eror case snh
-
Upload
venny-veronica -
Category
Documents
-
view
231 -
download
1
description
Transcript of eror case snh
Venny Veronica (406138109)
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny, R
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Tempat/Tanggal Lahir : Tegal, 20 September 1954
d. Umur : 61 tahun
e. Suku Bangsa : Jawa
f. Agama : Islam
g. Pendidikan Terakhir : SD
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Alamat : Cemara RT 07 RW 05 No. 4, Jakarta Utara
j. Tanggal Masuk RS : 15 Desember 2015
k. Tanggal Keluar RS : 22 Desember 2015
l. Nomor Rekam Medis : 222131
II. ANAMNESIS
III. PEMERIKSAAN FISIK
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium 15 Desember 2015, Pk. 17.56
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Jumlah Leukosit 5.00 – 10.00 10^3/μL
Eritosit 4.95 4.00 – 5.00 10^6/μL
Hemoglobin 14.7 (H) 12.0 – 14.0 g/dL
Hematokrit 43.4 (H) 37.0 – 43.0 %
MCV 88 82 – 92 fL
MCH 30 27 – 31 pg
MCHC 34 32 – 36 g/dL
Jumlah Trombosit 140 – 400 10^3/μL
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 1Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
Venny Veronica (406138109)
RDW-SD 43.4 35 – 47 fL
KIMIA KLINIK
b. Pemeriksaan CT Scan Kepala
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 2Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
Venny Veronica (406138109)
c. Pemeriksaan Rontgen Thorax
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 3Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
Venny Veronica (406138109)
V. SISTEM SCORING STROKE
a. Skor Hasanuddin
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 4Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
Venny Veronica (406138109)
Total Skor : 1 + 1 + 7.5 + 7.5 ++ 0 = 17 suspek stroke hemoragik
b. Algoritme Gadjah Mada
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 5Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
Venny Veronica (406138109)
c. Siriraj Hospital Score
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor Pasien Skor
1
Kesadaran (0) Sadar
(1) Sopor,
mengantuk
(2) Semikoma, koma
X 2.5 1 X 2.5 2.5
2 Muntah (0) Tidak X 2 0 X 2 0
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 6Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
Ya
Venny Veronica (406138109)
proyektil (1) Ya
3Sakit kepala
dalam dua jam
(0) Tidak
(1) YaX 2 1 X 2 2
4 Tekanan darah Diastolik X 0.1 90 X 0.1 9
5
Ateroma (DM,
angina,
klaudikasio
intermitten)
(0) Tidak
(1) YaX (-3) 1 X (-3) (-3)
6 Konstanta (-12) (-12) (-12)
Total Skor (-1.5)
Interpretasi hasil :
- Skor > 1 : Stroke Hemoragik
- Skor < (-1) : Stroke Non Hemoragik
Kesan :
Pada pasien ini didapatkan skor (-1.5) Stroke Non Hemoragik
VI. RESUME
VII. DAFTAR MASALAH
Permasalahan I
a. Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra
b. Diagnosis Topik : Suspek korteks hemisfer serebri dextra
c. Diagnosis Etiologi : Stroke iskemik
Permasalahan II
a. Diagnosis Lain : Hipertensi, Diabetes Melitus, Dislipidemia
VIII. PENATALAKSANAAN
a. Non – medikamentosa
b. Medikamentosa
IX. PROGNOSIS
a. Ad. Vitam : dubia ad bonam
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 7Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
Venny Veronica (406138109)
b. Ad. Fungtionam : dubia ad malam
c. Ad Sanationam : dubia ad malam
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 8Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016
10
0
5
5
10
50
10
5
5
0
0
Venny Veronica (406138109)
Interpretasi : 0 – 20 Total Dependency
21 – 60 Severe Dependency
61 – 90 Moderate Dependency
91 – 100 Slight Dependency
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Pelabuhan Jakarta 9Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 14 Desember 2015 – 16 Januari 2016