Long Case Abd. Rasyid

LONG CASE BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Abd. Rasyid

Umur : 62 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pattingaloang Bajeng

MRS : 23 Mei 2011

Kamar : Lontara 2 bawah depan kamar 11

Rekam Medik : 464853

Status : Jamkesmas

II. ANAMNESIS (06/06/2011)

Keluhan Utama : Kencing bercampur darah

Anamnesis Terpimpin : Keadaan ini sudah dialami sejak ± 5 bulan yang lalu

(bulan Januari 2011). Kencing bercampur darah berwarna merah kehitaman

( gelap ) dialami selama proses berkemih ( dari awal hingga akhir ) disertai

gumpalan – gumpalan darah. pasien tidak merasakan nyeri pada saat kencing.

Kemudian pasien berobat ke RS. Kalontala dan mendapatkan perawatan selama ±

1 minggu. Selama dirawat kencing pasien kuning jernih hingga pasien berobat

jalan. Keluhan kencing bercampur darah ini berulang kembali ± 4 bulan yang

lalu. Gejalanya sama persis seperti yang sebelumnya.

1

± 2 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri di panggul kiri yang

berlangsung terus menerus dan menjalar ke dinding perut hingga kaki sebelah

kiri. Pada awalnya karena nyeri ini pasien merasa sulit berjalan karena kaki

kirinya terasa lemah sehingga jalannya menjadi pincang, keadaan ini berlangsung

makin memberat dan menetap hingga akhirnya pasien tidak dapat berjalan. Nyeri

ini tetap dirasakan pada saat kencingnya bercampur darah atau saat kencingnya

kuning jernih. Pasien ini juga sempat berobat ke RS. Bhayangkara tetapi nyeri

tidak menghilang. ± 2 minggu yang lau saat kencing pasien bercampur darah, tiba

– tiba kencingnya terhenti dan pasien merasa nyeri di perut bawah sehingga

pasien dibawa ke RS. Kalontala kemudian dirujuk ke RSWS. ± 1 bulan yang lalu

setelah dilakukan tindakan di RSWS yaitu Operasi URS + pemasangan DJ Stent (

5 Mei 2011 ), pasien meraskan nyeri pada pinggang kanannya yang diikuti

dengan timbulnya benjolan. Benjolan tidak makin membesar. Nyeri dirasakan

terus menerus. Nyeri lebih memberat ketika pasien berbaring.

Sebelumnya pada saat kencing pasien tidak mengalami kesulitan ( lancar )

dan tidak merasakan nyeri, tidak terputus-putus. Riw kencing tidak lampias tidak

ada. Pasien kencing malam hari 1-2 kali. Tidak ada keluhan kencing berpasir dan

kencing bernanah

Riwayat demam ada sejak ± 1 bulan yang lalu, demam dirasakan hilang

timbul, menggigil tidak ada. mual tidak ada, muntah tidak ada. Riw batuk dengan

disertai sesak atau nyeri dada tidak ada.

Riwayat penurunan berat badan tidak ada. Nafsu makan pasien makin

menurun dibanding biasanya.

Riwayat hipertensi ada, pasien rutin berobat di PKM. Riwayat lemah

anggota gerak sebelumnya tidak ada. Riwayat DM disangkal. Riwayat asam urat

disangkal. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

2

Riwayat merokok tidak ada Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada. Pasien

ini bekerja sebagai sopir truk.

III. PEMERIKSAAN FISIS

STATUS GENERALIS

Sakit sedang/ gizi cukup/ sadar

BB : 55 Kg TB: 163 cm

STATUS VITALIS

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit, regular, kuat angkat

Pernapasan : 18 x/menit, spnontan, Thoracoabdominal.

Suhu : 36,5 0C (axilla)

STATUS REGIONALIS

Kepala

Rambut : hitam, lurus dan sukar dicabut

Mata : konjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik

Hidung : Rhinorrhea tidak ada, tidak ada epistaksis

Bibir : sianosis tidak ada.

Submandibula :

Regio submandibula dextra:

Inspeksi : Tidak tampak adanya massa tumor.

Palpasi : Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

3

Regio submandibula sinistra:



Regio submental:



Leher

Regio colli anterior :

Inspeksi : Tidak tampak massa tumor.

Palpasi : Tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada.

Regio colli posterior :

Inspeksi : Tidak tampak massa tumor

Palpasi : Tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada

Thoraks

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding thorax simetris kiri dan kanan, pernapasan tipe

thoracoabdominal, frekuensi 18x/menit. Tampak bekas jahitan

setinggi ICS 4 terbentang dari linea aksillaris media ke subscapularis.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada

Perkusi : sonor

4

Auskultasi : Bunyi pernapasan bronkovesikular, tidak ada bunyi tambahan.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas kanan jantung linea parasternalis dextra, batas kiri

jantung linea midclavicularis sinistra, batas atas ICS II sinistra, batas

bawah ICS V sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I/II, murni regular, bising tidak ada.

Abdomen

a. Kiri Atas

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, tidak tampak massa tumor, tidak ada

hematom

Auskultasi: Peristaltik ada, kesan normal

Palpasi : Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, lien tidak teraba.

Perkusi : Pekak, nyeri ketok tidak ada.

b. Kiri Bawah


hematom.

Auskultasi: Peristaltik ada, kesan normal.

5

Palpasi : Massa tumor tidak ada, Nyeri tekan tidak ada.

Perkusi : Tympani, nyeri ketok tidak ada.

c. Kanan Atas


hematom


Palpasi : Ballotement ginjal ada, nyeri tekan tidak ada, hepar tidak teraba

Perkusi : Pekak, nyeri ketok tidak ada

d. Kanan Bawah

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, tidak ada hematom


Palpasi : Massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada

Perkusi : Tympani, nyeri ketok tidak ada

Inguinal

a. Regio inguinal dextra



b. Regio inguinal sinistra

6



Extremitas

Inspeksi : Tampak muscular atrofi tungkai bawah kiri, sedangkan ekstremitas

lainnya dalam batas normal, edema tidak ada

Motorik 5 5 Tonus N N

5 3 N ↓

STATUS UROLOGI

Regio Costovertebralis dextra

Inspeksi : Tampak alignment vertebra baik, warna kulit sama dengan sekitarnya,

hematom tidak ada, edema tidak ada, tampak massa tumor sebesar telur

puyuh yang kesannya di superfisial

Palpasi : Teraba ballottement ginjal, konsistensi padat keras, permukaan kesan

berbenjol2, nyeri tekan ada. Teraba juga massa yang kesannya

menempel di costa XII, ukuran 2 x 2 cm, batas tidak jelas, permukaan

kesan berbenjol2, konsistensi padat keras, nyeri tekan ada, kesan

terfiksir.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

7

Regio Costovertebralis sinistra

Inspeksi : Tampak aligment tulang baik, gibbus tidak ada dan hematoma tidak

ada, warna kulit sama dengan sekitarnya.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, ballottement ginjal tidak

teraba. Lien tidak teraba.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada

Regio Suprapubik

Inpeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak massa tumor,

edema tidak ada, hematoma tidak ada,

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, teraba buli-buli kesan kosong

Regio Genitalia Eksterna

Penis

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, sudah disirkumsisi, OUE

berada di ujung glands penis, tidak ada hematom, tidak ada edema,

tampak terpasang catheter 2 cabang no 18 yang tersambung dengan urine

bag. Tampak urine kuning jernih.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba

Regio Scrotum

Inspeksi : Tampak menggantung, warna kulit lebih gelap dibanding sekitarnya,

rugae ada, tidak ada hematom, tidak ada edema.

8

Palpasi : Teraba 2 buah testis dengan bentuk dan ukuran kesan normal, tidak ada

nyeri tekan, tidak teraba massa tumor, tidak teraba hematom dan edema.

Regio Perineum

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dibanding sekitarnya, massa tumor tidak

tampak, tidak ada hematom, tidak ada edema.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa tumor

Rectal Touche Bimanual :

- Spinchter ani mencekik, mukosa licin, ampulla kosong

- Tidak teraba pembesaran prostat

- Buli-buli teraba, permukaan rata, tidak teraba massa tumor maupun batu

- Handschoen: darah tidak ada, fases ada, lendir tidak ada

IV. RESUME

Seorang laki-laki, 62 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan Hematuria sejak ±

5 bulan yang lalu (bulan Januari 2011), berwarna merah kehitaman ( gelap )

dialami selama proses berkemih ( dari awal hingga akhir ) disertai gumpalan –

gumpalan darah. pasien tidak merasakan nyeri pada saat kencing. Hematuria

berulang kembali ± 4 bulan yang lalu.

± 2 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri di panggul kiri yang

berlangsung terus menerus dan menjalar ke dinding perut hingga kaki sebelah kiri

hingga terjadi monoparese extremitas inferior sinistra. ± 1 minggu yang lalu

setelah dilakukan tindakan di RSWS yaitu Operasi URS + pemasangan DJ Stent,

pasien meraskan nyeri pada pinggang kanannya yang diikuti dengan timbulnya

9

benjolan. Benjolan tidak makin membesar. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri

lebih memberat ketika pasien berbaring.

Sebelumnya pada saat kencing pasien tidak mengalami kesulitan ( lancar )

dan tidak merasakan nyeri, tidak terputus-putus. Riw kencing tidak lampias tidak

ada. Pasien kencing malam hari 1-2 kali. Tidak ada keluhan kencing berpasir dan

kencing bernanah

Riwayat demam ada, bersifat intermitten. Nafsu makan pasien makin

menurun dibanding biasanya. Riwayat hipertensi ada.

Pada pemeriksaan fisik kami dapatkan Ballotement ginjal kanan dengan

konsistensi padat keras, permukaan kesan berbenjol2 & nyeri tekan. Teraba juga

massa tumor, kesan menempel di costa XII, batas tidak jelas, konsistensi padat

keras, permukaan berbenjol2, nyeri tekan ada. Monoparese extremitas inferior

sinistra disertai dengan muscular atrofi.

V. DISKUSI

Terdapat riwayat kencing bercampur darah dari awal hingga akhir kencing

sehingga keluhan ini merupakan total hematuri yang bisa disebabkan perdarahan dari

traktus urinarius bagian tengah (buli-buli) atau bagian atas (ureter dan ginjal). Pada

pasien ini didapatkan hematuria tanpa disertai dengan nyeri pinggang pada awalnya

sehingga kami menduga hematuria ini berasal dari buli2 atau ginjal, karena bila

hematuria yang disebabkan kelainan di ureter biasanya disertai dengan keluhan nyeri

kolik akibat terjadinya obstruksi pada ureter. Pada saat pemeriksaan fisik, kami tidak

menemukan adanya massa ataupun batu pada vesika urinaria sehingga kelainan yang

melibatkan vesica urinaria dapat disingkirkan.

Dari anamnesis, didapatkan keluhan nyeri panggul sebelah kiri yang progresif

dan menyebabkan gangguan motorik. Kami menduga adanya kelainan yang sedang

10

terjadi dan melibatkan organ motorik. Kemungkinan ada kelainan tulang, otot atau

persarafan. Dari pemeriksaan fisik kami dapatkan adanya kelainan di ginjal kanan.

Kemungkinan kelainan dari panggul kiri ini adalah dari penyakit yang berbeda, tetapi

tidak menutup kemungkinan terjadinya proses metastasis. Dari anamnesa nyeri yang

terjadi di pinggang kanan dirasakan setelah tindakan op URS & pemasangan DJ

Stent. Kami menduga nyeri ini dikarenakan nyeri post Op. Tetapi tidak menutup

kemungkinan telah terjadi proses infeksi pada ginjal sehingga dirasakan nyeri di

daerah costovertebre dextra.

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, kita tidak menemukan adanya tanda-

tanda peradangan, misalnya demam tinggi, menggigil, ataupun tanda peradangan di

regio costovertebralis yang seharusnya dijumpai pada abses ginjal. Pada abses ginjal

nyerinya pun bersifat akut, sangat hebat, menetap dan biasanya ada riwayat kencing

bernanah serta keluhan mual, muntah yang kesemuanya itu tidak ditemukan pada

pasien ini, sehingga kemungkinan diagnosis abses itu dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan fisik kami menemukan nyeri tekan pada regio

costovertebralis dextra dengan ballottement ginjal, konsistensi padat keras dan

permukaan yang berbenjol2. Kita dapat menyingkirkan diagnosis hidronefrosis dan

kista ginjal, dimana massa yang dapat disebabkan pada hidronefrosis dan kista ginjal

adalah massa dengan konsistensi padat kenyal atau cystic. Pada hidronefrosis kronik

tidak ditemukan nyeri pada regio costovertebralis. Hidronefrosis juga biasanya

ditemukan keluhan dari penyakit yang mendasari misalnya nyeri kolik pada obstruksi

yang disebabkan massa tumor atau batu di saluran kemih yang dapat menyebabkan

penyumbatan, namun pada pasien ini tidak ditemukan hal tersebut. Pada tumor ginjal

dapat ditemukan massa dengan konsistensi padat keras sesuai dengan pemeriksaan

fisik yang kita dapatkan.

11

Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien ini untuk dapat menegakkan

diagnosis secara lebih pasti adalah dengan pemeriksaan USG abdomen, BNO IVP,

CT-scan abdomen dan MRI.

USG Abdomen : dari pemeriksaan ini bisa didapatkan gambaran anatomi solid organ

intra dan retroperitoneal maupun cairan intra abdomen. Dari pemeriksaan ini

diharapkan dapat melihat adanya gambaran massa padat pada daerah retroperitoneal

sebelah kanan atas. Dengan USG abdomen kita juga dapat melihat adanya proses

metastasis pada hepar atau paraaorta.

BNO IVP dilakukan untuk menilai fungsi sekresi dan eksresi dari ginjal dan kelainan

anatomi ginjal. Bila dengan pemeriksaan ini belum mendapatkan hasil yang

memuaskan, bias dilakukan pemeriksaan RPG

Foto Pelvis : Dari pemeriksaan ini kami harapkan bias membantu untuk melihat

adakah kelainan pada tulang2 pelvis.

CT-Scan abdomen dilakukan untuk melihat anatomi organ intra maupun

retroperitoneal. Pemeriksaan ini memiliki akurasi yang cukup tinggi dalam

mengetahui adanya penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi

perirenal, dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal dan untuk menentukan

staging dari tumor.

MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava

tanpa membutuhkan kontras.

Karena pada pasien ini kami curigai suatu tumor ginjal kanan maka rencana

tindakan kami adalah:

Rencana nefrektomi: Bila tumor masih dalam stadium dini, dilakukan

nefrektomi radikal yang bersifat kuratif. Bila tumor pada stadium

lanjut (mengalami metastase), tindakan radikal nefrektomi hanya

bersifat paliatif.

12

Rencana biopsi insisi: tindakan ini dilakukan bila didapatkan tumor

ginjal yang tidak operable untuk mengetahui jenis histopatologi tumor

guna kepentingan terapi lanjutan.

VI. DIAGNOSA

Pasien ini kami diagnosa klinis dengan tumor ginjal dextra.

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Untuk toleransi tindakan kami menganjurkan pemeriksaan penunjang berupa :

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin, adanya leukositosis menunjukkan adanya

infeksi. Bila terdapat infeksi maka sebelum melakukan tindakan yang lebih

invasif, infeksinya harus diterapi terlebih dahulu dengan antibiotik yang sesuai.

Kadar Hemoglobin (Hb) juga penting untuk diperiksa. Untuk bedah elektif

sebaiknya Hb >10 gr% . Dan bila dipertimbangkan untuk melakukan

nefrektomi maka kadar ureum dan kreatinin dan laju filtrasi glomerulus harus

dievaluasi.

2. Pemeriksaan Gula Darah

Kadar gula darah yang tinggi dapat menyebabkan ketoasidosis

perioperatif, dan gangguan dalam penyembuhan luka. Karena itu sebelum

operasi dilakukan, kadar gula darah harus dipertahankan dalam batas normal

(80-140 mg/dL).

3. Kimia darah

Berupa pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin) serta fungsi hati

(SGOT dan SGPT) untuk mengetahui toleransi penggunaan obat-obatan

khususnya obat anestesi.

13

4. Faktor Pembekuan

Faktor pembekuan dan kadar trombosit (pada pemeriksaan darah rutin)

penting untuk penilaian resiko perdarahan pada saat melakukan tindakan

operatif.

5. Urine rutin, kultur dan Tes Sensitivitas jika ada bakteri pada urinalisa.

Pemeriksaan urinalisa dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya infeksi

pada saluran kemih. Bila terdapat infeksi dan ditemukan bakteri pada urinalisa,

pemeriksaan dilanjutkan dengan kultur dan sensitivitas tes untuk menentukan

jenis bakteri dan antibiotik yang sensitif terhadap bakteri tersebut.

6. Foto Thorax PA

Dilakukan untuk melihat bila terdapat kelainan pada paru-paru serta

jantung (seperti kardiomegali akibat hipertensi kronik). Selain itu pemeriksaan

foto thoraks penting bila akan melakukan tidakan intubasi.

7. Fungsi paru

Dilakukan untuk melihat faal pernafasan untuk menentukan toleransi pada

tindakan operatif dan prosedur anestesi.

8. EKG

Dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat kelainan pada jantung

mengingat usia pasien 50 tahun dan terdapat riwayat hipertensi. Jika terdapat

kelainan pada EKG pasien perlu dikonsul pada ahli penyakit dalam/ahli

jantung untuk kelayakan tindakan operatif.

VIII. PROGNOSIS

14

Pada pasien ini, bila benar diagnosisnya tumor ginjal maka penentuan

prognosisnya berdasarkan dari staging yang didapatkan dengan bantuan pemeriksaan

penunjang. Beberapa factor yang mempengaruhi prognosis tumor ginjal :

a) Derajat aktivitas mitosis pada tumor

b) Ada tidaknya keterlibatan jaringan sekitar ( Perinephric )

c) Ada tidaknya keterlibatan sistim limfatik

d) Ada tidaknya keterlibatan pembuluh darah vena.

Bila memang benar terjadi kelainan pada organ motorik ( tulang ) yang dikarenakan

proses metastasis maka prognosis pasien ini lebih buruk.

15

Long Case Abd. Rasyid

Documents

Transcript of Long Case Abd. Rasyid