IDENTITAS PASIEN

LAPORAN KASUS POLIKLINIKLOW BACK PAIN e/c SPONDILOLISTHESIS

DISUSUN OLEH

Dwi Suryaning Ayu Aprilizia

110.2008.086

PEMBIMBINGdr. H. Martono Muslam, Sp. S

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD GUNUNG JATI CIREBON

IDENTITAS PASIENNama

: Ny. Dj

Usia

: 53 tahunJenis kelamin

: PerempuanAlamat

: HarjamuktiAgama

: Islam

Tanggal pemeriksaan : 28 Desember 2012Dokter yang memeriksa: dr. H. Martono Muslam Sp.SANAMNESA Keluhan utama: Nyeri punggung bawah sebelah kiri Keluhan tambahan: -Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri pada punggung bawah sebelah kiri sejak 5 minggu yang lalu. Rasa nyeri yang dirasakan linu dan menjalar ke lipatan paha. Rasa nyeri pada punggung bawah terasa memberat pada saat pagi hari dan juga pada saat pasien berjalan. Pada saat berjalan, rasa nyeri yang dirasakan menjalar ke paha hingga samping lutut kiri bagian dalam. Rasa nyeri dirasakan berkurang ketika pasien beristirahat. Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa 6 bulan yang lalu dengan intensitas nyeri yang tidak seberat sekarang dan hilang timbul Pasien mengaku bekerja sebagai pedagang di kantin sekolah dasar selama 13 tahun belakangan ini dan mengharuskan pasien untuk membawa beban berat tiap harinya dengan rata-rata berat 10 15 kilogram. Riwayat terjatuh dalam posisi terduduk diakui pasien 30 tahun yang lalu.Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi: DisangkalDiabetes: Disangkal

Batuk lama: DisangkalRiwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna

Keadaan umum: Tanda Vital:TD: 130/90 mmHg

N: 80 kali/menit

RR: 24 kali/menit

Suhu: 36,3 derajat CKepala

: Normocephal

Mata

: Kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik,Leher

: Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Trakea tepat berada di tengah

Cor

: Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC IV linea midclavicula sinistra

Perkusi: Jantung normal

Auskultasi : BJ I BJ II reguler, murmur (-), Gallop(-)Pulmo

:Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fermitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen

: Datar, supel, bising usus dalam batas normalEkstremitasa: Akral hangat, sianosis (-), edema ekstremitas (-)B. Status Neurologis

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4 V5 M6 = 15Rangsang Meningeal: Kaku Kuduk (-), Brudzinsky I/II (-/-), Kernig (-)Pemeriksaan N.Cranialis

N I (N. Olfactorius)

Tidak dilakukan

N II (N. Opticus)

RCL (+/+)

RCTL (+/+)

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abdusen)

Ptosis (-), gerakan bola mata baik ke segala arah

N V (N. Trigeminus)

Sensorik

: Sensibilitas wajah baik

Motorik

: Gerakan mengunyah baik

N VII ( N. Fasialis)

Mengangkat alis (+/+)

Membuka mata (+/+)

Lipatan nasolabial (+/+)

N VIII ( N. Vestibulo-Cochlearis)

Tidak dilakukan

N IX, X ( N. Glossopharingeus, N. Vagus )

Gerakan menelan baik

Posisi uvula berada di tengah

N XI ( N. Accesorius)

Mengangkat bahu (+/+)

Menoleh kanan dan kiri (+/+)

N XII ( N. Hipoglossus )

Tidak ada deviasi lidahFungsi Motorik

Kekuatan otot: Ekstremitas superior (5/5)

Ekstremitas inferior (5/5)Gerak

: Ekstremitas superior (B/B)

Ekstremitas inferior(B/B)Tonus

: Ekstremitas superior(N/N)

Ekstremitas inferior(N/N)Fungsi SensorikRaba

: Ekstremitas superior(+/+)

Ekstremitas inferior(+/()Nyeri

: Ekstremitas superior(+/+)

Ekstremitas inferior(+/()

Reflek Fisiologis

BPR (+/+)

KPR (+/()TPR (+/+)

APR (+/+)Reflek Patologis

Hoffman(-)Tromner (-)Babinski(-)Chaddock(-)Tes ProvokasiPatrick (-/-) Antipatrick (-/-)

Fungsi SSO

BAB (+)BAK (+) Keringat (+)PEMERIKSAAN PENUNJANGRontgen Lumbo Sacral AP/LAT

Tampak pergeseran L3-4 Spurs di lumbal Diskus intervertebralis L1-2 menyempit Pedikel intakRESUMEPasien datang ke Poliklinik Saraf RSUD Gunung Jati dengan keluhan nyeri pada punggung bawah sebelah kiri sejak 5 minggu yang lalu. nyeri yang dirasakan linu dan menjalar ke lipatan paha. Rasa nyeri yang dikeluhkan juga terasa memberat pada saat pagi hari ataupun pada saat pasien berjalan. Pada saat berjalan, rasa nyeri yang dirasakan menjalar ke paha hingga samping lutut kiri bagian dalam. Pasien pernah mengalami keluhan yang serupa 6 bulan yang lalu dengan intensitas nyeri yang tidak seberat sekarang dan hilang timbul. Riwayat terjatuh diakui pasien 30 tahun yang lalu dalam posisi terduduk.

Pasien mengaku bekerja sebagai pedagang di kantin sekolah dasar selama 13 tahun belakangan ini dan mengharuskan pasien untuk membawa beban berat tiap harinya dengan rata-rata berat 10 15 kilogram.

Tanda Vital:T: 130/90 mmHg

P: 80 kali/menit

R: 24 kali/menit

S: 36,3 derajat C

Pada pemeriksaan neurologis Fungsi Sensorik

Raba

: Ekstremitas inferior(+/()

Nyeri

: Ekstremitas inferior(+/()

Reflek Fisiologis

KPR (+/()Pada pemeriksaan rontgen Lumbosacral AP/L

Tampak pergeseran L3-4 Spurs di lumbal Diskus intervertebralis L1-2 menyempit Pedikel intakDIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Nyeri punggung bawah, IskialgiaDiagnosis Topis : Vertebrae lumbalis Diagnosis Etiologis: Spondilolisthesis dan Spondiloarthritis lumbalisDIAGNOSIS BANDING Hernia Nucleus Pulposus (HNP) LumbalisPEMERIKSAAN ANJURANMRI vetebraePENATALAKSANAANMedikamentosa

1. Analgesik Paracetamol

Indikasi untuk menghilangkan nyeri ringan sampai sedang, memiliki efek antipiretik

Efek Samping reaksi alergi jarang terjadi. Penggunaan semua jenis analgesik dosis besar secara menahun dapat mengakibatkan nefropati analgesik

Dosis dewasa 300 mg 1 g / kali, dengan pemberian maks. 4 g/hari ; anak 6 -12 tahun : 150-300 mg/kali, dengan maksimum 1,2 g/hari ; anak 1-6 tahun : 60 120 mg/kali

2. NSAIDIbuprofenIndikasi RA, osteoarthritis, gouty arthriti. Obat ini bersifat analgesik dengan daya anti inflamasi yang tidak begitu kuat.

Kontraindikasi hipersensitivitas terhadap aspirin. laktasiEfek Samping Gangguan GI dan pendarahan, ulkus petikum, sakit kepala, eriteme kulit, sakit kepala.Dosis dewasa 200-400 mg, 3 kali/hari ; anak 20mg/kgBB/hari dengan dosis yang terbagi ; anak < 30 kg maks. 500 mg/hari3. RanitidinDosis dewasa 150 mg, 2 kali/hari atau 300 g pada saat sebelum tidur

Non-Medikamentosa1. Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akutberat.2. Latihan dan terapi penguatan danperegangan.3. Bracing

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

1