Slide 1

UJIAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUSPROGRAM PROFESI PENDIDIKAN DOKTER UMUM

Disusun Oleh : Sicilia Reynita Salim406138140Penguji :dr. Slamet Trijono, Sp. SIdentitas PasienNama: Tn.BUmur: 53 TahunJenis Kelamin: Laki lakiAgama: IslamPekerjaan: Buruh HarianStatus: MenikahAlamat: Bulung Cangkring 02/10 Jekulo-KudusMasuk RS: 07-05-2015Bangsal : Cempaka 2Nomor CM: 709 414

Daftar masalahMASALAH AKTIFTanggalMASALAH PASIFTanggalTangan kanan tidak dapat digerakkanKekuatan kaki melemahKedua mata sulit dibuka

7-5-2015Anamnesa : Autoanamnesa, 10 Mei 2015, pukul 11.00 WIB

KELUHAN UTAMA: tangan kanan tidak dapat digerakkan RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGLokasi: anggota gerak, mataOnset: sejak 3 hari yang lalu. Timbul setelah jatuh dari pohon. Kualitas: tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien sejak jatuh hanya dapat berbaring dan bila balik badan dibantu keluargaKuantitas : dirasakan terus menerusFaktor memperberat: -Faktor memperingan: -Gejala penyerta: tidak ada gejala yang menyertai penyakit pasienKRONOLOGI: Pasien datang ke RSU setelah jatuh dari pohon sejak 2 jam SMRS. Pasien jatuh akibat dahan yang dijadikan pijakan patah. Pasien jatuh dengan posisi wajah menghadap tanah. Setelah jatuh pasien tidak sadar dan dibawah ke RS.X dan dilakukan panjahitan pada luka di bibir atas, hidung, dahi, dan kepala. Setelah itu pasien dibawa ke RSU dengan keadaan mata bengkak sehingga tidak dapat dibuka dan kaki terasa lemah serta tangan kanan tidak dapat digerakkan, namun saat ini pasien sudah dapat membuka mata.RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat penyakit jantung (-)Riwayat batuk lama (-)Riwayat trauma kepala (-)Riwayat DM (-)Riwayat Hipertensi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat Hipertensi (-)Riwayat DM (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :Pasien bekerja sebagai buruh harian dan biaya kesehatan ditanggung BPJS kelas 3.

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 Mei 2015)Keadaan Umum: Tampak lemahKesadaran: Compos Mentis, GCS 13 (E3V5M5)Tekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 70x/menitRR: 18x/menitSuhu: 37 0C

Kepala: MesocephalMata: CA -/- SI -/- RCL +/+, RCTL +/+,Hidung:Rhinorrhea : -/- Epistaksis : -/-Telinga: Otorrhea : - / - Nyeri tekan tragus : - / -Leher: Sikap: Normal Pergerakan : Nyeri bila digerakkanPembesaran KGB : Tidak ada Jantung:: Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)Paru: Suara dasar vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen: Bising usus (+) normal.

Status PsikisCara berpikir : baikAfek: baikTingkah laku: baikIngatan : baik

Status NeurologiKepalaNormosepal, terlihat jahitan pada dahi, tidak ada benjolanLeherSikap: normalPergerakan: nyeri bila digerakkan

Rangsang Meningeal

KANANKIRIKaku kuduk(-)Laseque(-)(-)Kernig(-)(-)Brudzinski I(-)(-)Brudzinski II(-)(-)Brudzinski III(-)(-)Brudzinski IV(-)(-)Nervus CranialisNervus I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan

Nervus II (Opticus)

KANANKIRITajam penglihatannormalnormalLapang penglihatan--Melihat warnaNormal NormalFunduskopiTidak dilakukanTidak dilakukanNervus III (Okulomotorius)KANANKIRIPergerakan bulbusnormalNormalStrabismus konvergen(-)(-)Nistagmus (-)(-)Eksoftalmus (-)(-)Ptosis(-)(-)Pupil : diameter3 mm3 mmPupil : bentukBulat, isokorBulat, isokorRefleks cahaya langsung(+)(+)Refleks cahaya tidak langsung(+)(+)Refleks konvergensi(-)(-)Melihat kembar(-)(-)Nervus IV (Trochlearis) & Nervus V (Trigeminus)KANANKIRIPergerakan matanormal NormalSikap bulbussentralSentralMelihat kembar(-)(-)KANANKIRISensibilitas mukaNormal Normal Membuka mulutDapat Menggerakkan rahangDapatMenggigitDapatReflek korneaTidak dilakukanNervus VI (Abducens) & Nervus VII (Facialis)KANANKIRIPergerakan bola matanormalNormalSikap bulbussentralSentralDiplopia(-)(-)KANANKIRIRaut mukaSimetrisFisura palpebraSimetrisMengangkat alisDapat, simetrisMengerutkan dahiDapat, simetrisMenutup mataDapat, simetris MenyeringaiDapat, simetrisBersiul / mencucuDapat, simetrisMenggembungkan pipiDapat, simetrisNervus VIII (Vestibulokoklearis) & Nervus IX (Glossopharyngeus)KANANKIRIDetik arloji(+)(+)Suara berbisikBaikBaikTes WebberTidak dilakukanTidak dilakukanTes RinneTidak dilakukanTidak dilakukanKualitas suaraBaikDisartriaTidak adaPengecapan lidah 1/3 posteriorTidak dilakukanSensibilitas faringTidak dilakukanNervus X (Vagus) & Nervus XI (Accesorius)Arkus faring saat diamSimetrisArkus faring saat bicaraSimetris, Uvula ditengahBerbicara DapatMenelan DapatKANANKIRIMengangkat bahu(-)(+)Memalingkan kepala(-)(-)Nervus XII (Hipoglossus)

KANANKIRIPergerakan lidahDapat, simetrisKedudukan lidah saat didalam mulutNormal, deviasi (-)Kedudukan lidah saat dijulurkanNormal, deviasi (-)Tremor lidahTidak adaArtikulasiBaikBadan dan anggota gerakBadanMotorikRespirasi: spontan, abdominaltorakalDuduk: dapat dilakukan dengan bantuanSensibilitasTaktil: (+)Nyeri: (+) Termis: tidak dilakukanDiskriminasi: tidak dilakukan

RefleksKANANKIRIRefleks kulit perut atasNormalNormalRefleks kulit perut tengahNormalNormalRefleks kulit perut bawahNormalNormalAnggota gerak atasMotorikKananKiriPergerakan(+)(+)Kekuatan13TonusNormotonusNormotonusTrofiEutrofiEutrofiSensibilitasKananKiriTaktil(+)Nyeri(+)TermisTidak dilakukanDiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukanKananKiriRefleks fisiologis :BisepTrisepReflex Patologis :Hoffman - trommer(-)(-)

(-)(-)(-)

(-)Anggota gerak bawahKananKiriMotorik :PergerakanKekuatanTonusTrofi(+) 4NormotonusEutrofi (+)4Normotonus EutrofiSensibilitas :TaktilNyeriTermisDiskriminasi 2 titik(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukan(+)(+)Tidak dilakukanTidak dilakukanReflek fisiologis :PatellaAchillesReflek patologis :BabinskiChadockOpenheimSchaeferGordonKlonus pahaKlonus kaki(-)(-)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-) (-)

(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalanTidak dilakukanDisdiadokokinesis-Ataxia(-)Rebound Phenomen(-)DismetriaTidak dilakukanGerakan AbnormalTremor(-)Khorea(-)Athetosis(-)Mioklonus (-)Alat VegetatifMiksi(+)Defekasi(+)PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin: 15,2Eritrosit : 5,17Hematokrit: 43,3Trombosit: 235Leukosit: 19,6Netrofil: 84,5Limfosit: 7,5Monosit: 4,6Eosinofil: 1,0Basofil: 0,4

Ureum : 17,5Creatinin : 0,7Trigliserida: 559SGPT: 31SGOT: 28CT scan

CT scan

CT scanKesan : edem cerebri dengan PSA

ASSESSMENT

Diagnosis neurologiDiagnosis Klinis : TetrapareseDiagnosis Topis : cerebralDiagnosis Etiologi: Perdarahan subaraknoid PLANNINGAssessment : Cedera kepala sedang

Plan diagnostik: -Plan terapi:Medikamentosa : piracetam 3x3 gras. Tranexamat 3x 1grManitol 100cc/jamB 19 1 x 1Non medikamentosaTirah baring posisi 20-300

Plan monitoring : - Keadaan umum- Tanda vital- GCS- Perbaikan gejala dan tandaPlan edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.- Untuk mencegah ulkus dekubitus, meminta pasien untuk mengubah posisi tidur, misal miring ke kiri atau ke kanan.- Memberikan dukungan kepada pasien dan keluarga

PROGNOSA

Quo ad vitam: dubiaQuo ad sanam: dubia Quo ad fungsionam: dubia