KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama Mahasiswa : Wijihari Purnama Sari TandaTangan:

NIM : 11- 2014- 059

Dokter Pembimbing : dr. Noviandi Herlambang, M.Si, Med.Sp.S Tanda Tangan:

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M (174305)

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Pekerjaan : buruh

Alamat : Welahan, Jepara

PASIEN DATANG KE IGD

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu/ tidak sadar

Diantar oleh keluarga : ya/ tidak

SUBJEKTIF

Autoanamnesis dan Alloanamnesis, tanggal : 14 Oktober 2015 pukul : 15.00 WIB

Keluhan utama : pasien tiba-tiba pingsan/tidak sadarkan diri

1

Riwayat penyakit sekarang

Pasien dibawa keluarga dalam kondisi tidak sadar siang hari SMRS ( 13 oktober 2015).

Sebelumnya pasien sedang makan siang dan tiba-tiba pingsan/tidak sadarkan diri dan segera

dibawa ke RS. Pasien sebelumnya mengeluh pusing, tidak ada mual ataupun muntah, tidak ada

badan lemas.

Pada tanggal 14 November ( tanggal diterima case) pasien mengalami kesulitan bicara, tangan

serta kaki kiri lemas sulit digerakkan, pusing dan nyeri dada kiri. Pasien demam, tidak ada mual

ataupun muntah.

Riwayat penyakit dahulu

Os memiliki riwayat darah tinggi tetapi Os tidak mengonsumsi obat darah tinggi secara teratur,

dan tidak teratur memeriksakan tekanan darahnya.

Os mengaku memiliki riwayat kencing manis.

Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan tidak pernah mengalami stroke

Os memiliki riwayat sebagai perokok aktif.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Stroke

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung

Riwayat sosial dan ekonomi

Sosial : Baik

Ekonomi : Baik

2

I. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum (dilakukan di Ruang rawat inap tanggal 14 September 2015)

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 M5 V5

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 140/100 mmHg

MAP : 113 mmHg

Frekuensi nadi : 103 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 39.3 oC

BB : 63 kg

Kepala : Normocephal

Mata : CA -/-, SI -/-

Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB (-)

Pembesaran kelenjar Tiroid (-)

Kaku kuduk (-)

Bruit -/-

Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ictus cordis teraba pada ICS 5, 3 jari lateral garis midclavicularis sinistra

Perut : BU (+) normal, teraba supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+)

2. Status psikikus

Proses pikir : wajar

Perasaan hati : wajar

Tingkah laku : wajar

Ingatan : wajar

3

3. Status neurologis

Kepala

Bentuk         : normocephali

Nyeri Tekan  : (-)

Simetris         : ( + )

Lidah : deviasi (+) kiri

Leher

Sikap : simetris

Pergerakan : baik

Kaku kuduk : ( - )

SARAF CRANIAL

i. N. Olfaktorius ( N. I ) kanan kiri

Subjektif tidak dinilai tidak dinilai

Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan

ii. N. Optikus ( N. II ) kanan kiri

Tajam penglihatan tidak dinilai tidak dinilai

Lapangan penglihatan tidak dinilai tidak dinilai

Melihat warna tidak dinilai tidak dinilai

Fundus okuli tidak dinilai tidak dinilai

Nistagmus Spontan sulit dinilai sulit dinilai

iii. N. Okulomotorius ( N. III ) kanan kiri

Ptosis (-) (-)

Pergerakan bulbus normal normal

Strabismus (-) (-)

4

Nistagmus (-) (-)

Eksoftalmus (-) (-)

Enoftalmus (-) (-)

Pupil - Besar 3 mm 3 mm

- Bentuk bulat, isokor bulat, isokor

Membuka kelopak mata : normal normal

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks konversi (+) (+)

Refleks konsensual (+) (+)

Diplopia (-) (-)

iv. N. Trochlearis ( N.IV) kanan kiri

Pergerakan mata

(ke bawah-keluar) dapat dapat

Sikap bulbus tidak dinilai tidak dinilai

Diplopia tidak dinilai tidak dinilai

v. N. Trigeminus (N.V) kanan kiri

Membuka mulut tidak dinilai tidak dinilai

Menggigit tidak dinilai tidak dinilai

Pergerakan rahang tidak dinilai tidak dinilai

Sensibilitas

Reflek kornea tidak dilakukan

vi. N. Abdusen (N.VI) kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral baik baik

Sikap bulbus tidak dinilai tidak dinilai

Diplopia tidak dinilai tidak dinilai

5

6

vii. N. Fascialis (N.VII) kanan kiri

Mengerutkan dahi simetris simetris

Mengangkat alis simetris simetris

Menutup mata simetris simetris

Memperlihatkan gigi dapat dapat

viii. N. Vestibulo-Koklhlearis (N.VIII) kanan kiri

Detik arloji tidak dinilai tidak dinilai

Suara berisik tidak dinilai tidak dinilai

Weber tidak dilakukan

Rinne tidak dilakukan

Scwabach tidak dilakukan

ix. N. Glosofaringeus ( N.IX) Kanan Kiri

Perasaan lidah 1/3 belakang tidak dinilai tidak dinilai

Sensibilitas tidak dinilai tidak dinilai

x. N. Vagus (N.X)

Arcus pharynx simetris

Uvula Letak ditengah, gerak simetris

Menelan tidak dinilai

Bicara lancar

xi. N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri

Mengangkat bahu normal normal

Memalingkan kepala normal normal

xii. N. Hipoglosus (N.XII)

Pergerakan lidah dapat

Julur lidah dapat ( deviasi (+) kiri )

7

Artikulasi baik

b. Badan dan anggota gerak

1. Badan

a. Motorik

Respirasi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Columna Vertebralis

1. Bentuk : Sulit dinilai

2. Pergerakan : Sulit dinilai

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil simetris kanan-kiri

Nyeri simetris kanan-kiri

Thermi tidak dinilai tidak dinilai

Diskriminasi tidak dinilai tidak dinilai

Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan bebas bebas

Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

Tonus normotoni normotoni

Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil simetris kanan kiri

Nyeri simetris kanan kiri

Suhu tidak dinilai tidak dinilai

Lokalis tidak dinilai tidak dinilai

c. Refleks kanan kiri

Biceps ++ +

Triceps ++ +

Tromner-hoffman (-) (-)

8

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan bebas bebas

Kekuatan 5-5-5-5 3-3-3-3

Tonus normotoni normotoni-hipotoni

Atrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil simetris kanan kiri

Nyeri simetris kanan kiri

Suhu tidak dinilai tidak dinilai

Diskriminasi tidak dinilai tidak dinilai

Lokalisasi tidak dinilai tidak dinilai

c. Refleks kanan kiri

Patella ++ +

Achilles ++ +

Babinski (-) (-)

Chaddock (-) (-)

4. Koordinasi dan keseimbangan

a. Cara berjalan : tidak dinilai

b. Tes Romberg : tidak dinilai

c. Disdiadokokinesia : tidak dinilai

d. Ataksia : tidak dinilai

e. Rebound phenomenon : tidak dinilai

f. Dismetria : tidak dinilai

5. Gerakan-gerakan abnormal

a. Tremor : Tidak ada

b. Miokloni : Tidak ada

c. Khorea : Tidak ada

9

xiii. Alat vegetatif

a.Miksi : tidak terganggu

b. Defekasi : tidak terganggu

GAJAH MADA SCORE

Nyeri kepala (+) ; Penurunan kesadaran (+); Refleks babinsky (-)

Hasil : Nyeri kepala (+) , Penurunan kesadaran (+) Stroke Non Hemoragik

2. SIRIRAJ SCORE

No Gejala / Tanda Penilaian Indeks Skor

1 Kesadaran 0 : Compos Mentis

1 : Mengantuk

2 : Semikoma/ koma

X 2,5

0

2 Muntah 0 :Tidak

1 :Ya X 2

0

3 Nyeri Kepala 0 :Tidak

1 :Ya X 2

2

4 Tekanan Darah Diastolik X 10 % 10

5 Ateroma

-DM

-Angina pectoris

-Klaudikasio

Intermiten

0 : Tidak

1: Ya X 3

0

6 Konstanta -12

3. Hasil SSS = 0 ( Stroke non hemorargik)

10

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 13 Oktober 2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hematologi

Hemoglobin 15.3 g/dl 13.2-17.3

Leukosit 13.17 Ribu 3.6-11.0

Eosinofil 1.50 % 1-3

Basofil 0,2 % 0-1

Neutrofil 69.80 % 50-70

Limfosit 20.7 % 25-40

Monosit 7.80 % 2-8

LUC 0 % 1-4

MCV 83 fl 80-100

MCH 30 Pg 26-34

MCHC 36 g/dl 32-36

Hematokrit 42.30 % 41-52

Trombosit 285 Ribu 150-400

Eritrosit 5.1 Juta 4,40-5,90

KIMIA

HDL direct 35 Mg/dl 40-60

GDS 196 Mg/dl 75-110

Cholesterol total 221 Mg/dl <200

LDL direct 151 Mg/dl <100

Trigliserid 204 Mg/dl 70-140

Ureum 35.0 Mg/dl 19-44

creatinin 0.74 Mg/dl 0.9-1.3

SGPT 14 U/l 10-40

Natrium 152.0 Mmol/L 135-147

Kalium 3.72 Mmol/L 3.5-5.1

11

Chlorida 118.8 Mmol/L 97-108

Calcium 9.2 Ml/dl 8.8-10.3

Magnesium 1.8 Mg/dl 1.8-3.0

Phosphor 2.9 Mg/dl 2.4-4.4

Troponin I

kuantitatif

0.02 Ug/L <1.00

CKMB 99.0 U/L <24.0

Hemostatis

D-Dimer 100.0 Mg/ml 0-300

12

Urine

Kimia Urine

Albumin Positif 2

Reduksi negatif

Reaksi/pH 5.5 4.8-7.4

urobilinogen normal

Benda keton negatif

Nitrit positif negatif

Berat jenis >=1.030 1.003-1.030

Darah samar Positif 3

Leukosit Positif 2

Bilirubin urine Negatif

Sedimen

Epitel ren (sedimen) 0/LPK 0-1

Epitel sel 5-8/LPK 5-15

Eritrosit Penuh/LPB 0-1

Leukosit 15-20/LPB 0-5

Sikinder 0

Parasit Negatif

Bakteri Negatif

Jamur Negatif

Kristal ++

13

Pemeriksaan Radiologi

13 November 2015

kesan

Cor

cardiomegaly ( suspek gambaran pembe-saran ventrikel kiri )

elongatio aorta

Pulmo

aspek tenang

Kesan

Gambaran atrofi cerebri

Gambaran infark pons kanan, subcortical regio frontalis kiri, corona radiate duplex

14

DIAGNOSIS

Diagnosis klinik :

Cephalgia

Hemiparese sinistra

Parese nervus VII dan XII

Diagnosis topis : Pons kanan, subcortical regio frontalis kiri, corona radiate duplex

Diagnosis etiologik : Stroke Non Haemoragik

Hipertensi Stadium II

Dasar WD/

Riwayat Hipertensi dengan sistol tertinggi 170 mmHg

Menurut JNC 7 : TD 160/100 mmHg

(Batas Stadium II : sistol ≥160mmHg atau diastol ≥100 mmHg)

Hiperkolesterolemia

Dasar WD

HDL direct 35 Mg/dl 40-60

Cholesterol total 221 Mg/dl <200

LDL direct 151 Mg/dl <100

Trigliserid 204 Mg/dl 70-140

Hiperglikemia

Dasar WD

Gula darah sewaktu 196 mg/dL

15

VII RENCANA AWAL

Stroke Non Haemoragik

Medikamentosa

IVFD Ringer Asering (500 ml) 20 tetes/menit (infus Makroset)

Oksigen 2-4 L

Piracetam 3x3 gram

Monitoring

Derajat kesadaran tiap 24 jam

Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 8 jam

Balance Cairan / hari

Perkembangan gejala peningkatan TIK

Non medikamentosa

Tirah baring dengan posisi kepala ditinggikan 300

Ubah posisi tidur setiap 2 jam

Mobilisasi bertahap bila hemodinamik sudah stabil

Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis penyakit pasien, terapi yang akan

dilakukan dan prognosis

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kemungkinan yang akan terjadi pada

perkembangan pasien yang bisa cukup lama, tergantung pada kerja sama dan semangat pasien

sendiri.

16

Hipertensi Stadium II

Medikamentosa

Berikan anti hipertensi nikardipin tiap 12 jam

Monitoring

Tekanan darah& Nadi tiap 8 jam

Non medikamentosa

Diet rendah garam

Demam

Paracetamol injeksi 3x500 mg

Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan dilakukan

Hiperkolesterolemia

Medikamentosa

Simvastatin 1x10 mg per oral

Anjuran NCEP ATP III: Simvastatin 10mg/hari

Non medikamentosa

Diet rendah lemak hewani (telur, seafood, lemak hewan)

Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan dilakukan.

VII.PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

17