eror case snh

of 10 /10
Venny Veronica (406138109) LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN a. Nama : Ny, R b. Jenis Kelamin : Perempuan c. Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 20 September 1954 d. Umur : 61 tahun e. Suku Bangsa : Jawa f. Agama : Islam g. Pendidikan Terakhir : SD h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga i. Alamat : Cemara RT 07 RW 05 No. 4, Jakarta Utara j. Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2015 k. Tanggal Keluar RS: 22 Desember 2015 l. Nomor Rekam Medis : 222131 II. ANAMNESIS III. PEMERIKSAAN FISIK IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium 15 Desember 2015, Pk. 17.56 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan HEMATOLOGI Darah Rutin Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta 1 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Embed Size (px)

description

snh eror

Transcript of eror case snh

Venny Veronica (406138109)

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENa. Nama

: Ny, Rb. Jenis Kelamin

: Perempuanc. Tempat/Tanggal Lahir: Tegal, 20 September 1954d. Umur

: 61 tahune. Suku Bangsa

: Jawaf. Agama

: Islamg. Pendidikan Terakhir: SDh. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tanggai. Alamat

: Cemara RT 07 RW 05 No. 4, Jakarta Utaraj. Tanggal Masuk RS: 15 Desember 2015

k. Tanggal Keluar RS: 22 Desember 2015

l. Nomor Rekam Medis : 222131

II. ANAMNESIS

III. PEMERIKSAAN FISIK

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium 15 Desember 2015, Pk. 17.56PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Jumlah Leukosit5.00 10.0010^3/L

Eritosit4.95 4.00 5.0010^6/L

Hemoglobin14.7 (H)12.0 14.0g/dL

Hematokrit43.4 (H)37.0 43.0 %

MCV8882 92fL

MCH3027 31pg

MCHC3432 36 g/dL

Jumlah Trombosit140 400 10^3/L

RDW-SD43.4 35 47 fL

KIMIA KLINIK

b. Pemeriksaan CT Scan Kepala

c. Pemeriksaan Rontgen Thorax

V. SISTEM SCORING STROKE

a. Skor Hasanuddin

Total Skor : 1 + 1 + 7.5 + 7.5 ++ 0 = 17 ( suspek stroke hemoragik

b. Algoritme Gadjah Mada

c. Siriraj Hospital Score

NoGejala/TandaPenilaianIndeksSkor PasienSkor

1Kesadaran(0) Sadar

(1) Sopor, mengantuk

(2) Semikoma, komaX 2.51 X 2.52.5

2Muntah proyektil(0) Tidak

(1) YaX 2 0 X 20

3Sakit kepala dalam dua jam(0) Tidak

(1) YaX 21 X 22

4Tekanan darahDiastolikX 0.190 X 0.19

5Ateroma (DM, angina, klaudikasio intermitten)(0) Tidak

(1) YaX (-3)1 X (-3)(-3)

6Konstanta(-12)(-12)(-12)

Total Skor(-1.5)

Interpretasi hasil :

Skor > 1: Stroke Hemoragik

Skor < (-1): Stroke Non Hemoragik

Kesan :

Pada pasien ini didapatkan skor (-1.5) ( Stroke Non HemoragikVI. RESUME

VII. DAFTAR MASALAHPermasalahan Ia. Diagnosis Klinis

: Hemiparese sinistra

b. Diagnosis Topik

: Suspek korteks hemisfer serebri dextra

c. Diagnosis Etiologi : Stroke iskemik

Permasalahan II

a. Diagnosis Lain

: Hipertensi, Diabetes Melitus, Dislipidemia

VIII. PENATALAKSANAAN

a. Non medikamentosa

b. Medikamentosa

IX. PROGNOSIS

a. Ad. Vitam

: dubia ad bonam

b. Ad. Fungtionam: dubia ad malam

c. Ad Sanationam: dubia ad malam

Interpretasi : 0 20 ( Total Dependency

21 60 ( Severe Dependency

61 90 ( Moderate Dependency

91 100 ( Slight Dependency

Ya

50

5

5

10

10

0

0

5

5

0

10

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf

1Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta

11Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Periode 14 Desember 2015 16 Januari 2016