eror case snh

10
Venny Veronica (406138109) LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN a. Nama : Ny, R b. Jenis Kelamin : Perempuan c. Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 20 September 1954 d. Umur : 61 tahun e. Suku Bangsa : Jawa f. Agama : Islam g. Pendidikan Terakhir : SD h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga i. Alamat : Cemara RT 07 RW 05 No. 4, Jakarta Utara j. Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2015 k. Tanggal Keluar RS: 22 Desember 2015 l. Nomor Rekam Medis : 222131 II. ANAMNESIS III. PEMERIKSAAN FISIK IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium 15 Desember 2015, Pk. 17.56 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan HEMATOLOGI Darah Rutin Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta 1 Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

description

snh eror

Transcript of eror case snh

Page 1: eror case snh

Venny Veronica (406138109)

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Ny, R

b. Jenis Kelamin : Perempuan

c. Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 20 September 1954

d. Umur : 61 tahun

e. Suku Bangsa : Jawa

f. Agama : Islam

g. Pendidikan Terakhir : SD

h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

i. Alamat : Cemara RT 07 RW 05 No. 4, Jakarta Utara

j. Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2015

k. Tanggal Keluar RS : 22 Desember 2015

l. Nomor Rekam Medis : 222131

II. ANAMNESIS

III. PEMERIKSAAN FISIK

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium 15 Desember 2015, Pk. 17.56

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Jumlah Leukosit 5.00 – 10.00 10^3/μL

Eritosit 4.95 4.00 – 5.00 10^6/μL

Hemoglobin 14.7 (H) 12.0 – 14.0 g/dL

Hematokrit 43.4 (H) 37.0 – 43.0 %

MCV 88 82 – 92 fL

MCH 30 27 – 31 pg

MCHC 34 32 – 36 g/dL

Jumlah Trombosit 140 – 400 10^3/μL

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 1Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Page 2: eror case snh

Venny Veronica (406138109)

RDW-SD 43.4 35 – 47 fL

KIMIA KLINIK

b. Pemeriksaan CT Scan Kepala

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 2Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Page 3: eror case snh

Venny Veronica (406138109)

c. Pemeriksaan Rontgen Thorax

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 3Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Page 4: eror case snh

Venny Veronica (406138109)

V. SISTEM SCORING STROKE

a. Skor Hasanuddin

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 4Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Page 5: eror case snh

Venny Veronica (406138109)

Total Skor : 1 + 1 + 7.5 + 7.5 ++ 0 = 17 suspek stroke hemoragik

b. Algoritme Gadjah Mada

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 5Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Page 6: eror case snh

Venny Veronica (406138109)

c. Siriraj Hospital Score

No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor Pasien Skor

1

Kesadaran (0) Sadar

(1) Sopor,

mengantuk

(2) Semikoma, koma

X 2.5 1 X 2.5 2.5

2 Muntah (0) Tidak X 2 0 X 2 0

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 6Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Ya

Page 7: eror case snh

Venny Veronica (406138109)

proyektil (1) Ya

3Sakit kepala

dalam dua jam

(0) Tidak

(1) YaX 2 1 X 2 2

4 Tekanan darah Diastolik X 0.1 90 X 0.1 9

5

Ateroma (DM,

angina,

klaudikasio

intermitten)

(0) Tidak

(1) YaX (-3) 1 X (-3) (-3)

6 Konstanta (-12) (-12) (-12)

Total Skor (-1.5)

Interpretasi hasil :

- Skor > 1 : Stroke Hemoragik

- Skor < (-1) : Stroke Non Hemoragik

Kesan :

Pada pasien ini didapatkan skor (-1.5) Stroke Non Hemoragik

VI. RESUME

VII. DAFTAR MASALAH

Permasalahan I

a. Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra

b. Diagnosis Topik : Suspek korteks hemisfer serebri dextra

c. Diagnosis Etiologi : Stroke iskemik

Permasalahan II

a. Diagnosis Lain : Hipertensi, Diabetes Melitus, Dislipidemia

VIII. PENATALAKSANAAN

a. Non – medikamentosa

b. Medikamentosa

IX. PROGNOSIS

a. Ad. Vitam : dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 7Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

Page 8: eror case snh

Venny Veronica (406138109)

b. Ad. Fungtionam : dubia ad malam

c. Ad Sanationam : dubia ad malam

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 8Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016

10

0

5

5

10

50

10

5

5

0

0

Page 9: eror case snh

Venny Veronica (406138109)

Interpretasi : 0 – 20 Total Dependency

21 – 60 Severe Dependency

61 – 90 Moderate Dependency

91 – 100 Slight Dependency

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 9Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016