LAPORAN KASUS SNH Angger.docx

7/29/2019 LAPORAN KASUS SNH Angger.docx

1/14

1 | l a p k a s s a r a f

LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Syarat dalam Menempuh Program

Pendidikan Profesi Dokter di Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Disusun oleh :

Hanugalih Wanodya Angger M.C

01.208.5666

Penguji :

dr. Slamet Trijono, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2012


2/14


LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. E.S Umur : 76 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pensiunan PNS Agama : Islam Status : Menikah Alamat : Pucang Kerep Suku bangsa : Jawa No CM : 378027 Bangsal : Cempaka 1 bed G3 Tanggal masuk: 3 Oktober 2012

Daftar Masalah

No Masalah aktif No Masalah tidak

aktif

1. Hemiparesis

sinistra

2. Hipertensi

B. ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2012 di bangsal Cempaka 1

RSUD Kudus

Keluhan utamaPasien mengeluh anggota gerak kiri terasa lemah.


3/14


Riwayat penyakit sekarang Onset : delapan hari yang lalu Lokasi : Anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri. Kualitas : Anggota gerak sebelah kiri atas dan bawah terasa

lemah makan dan minum dibantu keluarga, untuk berdiri sudah bisa

namun berjalan masih dibantu.

Kuantitas : tidak ada perubahan Kronologi : 3 hari sebelum masuk RS, setelah pasien baru

bangun dari tidur, pasien mengeluhkan anggota badan sebelah kiri

menjadi kesemutan , terasa lemas dan bicaranya agak pelo. Tidak

pusing, merasa mual tapi tidak muntah. Pasien tidak meminum obat

apapun untuk meringankan rasa sakitnya. Karena dirasakan sangat

mengganggu kehidupan sehari-hari, 3 hari kemudian keluarganya

membawa pasien ke RSUD kudus.

Faktor yang memperingan: - Faktor yang memperberat: - Keluhan lain : -

Riwayat penyakit dahulu Riwayat pernah menderita keluhan yang sama disangkal Riwayathipertensi (+) Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat penyakit keluargaRiwayat sakit serupa disangkal

Riwayat sosial ekonomiBiaya pengobatan ditanggung oleh Askes. Kesan ekonomi cukup


4/14


C. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2012 di bangsal Cempaka

1 RSUD Kudus.

1. Status generalis Keadaan umum : Baik. Kesadaran : kompos mentis, E4V5M6 Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal Mata : conjungtiva anemis (-/-), skela ikterik (-/-), pupil

isokor, diameter pupil (3mm/3mm).

Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris, suara dasarvesikuler, suara tambahan positif (-), suara jantung I dan II regular,

bising (-)

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), peristaltik normal Ekstremitas : akral dingin (-), capillary refill (


5/14


Anggota gerakAnggota gerak atas kanan kiri

Motoriko Pergerakan : bebas bebas terbataso Kekuatan : 5 3o Tonus : normotonus normotonuso Trofi : eutrofi eutrofi Sensibilitas Taktil : normal normal Nyeri : normal normal Termis : Tidak dilakukan Tidak dilakukan Diskriminan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek

Fisiologis

Biseps : normal normal Triseps : normal normal Ulnar : normal normal Radius : normal normal

Patologis

Tromner : (-) (-) Hoffman : (-) (-)

Anggota gerak bawah kanan kiri

Motoriko

Pergerakan : bebas bebas terbataso Kekuatan : 5 4o Tonus : normotonus normotonuso Trofi : eutrofi eutrofi Sensibilitas Taktil : Normal normal Nyeri : Normal normal


6/14


Termis : Tidak dilakukan Tidak dilakukan Diskriminan : Tidak dilakukan Tidak dilakukan Reflek

Fisiologis kanan kiri

Patella : normal normal Achilles : normal normal

Babinsky : (-) (+)

Chaddock : (-) (+) Schaeffer : (-) (+) Gordon : (-) (+) Oppenheim : (-) (+) Gonda : (-) (+) Bing : (-) (+) Rosso limo : (-) (+) Mendel bechtrew: (-) (+)

Koordinasi, gait dan keseimbangan

o Cara berjalan : tidak dilakukano Tes Romberg : tidak dilakukano Disdiadokokinesis : tidak dilakukano Ataksia : tidak dilakukano Rebound phenomena : tidak dilakukano Dismetria : tidak dilakukan

Gerakan-gerakan abnormal kanan kiri

Tremor : (-) (-)

Athetosis : (-) (-) Alat vegetatif

Miksi : BAK (+)

Defekasi : BAB (+)

Nervus kranialis N I (olfaktorius) Pembauan : (+)/(+)


7/14


N II (optikus) kanan kiri Tajam penglihatan : tidak dilakukan tidak dilakukan Lapang pandang : tidak dilakukan tidak dilakukan Penglihatan warna : (+) (+) Fundus okuli : tidak dilakukan tidak dilakukan N III (okulomotorius) kanan kiri Pergerakan bulbus : (+) (+) Nistagmus : (-) (-) Eksoftalmus : (-) (-) Diameter pupil : 3 mm 3 mm Bentuk pupil : bulat bulat Reflek cahaya : (+) (+) Diplopia : tidak dilakukan tidak dilakukan N IV (trochlearis) kanan kiri Pergerakan mata : (+) (+) Strabismus : (-) (-) Diplopia : (-) (-) N V (trigeminus) Membuka mulut : bisa, simetris Mengunyah : bisa, simetris Menggigit : bisa, simetris Reflek kornea : (+)/(+) Sensibilitas muka : (+)/(+) N VI (abducens) kanan kiri

Pergerakan mata : (+) (+) Strabismus : (-) (-) Diplopia : (-) (-) N VII (facialis) kanan kirio Mengerutkan dahi : (+) (+)o Menutup mata : (+) (+)o Meringis : (+) (+)


8/14


o Pengecapan lidah : tidak dilakukan tidak dilakukan N VIII (vestibulokoklearis) kanan kirio Detik Jam : tidak dilakukan tidak dilakukano Tes weber : tidak dilakukan tidak dilakukano Tes rinne : tidak dilakukan tidak dilakukano Tes weber : tidak dilakukan tidak dilakukano Tes vertigo : tidak dilakukan tidak dilakukan N IX (glossopharingeus)o Pengecapan lidah : tidak dilakukano Sensibilitas faring : tidak dilakukan N X (vagus)o Denyut nadi : teratur regulero Arkus faring : tidak dilakukano Bicara : normalo Menelan : (+) N XI (accesorius) kanan Kirio Mengangkat bahu : (+) (+)o Memalingkan kepala : (+) (+) N XII (hypoglossus)o Sikap lidah : normalo Tremor lidah : (-)o Artikulasi : disatriao Menjulurkan lidah : normal, tidak ada deviasi

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah ( 3 Oktober 2012) Hemoglobin : 11,2 g/dL Hematokrit : 38,8% Leukosit : 4,2 x 10/mm3 Eritrosit : 3,49 x 106 /mm3 Trombosit : 239 x 10/mm3


9/14


Kimia darah (3 Oktober 2012) Ureum : 38,4 mg/dL Kreatinin : 1,1 mg/dL Kolesterol : 273 mg/dL Tryglisrida : 169 mg/dL SGPT : 19 u/l SGOT : 13 u/l Uric Acid : 3,8 mg/dl Mineral Darah Kalium : 4,5 mmol/l Kalsium : 4,0 mmol/l Natrium : 143 mmol/l Chlorida : 107 mmol/l Magnesium : 0,8 mmol/l Siriraj Stroke Score Kesadaran : (2,5 x 0) = 0 Muntah : (2 x 0) = 0 Nyeri Kepala : (2 x 1) = 2 Diastolik : (0,1 x 90) = 9 Ateroma : (-3 x 0) = 0 Konstanta : -12

= (0+ 0 + 2+ 9)012 = -1 (suspek Stroke Non Hemoragik)

Algoritme Gajah Mada

Penurunan kesadaran : (-) Nyeri Kepala : (-) Reflek Babinski : (-)

= suspek stroke iskemik

CT-SCAN kepala Infark cerebri lobus temporal dextra


10/14


Foto Thorax Kesan : Cor dan Pulmo NormalDIAGNOSIS

1. Diagnosis klinis : Hemiparesis sinistra dan kelemahan NervusXII

Diagnosis topis : Subkorteks cerebri dextra

Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik

2. Hipertensi

E. RINGKASAN1. Anamnesis

3 hari sebelum masuk RS pasien mengleuhkan anggota badan sebelah

kiri menjadi kesemutan , terasa lemas dan bicaranya agak pelo. Tidak

pusing, merasa mual tapi tidak muntah. Pasien tidak meminum obat

apapun untuk meringankan rasa sakitnya. Karena dirasakan sangat

mengganggu kehidupan sehari-hari, 3 hari kemudian keluarganya

membawa pasien ke RSUD kudus.

2. Pemeriksaan fisika. Status generalis

Keadaan umum : baik Tekanan darah : 140/90 mmHg

b. Status neurologis Anggota gerak

-

Anggota gerak atasMotorik kanan kiri

o Pergerakan : bebas bebas terbataso Kekuatan : 5 3o Tonus : normotonus normotonuso Trofi : eutrofi eutrofi


11/14


Reflek fisiologis kanan Kiri

o Biseps : normal normalo Triseps : normal normalo Ulnar : normal normalo Radius : normal normal

- Anggota gerak bawahMotorik kanan kiri

o Pergerakan : bebas bebas terbataso Kekuatan : 5 4o Tonus : normotonus normotonuso Trofi : eutrofi eutrofiSensibilitas

Taktil : normal normal Nyeri : normal normal Termis : tidak dilakukan tidak dilakukan Diskriminan : tidak dilakukan tidak dilakukanReflek

Fisiologis Kanan Kiri

Patella : normal normal Achilles : normal normal Babinsky : (-) (+) Chaddock : (-) (+) Schaeffer : (-) (+) Gordon : (-) (+)

Oppenheim : (-) (+) Gonda : (-) (+) Bing : (-) (+) Rosso limo : (-) (+) Mendel bechtrew: (-) (+)

Nervus kranialis N VII (facialis) kanan Kiri


12/14


o Mengerutkan dahi : (+) (+)o Menutup mata : (+) (+)o Meringis : (+) (+)o Pengecapan lidah : tidak dilakukan tidak dilakukan

N XII (hypoglossus)o Sikap lidah : normalo Tremor lidah : (-)o Artikulasi : disatriao Menjulurkan lidah : normal, tidak ada deviasi

3. Pemeriksaan penunjang Darah ( 3 Oktober 2012) Hemoglobin : 11,2 g/dL Hematokrit : 38,8% Leukosit : 4,2 x 10/mm3 Eritrosit : 3,49 x 106 /mm3 Trombosit : 239 x 10/mm3

Kimia darah (3 Oktober 2012) Ureum : 38,4 mg/dL Kreatinin : 1,1 mg/dL Kolesterol : 273 mg/dL Tryglisrida : 169 mg/dL SGPT : 19 u/l SGOT : 13 u/l

Uric Acid : 3,8 mg/dl Mineral Darah Kalium : 4,5 mmol/l Kalsium : 4,0 mmol/l Natrium : 143 mmol/l Chlorida : 107 mmol/l Magnesium : 0,8 mmol/l


13/14


Siriraj Stroke Score Kesadaran : (2,5 x 0) = 0 Muntah : (2 x 0) = 0 Nyeri Kepala : (2 x 1) = 2 Diastolik : (0,1 x 90) = 9 Ateroma : (-3 x 0) = 0 Konstanta : -12

= (0+ 0 + 2+ 9)012 = -1 (suspek Stroke Non Hemoragik)

Algoritme Gajah Mada Penurunan kesadaran : (-) Nyeri Kepala : (-) Reflek Babinski : (-)

= suspek stroke iskemik

CT-SCAN kepala Infark cerebri lobus temporal dextra

Foto Thorax Kesan : Cor dan Pulmo Normal

F. DIAGNOSIS1. Diagnosis klinis : Hemiparesis sinistra dan kelemahan Nervus

XII

Diagnosis topis : Subkorteks cerebri dextra

Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik2. Hipertensi

G. RENCANA AWAL SNH (Stroke Non Hemoragik)


14/14


Terapi Medikamentosa :Infus RL 20 tpm

Inj Piracetam 2x 3 gram Inj citicolin 2 x 500 mg Inj Ranitidin 2x1 ampul Flunarisin 2x1 ml Aspilet 1x1 Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi. Monitoring : keadaan umum, vital sign, perbaikan gejala dan

tanda, pemeriksaan neurologis

Edukasi : Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada keluarganya

dan risiko bahaya yang dapat muncul belakangan

Cukup istirahat, tenangkan pikiran, dan minum obat secara teratur. Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol rutin di poliklinik saraf. Berikan dukungan kepada pasien agar pasien semangat dalam

menjalani pengobatan.

HipertensiRawat bersama Penyakit Dalam

H. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

LAPORAN KASUS SNH Angger.docx

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS SNH Angger.docx