Penyusun:

Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil

030.04.267

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta 2011

1

STATUS NEUROLOGIS

1. IDENTITAS PASIEN

• Nama : X

• Jenis kelamin : Perempuan

• Tanggal Lahir : Jakarta, 1 Februari 1971

• Umur : 40 tahun

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

• Pendidikan : Tamat SLTP

• Status : Menikah

• Agama : Islam

• Alamat : X

• Masuk tanggal: 1 Februari 2011

2. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan suami pasien pada tanggal 9

Februari 2011 di X.

a. Keluhan Utama :

Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS.

b. Keluhan Tambahan :

c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke X dibawa oleh keluarganya dengan keluhan mengalami

penurunan kesadaran 2 jam SMRS. Pasien ditemukan tidak sadarkan diri di dalam

kamar mandi dengan posisi tidur terlentang di atas kloset dengan kotoran yang

masih ada , belum disiram. Beberapa detik sebelumnya suami pasien mendengar

suara isterinya mengerang kesakitan lalu segera membuka pintu kamar mandi dan

menemukan isterinya dalam keadaan tidak sadarkan diri serta tidak bergerak

walaupun sudah dipanggil dan diguncang dengan keras. Pasien juga mengorok

keras. Pasien dibawa ke klinik terdekat dan di sana dokter merujuk pasien ke RS

X . Setibanya di sana, lendir yang ada di tenggorokan pasien sempat di sedut

keluar sebelum pasien dirujuk ke X karena tdak ada kamar yang kosong. Sebelum

2

kejadian, pasien beraktivitas normal dan berasa sehat. Menurut keluarga, pasien

tidak pernah bicara pelo, mengeluh kesemutan, pusing atau lemah anggota, mulut

mencong maupun adanya penglihatan ganda. Pasien juga tidak sedang

mengkonsumsi obat-obatan. Ini adalah pertama kali pasien hilang kesadaran.

Saat tiba di X pasien muntah menyemprot sebanyak 3 kali. Muntah berisi

makanan, volume pertama lebih banyak daripada volume berikutnya kira-kira

setengah gelas Aqua, berbau asam.

Sebelum ini, suami pasien menyangkal adanya perubahan pada wajah pasien

seperti mulut mencong, mata sulit dibuka, gangguan bicara atau pelo, sulit

menelan atau gangguan penglihatan.

Suami pasien juga menyangkal adanya riwayat panas, jatuh terbentur keras,

pusing atau nyeri kepala, berat badan yang turun progresif, kejang, sesak, batuk

lama, atau nyeri di dada kiri. Selama di HC pasien berbaring pasif, kesadaran

mulai membaik tetapi belum bisa bicara lancar, kalimat hanya sepotong-sepotong.

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis pada pasien tidak diketahui.

Pasien memiliki riwayat kecelakaan lalu lintas motor pada 4 tahun yang lalu. Saat

itu kepala pasien tidak terbentur, dan tidak dirawat di RS.

Riwayat maag (-)

Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat hiperkolesterol (-)

Riwayat tinggi asam urat (-)

Riwayat stroke (-)

Riwayat sakit keganasan (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat asam urat tinggi (-)

Riwayat sakit gigi (-)

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat stroke, kencing manis, dan jantung di dalam keluarga.

Kakak pasien menderita hipertensi.

3

f. Riwayat Pola Hidup dan Kebiasaan

Sehari-hari pasien hanya beraktivitas di rumah dan tidak pernah berolahraga.

Kebiasaan minum alkohol dan merokok disangkal.

Jarang makan jeroan, makanan berlemak maupun dibakar.

Jarang minum caffein seperti kopi, teh, minuman bersoda.

Penggunaan narkoba (-)

Konsumsi obat rutin dan lama (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 9 Februari 2011)

a. Keadaan Umum

Keadaan umum : Tampak Sakit Berat

Kesadaran : Somnolen GCS= E3M4V4=11

Kooperasi  : Tidak kooperatif

Sikap : Berbaring pasif

Berat Badan : 65 kg

Tekanan Darah : 152/93 mmHg

Nadi : 64x / menit, reguler, isi cukup

Suhu Badan : 36,50 C

Pernafasan : 26 x / menit Takipnoe

b. Keadaan lokal

Trauma Stigmata : Vulnus  (-), hematom (-)

Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-),

Kepala : Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata,

tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Pulsasi Aa. Carotis : Teraba cukup, irama reguler, kanan dan kiri equal

Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar

Columna vertebralis : Lurus di tengah

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-,

lagoftalmus -/-

Telinga : Normotia +/+, tidak keluar cairan

Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-

Mulut : Lidah kotor (-), dalam mulut: deviasi ke kanan

4

Tenggorok : Tidak bisa dinilai

Gigi : Caries (+)

Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, kelenjar getah

bening tidak teraba membesar, tiroid di tengah, JVP 5-

2 cm H2O

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial dari linea midklavikularis

sinistra

Perkusi :

Batas jantung atas : ICS III garis sternalis kiri

Batas jantung kanan : ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis kanan

Batas jantung kiri : ICS VI, 2 cm lateral linea midclavikularis kiri

Auskultasi : BJ 1 BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksan Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris statis dan dinamis

Palpasi : Vocal fremitus simetris, krepitasi (-)

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi :  BU (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas :

Ekstemitasatas : akral hangat + / +, edema - / -, bahu kanan sakit dan tidak

dapat digerakkan, krepitasi -/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik

Ekstemitasbawah : akral hangat + / +, edema - / -, krepitasi -/-, deformitas -/-,

clubbing finger (-), CRT < 2 detik

5

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : +

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -                     

    Kanan                   Kiri

Laseque :     <70˚                      <70˚

Laseque menyilang : - -

Kernig : <135˚                     <135˚

Peningkatan tekanan intrakranial

o Penurunan kesadaran (+)

o Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan funduskopi

o Pupil anisokor (-)

o Trias cushing (-)

o Babinski (+) di kedua sisi kaki

b. N. Kranialis

N.I : TVD

N.II :

Acies visus : TVD

Campus visus : TVD

Tes buta warna : TVD

Funduskopi : tidak dilakukan

N.III ; N.IV ; N.VI

Kedudukan bola mata : ortoforia - ortoforia

Pergerakan bola mata :

Nasal : TVD

Temporal : TVD

Atas : TVD

Bawah : TVD

6

Temporal bawah : TVD

Eksoftalmus : -/-

Nistagmus : -/-

Ptosis : -/-

Pupil

o Bentuk : Bulat / bulat

o Diameter : 3 mm / 3 mm

o Refleks cahaya langsung : + menurun/ +menurun

o Refleks cahaya tidak langsung : -/-

o Reaksi akomodasi : TVD

o Reaksi konvergensi : TVD

N.V

Cabang motorik

o Membuka mulut : TVD

o Menggerakkan rahang : TVD

o Jaw refleks : -

Cabang sensorik oftalmikus : TVD

Cabang sensorik maksilaris : TVD

Cabang sensorik mandibularis : TVD

N.VII

Motorik orbitofrontal : Kesan parese (-)

Motorik orbikularis okuli : Sulcus nasolabialis kiri datar

Motorik orbikularis oris : Kesan parese (-)

Chovstek : Negatif

Pengecapan lidah

o Manis : TVD

o Asin : TVD

o Asam : TVD

o Pahit : TVD

N.VIII

7

Vestibular

Vertigo :  -

Nistagmus :  -/-

Cochlear

       Test Rinne : TVD

Webber : TVD

Schwabach : TVD

N.IX ; N.X

Motorik : TVD

Sensorik : TVD

N.XI

Mengangkat bahu : TVD

Menoleh :  TVD

N.XII

Pergerakan lidah : Lidah dalam mulut mencong ke kanan

Atrofi : -

Fasikulasi : -

Tremor : -

c. Sistem motorik tubuh

Kekuatan otot : TVD

d. Gerakan involunter

Tremor : -/-

Chorea : -/-

Atetose : -/-

Miokloni : -/-

Tics : -/-

8

Trofik : Eutrofik/Eutrofik

Tonus : Normotonus /Normotonus

Sensorik : TVD

d. Fungsi otonom

Miksi : Inkontinensia (-)

Defekasi : Inkontinensia (-)

Sekresi keringat : Baik

e. Fungsi cerebellar dan Koordinasi

Ataxia : TVD

Tes Romberg : TVD

Disdiadokokinesia : TVD

Jari - jari : TVD

Jari - hidung : TVD

Tumit - lutut : TVD

Rebound Phenomenon : TVD

Hipotoni : -/-

f. Fungsi Luhur

Astereognosia     : TVD

Apraksia              : TVD

Afasia                   : TVD

Disgrafia : TVD

g. Refleks fisiologis

Kornea : +/+

Biseps : +2/+2

Triseps : +2/+2

Radius : +2/+2

Dinding perut : Normal

Patella : +2/+2

Tumit : +2/+2

9

h. Refleks patologis

Babinski : +/+

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : -/-

Chaddock : +/+

Gonda : -/-

Klonus tumit : -/-

Klonus lutut : -/-

Hofman Trommer : -/-

i. Keadaan Psikis

Intelegensia : TVD

Tanda regresi : TVD

Demensia : TVD

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 1 Februari 2011

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin 13,8 11,7 – 15,5 g/dl

Hematokrit 43 33 – 45%

Leukosit 14,9 ↑ 5,0 – 10,0 rb/ul

Trombosit 473 ↑ 150 – 440 rb/ul

Eritrosit 6,12 3,80 – 5,20 jt/ul

VER/HER/KHER/RDW

VER 84,0 80,0-100,0 fl

HER 26,9 26,0-34,0 pg

KHER 32,0 32,0-36,0 g/dl

RDW 14,7 ↑ 11,5-14,5 %

Fungsi Hati

10

SGOT 27 0,0 – 34,0 U/l

SGPT 18 0,0 – 40,0 U/l

Fungsi Ginjal

Ureum Darah 17 ↓ 20-40 mg/dl

Creatinin Darah 0,7 0,6-1,5 mg/dl

Diabetes

Glukosa Darah Sewaktu 167 ↑ 70-140 mg/dl

Gas Darah

pH 7,427 7,370-7,440

pCO2 28,7 ↓ 35,0-45,0 mmHg

pO2 221,1 ↑ 83,0-108,0 mmHg

BP 753,0

HCO3 18,5 ↓ 21,0-28,0 mmol/l

BE (Base Excess) -4,4 ↓ -2,5 – 2,5 mmol/l

O2 Saturasi 99,5 ↑ 95,0-99,0 %

Total CO2 19,4 19,0-24,0 mmol/l

Elektrolit

Natrium 130 135-147 mmol/l

Kalium 3,14 3,10-5,10 mmol/l

Klorida 102 95-108 mmol/l

Sero-Imunologi

Golongan Darah A/Rhesus (+)

5. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

Brain CT Scan

1 Februari 2011

11

Sulci cerebri menyempit. Fissura Sylvii tidak menyempit. SAH di

intraventrikel 4, 3 dan lateralis. Perdarahan intraparenkim di regio parieto oksipital

dextra ukuran ± 3,9 x 3 x 3 cm (volume ± 18 cc). SAH di sulci-sulci regio temporal

sinistra dan regio biparietal. Ventrikulomegali ringan 3 dan lateralis. Edema di sekitar

ventrikel 4. Tidak tampak pergeseran struktur midline. Pons tidak tampak kelainan.

SAH di cysterna ambiens. Tulang-tulang baik. Perselubungan di sinus sphenoid

sinistra.

12

Kesan: SAH di intraventrikel 4, 3 dan lateralis, cysterna ambiens, sulci-sulci regio

temporal sinistra dan regio biparietal. Edema cerebri dan edema di sekitar ventrikel 4.

Perdarahan intraparenkim di regio parieto oksipital dextra, berukuran ± 3,9 x 3 x 3 cm

(volume ± 18 cc).

Foto Thoraks AP

Ukuran jantung tidak valid dinilai

6. RESUME

Pasien Ny.X, 40 tahun datang ke X keluhan mengalami penurunan kesadaran

2 jam SMRS. Pasien ditemukan tidak sadarkan diri di dalam kamar mandi dengan

13

posisi tidur terlentang di atas kloset. Beberapa detik sebelumnya suami pasien

mendengar suara isterinya mengerang kesakitan dan menemukan isterinya tidak

bergerak walaupun sudah dirangsang. Pasien juga mengorok keras namun lendir

di tenggorokan telah disedut di RS sebelumnya. Sebelum kejadian, pasien

beraktivitas normal dan berasa sehat. Bicara pelo, kesemutan, pusing, lemah

anggota, mulut mencong maupun adanya penglihatan ganda disangkal. Pasien

juga tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan. Ini adalah pertama kali pasien

hilang kesadaran. Saat tiba di X pasien muntah menyemprot sebanyak 3 kali.

Muntah berisi makanan, berbau asam. Suami pasien menyangkal adanya demam,

riwayat jatuh terbentur keras, penurunan berat badan progresif, nyeri dada kiri,

konsumsi alkohol dan narkoba sebelumnya. Selama di HC pasien berbaring pasif,

kesadaran mulai membaik tetapi belum bisa bicara lancar, kalimat hanya

sepotong-sepotong. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien

tampak sakit berat dengan kesadaran somnolen dengan GCS=11. Pasien tidak

kooperatif dan berbaring pasif. Tekanan darah: 152/93 mmHg, Pernafasan:

26x/menit. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan kaku kuduk +, dan tanda

Laseque dan Kernig + pada kedua belah tungkai. Tekanan intrakranial meningkat.

Pada pemeriksaan nervus kranialis ditemukan Parese N III, N VII dan N XII

sinistra sentral. Refleks patologis (+). Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan

leukositosis reaktif, asidosis metabolik terkompensasi. Pada pemeriksaan

radiologis CT-Scan kepala ditemukan adanya SAH dan perdarahan intraparenkim

dengan volume ± 18cc.

7. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis : Kesan hemiparese duplex (dextra < sinistra),

14

Kesan parese N. III, VII dan XII sinistra sentral,

Hipertensi grade II tidak terkontrol

Takipnoe

Asidosis metabolik terkompensasi

Leukositosis reaktif

Diagnosis etiologi :Stroke hemoragik—sub arachnoidal hemoragik onset hari VIII

Diagnosis topik :Intraparenkim cerebri dextra dan Intraventrikel 4,3, lateralis,

cysterna ambiens

5. PENATALAKSANAAN

Non-medikamentosa

Tirah baring

Elevasi kepala 30°

Ubah posisi berbaring secara berkala

Medikamentosa

IVFD RL 500 cc/12 jam

Manitol 4x100 cc

Citicholin 3x250 mg amp

Vitamin C 2x1 amp

Vitamin K 3x1 amp

Ranitidin 2x1 amp

Nimodipine 4x60 mg

Captopril 3x25 mg

Ketoprofen supp 2x1

Laxadin 1x2 C

6. RENCANA PEMERIKSAAN

Analisis gas darah

7. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia

15

Ad sanationam : dubia

16