti antibiotik spektrum luas untuk mencegah atau mengobati

bakteri dan kortikosteroid untuk mengurangi peradangan. Berikan juga edukasi agar selalu

menjaga matanya dan kontrol ke dokter seninggu kemudian.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S.”Anatomi dan Fisiologi mata” dalam ”Ilmu Penyakit Mata”. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI, Edisi 3, 2008.p. 1-12.

2. Voughan Daniel G, Asburg Taylor, Eva-Riordan Paul. Sulvian John H,editors. Optalmologi

Umum. Jakarta : EGC, edisi 17, 2009.p. 10-11, 150-167.

3. Ilyas S, Yulianti S.R. Ilmu Penyakit Mata. Edisi keempat. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2008.

p. 175 – 7.

4. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk

Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisike 2,Penerbit Sagung Seto: Jakarta;2002.

5. Duane, D Thomas : Clinical Ophthalmology, Volume 4, Philadelphia, Harper & Row Publisher,

2006. Available at: http://tuh.templehealth.org/content/ophthalmology.htm. Accesed on 7 Maret

2015

14

Long Case Ulkus Kornea

Documents

Transcript of Long Case Ulkus Kornea