Laporan Kasus Snh Kudus
-
Upload
jorianditha-ramadhan -
Category
Documents
-
view
163 -
download
1
description
Transcript of Laporan Kasus Snh Kudus
LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
“STROKE NON HEMORAGIK”
Jorianditha Surya Ramadhan01.208.5694
Identitas Pasien
Nama : Ny. R Umur : 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Petani Agama : Islam Status : Menikah Alamat : Mayong Kidul, Jepara Suku bangsa : Jawa No CM : 447822 Bangsal : Bougenvile 2 bed C1 Tanggal masuk: 3 September 2012
Daftar MasalahNo Masalah aktif No Masalah
tidak aktif
1. Hemipares
is dextra
1
2. Hipertensi
3. Diabetes
Mellitus
Anamnesis
Keluhan utama Pasien mengeluh anggota gerak kanan terasa
kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang Onset : lima hari yang lalu tepatnya jumat sore Lokasi : Anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan.
Kualitas Anggota gerak sebelah kanan atas dan bawah masih terasa lemah makan dan minum dibantu keluarga, untuk berdiri sudah bisa namun berjalan masih dibantu.
Kuantitas : tangan dan kaki kanan sudah bisa digerakkan tetapi masih terasa lemah (sudah ada perbaikan).
Kronologi : 3 hari sebelum masuk RS saat istirahat tiduran tiba – tiba (sore hari) pasien mengeluh pusing cekot-cekot dan anggota badan sebelah kanan menjadi kesemutan dan bicaranya pelo. Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya. Karena dirasakan sangat mengganggu kehidupan sehari-hari, 3 hari kemudian keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus.
Faktor yang memperberat : - Faktor yang memperingan : - Keluhan lain : -
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan ditanggung pribadi
Kesan sosial ekonomi cukup
Status generalis
Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis,
E4M6V5 Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal
Mata : conjungtiva anemis (-/-), skela ikterik (-/-), pupil isokor, diameter pupil (3mm/3mm).
Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris, suara dasar vesikuler, suara tambahan negatif (-), suara jantung I dan II regular, bising (-)
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), peristaltik normal
Ekstremitas : akral dingin (-), capillary refill (<2”/<2”)
Status neurologis
Kesadaran : composmentis GCS = E4V5M6
Kepala Bentuk : mesochepal Nyeri tekan : (-)
Leher Sikap : normal Pergerakan : normal Kaku kuduk : (-)
Anggota gerak atas
Motorik kiri kanan
Pergerakan : bebas terbatas Kekuatan : 5 3 Tonus : normotonus
normotonus Trofi : eutrofi eutrofi
Sensibilitas Taktil : normal menurun Nyeri : normal menurun Termis : tidak dilakukan tidak dilakukan Diskriminan : tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek Fisiologis kiri
kanan Biseps : normal normal Triseps : normal normal Ulnar : normal normal Radius : normal normalPatologis Tromner : (-) (-) Hoffman : (-) (-)
Anggota gerak bawah
Motorik kiri kanan
Pergerakan : bebas terbatas Kekuatan : 5
4 Tonus : normotonus normotonus Trofi : eutrofi eutrofi Sensibilitas Taktil : normal menurun Nyeri : normal menurun Termis : tidak dilakukan tidak dilakukan Diskriminan : tidak dilakukan tidak dilakukan
Reflek
Reflek Fisiologis kiri kanan Patella : normal normal Achilles : normal normalPatologis Babinsky : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Schaeffer: (-) (-) Gordon : (-) (-) Oppenheim: (-) (-) Gonda : (-) (-) Bing : (-) (-) Rosso limo : (-) (-) Mendel bechtrew: (-) (-)
Nervus Craniales
N V (trigeminus) Membuka mulut : bisa, simetris Mengunyah : bisa, simetris Menggigit : bisa, simetris Reflek kornea : (+)/(+) Sensibilitas muka : simetris
N VII (facialis) kiri kanan Mengerutkan dahi : (+) (+) Menutup mata : (+) (+) Meringis : (+) (+) Pengecapan lidah : tidak dilakukan tidak dilakukan
N XI (accesorius) kiri kanan
Mengangkat bahu : (+) (+) Memalingkan kepala : (+)
(+)N XII (hypoglossus) Sikap lidah : normal Tremor lidah : (-) Artikulasi : disatria Menjulurkan lidah : deviasi ke arah kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-SCAN kepalaDitunda
Foto ThoraxKesan : Cor dan Pulmo normal
Gula Darah ( 3 Septemberi 2012) Gula darah sewaktu : 313 mg/dl
Darah ( 3 Septemberi 2012) Hemoglobin : 13,2 g/dL Hematokrit : 38,8% Leukosit : 10.200/mm3
Eritrosit : 4.38 juta/mm3
Trombosit : 232.000/mm3
Kimia darah ( 3 Septemberi 2012) Ureum : 43,8 mg/dL Kreatinin : 0,9 mg/dL Kolesterol : 273 mg/dL Tryglisrida : 169 mg/dL SGPT : 15 u/l SGOT : 30 u/l Uric Acid : 3,8 mg/dl
Mineral Darah Kalium : 2,4 mmol/l Kalsium : 4,0 mmol/l Natrium : 147 mmol/l Chlorida : 112 mmol/l Magnesium : 0,8 mmol/l
Siriraj Stroke Score Kesadaran : (2,5 x 0) = 0 Muntah : (2 x 0) = 0 Nyeri Kepala : (2 x 1) = 2 Diastolik : (0,1 x 90) = 9 Ateroma : (-3 x 0) = 0 Konstanta : -12 = (0 + 0+ 2 + 8) – 0 – 12 = -1 (suspek Stroke
nonHemoragik)Algoritme Gajah Mada Penurunan kesadaran : (-) Nyeri Kepala : (+) Reflek Babinski : (-) = suspek stroke pendarahan intra serebral
Diagnosis
1.Diagnosis klinis : Hemiparesis dextra dan kelemahan Nervus XII
Diagnosis topis : subkorteks cerebri sinistra
Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik
2.Hipertensi 3. Diabetes Mellitus
Rencana Awal
Terapi Medikamentosa :1. Infus RL 20 tpm2. Piracetam 3 x 3 gram3. As.Tranexamat 6 x 1 gram4. citicolin 2 x 500 mg5. Aspilet 1x1
Non Medikamentosa :1. Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi.2. Monitoring : keadaan umum, vital sign, perbaikan gejala
dan tanda, pemeriksaan neurologis 3. Edukasi : Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada
keluarganya dan risiko bahaya yang dapat muncul belakangan Cukup istirahat, tenangkan pikiran, dan minum obat secara
teratur. Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol rutin di poliklinik
saraf. Berikan dukungan kepada pasien agar pasien semangat dalam
menjalani pengobatan.4. Hipertensi, DM Rawat bersama Penyakit Dalam
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH