Laporan Kasus Pa Muh Snh

STATUS NEUROLOGI

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARJO

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Muhamad

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Alamat : Jalan Dukuh Pinggir IV Kebon Melati - Jakarta Pusat

Tanggal Masuk RS : 17 Agustus 2015

Nomor CM : 138665

Ruang Rawat : Pulau Numfor

2

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis di Pulau Selayar RSAL Dr. Mintohardjo, pada tanggal 17 Agustus

2015

1. Keluhan Utama

Ekstremitas kanan tidak bisa digerakkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan secara

tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan, tidak ada rasa nyeri, mual dan muntah (-). Tangan

kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan. Pasien mengeluh selalu tersedak jika minum tapi

tidak ada keluhan jika makan. Riwayat HT sejak 3 tahun, dan tidak terkontrol. DM(-),

Asma (-). Alergi obat/makanan (-). Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat HT (+) tidak terkontrol, dan Glaukoma, Katarak ODS (+), sedangkan riwayat

DM, asma, dan alergi obat atau makanan disangkal pasien.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (+), Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada, DM,

asma, dan alergi obat disangkal.

5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi

Pasien bekerja sebagai Karyawan swasta.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Pasien

Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6) : compos mentis

Tekanan darah : 180/120

3

Nadi : 90x / menit

Pernafasan : 18x / menit

Suhu : 36,50 C

Kepala : Normosefali

Leher : teraba pembesaran KGB kiri dan kanan (preaurikuler)

Thorax:

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

2. Status psikis: tidak dilakukan

Cara berpikir :

Perasaan hati :

Tingkah laku :

Ingatan :

Kecerdasan :

3. Status Neurologis:

A. Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Laseque : (-)

Kernig : (-)

B. Kepala

Bentuk : normosefali

Nyeri tekan : sulit dinilai

Pulsasi : (-)

Simetri : (+)

4

C. Leher

Sikap : Normal, kaku (-)

Pergerakan : Baik, tidak ada hambatan

D. Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)

Disartria : (-)

E. Nervi Kranialis

N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan

Subjektif :

Dengan beban :

N. II (Optikus)

Tajam penglihatan : tidak dinilai / tidak dinilai

Lapang penglihatan : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Melihat warna : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Penglihatan ganda : tidak dilakukan / tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)

Sela mata : tidak ada kelainan / tidak ada kelainan

Pergerakan bulbus : baik / baik

Strabismus : (-) / (-)

Nistagmus : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Eksoftalmus : (-) / (-)

Pupil

Besarnya : 2,5 mm / 2,5 mm (isokor)

Bentuknya : bulat / bulat

Refleks cahaya : (+) / (+) ,

5

Refleks Cahaya : sulit dinilai/ sulit dinilai

konsensual

Refleks konvergensi : sulit dinilai / sulit dinilai

Melihat kembar : sulit dinilai / sulit dinilai

N. IV (Troklearis)

Pergerakan mata : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

(ke bawah – dalam)

Sikap bulbus : baik / baik


N. V (Trigeminus)

Membuka mulut : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Mengunyah : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Menggigit : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Refleks kornea : (+) / (+)

Sensibilitas muka : baik/ baik

N. VI (Abducens)

Pergerakan mata : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

(ke lateral)

Sikap bulbus : sulit dinilai / sulit dinilai


6

N. VII (Facialis)

Mengerutkan dahi : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Menutup mata : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Memperlihatkan gigi : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Perasaan lidah (2/3 depan) : tidak dilakukan

Hiperakusis : (-) / (-)

N. VIII (Vestibulokoklearis)

Detik arloji : tidak dilakukan

Suara berbisik : tidak dilakukan

Tes Swabach : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX (Glosofaringeus) tidak dilakukan

Perasaan lidah (1/3 belakang) :

Sensibilitas faring :

N. X (Vagus)

Arkus faring : Simetris

Berbicara : pelo

Menelan : tersedak apabila minum

Refleks Okulokardiak : tidak dilakukan

7

N. XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Memalingkan kepala : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

N. XII (Hipoglosus)

Pergerakan lidah : deviasi ke kanan

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : baik

F. Badan dan Anggota Gerak

1. Badan

Respirasi : Simetris

Gerak kolumna vertebralis : sulit dinilai

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (-) / (+)

Suhu : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Motorik

Pergerakan : tidak ada / baik

Kekuatan : 0000/ 5555

Trofi : normotrofi / normotrofi

Tonus : atonus/ normotonus

Refleks fisiologis

8

Biseps : (+)(+) / (+)(+)

Triseps : (+)(+) / (+)(+)

Radius : tidak dilakukan

Ulna : tidak dilakukan

Refleks patologis

Hoffman – Tromner : (-) / (-)

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (-) / (+)



3. Angota gerak bawah

Motorik

Pergerakan : tidak ada / baik

Kekuatan : 0000 / 5555

Trofi : normotrofi / normotrofi

Tonus : atonus / normotonus

Refleks fisiologis

Patella : (+)(+) /(+) (+)

Achilles : (+)(+) / (+)(+)

Refleks patologis

Babinski : (-) / (-)

Chaddock : (-) / (-)

Schaefer : (-) / (-)

Oppenheim : (-) / (-)

9

Gordon : (-) / (-)

Mendei : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Bechterew : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Rossolimo : tidak dilakukan / tidak dilakukan

Klonus

Paha : (-) / (-)

Kaki : (-) / (-)

Sensibilitas

Taktil : (+) / (+)

Nyeri : (-) / (+)



G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan

Tes Romberg : tidak dilakukan

Finger to finger : tidak dilakukan

Finger to nose : tidak dilakukan

Disdiadokinesia : tidak dilakukan

Ataksia : tidak dilakukan

Rebound Phenomenon : tidak dilakukan

Dismetri : tidak dilakukan

H. Gerak abnormal

Tremor : (-) / (-)

Athetose : (-) / (-)

Mioklonik : tidak ada

Chorea : tidak ada

10

I. Alat vegetative

Miksi : tidak ada keluhan

Defekasi : tidak ada keluhan

Refleks anal : tidak dilakukan

Refleks kremaster : tidak dilakukan

Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan

J. Laseque : (-)

Patrick : (-)

Kontra Patrick : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/08/15)

Darah rutin

Leukosit 8.800 5000-10000/µL

Eritrosit 6.23 4,6-6,2 juta/µL

Hemoglobin 14.3 14-16 g/dL

Hemotokrit 42 42-48 %

Trombosit 496.000 150,000-450,000/µL

Fungsi ginjal

11

Ureum 47 17-43 mg/dL

Kreatinin 0.7 0.7-1.3 mg/dL

Glukosa test 116 mg/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (18/08/15)

Lemak

Trigliserida 110 60 – 170 md/dL

Kolesterol Total 200 < 200 mg/dL

Kolesterol HDL 38 40 – 60 mg/dL

Kolesterol LDL 140 <130 mg/dL

Fungsi hati

SGOT 25 <35 U/I

SGPT 25 <55 U/I

Fungsi ginjal

Ureum 51 17 - 43 mg/dL

Kreatinin 1.4 0.7 – 1.3 mg/dL

12

Asam urat 6.2 3.5 - 7.2 mg/dL

RADIOLOGI

MRI KEPALA (18/08/2015)

Kesan :

• Acut cerebral infark di posterior limb capsula interna dan paravetrikel lateralis kiri

• Kronik cerebral infark di pons dan cerebellum kanan lesi iskemik di paraventrikel

lateralis dan deep white matter kanan kiri

V. ASSESMENT 1

Diagnosa klinis : Hemiplegia dextra, Parese nervus N XII sentral dextra

Diagnosa etiologis : Stroke non hemoragik

Diagnosa topis : Hemisfer sinistra

Diagnosa patologis : Stroke infark

ASSESMENT 2 : Hipertensi emergency

ASSESMENT 3 : Katarak ODS

PLANNING

- Injeksi Neulin 2x500 mg

- Amlodipine 1x10 mg

- Valsartan 1x 160 mg

- Captopril 1x 25mg

- Infus Nacl 0,9 % 14 tpm

13

VI. RINGKASAN

Pasien datang dari UGD RSAL dr.Mintohardjo 17 Agustus 2015 dengan keluhan tangan

kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan secara tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan,

tidak ada rasa nyeri, mual dan muntah (-). Tangan kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan.

Pasien mengeluh selalu tersedak jika minum tapi tidak ada keluhan jika makan. Riwayat

HT sejak 3 tahun, dan tidak terkontrol. DM(-), Asma (-). Alergi obat/makanan (-).

Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. FOLLOW UP

17 Agustus 2015 ( hari perawatan

ke 1)


ke 2)

S - Ekstremitas kanan tidak bisa

digerakan

- Setiap minum tersedak

- Tangan dan kaki sebelah

kanan tidak bias digerakan

O KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : CM, GCS : E4V5M6

TD : 180/120

N : 90x / menit

S : 36,50 C

RR : 18 x / menit

KU : Tampak Sakit Sedang


TD : 170/120

N : 90x / menit

S : 36,80 C

RR : 18 x / menit

14

Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm

RCL -/- ; RCTL - / -

Mulut: lidah deviasi ke kanan

Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)

Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-), supel

Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--

R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++

(bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik : 0000/5555 (atas);

0000/5555 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

LNK : Parese N XII sentral kanan


RCL -/- ; RCTL - / -

Mulut: lidah deviasi ke kanan


Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-




(bawah)



0000/5555 (bawah)


TRM : (-)

LNK : parese N VII sentral kanan

dan parese N XII sentral kanan

A Ax.1

Klinis : hemiplegia dextra, parese N

XII sentral kanan

Etiologi : stroke non hemoragik

Topis : hemisfer kiri

Patologis : stroke infark

Ax2

Hipertensi emergency

Ax3

Katarak ODS

Ax.1

Klinis : hemiplegia dextra, paresis N

VII sentral kanan dan N XII sentral

kanan




Ax2


Ax3

Katarak ODS

15

P Infus Nacl 14 tpm

Inj.Neulin 2x500 mg

Captopril tab 3x25mg

Clonidine tab 1x0,15mg

Amlodipine tab 1x10mg

Valsartan tab 1x160mg

Pasang NGT

IVFD RL 14 tpm

Inj.Neulin 2x500 mg

Captopril tab 3x25mg

Amlodipine tab 1x10mg




ke 3)


ke 4)

S - Tangan dan kaki kanan

masih sulit untuk digerakkan

- Tangan dan kaki kanan belum

bias digerakkan

- Makan masi sedikit



TD : 160/110

N : 96x / menit

S : 36,80 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -

Mulut: Lidah deviasi ke kanan


Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-




TD : 140/90

N : 84x / menit

S : 370 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -



Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-


16



(bawah)

R. Patologis : +/- (atas); +/- (bawah)


0000/5555 (bawah)


TRM : (-)

LNK : Parese N VII sentral kanan




(bawah)

R. Patologis : -/- (atas); +/- (bawah)


1111/5555 (bawah)


TRM : (-)



A Ax.1

Klinis : hemiparesis dextra, paresis

N VII sentral kanan dan N XII

sentral kanan




Ax2


Ax3

Katarak ODS

Ax.1

Klinis : hemiparesis dextra, paresis N


kanan




Ax2


Ax3

Katarak ODS

17

P IVFD RL 14 tpm

Inj.Neulin tab 2x500 mg

Bisoprolol tab 1x5mg

Amlodipine tab1x10mg



IVFD RL 14 tpm

Inj.Neulin tab 2x500 mg

Bisoprolol tab 1x5mg

Amlodipine tab1x10mg




ke 5)


ke 6)


belum bias digerakkan

- Belum BAB sejak 4 hari

yang lalu

- Tangan belum bisa

digerakkan



TD : 170/100

N : 96x / menit

S : 36,80 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -



Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-



TD : 140/90

N : 98x / menit

S : 36,60 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -



Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-

18




(bawah)



1111/5555 (bawah)


TRM : (-)






(bawah)



1111/5555 (bawah)


TRM : (-)



A Ax.1



sentral kanan




Ax2


Ax3

Katarak ODS

Ax.1



kanan




Ax2


Ax3

Katarak ODS

P IVFD RL 14 tpm

Inj.Neulin 2x500 mg

Amlodipine 1x10 mg

Valsartan 1x80 mg

Bisoprolol 1x5 mg

Clonidine 1x0,15 mg

IVFD RL 0,9% 14 tpm

Inj.Neulin 2x500 mg

Amlodipine 1x10 mg

Valsartan 1x80 mg

Bisoprolol 1x5 mg

Clonidine 1x0,15 mg

19


ke 7)

24 Agustus 2015 (hari perawatan

ke 8)


belum bisa digerakkan dan

kaku

- Kaki kanan terasa ngilu

- Tangan dan kaki kanan masih

belum bisa digerakkan

- Bicara masih belum jelas

-



TD : 140/90

N : 88x / menit

S : 370 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -



Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-




(bawah)



1111/5555 (bawah)


TRM : (-)


Parese N XII sentral kanan



TD : 130/90

N : 80x / menit

S : 36,80 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -



Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-




(bawah)



1111/5555 (bawah)


TRM : (-)



20

A Ax.1



sentral kanan




Ax2


Ax3

Katarak ODS

Ax.1



kanan




Ax2


Ax3

Katarak ODS

P IVFD RL 14 tpm

Inj.Neulin 2x500 mg

Amlodipine tab 1x10 mg

Valsartan tab 1x80 mg

Bisoprolol tab 1x5 mg

Clonidine tab 1x0,15 mg

Inj.Neulin 2x500 mg




Ascardia tab 1x80mg

Rencana fisioterapi


ke 9)

26 Agustus 2015 (hari perawatan

ke 10)

21


masih sulit untuk digerakkan

dan kaku

- Mata terasa silau dan kadang

terasa nyeri

- Tangan dan kaki kanan masih

terasa berat untuk digerakkan.

- Mata kiri dan kanan terasa

silau dan kadang terasa nyeri



TD : 140/100 mmHg

N : 80x / menit

S : 36,30 C

RR : 18 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -



Pul: SNV +/+ rh-/-, wh -/-




(bawah)

R. Patologis : Babinski (+), Chadok

(+)


1111/5555 (bawah)


TRM : (-)





TD : 140/100 mmHg

N : 94x / menit

S : 36,50 C

RR : 20 x / menit


RCL -/- ; RCTL - / -



Pul: SNV +/+, rh-/-, wh -/-




(bawah)

R. Patologis : Babinski (+), Chadok

(+)


1111/5555 (bawah)


TRM : (-)



A Ax.1


Ax.1


22

N VII sentral dextra dan N XII

dextra sentral




Ax2


Ax3

Katarak ODS

N VII sentral dextra dan N XII dextra

sentral




Ax2


Ax3

Katarak ODS

P Inj.Neulin 2x500 mg




Ascardia tab 1x80mg

Rencana fisioterapi

Konsul bagian mata

Inj.Neulin 2x500 mg




Ascardia tab 1x80 mg

Captopril tab 1x12,5 mg

Rawat jalan dan control di poli

23

Laporan Kasus Pa Muh Snh

Documents

Transcript of Laporan Kasus Pa Muh Snh