ANEMIA APLASTIK

Laporan Kasus Besar

Anemia Aplastik, VES dan Dispepsia

Pembimbing : dr. Christine Widjajani, Sp.PD

Disusun oleh :

Christian salim11-2013-296

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSNama Mahasiswa : Christian Salim

NIM : 11 2013 296Tanda Tangan

Dokter pembimbing : dr. Christine Widjajani, Sp.PD....................

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn.KJenis kelamin : laki laki

Umur : 55 tahunStatus perkawinan : Kawin

Pendidikan : SDAgama : Islam

Pekerjaan : PetaniAlamat : bulungcangkring RT. 04 RW.04, Jekulo, Kudus.

No CM : 390789Tanggal masuk RS : 3 september 2014

Tanggal dikasuskan : 4 September 2014

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis, tanggal 4 september 2014, pukul : 10.30 WIB.

Keluhan utama

Nyeri ulu hatiRiwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan nyeri perut kanan atas 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar. Os juga mengeluh pusing keliyengan 1 minggu ini. Os merasa lemas dan sering gemetaran sejak 3 hari yang lalu. Os sedang menjalani pengobatan anemia 1 minggu ini. Os menyangkal riwayat darah tinggi, kencing manis dan sakit kuning.

Saat ini, os sudah dirawat di RSMR selama 4 hari, dimana pada hari pertama dirawat di ruang HDN karena Hb 2.6 g/dl, trombosit 9 ribu, nyeri pada perut kanan atas dan merasa pusing keliyengan. Pada hari kedua, keadaan os sudah stabil dan os sudah pindah ruangan ke imanuel, pusing keliyengan masih dirasakan os. Nyeri perut kanan atas sudah berkurang. Pada hari ketiga keadaan os sudah membaik, os sudah tidak lemas dan os sudah tidak ada keluhan lainnya. Pada hari keempat keadaan os sudah membaik dan sudah bisa pulang.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat maag (-), Riwayat hepatitis (-)Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat maag (-), Riwayat hepatitis (-)Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dirawat dengan menggunakan biaya sendiri. Riwayat sosial ekonomi kurang.III. PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Tampak sakit berat

Kesadaran: Compos mentis

Tanda vital:

Tekanan darah: 110/50 mmHg

Nadi

: 79x/menit, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup

Nafas

: 20x/menit

Suhu

: 36.7C (Axilla)

Berat badan: 40 kg

Tinggi badan: 155 cm

BMI

: 16.06 (Kurang)Kepala

: Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut

merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.

Mata

: Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva pucat +/+, sklera

ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+

Hidung

: deviasi (-), darah (-), epistaksis (-)Telinga

: Abses (-), nyeri tekan tragus (-)Mulut: Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis, tonsil T1/T1.Leher

: Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

maupun tiroid. Retraksi suprasternal (-). JVP 5-2 cmH2O.

Thorax

Inspeksi: Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan

dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS (-)

PulmoAnteriorPosterior

InspeksiSimetris kanan dan kiri, tidak ada dada tertinggal.Vertebra : Normal, Kulit tidak ada lesi patologis

PalpasiSela iga tidak melebar, fremitus taktil kanan dan kiri normal simetris, nyeri tekan (-)Sela iga tidak melebar, fremitus taktil kanan dan kiri normal simetris, nyeri tekan (-)

PerkusiPulmo dextra et sinistra : sonor

Batas paru hati Linea midclavicularis dextra intercosta V

Peranjakan hati : 2 cmPulmo dextra et sinistra : Sonor

sepanjang linea scapularis.

AuskultasiPulmo dextra et sinistra :

Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)Pulmo dextra et sinistra :

Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Cor

Inspeksi

: Ictus cordis terlihat di ICS IV linea midclavicula sinistra

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistraPerkusi

: Batas kanan: ICS IV linea sternal dextra.

Batas atas: ICS II linea sternal sinistra

Pinggang: ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

: BJ I-II iregular, VES (+)

Abdomen

Inspeksi: Datar, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-)

Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas, nyeri tekan epigastrium (+)

Hati: Tidak teraba

Lien: Tidak teraba

Ginjal: Tidak teraba

Perkusi: Timpani, Shifting dullness (-); undulasi (-); area traube timpani; nyeri ketok

CVA (-)

Auskultasi: BU (+), normoperistaltik

Genital

: Tidak dilakukanColok Dubur: Tidak dilakukan

Ekstremitas:

SuperiorInferior

Sianosis-/--/-

Edema-/--/-

Akral hangat+/++/+

EkstremitasDextraSinistra

Superior

Otot : tonusNormotonusNormotonus

Otot : massaEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanTidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan22222222

Edema--

Clubbing finger--

Inferior

Otot : tonusNormotonusNormotonus

Otot : massaEutrofiEutrofi

SendiNormalNormal

GerakanTidak terbatasTidak terbatas

Kekuatan22222222

Clubbing finger--

Edema--

2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Elektrokardiografi

Tanggal 03 September 2014

Kesan : VESPemeriksaan Laboratorium

Tanggal 04 September 2014

Hematologi Lengkap

Hemoglobin2.6 g/dl 11,7 15.5

Leukosit4.46 ribu3.6 - 11.0

Eosinofil7 %1 - 3

Basofil0 %0 - 1

Neutrofil67.3 %50 - 70

Limfosit16.50 %25 - 40

Monosit4.3 %2 - 8

Luc%0 %1 - 4

MCV81 fL80 -100

MCH19 pg26 - 34

MCHC23.4 %32 - 36

Hematokrit11.1 %30 - 43

Trombosit9 ribu150 - 440

Eritrosit1.37 juta3.8 - 5.2

RDW27.6 %11.5 - 14.5

PDW10.2 fL0 - 18 (Sysmex)

MPV10.0 mikro m36.8 - 10

LED140/150 mm/jam0 20

Coomb test

Direct NegatifNegatif

indirectNegatifNegatif

Kimia

Gula Darah Sewaktu125 mg/dl75 - 110

Ureum34 mg/dl15 - 40

Creatinin Darah0.99 mg/dl0.60 - 1.10

Bilirubin total 0.27 mg/dl0.1 1.0

Bilirubin direk0.09 %0 0.2

Natrium134.5 mmol/l135 - 147

Kalium3.24 mmol/l3.5 5

Calcium8.12 mmol/l8.5 - 10.2

SGPT7 U/I0 50

SGOT25 U/I0 50

Imunoserologi

HBsAG0.407 NON REACTIVENON REACTIVE: