1.1. Identitas pasienNama

: Tn. S

Usia

: 56 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Sedan, Yogyakarta

Pekerjaan

: PensiunPendidikan

: SLTA

Status Perkawinan

: Menikah

Suku bangsa

: Jawa

Tanggal Masuk

: 4 Februari 20151.2. Anamnesa

Diberikan secara autoanamnesis pada tanggal 4 Februari pukul 12.30 WIB

Keluhan Utama

: nyeri kepala sebelah kiri sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan: bicara pelo sejak 1 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:

2 hari SMRS, pasien merasakan nyeri terus-menerus di kepala bagian belakang atas, menjalar sampai ke bawah. Pasien tidak dapat menunjukkan lokasi nyeri dengan pasti. Nyeri dirasakan seperti ditempa benda berat dan tidak membaik dengan perubahan posisi. Mual dan muntah disangkal oleh pasien. Pasien mengaku tiba-tiba kaki dan tangan kanan terasa lemas selama kurang lebih 5 menit, kemudian pasien tertidur dan rasa lemas menghilang. Pasien tidak pingsan dan tidak pernah merasakan benturan di kepala.

1 hari SMRS, pasien merasakan baal pada daerah wajah kanan dan mulut pasien tertarik ke sebelah kiri. Pasien mengaku kesulitan berbicara saat itu. Kejadian ini berlangsung selama kurang lebih 2 jam.

Pasien sempat berobat ke UGD RS. Panti Rapih 2 hari SMRS dan dilakukan CT scan kepala dengan hasil tak tampak kelainan. Dan pasien pulang dengan disertakan obat pulang brain act dan neurotam, jika tidak ada perbaikan, pasien diminta untuk kembali memeriksakan keadaannya ke poli bagian saraf.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat kadar kolesterol + sejak 2 tahun SMRS dan tidak terkontrol.

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

- Riwayat stroke sebelumnya disangkal

Riwayat Kebiasaan

- Kebiasaan merokok disangkal

- Kebiasaan konsumsi alkohol disangkal

- kebiasaan konsumsi makanan tinggi lemak disangkal

1.3. Pemeriksaan Umum1. Kesadaran umum: tampak sakit sedang

2. Kesadaran

: compos mentis

3. Kooperasi

: kooperatif

4. Tipe badan

: atletis

5. Berat badan

: 65 kg

6. Kelainan congenital: tidak ada

7. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah: 130/90 mmHgb. Nadi

: 64 x/menitc. Suhu

: 36,5 0Cd. Laju pernapasan: 24 x/menit8. Pembuluh darah: (pulsasi/getar/bising)

a. A. karotis komunis: +/+, -/-, -/-

b. A. temporalis

: +/+, -/-, -/-

c. A. subclavia

: +/+, -/-, -/-

d. A. dorsalis pedis

: +/+, -/-, -/-

9. Kepala

a. Kalvarium

: normocephali, deformitas -, krepitasi -

b. Wajah

: tampak simetris

c. Mata

: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat, diameter 3mm/3mm, isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

d. Hidung

: septum masi di tengah, krusta -/-, sekret -/-

e. Mulut

: mukosa bibir dan oral basah, faring hiperemis -, T1/T1

f. Telinga

: meatus akustikus eksternus +/+, sekret -/-

10. Leher

a. JVP

: 5+2 cmH20

b. A. karotis

: pulsasi teraba

c. Trakea

: teraba di tengah

d. Kelenjar/massa: tidak teraba

11. Pulmo

a. Inspeksi

: terluhat simetris dalam keadaan statis dan dinamis

b. Palpasi

: gerakan pernapasan teraba simetris, stem fremitus kanan sama

dengan kiri

c. Perkusi

: sonor untuk kedua lapang paru, BPH ICS V

d. Auskultasi

: bunyi napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

12. Cor

a. Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

b. Palpasi

: iktus kordis teraba pada ICS V linea aksilaris anterior sinistrac. Perkusi

:

i. Atas: ICS II

ii. Kanan: linea sternalis dekstra

iii. Kiri: linea aksilaris anterior dekstra

d. Auskultasi

: bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop -

13. Abdomen

a. Inspeksi

: tampak datar

b. Palpasi

: supel, nyeri tekan -, massa -, hepar dan lien tidak teraba,

ballottement

c. Perkusi

: timpani, shifting dullness -, undulasi

d. Auskultasi

: bising usus (+) 3-4 x/menit14. Genitalia eksterna: tidak diperiksa

15. Ekstremitas

: capillary refill time < 2 detik, akral hangat, edema -/-16. Sendi

: abnormalitas -17. Otot

: eutrofik18. Kolumna vertebralis: normal19. Gerak leher/tubuh: normal1.4. Pemeriksaan Neurologik1. Tanda Perangsangan Selaput Otaka. Kaku kuduk

: -

b. Brudzinski I

: -c. Brudzinski II

: -d. Kernig

: -

2. Tanda Perangsangan Tekanan Intrakraniala. Sakit kepala

: +

b. Bradikardia

: - c. Penglihatan kabur

: -

d. Papil edema

: tidak dapat dinilai3. Saraf kranial

a. Nervus I

: +/+

b. Nervus II

i. asies visus

: tidak diperiksa

ii. lihat warna

: baik

iii, kampus visus: tidak diperiksa

iv. funduskopi

: tidak diperiksa

c. Nervus III-IV-VI

i. Kedudukan bola mata

: di tengah

ii. Ptosis

: -/-

iii. Eks/en-oftalmus

: -/-

iv. Diplopia

: -

v. Gerak bola mata

- lateral

: +/+

- medial

: +/+

- atas

: +/+

- bawah

: +/+

- medial bawah

: +/+

vi. Pupil

- bentuk/besar: bulat, diameter 3mm/3mm

- isokor

- refleks cahaya

O langsung

: +/+

O tidak langsung: +/+

- refleks akomodasi

: +/+ (miosis, konvergen)

d. Nervus V (kanan /kiri)i. Motorik - Membuka mulut

: +/+- Menggerakkan rahang: +/+- Menggigit/ mengunyah : +/+ii. Sensorik ( raba, suhu, nyeri)- Oftalmikus

: +/+/+- Maksilaris

: +/+/+- Mandibularis

: +/+/+- Refleks kornea

: +/+/+- Refleks maseter

: +/+/+

e. Nervus VII

i. Raut wajah

: +/+ii. Angkat alis

: +/+iii. Tutup mata

: +/+iv. Kembungkan pipi: +/+v. Memperlihatkan gigi: +/+vi. Mencucurkan bibir: +/+vii. Rasa kecap 2/3 bag. Depan: +/+f. Nervus VIII

i. N. vestibularis :- Vertigo

: -/-

- Nistagmus: -/-

- Keseimbangan: -/-

ii. N. koklearis :

- Tinitus: -/-

- Gesekan jari:+/+

g. Nervus IX-X

i. Suara

: normalii. Menelan

: +iii. Batuk

: +iv. Arkus faring istirahat: simetrisv. Fonasi

: simetrisvi. Refleks faring

: +h. Nervus XI

i. Menoleh ke kanan dan ke kiri: +/+j. Mengangkat bahu

: +/+I. Nervus XII

i. Disartria

: -ii. Posisi lidah di dalam dan di luar: simetrisiii. Gerak lidah ke kanan dan kiri : baikiv. Fasikulasi dan atrofi

: -4. Motorik

a. Kekuatan (kanan/kiri)

-Lengan atas :

Antefleksi : 5/5

Retrofleksi: 5/5

Abduksi: 5/5

Aduksi

: 5/5Tungkai atas :

Antefleksi: 5/5

Retrofleksi: 5/5

Abduksi: 5/5

Aduksi

: 5/5

Lengan bawah :

Fleksi

: 5/5

Ekstensi: 5/5Tangan :

Fleksi

: 5/5

Ekstensi: 5/5Jari jari :

Fleksi

: 5/5

Ekstensi: 5/5

Abduksi: 5/5

Aduksi

: 5/5

Tungkai bawah :

Fleksi

: 5/5

Ekstensi

: 5/5

Kaki

Plantarfleksi

: 5/5

Dorsofleksi

: 5/5

Jari jari

Fleksi

: 5/5

Ekstensi

: 5/5

Berjalan:

Langkah

: +

Lenggang lengan: +

Di atas tumit

: +

Jinjit

: +b. Refleks refleks

Fisiologis

Biseps

: +/+

Triseps

: +/+

Lutut

: +/+

Tumit

: +/+

Kulit dinding perut : +/+ (atas, tengah dan bawah)

Otot dinding perut : +/+

Patologis

:

Hoffman Tromner: -/-

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gordon

: -/-

Schaeffer

: -/-c. Klonus kaki

: -/-d. TonusLengan istirahat

: normotonus

Gerakan pasif

: normotonus

Tungkai istirahat: normotonus

Gerakan pasif

: normotonuse. Trofik

: eutrofikf. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis ( duduk dan berdiri) : normal

Past-pointing

: -/-

Intention tremor

: -/-

Disdiadokokinesia

: -/-

Rebound phenomenon: -/-

Dinamis

Telunjuk telunjuk: normal

Telunjuk hidung: normal

Tumit tumit

: normal5. Sensibilitas

a. Permukaan (rasa, suhu, nyeri)

Lengan

: +/+/+

Tungkai: +/+/+

Tubuh

: +/+/+

b. Dalam:

Rasa gerak

: +/+

Getar

: +/+

Sikap dan arah

: baik

Diskriminasi 2 titik: +/+ 6. Sistem otonom

Miksi

: baik

Defekasi: baik

Keringat: baik

7. Fungsi luhur

Afasia motorik : -

Afasia sensorik: -

Daya ingat dan hitung : baik

Apraksia

: -8. Tanda-tanda regresi

Refleks glabela

: -

Refleks mencucur (snout)

: -

Refleks pegang

: -9. Palpasi saraf perifer

N. aurikularis magnus

: tidak teraba

N. ulnaris

: tidak teraba

N. peroneus

: tidak teraba1.5 Pemeriksaan Penunjang Hasil Laboratorium :

PemeriksaanHasilNilai normal

Hematologi 13/11/2013

Hemoglobin

leukosit

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

Hitung jenis Lekosit

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Indeks Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

RDM-CV

Kimia

Fungsi hati

SGOT

SGPT

Fungsi Ginjal

Ureum

Creatinin

Asam urat

Diabetes (UGD)

Glukosa darah sewaktu

Lemak

Kolesterol total

LDL

HDL

Trigliserid

Elektrolit

Kalium

Natrium

Chlorida

Calcium total

Magnesium15.56.25.4647.22131.70.363.127.37.686.428.332.814.415.620.0180.90

6.211720113843140

3.4138

1089.7

2.412.0-15.5

4.0-11.0

3.80-5.80

37.0-47.0

150-450

0.0-9.5

0.0-2.5

35.0-99.0

12.0-44.0

0.0-11.2

80.0-96.0

27.0-31.0

32.0-36.0

11.6-14.8

0.0-32.0

0.0-31.0

10-50

0.50-0.90

3.4-7.070-100

220 mmHg dan tekanan diastolic >120 mmHg dengan penurunan maksimal 20% dari tekanan arterial rata-rata (MAP) awal per hari

b. panduan penurunan tekanan darah tinggi:

i. bila tekanan darah sistolik >230 mmHg atau tekanan diastolic >140 mmHg, berikan nikardipin (5-15 mg/jam infus kontinu), diltiazem (5-40 mg/kg/menit infuse kontinu) atau nimodipin (60 mg/4 jam PO)

ii. Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolic 105-140 mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg pada dua kali pengukuran tekanan darah dengan selang 20 menit atau pada keadaan hipertensi gawat darurat (infark miokard, edema paru kardiogenik, retinopati, nefropati, atau ensefalopati hipertensif) dapat diberikan:

1. Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimun 300 mg atau berikan dosis awal berupa bolus yang diikuti oleh labetalol drip 2-8 mg/menit

2. Nikardipin

3. Diltiazem

4. Nimodipin

iii. Bila tekanan sistolik