LK SNH Kirim

35
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN STROKE NON HAEMORHAGIC (SNH) DI RUANG B1/SARAF RSUP DR. KARIADI SEMARANG OLEH : ASIH MURDIYANTI NIM: P. 17420108045 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

description

lklklklkl

Transcript of LK SNH Kirim

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA nY. D DENGAN STROKE NON HAEMORHAGIC (SNH) DI RUANG B1/SARAFRSUP DR. KARIADI SEMARANG

Oleh :Asih murdiyantiNIM: P. 17420108045

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANGJURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG 2010LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA nY. D DENGAN STROKE NON HAEMORHAGIC (SNH) DI RUANG B1/SARAFRSUP DR. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIANTanggal Pengkajian: 12 Oktober 2010Praktikan: Asih MurdiyantiJam: 15.30 WIBNIM : P.174020108045Ruang: B 1/Saraf

A. IDENTITAS KLIENNama Pasien: Ny. DUmur: 65 tahunNomor Register: 6433808Jenis Kelamin: PerempuanSuku/Bangsa: Jawa/IndonesiaAgama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: PedagangStatus: MenikahAlamat: Kebonharjo, Semarang UtaraTgl masuk RS: 05 Oktober 2010Diagnosa Medis: Stroke Non Haemorhagic / Stroke Infark

Penanggung JawabNama: Tn. SUmur: 70 tahunHubungan dengan pasien: Suami pasienSuku/Bangsa: Jawa/IndonesiaPendidikan: SDPekerjaan: BuruhAlamat: Kebonharjo, Semarang Utara

B. KELUHAN UTAMALemah anggota gerak kiri.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Keperawatan SekarangKurang lebih 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengalami keluar keringat dingin setelah BAB dalam perjalanan dari Solo, kemudian pasien mengeluh lemah pada anggota gerak yaitu tangan dan kaki sebelah kiri, mulut tiba tiba perot, pasien tidak dapat berdiri tegak tanpa dibantu oleh orang lain. Pasien masih dalam keadaan sadar. Kurang lebih 1,5 hari sebelum masuk Rumah Sakit, pasien dibawa ke dokter umum, karena dari hasil pengukuran tekanan darah pasien tinggi yaitu 180/100 mmHg, maka dokter merujuk pasien ke Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum. Namun karena pasien akan menggunakan jasa Jamkesmas, maka pasien dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tanggal 05 Oktober 2010 jam 15.18 WIB. 2. Riwayat Keperawatan DahuluPasien tidak mempunyai riwayat penyakit kronis apapun sebelum sakit ini. Ketika pasien mengalami gejala penyakit ringan seperti flu, batuk, dan demam pasien terbiasa periksa ke puskesmas dan dokter terdekat di daerah Kebonharjo. Dan jika penyakitnya belum sembuh, pasien memeriksakan keadaan kesehatanya di Klinik 24 jam terdekat. Pasien juga tidak memiliki riwayat pernah mengalami kencing batu maupun kencing manis. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki penyakit darah tinggi/hipertensi selama 5 tahun terakhir dan berobat tidak teratur.

3. Riwayat Keperawatan KeluargaAnggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien dan tidak ada yang menderita penyakit kronis seperti Diabetes Melittus, penyakit hipertensi, penyakit menular maupun penyakit menahun.

D. POLA FUNGSIONAL GORDON1. Pola Persepsi Kesehatan Pasien beserta keluarganya menganggap bahwa kesehatan tiap anggota keluarga adalah hal penting yang harus diperhatikan dan tidak boleh diremehkan. Apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung dibelikan obat di toko obat terdekat, dan jika belum membaik akan di bawa ke Puskesmas atau dokter praktik terdekat.

2. Pola Nutrisi dan MetabolikSebelum dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien:a. Frekuensi makan: 3 kali seharib. Nafsu makan: baik, pasien menghabiskan satu porsi makanan setiap makan c. Jenis makanan: nasi, sayuran, lauk paukd. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : sayur bayam,kangkung, daging kambinge. Frekuensi minum: 5 gelas/hari @ 200 ccf. Jenis minuman: air putih dan teh

Setelah dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien:a. Frekuensi makan: terpasang NGT sejak tanggal 06 Oktober2010 dan diganti selang pada tanggal 12 Oktober 2010b. Jenis makanan: sesuai program diit dari Rumah Sakitberupa susu cair 6 x 300 cc.

3. Pola EliminasiSebelum dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien:a. BAK :1) Frekuensi: 2 3 kali sehari2) Warna: kuning jernih tidak ada gumpalan b. BAB :1) Frekuensi: 1 2 kali sehari2) Warna: kuning coklat3) Bau: khas4) Konsistensi: padat5) Keluhan saat BAB: tidak ada keluhan

Setelah dirawat di Rumah Sakit, pasien mengatakan bahwa :a. BAK :1) Frekuensi: terpasang kateter, jumlah urine tampung 200 cc2) Warna:kuning jernih, tidak ada gumpalan3) Keluhan saat BAK: terasa anyang - anyangen b. BAB :1) Frekuensi: baru 1 kali sehari2) Warna: kuning coklat3) Bau: khas 4) Konsistensi: padat 5) Keluhan saat BAB: tidak ada keluhan

4. Pola Aktivitas dan LatihanPasien adalah seorang pedagang di desanya. Sebelum dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan tidak suka berolahraga. Kegiatan yang dilakukan saat terdapat waktu luang setelah dari pasar adalah menonton TV dan istirahat/tidur. Setelah dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat beraktivitas secara mandiri. Mandi, berpakaian, makan, BAB dan BAK masih memerlukan bantuan total dan pasien tampak berbaring lemah karena anggota gerak kiri mengalami kelemahan. 5. Pola Istirahat TidurSebelum dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien terbiasa tidur pukul 22.00-05.00 WIB setiap malam hari dan terbangun apabila ingin kencing. Setelah dirawat di Rumah Sakit, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami gangguan tidur karena merasa tidak bisa tidur dengan nyaman. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa tidur sekitar 1 3 jam setiap harinya dengan nyenyak.

6. Pola Persepsi dan KognitifPasien tidak mengalami gangguan pendengaran, penciuman, penglihatan. Namun pasien mengalami gangguan peraba pada system kulit sebelah kiri. Pasien juga mengalami gangguan berbicara karena bibir agak perot ke kanan. 7. Pola Konsep Diria.Gambaran diriKeluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh tentang bentuk tubuh yang dimilikinya.

b.Identitas diriPasien merupakan seorang perempuan yang berumur 65 tahun, sudah menikah dan memiliki 1 orang anak serta 5 orang cucu.c. PeranPasien merupakan ibu rumah tangga dan pasien sehari hari bekerja sebagai pedagang di pasar membantu suaminya mencari nafkah. d. Ideal diriKeluarga pasien mengatakan bahwa pasien ingin menjadi seorang ibu rumah tangga yang baik bagi keluarganya dan mampu bekerja menghidupi keluarganya.e.Harga diriKeluarga pasien mengatakan merasa bangga terhadap pasien. Pasien tidak merasa rendah diri meskipun sakit seperti ini.

8. Pola Hubungan SosialKeluarga pasien mengatakan bahwa pasien termasuk orang yang terbuka apabila memiliki permasalahan, terbukti saat ada permasalahan, pasien mau menceritakan apa yang dirasakan dan meminta pendapat kepada anggota keluarga yang lain. Sedangkan hubungan sosial pasien dengan keluarganya terlihat harmonis selama di Rumah Sakit.

9. Pola Seksual dan ReproduksiPasien seorang perempuan umur 65 tahun, pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak serta 5 orang cucu. Pasien tidak mengikuti program KB untuk untuk perempuan.

10. Pola Koping StressJika ada masalah yang dihadapi, pasien terbiasa dan cenderung bercerita kepada keluarga ataupun temannya untuk mendapatkan solusi yang tepat atas permasalahan yang sedang dihadapinya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum menjalankan kewajiban sebagai seorang muslim. Selama sakit dan di rawat di Rumah Sakit, pasien tidak pernah shalat.

E. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos Mentis, GCS = 14 (E=4, M=5,V=5)TTV: - TD = 140/90 mmHgRR = 28 x /menit - N = 100 x / menitSuhu = 38,2 o CKepala: Bentuk kepala mesocephal, rambut kepala tampak, kusam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak tampak edema. Mata: Isokhor, reflek pupil positif simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.Hidung: Lubang hidung kanan dan kiri simetris, bersih,tidak terdapat polip, tidak terdapat sinusitis, tidakterdapat pernafasan cuping hidungTelinga: Telinga kanan dan kiri simetris, bersih, tidak adatanda radang telinga, warna daun telinga normal, reflek terhadap suara baik.Mulut: Bibir tidak sianosis, bibir tampak agak kering,tonsil tidak membesar, tidak ada stomatitis, gigiagak kotor, susunan gigi teratur, dasar mulut tidakterjadi pembengkakan.Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak adapemebesaran kelenjar limfe.Thorax (Paru): Inspeksi : Paru kanan dan paru kiri simetris Palpasi : Gerak dada kanan dan dada kiri simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa yang abnormal, tactil vremitustidak terasa jelas dan apek paru. Perkusi : Terdengar suara sonor pada lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikulerJantung : Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba pada mid klavikula intercosta 4 5 Perkusi : Pekak Auskultasi : normalAbdomen: Inspeksi : Tidak terdapat asites Auskultasi : Bising usus 14 x / menit Perkusi : redup Palpasi : Tidak ada nyeri tekanEkstremitas: Superior : mengalami gangguan, ekstremitas superior sinistra mengalami kelemahan dan tidak mampu untuk digerakkan secara spontan dan bebas seperti biasanya, kekuatan otot 1. Sedangkan ekstremitas superior dekstra dalam batas normal: Inferior : mengalami gangguan, ekstremitas inferior sinistra mengalami kelemahan dan tidak mampu untuk digerakkan secara spontan dan bebas seperti biasanya serta agak sedikit edema pada mata kaki, kekuatan otot 1. Sedangkan ekstremitas inferior dekstra dalam batas normal.Kulit: Bersih, warna kuning langsat, tidak ada edema, turgor kulit kembali dalam waktu < 2 detik, tidak ada tanda sianosis, tidak ada hipo/hiperpigmentasi, tidak ikterus, turgor kulit supel.

F. DATA PSIKOLOGI1. Status EmosiKeluarga pasien mengatakan bahwa pasien kadang tampak diam dan tidak mau menjawab pertanyaan yang diajukan serta masih sulit untuk diajak berkomunikasi. Emosi pasien labil.2. Gaya KomunikasiPasien belum mampu berkomunikasi secara verbal dan non verbal. Pasien belum dapat mengungkapkan keluhan secara verbal dan non verbal dengan baik.3. Interaksi SosialPasien belum mampu berinteraksi dengan keluarga maupun orang orang yang ada di ruangan dengan baik karena keterbatasan yang dimiliki saat ini. 4. OrientasiOrientasi waktu, tempat, dan orang lain belum begitu baik.

G. DATA SPIRITUALPasien beragama Islam, sebelum sakit pasien, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum menjalankan kewajiban sebagai seorang muslim. Selama sakit dan di rawat di Rumah Sakit, pasien tidak pernah shalat.

H. PENAMPILAN KARNOFSKYNilai 3 skala WHO (pasien kurang aktif, perlu perawatan total).

I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Pemeriksaan CT Scan Periksa tanggal : 05 Oktober 2010 Kesan : - Infark pada lobus frontal dekstra Infark lama pada periventrikel dekstra

2. Laboratoriuma. Periksa tanggal: 08 Oktober 2010 pukul 09.25 WIBPemeriksaan HematologiHematologi PaketHasilSatuanNilai NormalHemoglobin12.70gr %12.00 - 15.00 Hematokrit38.3% 35.0 - 47.0Eritrosit4.45juta/mmk3.90 - 5.60 MCH28.50pg27.00 - 32.00 MCV86.10fL76.00 - 96.00MCHC33.20g/dL29.00 - 36.00Lekosit13.80ribu/mmk4.00 - 11.00Trombosit223.0ribu/mmk150.0 - 400.0RDW11.70%11.60 - 14.80MPV8.60fL4.00 - 11.00

Kimia KlinikHasilSatuanNilai NormalGlukosa Sewaktu 113mg/dL80 - 110 Ureum 25mg/dL15 - 39 Creatinin 0.48mg/dL0.60 - 1.30

ElektrolitHasilSatuanNilai NormalNatrium 130mmol/L136 - 145 Kalium 4.2mmol/L3.5 - 5.1 Chlorida 103mmol/L98 - 107 Calcium 2.09mmol/L2.12 - 2.52Magnesium0.87mmol/L0.74 - 0.99

b. Periksa tanggal: 08 Oktober 2010 pukul 09.25 WIBKimia KlinikHasilSatuanNilai NormalGlukosa Sewaktu 168mg/dL80 - 110 Ureum 35mg/dL15 - 39 Creatinin 0.55mg/dL0.60 - 1.30

ElektrolitHasilSatuanNilai NormalNatrium 126mmol/L136 - 145 Kalium 4.2mmol/L3.5 - 5.1 Chlorida100mmol/L98 - 107 Calcium2.11mmol/L2.12 - 2.52Magnesium0.87mmol/L0.74 - 0.99J. PROGRAM THERAPYTanggal : 12 Oktober 2010Infus: RL 20 tetes per menitOksigen 3 liter/menitObat Injeksi: 1. Injeksi Ranitidin2 x 1 ampul (IV)2. Injeksi Cefotaxime2 x 1 gram (IV)3. Injeksi Piracetam 4 x 3 gram (IV) Obat Oral:1. Ca CO33 x 500 gram2. NaCl3 x 500 gram3. Paracetamol3 x 1tablet

Penghitungan Balance Cairan1. Input : Infus = 1500 ccMinum = 300 ccMakan = 1800 cc + 3600 cc2. OutputUrine = 200 ccIWL = 30 cc + 230 cc

3. Balance Cairan = input output = 3600 - 230 = 3370 cc

K. DAFTAR MASALAHNo.TanggalData FokusEtiologiMasalahTTD

1.

2.

12 Oktober 201015.30 WIB

12 Oktober 201015.30 WIB

DS = Keluarga pasien mengatakan pasien terjadi kelemahan pada anggota gerak bagian kiri dan tidak mampu menggerakkannya secara normal

DO = - kekuatan otot 1 pada anggota gerak bagian kiri- hasil pemeriksaan CT Scan terdapat infark pada lobus frontal dekstra dan periventrikel dekstra

DS = keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri

DO = pasien lemah, hanya berbaring di tempat tidur, pasien hanya dapat melakukan alih baring dengan bantuan

Hemiparese kontralateral

Hemiparese/hemiplegia

Kerusakan mobilitas fisik

Kurang perawatan diri

L. RENCANA KEPERAWATANNo.Tanggal/JamDPTujuanIntervensiTTD

1.

2.

12 Oktober 201015.35 WIB

12 Oktober 201015.40 WIB

Kerusakan mobilitas fisik b. d. kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplegia

Kurangnya perawatan diri b.d. hemiparese/hemiplegia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu melakukan aktivitas fisik sesuai kemampuannya dengan kriteria hasil :1. Tidak terjadi kontraktur sendi 2. Bertambahnya kekuatan otot3. Penderita menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas4. Mempertahankan integritas kulit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan perawatan diri penderita terpenuhi dengan kriteria hasil : 1. Penderita dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan penderita2. Penderita dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan

1. Ubah posisi penderita setiap 2 jam sekali2. Ajarkan penderita untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit3. Lakukan gerak pasif pada ekstremitas pasif dan pada ekstremitas yang sakit4. Berikan papan kaki pada ekstremitas dalam posisi fungsionalnya5. Tinggikan kepala dan tangan6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik penderita

1. Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri2. Beri motivasi kepada penderita untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh3. Hindari melakukan sesuatu untuk penderita yang dapat dilakukan penderita sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan4. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi5. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

M. CATATAN KEPERAWATANNo.Tanggal/JamDPImplementasiResponTTD

1.

2.

12 Oktober 201015.50 WIB

12 Oktober 201016.30 WIB

Kerusakan mobilitas fisik b. d. kelemahan, parastesia, hemiparese/hemiplegia

Kurangnya perawatan diri b.d. hemiparese/hemiplegia

1. Mengubah posisi penderita setiap 2 jam sekali2. Mengajarkan penderita untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit3. Melakukan gerak pasif pada ekstremitas pasif dan pada ekstremitas yang sakit4. Meninggikan kepala dan tangan

1. Menentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri2. Memberi motivasi kepada penderita untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh3. Menghindari melakukan sesuatu untuk penderita yang dapat dilakukan penderita sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan4. Memberikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

1. Pasien mau mengikuti tindakan yang dilakukan dengan baik2. Pasien mau dilakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit

3. Pasien mau dilakukan latihan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit

4. Pasien merasa nyaman dengan posisi kepala dan tangan lebih tinggi.

1. Pasien tidak mampu untuk melakukan personal higien secara mandiri

2. Pasien tidak menolak setiap tindakan yang diberikan untuk meminimalkan tingkat ketergantungan

3. Pasien masih sangat tergantung dengan bantuan perawat maupun keluarga pasien

4. Pasien belum dapat melakukan perawatan secara mandiri

N. CATATAN PERKEMBANGANNo.Tanggal/JamDPEvaluasiTTD

No.Tanggal/JamDPEvaluasiTTD