Case SNH Dan Epilepsi hmm

7/23/2019 Case SNH Dan Epilepsi hmm

1/21

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Bulun !ul"n 04#0$

Aama : Islam

N". %& : '(0 $)*

Status : &enikah

+uan ra,at : &elati '-B'

&asuk ansal : '* Setemer '0/)

MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF

TANGGAL

Penurunankesadaran

29 September2015

- -

Hemiparesis

sinistra

29 September

2015

- -

Kejang 29 September2015

- -

Disartria 29 September - -


2/21

2015

B. ANA&ESIS

Dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa tanal ( kt"er '0/) Pk

/0./0 1i ruan ra,at ina &elati lantai ' +SUD !u1us

!eluhan Utama

Kejang kurang lebih selama 2 jam.

+i,a2at Pen2akit Sekaran

Onset : Kejang 2 jam SMRS.

Kualitas :Selama kejang pasien tidak sadarkan diri, dan kejang

kelojotan. Setelah sadar pasien pelo dan lemas seluruh anggota geraknya,

terutama pada sisi sebelah kiri.

Kuantitas : Pasien kejang selama kurang lebih 2 jam.

aktor memperberat: tidak ada !aktor yang memperberat keluhan

aktor memperingan: tidak ada !aktor yang memperingan keluhan

"ejala penyerta : Pelo dan kelemahan pada seluruh anggota gerak

terutama sisi anggota tubuh sebelah kiri.

Kronologi

Pasien datang ke #"$ RS%$ Kudus diantar oleh keluarganya dengan

kondisi sudah siuman setelah kejang kurang lebih selama 2 jam SMRS.

Keluarga pasien mengaatkan bah&a selama pasien kejang, pasien tidak

sadarkan diri dan kejangnya kelojotan dengan kedua mata mendelik ke

atas. Keluarga pasien mengatakan bah&a pasien kejang setelah terjatuh

di kamar mandi se&aktu mau mandi. Setelah itu keluarga pasien

langsung memba&a pasien ke #"$ RS%$ Kudus.Pasien mengeluh menjadi pelo dan merasa lengan dan tungkainya

menjadi lemah, terutama pada sisi sebelah kiri. Keluhan ini membuat


3/21

pasien sulit berakti!itas dan hanya dapat berbaring di ranjang. Ri&ayat

kejang disangkal, ri&ayat stroke sebelumnya disangkal, keluhan mual

disangkal, muntah proyektil disangkal. Keluhan lain seperti demam dan

sering sakit kepala juga disangkal. Pasien tidak mempunyai ri&ayat

darah tinggi.

+i,a2at Pen2akit Dahulu

Ri&ayat keluhan yang serupa sebelumnya : disangkal

Ri&ayat 'rauma kepala sebelumnya : disangkal

Ri&ayat Kejang sebelumnya : disangkal

Ri&ayat Penggunaan alkohol : disangkal

Ri&ayat $M : disangkal

Ri&ayat (ipertensi : disangkal

+i,a2at Pen2akit !eluara

Ri&ayat keluarga dengan keluhan yang serupa : disangkal

Ri&ayat (ipertensi : disangkal

Ri&ayat $M : disangkal

+i,a2at S"sial Ek"n"mi

)iaya pengobatan pasien ditanggung oleh )P*S, kesan sosial ekonominya

rendah.

%. PE&E+I!SAAN 3ISI! Tanal /( aril '0/)5

Keadaan %mum : 'ampak +emah


4/21

Kesadaran : M, "S - /0M13

'ekanan $arah : -4564mm(g

7adi : 81 95menitRR : -8 95menit

Suhu : 8;

Kepala : Meso5>, ronkhi =5=, &hee?ing =5=

@bdomen : lat, supel, timpani, )% />3 7

Pemeriksaan 3isik 1an Status Present ( kt"er '0/)5

Pemeriksaan Umum

6!ea1aan umum : aik7 8%S /4 E4&(945"m"s mentis

6Tekanan 1arah : //0#*0 mm;6Na1i : *< =#menit

6Suhu : 0%

6Pernaasan : /$ =#menit

!eala

6Eksresi ,ajah : 1atar

6Bentuk : mes"ehal

6N2eri tekan : -

&ata

6!"njunti?a : anemis -#-

6Sklera : ikterik -#-6!e1u1ukan "la mata : simetris

6Puil : ulat7 is"k"r @ < mm#< mm

6+eleks aha2a lansun : #

6+eleks aha2a tak lansun : #

;i1un

6+hin"rrhea : -#-

6Eistaksis : -#-

6De?iasi setum : -

Telina

6t"rrhea : -#-

6N2eri tekan traus : -#-

6N2eri tekan mast"i1 : -#-

&ulut


5/21

6Sian"sis : -

Leher6Trakea terletak 1itenah

6Pemesaran !8B : -

6!aku ku1uk : -

6N2eri tekan : -

Th"ra=

6Inseksi : simetris7 ekas luka - 7 "t"t antu

ernaasan -

6Palasi : stem remitus 1e=tra et sinistra simetris

6Perkusi :6 aru : s"n"r a1a seluruh laan aru

6Jantun : re1u

6Auskultasi :

6Paru : ?esikuler #7 ,heeCin -#-7 r"nkhi -#-

6Jantun : BJ I#II reuler7 murmur - 7 all"

A1"men

6Inseksi : 1atar

6Palasi : suel7 n2eri tekan -

6Perkusi : timani

6Auskultasi : eristaltik n"rmal

Ekstremitas

6e1em : -

6De"rmitas : -

6Akral : hanat

!ulit

6Lesi#luka : -

6tur"r : aik

Status Psikis

6%ara erikir : realistik

6Aek : sesuai

6Tinkah laku : n"rm"akti

6Inatan : aik

TANDA +AN8SAN8 &ENIN8EAL


6/21

Kanan Kiri

Kaku kuduk - -

Brudzinki I - -

Brudzinki II - -

Brudzinki III - -

Brudzinki IV - -

Kernig - -

Laseque - -

a. Ner?us %ranialis

/. Ner?us I lakt"rius5

'idak dilakukan.

'. Ner?us II tius5

Kanan Kiri

Tajam penglihatan Lebih dari 2!0 Lebih dari 2!0

Lapang penglihatan "#rmal "#rmal

$elihat %arna Tidak dilakukan 'idak dilakukan

&undusk#pi Tidak dilakukan Tidak dilakukan


7/21

KANAN KIRI

Pergerakan bulbus "#rmal "#rmalStrabisus - -

Pt!sis - -

Nistagus ' '

"ks!#talus $ end!#talus - -

Pu%il &

(Bentuk )ulat* +s#k#r

('iaeter

(Re(eks ak!!dasi ) k!n*ergensi

(Re(eks +a,a-a Langsung

(Re(eks +a,a-a Tidak

Langsung

,mm

Tidak

dilakukan

'.

'.

,mm

Tidak

dilakukan

'.

'.

'i%l!%ia - -

4. Ner?us 9 Trieminus5

KANAN KIRI


8/21

Sensibilitas uka

.daera, /abang

!#atlikus$ a0illaris$

andibularis1

"#rmal

Mebuka ulut

. Re(eks asseter 1

Dapat* /simetris

Menggerakkan ra,ang Dapat Dapat* Lemah

Menggigit Dapat Dapat* Lemah

). Ner?us 9II 3aialis5

KANAN KIRI

Raut 2a3a, Simetris

Fissura %al%ebra Simetris

Mengangkat alis Dapat

Mengerutkan da,i Dapat

Lag!%,talus ' '

Men-eringai Dapat* sudut mulut sebelah kiri tertinggal

Men/u/ukan bibir Dapat* /simetris

Mengebungkan

%i%i

Dapat* ada sisi ang b##r

+,!*tek4s sign -

(. Ner?us 9III 9estiul"k"klearis5

KANAN KIRI


9/21

Tes R!berg Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes R!berg -angdi%erta3a

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

>. Ner?us IF 8l"ss"har2neus5 1an Ner?us F 9aus5

Kualitas suara Kurang jelas

Disartria '

Sengau -

$enelan Dapat

$engejan Dapat

$. Ner?us FI Aes"rius5

KANAN KIRI

Mengangkat ba,u '. '. tak sekuat kan

Mealingkan ke%ala '. '. tak sekuat kan

*. Ner?us FII ;i"l"ssus5

KANAN KIRI

Pergerakan lida, Dapat*

lemah

Dapat* lemah

Tre!r lida, -.


10/21

Atr!5 -.

Kedudukan lida, saat

di dala

Deiasi -.

Kedudukan lida, saat

di luar

Deiasi '. ke sebelah kiri

. Ba1an 1an an"ta erak

/. Ba1an&"t"rik : Respirasi :spontan, thorako=abdominal

)entuk kolumna Aertebralis : normal, di

tengahPergerakan kolumna : dalam batas

normal

Sensiilitas : 'aktil : 'idak dilakukan

7yeri : />3 de9tra et

sinistra

'ermis : tidak dilakukan

'. An"ta erak atas

&"t"rik :

!ANAN !I+I

Pergerakan 7ormal 7ormal

Kekuatan 555 2525252

'onus 7ormotoni 7ormotoni


11/21

'ro!i 0utro!i 0utro!i

Sensiilitas :

!ANAN !I+I

Raba halus > >

7yeri > >

Suhu 'idak dilakukan 'idak dilakukan

+eleks :

!ANAN !I+I

+eleks isi"l"is :

)isep />3 />3

'risep />3 />3

Radius /=3 /=3

%lna /=3 /=3

+eleks at"l"is :

(o!!man tromner /=3 /=3


12/21

!ANAN !I+I

Pergerakan 7ormal 7ormal

!ekuatan 4#4#4#4 >

N2eri

'ermis 'idak dilakukan 'idak dilakukan

+eleks :

!ANAN !I+I

+eleks isi"l"is :

Patella />3 />3

@


13/21

Openheim /=3 /=3

S3

$e!ekasi />3


14/21

h. Tes Tamahan

+aseggue test = 5 =

Kernig test = 5 =

Patri


15/21

%T San P"l"s

!esan :

6Atr"i sereri senile.

6Inark 1i ke-' r"ntal kananGkiri57 ke-' rus anteri"r asula interna7 asula

eksterna 1an nukleus lenti"rmis-talamus 1an ke-' hemiser ereelum.

6Tak tamak SL#I%;#TI! meninkat.

6;21r"sealus k"munikans sekun1er atr"i tak 1aat 1isinkirkan5.

E. ASSESS&ENT


16/21

BDian"sis !linis : (emiparese Sinistra, disartria

BDian"sis T"is : +esi di 'halamus $e9tra

BDian"sis Eti"l"i : Stroke 7on=(emorrhagi

Case SNH Dan Epilepsi hmm

Documents

Transcript of Case SNH Dan Epilepsi hmm