Case Neuro Adun
-
Upload
josephhalim -
Category
Documents
-
view
239 -
download
5
description
Transcript of Case Neuro Adun
PRESENTASI KASUS
STROKE NON HEMORAGIK
AHMAD MUSYAFA ANSHORI 1102000010
STATUS PASIEN NEUROLOGI IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. I K Umur : 44 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pedagang Agama : Islam Status pernikahan : Menikah Suku bangsa : Padang Tanggal masuk : 30 September 2010 Dirawat yang ke : 2x Tanggal pemeriksaan: 01 Oktober 2010
ANAMNESA Alloanamnesa tanggal 01 Oktober 2010,
pukul 08.00 WIB
KELUHAN UTAMA : Lengan dan kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku
KELUHAN TAMBAHAN : Sulit menelan makanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan lengan dan
kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku sejak 2 hari SMRS. Keluhan tersebut ditambah dengan pasien merasa sulit menelan disaat makan dan sering tersedak sejak 2 hari SMRS. Pasien merasa keadaannya lebih parah dari hari-hari sebelumnya. Nyeri kepala hebat, mual dan muntah yang menyembur disangkal oleh pasien.
Pasien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya pada tahun 2008, yang mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan (diseret atau dipapah) dan berbicara pelo. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki kiri juga disangkal oleh pasien. Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal.
pasien mengakui mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan tidak berobat secara rutin untuk pengobatan darah tingginya. Pasien hanya meminum obatnya jika terasa nyeri kepala. Pasien menyangkal mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit jantung. Pasien juga menyangkal pernah mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak ada gangguan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi : ± 5 tahun, tetapi tidak teratur minum obat Diabetes melitus : disangkal Sakit jantung : disangkal Trauma kepala : disangkal Sakit kepala sebelumnya: tidak ada Kegemukan : tidak ada Gastritis : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ayah pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi
PEMERIKSAAN FISIK (01-10-2010, 08.00 WIB) STATUS INTERNUS Keadaan umum : Tampak sakit sedang Gizi : Cukup Tanda vital :
Tekanan darah kanan-kiri : 160 / 120mmHg Nadi kanan-kiri : 90 x / menit Pernafasan : 22 x /menit Suhu : 36,8 ºC
Limfonodi : Tidak teraba membesar Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Hepar : Tidak teraba pembesaran Lien : Tidak teraba pembesaran Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema
STATUS PSIKIATRITingkah laku : wajarPerasaan hati : stabilOrientasi : baikJalan fikiran : baikDaya ingat : baik
STATUS NEUROLOGI Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 13 ( E4 M6 V3 ) disartriaSikap tubuh : Berbaring terlentangCara berjalan : Tidak dilakukanGerakan abnormal: Tidak ada
Kepala
Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
Nyeri tekan : Tidak ada
Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas tak terbatas
Vertebrae : Dalam batas normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Pulsasi a. Carotis: Teraba
TANDA RANGSANG MENINGEALKanan Kiri
Kaku kuduk : ( - )
Laseque : > 70º > 70º
Kernig : > 135º > 135º
Brudzinsky I : ( - ) ( - )
Brudzinsky II : ( - ) ( - )
NERVI KRANIALIS
Kanan KiriN I ( Olfactorius ) Daya penghidu : Normosmia
Normosmia
N II ( Optikus ) Tajaman penglihatan : Baik Baik Pengenalan warna : Baik Baik Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa Fundus : Tidak dilakukan
N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens ) Ptosis : ( - ) ( - ) Strabismus : ( - ) ( - ) Nistagmus : ( - ) ( - ) Exopthalmus : ( - ) ( - ) Enopthalmus : ( - ) ( - ) Gerakan bola mata :
Lateral : ( + ) ( + ) Medial : ( + ) ( + ) Atas lateral : ( + ) ( + ) Atas medial : ( + ) ( + ) Bawah lateral : ( + ) ( + ) Bawah medial : ( + ) ( + ) Atas : ( + ) ( + ) Bawah : ( + ) ( + ) Gaze : ( + ) ( + )
Pupil : Ukuran pupil : Ø 3 mm Ø 3 mm Bentuk pupil : bulat bulat Isokor/anisokor : isokor Posisi : ditengah ditengah Reflek cahaya langsung : ( + ) ( + ) Reflek cahaya tidak langsung : ( + ) ( + ) Reflek akomodasi/konvergensi : ( + ) ( + )
N V ( Trigeminus ) KANAN KIRI
Menggigit : Baik Membuka mulut: Simetris Sensibilitas atas : ( + ) ( + ) Tengah : ( + ) ( + ) Bawah : ( + ) ( + ) Reflek masseter : ( + ) ( + ) Reflek zigomatikus : ( + ) ( + ) Reflek kornea : ( + ) ( + ) Reflek bersin : ( + ) ( + )
N VII ( Facialis )
Pasif Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata : Simetris Lipatan nasolabial : Asimetris, sudut nasolabial kanan lebih
datar Sudut mulut : Asimetris, sudut mulut kanan lebih rendah
dari kiri
Aktif Mengerutkan dahi : Simetris Mengerutkan alis : Simetris Menutup mata : Simetris Meringis : Asimetris , tertinggal pada sisi kanan Mengembungkan pipi : Asimetris, sisi kanan lebih kecil Gerakan bersiul : Tidak bisa pengecapan lidah 2/3 depan : kurang baik Hiperlakrimasi : Tidak ada Lidah kering : Tidak ada
N VIII ( Vestibulocochlearis ) Mendengarkan suara : ( + ) ( + )
gesekan jari tangan Mendengar detik jam arloji : ( + ) ( + ) Test swabach : Tidak dilakukan Test rinne : Tidak dilakukan Test weber : Tidak dilakukan
N IX ( Glossopharyngeus ) Arcus pharynx : Simetris Posisi uvula : Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Baik Reflek muntah : Normal
N X ( Vagus ) Denyut nadi : Teraba, Reguler Arcus pharynx : Simetris Bersuara : terbata-bata Menelan : sulit menelan
N XI ( Accesorius ) Memalingkan kepala : Normal Sikap bahu : Simetris Mengangkat bahu : Simetris
N XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah : Tidak ada deviasi Kekuatan lidah : Simetris Atrofi lidah : Tidak ada Artikulasi : Disarthri Tremor lidah : Tidak ada
MOTORIKGerakan : Bebas terbatas Bebas
Bebas terbatas Bebas
Kekuatan : 4444 55554444 5555
Tonus : Normotonus
Trofi : Eutrofi
REFLEK FISIOLOGI
Reflek tendon Reflek bicep : ( + )↑ ( + )
Reflek tricep : ( + )↑ ( + ) Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )
Reflek patella : ( + )↑ ( + )
Reflek achilles : ( + ) ( + )
Reflek periosteum : tidak dilakukan Reflek permukaan
Dinding perut: tidak dilakukan Cremaster : tidak dilakukan Spincter ani : tidak dilakukan
REFLEK PATOLOGIS
Kanan Kiri Hoffman tromer : ( - ) ( - ) Babinski : ( - ) ( - ) Chaddok : ( - ) ( - ) Oppenheim : ( - ) ( - ) Gordon : ( - ) ( - ) Schafer : ( - ) ( - ) Klonus paha : ( - ) ( - ) Klonus kaki : ( - ) ( - )
SENSIBILITASEksteroseptif Nyeri : ( + )↓ ( + ) Suhu : ( + ) ( + ) Taktil : ( + ) ( + )
Propioseptif Posisi : ( + ) ( +
) Vibrasi : Tidak dilakukan Tekanan dalam: ( + )↓ ( + )
KOORDINASI DAN KESEIMBANGANTest romberg : tidak dilakukanTest tandem : tidak dilakukanTest fukuda : tidak dilakukanDisdiadokokenesis : tidak dilakukanRebound phenomen : tidak dilakukanDismetri : tidak dilakukanTest tunjuk hidung :( - ) ( + )Test telunjuk-telunjuk :( - ) ( + )Test tumit lutut :( - ) ( + )
FUNGSI OTONOMMiksi (terpasang kateter urin) Inkontinentia : tidak ada kelainan
Retensi : tidak ada kelainan Anuria : tidak ada kelainan
Defekasi Inkontinentia : tidak ada kelainan Retensi : tidak ada kelainan
FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa : baik Fungsi orientasi : baik Fungsi memori : baik Fungsi emosi : baik Fungsi kognisi : baik
Penilaian skor strokeAlgoritma Stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran ( - ) Nyeri kepala ( - ) Refleks Babinsky ( - ) Kesan : Stroke non hemorragic
Algoritma Siriraj Kesadaran (0 x 2.5) + muntah (0 x 2) + nyeri kepala (0
x 2) + tekanan darah (120 x 10%) - ateroma(0 x -3) - 12 = 0
Kesan : Perbatasan
Djoenaedi Stroke Score
Permulaan serangan Sangat mendadak : 1 Waktu serangan saat aktivitas : 1 Sakit kepala waktu serangan hebat : 0 Muntah tidak ada : 0 Kesadaran menurun mendadak : 1 Tekanan darah waktu serangan sangat tinggi: 1 Tanda rangsang selaput otak tidak ada : 0 Pupil isokor : 5 Fundus okuli tidak dilakukan : - + Total score : 9
Kesan : Stroke Non Haemoragik
PEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium
Darah : Hb, Ht, leukosit, trombosit Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol,
trigliserida, gula darah Elektroit : Na, K, Cl, Ca, M
Foto ThoraxEKGCT scan kepala
LABORATORIUM < 140 mg/dL130GDS
97 – 107 mEq/L105Klorida
3,5 – 5,3 mEq/L3,3Kalium
135 – 145 mEq/L147*Natrium
0,5 -1,5 mg/dL1,0Kreatinin
20 – 50 mg/dL26Ureum
< 35 u/L10SGPT
< 40 u/L13SGOT
mg/dL80HDL
< 130 mg/dL57LDL
<160 mg/dL139Trigleserida
<200 mg/dL272*Kholesterol
2.5 – 3.5 g/dL3,0Globulin
3.5 – 5.0 g/dL4,2Albumin
6-8.5 g/dL7,2Protein Total
32-36g/dL33MCHC
27-32 pg29MCH
80-96 fl88MCV
150000-400000/uL224000Trombosit
4800-10800/uL8700Leukosit
4.3–6.0 jt/uL4,5Eritrosit
37-47 %40Hematokrit
12-16 g/dL13.6Hemoglobin
Rujukan02-10-1001-10-10Pemeriksaan
Foto Thorax
Kesan : Tidak tampak adanya kelainan
CT Scan ( 01 Oktober 2010 )
Kesan : Lesi hipodens dikortex parietalis kiri posterior dan paraventral lateralis kiri dan kanan
RESUME1. Anamnesa Keluhan lengan dan kaki kanan terasa bertambah lemah dan kaku sejak 2
hari SMRS. Keluhan tersebut ditambah dengan pasien merasa sulit menelan disaat
makan dan sering tersedak sejak 2 hari SMRS. Pasien merasa keadaannya lebih parah dari hari-hari sebelumnya. Nyeri kepala hebat, mual dan muntah yang menyembur disangkal oleh
pasien. Pasien pernah mengalami serangan stroke sebelumnya pada tahun 2008,
yang mengakibatkan pasien tidak bisa berjalan (diseret atau dipapah) dan berbicara pelo.
Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan disangkal.
Pasien mengakui mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dan tidak berobat secara rutin untuk pengobatan darah tingginya.
Pasien menyangkal mempunyai riwayat kencing manis dan penyakit jantung ataupun mengalami benturan di bagian kepala sebelumnya. Buang air kecil dan buang air besar diakui pasien tidak ada gangguan.
Pemeriksaan Fisik
Status internus : Tekanan darah kanan- kiri : 160/ 120 mmHg Nadi kanan-kiri : 90x/ menit Pernafasan : 22 x /menit Suhu : 36,8 ºC
Status neurologis : Kesadaran : Compos mentis → GCS : 13 ( E4M6V3 )
Disartria Parese N.VII
Lipatan nasolabial : Asimetris, sudut nasolabial kanan lebih datar Sudut mulut : Asimetris, sudut mulut kanan lebih rendah
dari kiri Meringis : Asimetris , tertinggal pada sisi kanan Mengembungkan pipi : Asimetris, sisi kanan lebih kecil
MOTORIKGerakan : Bebas terbatas Bebas
Bebas terbatas BebasKekuatan : 4444 5555
4444 5555 Reflek tendon
Reflek bicep : ( + )↑ ( + )
Reflek tricep : ( + )↑ ( + ) Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )
Reflek patella : ( + )↑ ( + )
Reflek achilles : ( + ) ( + )
SENSIBILITASEksteroseptif Nyeri : ( + )↓ ( + ) Suhu : ( + ) ( + ) Taktil : ( + ) ( + )
Propioseptif Posisi : ( + ) ( +
) Vibrasi : Tidak dilakukan Tekanan dalam: ( + )↓ ( + )
DIAGNOSISDiagnosis klinis :
Hemiparese dextra tipe UMN; Parese N.VII dextra tipe sentral
Diagnosis topik : Hemisfer cerebri sinistra(kortex parietalis kiri posterior dan paraventral lateralis kiri dan kanan)
Diagnosis etiologi : Stroke Infark berulang
TERAPI Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts / menit
Inj. Citicholin 500mg 2 x 1 Amp Inj. Neurobion 5000 1 x 1 Amp Tab. CPG 75mg 1 x 1 Tab Tab. Simvastatin 5mg 1 x 1 Tab Tab. Pararcetamol 500mg 3 x 1 Tab (jika
perlu)
Non medikamentosa :1. Mobilisasi bertahap → miring kanan dan kiri tiap dua jam untuk
mencegah dekubitus2. Fisioterapi → latihan berbicara dan menggerakkan ekstremitas
untuk mencegah kontraktur3. Diet → rendah Natrium dan rendah lemak
PROGNOSAAd vitam : Dubia ad bonamAd fungsionam: Dubia ad malam Ad sanam : Dubia ad malam Ad cosmeticum : Dubia ad bonam