BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Iskhialgia adalah nyeri pada daerah tertentu sepanjang tungkai yang

merupakan manifestasi rangsangan saraf sensoris perifer dari nervus

iskhiadikus. Ahli lain berpendapat bahwa iskialgia merupakan salah satu

manifestasi dari nyeri punggung bawah yang dikarenakan adanya penjepitan

nervus iskiadikus. Iskialgia atau sciatika adalah nyeri yang menjalar

(hipoestesia, parestesia atau disastesia) ke bawah sepanjang perjalanan akar

saraf iskidikus. Insidensi Ischialgia di beberapa Negara berkembang lebih

kurang 15 – 20 % dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri

pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.

Puncak insidensi nyeri punggung bawah atau Ischialgia adalah pada usia

45 - 60 tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah dapat

mengganggu aktivitas sehari – hari pada 40% penderita, dan gangguan tidur

pada 20% penderita . Sebagian besar (75%) penderita akan mencari

pertolongan medis dan 25% diantaranya perlu dirawat inap untuk evaluasi lebih

lanjut ( Cohen , 2001). Usia merupakan faktor yang mendukung terjadi LBP,

sehingga biasanya di derita oleh orang berusia lanjut karena penurunan fungsi –

fungsi tubuhnya terutama tulangnya sehingga tidak lagi elastis seperti diwaktu

muda . selain itu faktor risiko terhadap pekerjaan dipengaruhi aktivitas terlalu

banyak duduk atau berdiri juga merupakan faktor yang mendukung LBP. Ini

dinamakan posisi tubuh kerja statis , pekerjaan yang membuat tubuh terpapar

dengan getaran seperti yang dilakukan para masinis , pengemudi truk,

mengoperasikan alat bergetar sering mengangkat dan menarik benda berat

banyak membungkuk dan berputar .

Manusia dalam menjalankan pekerjaannya dipengaruhi oleh berbagai

faktor, ada yang bersifat menguntungkan maupun yang merugikan yang dapat

1

menyebabkan penyakit akibat kerja seperti nyeri punggung bawah. Faktor

tersebut antara lain adalah faktor fisiologis, Faktor fisiologis yang disebabkan

oleh sikap badan yang kurang baik dan posisi alat kerja yang tidak ergonomis

dapat menimbulkan kelelahan fisik bahkan lambat laun dapat menimbulkan

perubahan fisik dari tubuh pekerja . Dan dapat juga dipengaruhi oleh faktor

usia. Semakin tua usia seseorang semakin tinggi angka kejadian nyeri

punggung bawah .

Biasanya ischialgia membutuhkan waktu 6 – 7 minggu untuk

penyembuhan baik terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10%

diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam kurun waktu tersebut . nyeri

punggung bawah merupakan gejala bukan suatu diagnosis. ischialgia

merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan

simtomatis serta rehabilitasi .

1.2. Tujuan Penulisan

1. Melengkapi syarat tugas stase NEUROLOGI.

2. Melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior ( KKS ) di Rumah

Sakit Umum Daerah ( RSUD ) Solok.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi

Nervus ischiadikus merupakan serabut saraf yang tersebar didalam tubuh

manusia yang berasal dari fleksus sacralis. Fleksus sacralis dibentuk oleh remi

anterior L5 – S1, yang kadang- kadang mendapat tambahan dari L4- S4. Fleksus

sacralis berada disebelah ventral dari musculus, N. Gluteus superior N. Gluteus

inferior, N. Cutaneus femoris posterior N. Clunialis medialis inferior dan N.

Musculare.

Nervus ischiadicus meninggalkan pelvic lewat foramen ischiadica major,

di bawah musculus periformis dan berjalan ke distal N. Ischiadicus berada di

anterior musculus bisep femoris dan musculus semimembranosus, kemudian

masuk kepusat poplitea dimana N ischiaducus berakhir dan bercabang menjadi

dua yaitu : N tibialis dan N peroneus communis

1. N. Tibialis

Dibentuk oleh seluruh bagian anterior pleksus sacralis. Serabut saraf ini

menerima serabut-serabut dari dua sekmen spinalis lumbal bawah dan tiga

segmen sacral bagian atas perjalanan saraf ini dimulai pada bagian atas

fossa poplitea serta dorsum tungkai menuju sisi dorso media pergelangan

kaki. Pada daerah ini N tibialis akan mengeluarkan cabang-cabang

terminalisnya yaitu nervus plantaris medialis dan lateralis yang terus

berjalan kedalam kaki.

2. N. Peroneus communis

Merupakan cabang lateral dari N. Ischiadicus yang dibentuk oleh akar

saraf L4-L5 dan S1–S2. Nervus ini berjalan ke arah distal agak lateral

pada dinding lateral fossa poblitea dekat tepi medial M. Bicep femoris

3

dengan caput lateral M. Gastrocnemius kemudian melindungi collum

fibulae pada M. Pereneus longus selanjutnya akan bercabang dua, yaitu N

peroneus superfisialis dan nervus peroneusprofundus

Gambar 1. nervus ischiadica dan percabangannya

4

2.2. Mekanisme Nyeri

            Nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan yang menyadarkan

seseorang untuk membuat tanggap rangsang yang memadai guna mencegah

kerusakan lebih lanjut dari jaringan yang bersangkutan. Menurut Taxonomi

Committee International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah suatu

pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan baik yang aktual maupun potensial, atau

menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

            Nyeri timbul karena adanya stimulus yang mengaktifkan nosiseptor yang

ada dikulit, jaringan di bawah kulit dan organ visera. Stimulus yang dapat

mengaktifkan nosiseptor adalah stimulus mekanik, kimiawi maupun termal.

Jaringan yang mengalami inflamasi akan melepaskan substansi-substansi kalium,

histamin, asetilkolin, serotonin, prostalglandin, bradikinin dan substansi P dari

ujung saraf setempat. Zat-zat tersebut akan mengaktifkan nosiseptor dan

nosiseptor akan berhubungan dengan serabut saraf A-δ bermielin yang

menghantarkan nyeri yang tajam, menusuk dan jelas terlokalisir. Serabut saraf

tipe C tidak bermielin sehingga menghantarkan rasa terbakar , tidak

mengenakkan, dan tidak terlokalisir.  Nyeri bisa terjadi bila ada stimulus yang

memenuhi syarat yang dimediasi atau difasilitasi oleh bahan kimia tertentu seperti

leukotrin, prostalglandin, interleukin dan tromboksan sehingga menimbulkan

impuls nyeri atau impuls nosiseptif di nosiseptor yang dikenal dengan proses

tranduksi yang kemudian medulla spinalis, batang otak, mesensefalon, korteks

serebri dan korteks asosiasinya untuk kemudian disadari baik mengenai sifat,

lokasi, maupun berat ringannya.

            Berdasarkan klasifikasinya nyeri dapat dikelompokan menjadi 4 tipe yaitu

(1) nyeri fisiologis, (2) nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, (3) nyeri neuropatik,

(4) nyeri disfungsional ( Kuntono, 2007 ).Widiastuti (1996) mengelompokkan

nyeri menjadi ; (1) nyeri nosiseptif, (2) nyeri neuropatik, (3) nyeri idiopatik, (4)

nyeri psikogenik, (5) sindroma nyeri kronik.

            Menurut Kuntono (2006) teori mekenisme nyeri ada 3 yaitu: (1) teori

spesifikasi, (2) Teori pola (pattern), (3) teori gerbang kontrol (gate control).

5

            Teori spesifikasi ini mengemukakan bahwa reseptor dikhususkan untuk

menerima suatu stimulus yang spesifik, yang selanjutnya dihantarkan melalui

serabut A delta dan serabut tipe C di perifer dan traktus spinothalamikus di

medulla spinalis menuju ke pusat nyeri di thalamus. Teori ini tidak

mengemukakan komponen psikologis.

            Teori pola ( pattern ) ini menyatakan bahwa elemen utama pada nyeri

adalah pola informasi sensoris. Pola aksi potensial yang timbul oleh adanya suatu

stimulus pada tingkat saraf perifer dan stimulus tertentu menimbulkan pola aksi

potensial tertentu. Pola aksi potensial untuk nyeri berbeda dengan pola untuk rasa

sentuhan.

            Melzack dan Wall (1965) yang dikutip oleh Kuntono (2006)

mengemukakan bahwa teori gerbang kontrol (gate control) merupakan teori yang

dikembangkan dari segi neuro fisiologi tentang penggolongan nyeri dari perifer

maupun sentral. Konsep dasarnya menggabungkan teori spesifik dan teori pola

ditambah dengan interaksi antra afferen perifer dan sistem modulasi yang berbeda

di medulla spinalis  (substansia gelatinosa). Selain itu juga mengemukakan sistem

modulasi descenden (dari pusat ke perifer).

            Ada beberapa tingkat dalam afferent dimana nyeri dapat dimodulasi yaitu:

(1) tingkat reseptor, (2) tingkat spinal, (3) tingkat supraspinal, dan (4) tingkat

sentral (Kuntono, 2000).

            Pada tingkat reseptor ini sasaran modulasi pada reseptor di perifer.

Modulasi diperoleh dengan cara menurunkan ekstabilitas reseptor, menghilangkan

faktor perangsang reseptor misal dengan memperlancar proses pembuangan

melalui peredaran darah, serta menurunkan aktifitas gamma motor neuron misal

dengan pemanasan.

            Pada tingkat spinal ini sasaran modulasi pada substantia gelatinosa (SG)

dengan tujuan memberikan inhibisi terhadap transmisi stimulus nyeri.

Berdasarkan teori gerbang control noleh Melzak dan Wall maka untuk dapat

menghilangkan atau mengurangi nyeri, SG harus diaktifkan sehingga gerbang

menutup.

            Pada tingkat supraspinal, kontrol nyeri dilakukan oleh peri aquaductal

gray matter (PAG) di mid brain. PAG mengirim stimulus ke nucleus raphe

6

magnus (NRM) hyang selanjutnya ke tanduk belakang medulla spinalis (PHC).

NRM akan menghambat afferent A delta. Selain itu NRM juga memacu

timbulnya serotonin PAG juga memodulasi nyeri melalui produksi endorphin di

PHC dengan perantaraan NRM. Melalui locus cerulus (LC) dan medial lateral

para branchial nukleus PAG juga memodulasi nyeri enchepalin di PHC.

            Pada tingkat sentral ini komponen kognitif dan psikologis berperan

didalam memodulasi nyeri. Hal ini ditentukan oleh sikap seorang terhadap nyeri

dan emosi yang mengendalikan. Misal seorang tentara yang sedang perang tidak

merasa nyeri yang hebat meskipun menderita luka berat. Hal ini menunjukkan

bahwa nyeri meliputi dua aspek yaiti aspek sensoris dan aspek psikologis. Dengan

demikian susunan saraf pusat juga berperan dalam memodulasi nyeri.

            Pada penderita iskialgia nyeri umumnya disebabkan oleh iritasi atau

kompresi radiks dorsalis di daerah lumbal. Kompresi atau iritasi juga

menyebabkan nyeri inflamasi yang kemudian diikuti oleh penekanan akson dan

berakibat munculnya nyeri neuropatik (Meliala, 2005). Menurut Kuntono (2009)

patofisiologis nyeri neuropatik terhadap sistem saraf tepi adalah serabut saraf akan

terjadi injuri/cedera, lalu terjadi oedema dan gumpalan darah terjadi pada interface

topis lesi dan selanjutnya letak cedera pada intraneural atau ekstraneural. Fungsi

dari serabut saraf akan terganggu oleh karena kerusakan sistem vaskuler (hipoksia

pada akson, oedema dan deterioration pada kapiler endothelium, dan fibrotik atau

retreksi serabut saraf).

            Nyeri neuropatik adalah nyeri yang berhubungan dengan lesi yang terjadi

pada serabut saraf, yang letak kerusakan atau gangguannya bisa terjadi baik pada

selaput pembungkus saraf maupun pada serabut sarafnya.

1. Pada selaput pembungkus saraf

Selaput pembungkus saraf yang kaya akan nosiseptor bila mengalami iritasi

akan menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri bisa dirasakan di sepanjang distribusi

serabut saraf tersebut. Nyeri bertambah bila ada peregangan serabut saraf,

misalnya karena pergerakan, penguluran dan sebagainya.

7

2. Penekanan pada serabut saraf

Penekanan pada serabut saraf bisa mengakibatkan terjadinya keseimbangan

neuron sensorik melalui perubahan molekuler. Perubahan molekuler dapat

menyebabkan aktifitas serabut saraf aferen (SSA) menjadi tidak normal dengan

timbulnya ektopik (aktifitas yang terjadi di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion

natrium dan saluran ion-ion lainnya di daerah lesi. Penumpukan ion-ion tersebut

menyebabkan timbulnya mechano hot spot yang sangat peka terhadap rangsang

mekanis maupun temperatur. Aktifitas ektopik juga menyebabkan timbulnya

gangguan neuropatik spontan seperti paraestesia, disestesia dan nyeri seperti

kesetrum. Hiperalgesia yang terjadi pada nyeri neuropatik juga disebabkan oleh

fenomena wind-up, LTP, dan perubahan fenotip A-β. Nyeri neuropatik juga

mengakibatkan penurunan reseptor opioid di neuron kornu dorsalis dan

peningkatan cholecystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid.

2.3. Definisi Iskhialgia

Iskhialgia adalah nyeri pada daerah tertentu sepanjang tungkai yang

merupakan manifestasi rangsangan saraf sensoris perifer dari nervus iskhiadikus.

Ahli lain berpendapat bahwa iskialgia merupakan salah satu manifestasi dari nyeri

punggung bawah yang dikarenakan adanya penjepitan nervus iskiadikus. Iskialgia

atau sciatika adalah nyeri yang menjalar (hipoestesia, parestesia atau disastesia) ke

bawah sepanjang perjalanan akar saraf iskidikus

8

Gambar 3 penjalaran ischialgia

2.4. Patofisiologi nyeri iskhialgia

Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis.

Bagian vertebrae yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5

denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus

lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus

ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius.

Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus

gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus

femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis. Nervus ischiadicus

adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju

foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan

lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi

dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis. Ischialgia timbul akibat

9

perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4

sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus

sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai.

Kesalahan postur dan sikap dapat menyebabkan cedera pada tulang belakang

yang lama-kelamaan akan menyebabkan proses penulangan, oleh karena adanya

proses degenerasi yang terus menerus maka nucleus pulposus akan terhimpit,

sehingga anolus fibrosus mengalami penekanan dan sering menonjol ke bagian

lateral. Penonjolan ini mengakibatkan penekana pada medulla spinalis. Jika

keadaan seperti ini tidak segera diobati maka lama – kelamaan

akanmengakibatkan adanya nyeri menjalar pada sepanjang tungkai oleh karena

adanya penekanan pada nervus ischiadicus (Ischialgia). Ischialgia yang disebakan

oleh beberapa factor etiologi dan sindroma yang biasanya dikenal sebagai

sindroma stenois lumbal dan entropmentneuritis , nyeri yang bertolak dari

vertebra lumbosakralis sesisi dan menjalar sepanjang tungkai sampai ujung kaki

harus dicurigai sebagai nyeri saraf akibat perangsangan di dalam Vertebra

Lumbosakralis.

10

Pathway

2.5. Klasifikasi

Menurut Sidharta (1999) iskhialgia dibagi menjadi tiga yaitu:

1.   Iskhialgia sebagai perwujudan neuritis iskhiadikus primer

Iskhialgia akibat neuritis iskhiadikus primer adalah ketika nervus iskhiadikus

terkena proses radang. Tanda dan gejala utama neuritis iskhiadikus primer adalah

nyeri yang dirasakan bertolak dari daerah sakrum dan sendi panggul, tepatnya di

foramen infra piriformis atau incisura iskhiadika dan menjalar sepanjang

perjalanan nervus iskhiadikus dan lanjutannya pada nervus peroneus dan tibialis.

11

Nyeri tekan ditemukan pada incisura iskhiadika dan sepanjangspasium poplitea

pada tahap akut. Juga tendon archiles dan otot tibialis anterior dan peroneus

longus terasa nyeri pada penekanan. Kelemahan otot tidak seberat nyeri sepanjang

tungkai. Karena nyeri itu maka tungkai di fleksikan, apabila diluruskan nyeri

bertambah hebat. Tanda-tanda skoliosis kompensatorik sering dijumpai pada

iskhialgia jenis ini.

Diagnosa neuritis iskhiadikus primer ditetapkan apabila nyeri tekan pada otot

tibialis anterior dan peroneus longus. Dan pada neuritis sekunder nyeri tekan

disepanjang nervus iskhiadikus, tetapi di dekat bagian nervus iskhiadikus yang

terjebak saja. Timbul nyerinya akut dan tidak disertai adanya nyeri pada

punggung bawah merupakan ciri neuritis primer berbeda dengan iskhialgia yang

disebabkan oleh problem diskogenik. Reflek tendon archiles dan tendon lutut

biasanya tidak terganggu.   

2.  Iskhialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis atau radikulopati

Pada iskhialgia radikulopati merupakan akibat dari jebakan oleh tumor,

nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis maupun osteofit

atau peradangan (rematois spondilitis angkilopoetika, herpes zoster, tuberkulosa)

yang bersifat menindihi, menjerat dan sebagainya terjadi radikulopati.

Pola umum iskhialgia adalah nyeri seperti sakit gigi atau nyeri hebat yang

dirasakan bertolak dari vertebra lumbosakralis dan menjalar menurut perjalanan

nervus iskhiadikus dan lanjutannya pada nervus peroneus atau nervus tibialis.

Makin jauh ke tepi nyeri makin tidak begitu hebat, namun parestesia atau

hipoastesia sering dirasakan.

Pada data anamnestik yang bersifat umum antara lain : nyeri pada punggung

bawah selalu mendahului iskhialgia, kegiatan yang menimbulkan peninggian

tekanan intra spinal seperti batuk, bersin dan mengejan memprofokasi adanya

iskhialgia, faktor trauma hampir selamanya dapat ditelusuri, kecuali kalau proses

neoplasmik atau infeksi yang bertanggung jawab. Adapun data diagnostik non

fisik yang bersifat umum adalah : kurva lordosis pada lumbosakral yang

mendatar, vertebra lumbosakral memperlihatkan fiksasi, nyeri tekan pada salah

12

satu ruas vertebra lumbosakralis hampir selalu ditemukan, test lasegue hampir

selalu positif pada derajat kurang dari 70, tesr naffziger dan valsava hampir selalu

positif. Data anamnestik dan diagnostik fisik yang bersifat spesifik berarti

informasi yang mengarahkan ke suatu jenis proses patologik atau yang

mengungkapkan lokasi di dalam vertebra lumbosakralis atau topografi radiks

terhadap lesi yang merangsangnya.

3.  Iskhialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis

 Unsur-unsur nervus iskhiadikus yang dibawakan oleh nervi L4, L5, S1, S2

dan S3 menyusun pleksus lumbosakralis yang berada di fasies pelvina os sakri. Di

situ pleksus melintasi garis sendi sakroiliaka dan sedikit lebih distal membentuk

nervus iskhiadikus, yang merupakan saraf perifer terbesar. Selanjutnya dalam

perjalanannya ke tepi nervus iskhiadikus dapat terjebak dalam bangunan-

bangunan yang dilewatinya. Pada pleksus lumbosakral dapat diinfiltrasi oleh sel-

sel karsinoma ovarii, karsinoma uteri atau sarkoma retroperineal. Di garis

persendian sakroiliaka komponen-komponen pleksus lumbosakralis sedang

membentuk nervus iskhiadikus dapat terlibat dalam proses radang (sakroilitis). Di

foramen infra piriformis nervus iskhiadikus dapat terjebak oleh bursitis otot

piriformis. Dalam trayek selanjutnya nervus iskhiadikus dapat terlibat dalam

bursitis di sekitar trochantor major femoris. Dan pada trayek itu juga, nervus

iskhiadikus dapat terganggu oleh adanya penjalaran atau metastase karsinoma

prostat yang sudaj bersarang pada tuber iskhii. Simtomatologi entrapment neuritis

iskhiadika sebenarnya sederhana yaitu pada tempat proses patologik yang

bergandengan dengan iskhiagia.

13

2.6. Etiologi

Ischialgia mekanik terbagi atas :

Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana

nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3. Penyebab

ischialgia dapat dibagi dalam:

1. Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus pulposus

(HNP).

2. pondiloarthrosis defermans.

-  Spondilolistetik.

-  Tumor caud.

-  Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral.

-  Fraktur corpus lumbosakral.

-  Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga panggul

sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus lumbosakralis.

3. Ischailgia non mekanik (medik) terbagi atas:

- Radikulitis tuberkulosa

- Radikulitas luetika

- Adhesi dalam ruang subarachnoidal

- Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus

- Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnya.

Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain: kontraksi/

radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya

keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Untuk

mengetahui penyebab pasti perlu dilakukan pemeriksaan fisik secara seksama oleh

dokter, jika perlu dilakukan pemeriksaan tambahan radiologi/ Rontgen pada

tulang belakang.

Umumnya penyakit neuromuskular berupa kelemahan ataupun kesemutan atau

bisa juga keduanya bersamaan. Gejala penyakit ini bersifat lower motor neuron

(LMN). Oleh karena itu bila kita mencurigai pasien dengan penyakit

neuromuscular langkah pertama tentunya memastikan bahwa kelainan pada pasien

tersebut bukan merupakan upper motor neuron (UMN).

14

Tabel.1 Beda Kelainan UMN dan LMN

Upper Motor Neuron (UMN) Lower Motor Neuron

(LMN)

Bentuk

Kelumpuhan

Hemiparesis, kuadriparesis,

paraparesis

Kelemahan pada otot

tertentu sesuai distribusi

radiks atau plexus

Atrofi Disuse Atrophy (muncul

belakangan atau tidak terlalu

jelas)

Atrofi akibat denervasi

(muncul lebih cepat dan

lebih jelas)

Fasikulasi atau

fibrilasi

- -

Refleks Fisiologis Meningkat Menurun atau hilang

Klonus + -

Tonus Hipertonus Hipotonus

Reflek Patologis + -

15

Gambar 4. Dermatom Sensorik

Pada NPB harus dicari adanya Red Flags ( Bendera Merah), yaitu kondisi

yang mengindikasikan adanya suatu keadaan serius. Red Flags ini bisa dideteksi

melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

16

Tabel.2 RED FLAGS (BENDERA MERAH)

Kemungkinan FrakturKemungkinan

Tumor/infeksi

Kemungkinan Sindrome

Kauda Equina

Dari riwayat Klinis

Trauma mayor, seperti

kecelakaan lalu linntas

atau jatuh dari

ketinggian

Trauma minor atau

bahkan saat mengangkat

beban pad a usia lanjut

atau pasien yang

potensial mengalami

osteopororsis

Usia >50th <20th.

Riwayat kanker

Gejala konstitusional

seperti demam atau

menggigil dan penurunan

BB yg tidak dapat

dijelaskan

Faktor resiko untuk

infeksi spinal : infeksi

bakterial sebelumnya

(mis. Infeksi saluran

kemih); penyalahgunaan

obat iv; atau imunosupresi

(oleh steroid,

transplantasi, atau HIV)

Nyeri yang memberat saat

berbaring telentang,

memberat saat malam hari

Saddle anesthesia

Riwayat disfungsi saluran

kemih sebelumnya seperti

retensi urin, peningkatan

frekuensi berkemih atau

inkontinensia overlflow

Defisit neurologis berat dan

progresif pada ekstremitas

bawah

Dari pemeriksaan fisik

Kelemahan sfingter anal

yang tak diduga

sebelumnya

Kehilangan sensorik daerah

peri anal/perineal

Kelemahan otot mayor :

kuadrisep (kelemahan

17

ekstensi lutut); fleksor

plantar pergelangan kaki,

evertor, dan dorsifleksor

(foot drop)

2.7. Gejala klinis

Sciatica atau ischialgia biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa

menyebabkan rasa seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti

ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki

tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan

dengan menekuk punggung atau duduk.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah:

Nyeri punggung bawah

Nyeri daerah bokong

Rasa kaku/ terik pada punggung bawah

Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum, yang di rasakan daerah

bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung

bagian saraf mana yang terjepit.

Rasa nyeri sering di timbulkan setelah melakukan aktifitas yang

berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak

berdiri dan berjalan.

Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang

berat.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan

anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan

mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks

tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

18

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan

defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan

neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah

kerusakan fungsi permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat.

2.8. Pemeriksaan Penunjang

1.    Foto rontgen lumbosakral

2.    Elektromielografi

3.    Myelografi

4.    CT scan

5.    MRI

2.9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan penyakit ischialgia yaitu sebagai berikut :   

1.   Obat – obatan : analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb.

2.   Program Rehabilitasi Medik.

3.   Operasi : di lakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas

dimana dengan obat – obatan dan Program Rehabilitasi Medik tidak

membantu. 

 

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita  adalah:

1.    Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi,   

Exercise, dsb.

2.    Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb.

3.    Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.

4.    Advis:

-  Hindari banyak membungkukkan badan.

-  Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

-  Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.

19

- Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau

menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.

-  Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang

panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.

-  Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi

tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

-  Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung

sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

20

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas pasien

Nama : Ny. E

Umur : 50 th

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Alamat : Sirukam

3.2. Anamnesa

1. Keluhan Utama

Nyeri panggul menjalar sampai kelutut sebelah kanan sejak 15 hari yang

lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri panggul menjalar sampai kelutut

sebelah kanan sejak 15 hari yang lalu, kemudian nyeri menjalar hingga ke tumit

sebelah kanan, keluhan timbul terutama pada saat beraktivitas dan berkurang saat

istirahat, tungkai sebelah kanan terasa berat, kebas dan kaku, tumit pasien sebelah

kanan terasa sakit seperti tersetrum, pasien hanya bisa berdiri sekitar 10 – 15

menit. Berjalan dipapah dan beraktivitas hanya bisa dalam posisi duduk. Kepala

pasien terasa sakit sejak 15 hari yang lalu, tidur terganggu,mata pasien kabur

sebelah kanan dan berkunang sejak 2 tahun yang lalu,pasien mengeluhkan

perutnya terasa kembung sejak 1 minggu yang lalu, dan pasien mengeluh sakit di

ulu hati sejak 1 minggu yang lalu, nafsu makan menurun, pasien mengeluh tidak

BAB dalam 1 minggu, BAK normal.

21

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien pernah dirawat di RSUP M. DJAMIL 3 tahun yang lalu dengan

diangnosa ischielgia.

- Pasien pernah dirawat di RSUP M.DJAMIL 10 tahun yang lalu akibat

trauma.

- pasien tidak ada riwayat hipertensi

- Pasien tidak ada riwayat Diabetes Mellitus

- Pasien tidak ada riwayat Stroke.

4. Riwayat Pengobatan

Pasien pernah berobat ke Puskesmas Sirukam dan diberi obat Neurodex dan

setelah minum obat tersebut pasien mengeluhkan gatal- gatal dan tidak ada

perkembangan.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita seperti penyakit pasien

6. Riwayat Kebiasaan

- Pasien jarang berolahraga

- Pasien tidak suka makan sayur

7. Riwayat Sosial dan Ekonomi

- Menengah

3.3. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : Compos Mentis Cooperative, GCS 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 66x/i kuat dan teratur

22

Nafas : 20x/i

Suhu : 36,3oC

Berat Badan : 75 kg

Tinggi Badan : 155 cm

Gizi : Obesitas 2

Turgor Kulit : Baik

Status Lokalisata

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Kelenjar Getah Bening :

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Aksila : Tidak teraba pembesaran KGB

Inguinal : Tidak teraba pembesaran KGB

Torak

Paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis

Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas normal vesicular, ronki( - / - ), Wheezing ( -/- )

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Dalam Batas Normal

Auskultasi : irama teratur, bising( - )

23

Abdomen

Inspeksi : tidak ada sikatrik, venektasi

Palpasi : nyeri tekan dan nyeri lepas ( - ), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus( + ) normal

Colum Vertebrae : Vertebrae lumbal bengkok ke kiri

c. Pemeriksaan lasseque dan patrick

Lasseque : +

Patrikc : +

Kontra petrikc : +

d. Pemeriksaan Neurologikus

1. Glassgow Coma Scale ( GCS ) : E4M6V5 = 15

2. Tanda Ransangan Meningeal

a. KakuKuduk : Tidak ada

b. Brudzinki I : Tidak ada

c. Brudzinki II : Tidak ada

d. TandaKernig : Tidak ada

3. Tanda peningkatan TIK

a. Pupil : Isokor, diameter 3 mm / 3 mm

b. Refleks cahaya : +/+

c. Muntah proyektil : tidak ada

4. Pemeriksaan Nervus Cranialis

a. N I : Olfaktorius

Penciuman kanan Kiri

Subjektif normal Normal

Objektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

24

b. N II : Optikus

Penglihatan kanan Kiri

Tajam penglihatan Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. N III : Okulomotorius

kanan Kiri

Bola mata Normal Normal

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Gerakan bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

Ekso-endotalmus Tidak ada Tidak ada

Pupil

Bentuk Isokor Isokor

Reflek cahaya + +

Reflex akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflex Konvergen Tidak dilakukan Tidak dilakukan

d. N IV : troklearis

25

Kanan Kiri

Gerakan mata ke bawah Normal Normal

Sikap bulbus Dalam batas normal Dalam batas normal

Diplopia Tidak ada Tidak ada

e. N V : Trigeminus

Kanan Kiri

Motoric

Membuka mulut Normal Normal

Menggerakan rahang Normal Normal

Menggigit Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Sensorik

Divisioptalmika

Reflekkornea + +

Sensibilitas Baik Baik

Divisimaksila

Reflek masseter Baik Baik

Sensibilitas Baik Baik

Divisi mandibular

Sensibilitas Baik Baik

f. N. VI : Abdusen

26

kanan Kiri

Gerakan mata lateral Normal Normal

Sikap bulbus Dalam batas normal Dalam batas normal

Diplopia Tidak ada Tidak ada

g. N.VII: Fasialis

kanan Kiri

Raut wajah Simetris Simetris

Sekresi air mata Normal Normal

Fissura palpebral Simetris simetris

Menggerakkan dahi Simetris Simetris

Menutup mata Normal Normal

Mencibir/bersiul Normal Normal

Memperlihatkan gigi Normal Normal

Sensasi 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hiperakustik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

h. N.VIII: Vestibularis

Kanan Kiri

Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

27

Swabach test

Memanjang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Memendek Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus

Pendular Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Vertical Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Siklikal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pengaruh posisi kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

i. N.IX: Glossopharingeus

Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3

belakang

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek muntah/ Gag

reflek

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

j. N.X: Vagus

kanan Kiri

Arkus faring Simetris Simetris

Uvula Ditengah Ditengah

Menelan Normal Normal

Artikulasi Normal Normal

Suara Normal Normal

28

Nadi Teratur Teratur

k. N. XI: Asssesorius

kanan Kiri

Menoleh ke kanan Normal Normal

Menoleh ke kiri Normal Normal

Mengangkat bahu ke

kanan

Normal Normal

Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal

l. N. XII: Hipoglosus

Kanan Kiri

Kedudukan lidah dalam Simetris Simetris

Kedudukan lidah

dijulurkan

Simetris Simetris

Tremor - -

Fasikulasi - -

Atrofi Simetris Simetris

5. Pemeriksaan koordinasi

Cara berjalan Tidak lakukan Disatria Tidak lakukan

Romberg test Tidak lakukan Disfagia Tidak lakukan

Ataksia Tidak lakukan Supinasi-pronasi Tidak lakukan

29

Rebound

phenomen

Tidak lakukan Tes jari hidung Tidak lakukan

Tes tumit lutut Tidak lakukan Tes hidung jari Tidak lakukan

6. Pemeriksaan fungsi Motorik

a. Badan Respirasi Normal Normal

Duduk Normal Normal

b. Berdiri & berjalan Gerakan spontan

Tremor - -

Atetosis - -

Mioklonik - -

Khorea Tidak lakukan Tidak lakukan

c. Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Normal Normal Lemah Normal

Kekuatan 555 555 333 555

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

7. Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktil Tidak dilakukan

30

Sensibilitas nyeri Normal

Sensibilitas termis Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan

Sensibilitas kortikal Tidak dilakukan

Streognosis Tidak dilakukan

Pengenalan 2 titik Normal

Pengenalan rabaan Normal

8. System reflex

1.Fisiologi Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea + + Biseps ++ ++

Berbamgki

s

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Triceps ++ ++

Laring Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

APR ++ +

Maseter Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

KPR ++ +

Dindingper

ut

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Bulboca

vernosus

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Atas Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Cremater Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Tengah Tidak Tidak Sfingter Tidak Tidak

31

dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan

Bawah Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

2. Patologis

Lengan Tungkai

Hoffman-

Tromner

Tidak

dilakukan

Babinski - -

Chaddok

s

- -

Oppenhe

im

- -

Gordon - -

Schaeffe

r

- -

Klonus

paha

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Klonus

kaki

Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

ROM

Fleksi : Terbatas

Ekstensi : Terbatas

Rotasi : Terbatas

3. Fungsi Otonom

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

32

Sekresi keringat : Normal

Fungsi luhur

Kesadaran Tanda dementia

Reaksi bicara Normal Refleks

Glabela

Tidak

dilakukan

Fungsi

Intelektual

Normal Refleks Snout Tidak

dilakukan

Reaksi Emosi Normal Refleks

memegang

Tidak

dilakukan

Refleks

Palmomental

Tidak

dilakukan

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Myelografi

MRI

3.5. Diagnosis

Diagnosis klinik : Iscialgia Dextra

Diagnosis Topik : Radix Dorsalis setinggi dermatom vertebrae L4-L5

Diagnosis Etiologi : Trauma mekanik

Diagnosis Sekunder : Gastritis

3.6. Penatalaksanaan

Terapi Umum:

- Tirah baring 2-4 hari

- Tidur dengan alas keras

33

- Mengurangi berat badan (BB ideal)

- Fisioterapi diatermi

- Olahraga

Latihan Punggung Setiap Hari

Dimana latihan ini bisa dilakukan sehari – hari dengan gerakan - gerakan ringan,

tekniknya adalah :

a). Sikap dasar terlentang, gunanya untuk menguatkan otot gluteus maksimus,

mencegah hiperlordorsis lumbal. Tekniknya menekan punggung anda pada alas

sambil menegangkan otot perut dan kedua otot gluteus maksimus, pertahankan

selama 5 – 10 hitungan.

b). Lutut ke dada, gunanya untuk meregangkan otot punggung yang tegang dan

spasme. Tekniknya adalah tarik lutut ke dada bergantian semaksimal mungkin

tanpa menimbulkan rasa sakit, dipertahankan 5 – 10 detik, lakukan juga dengan

kedua lutut.

c). Meregangkan otot bagian lateral, gunanya untuk meregangkan otot lateral

tubuh yang tegang. Tekniknya adalah dengan tangan di bawah kepala dan siku

menempel pada alas, paha kanan disilangkan ke paha kiri kemudian tarik

kesamping kanan dan kiri sejauh mungkin, lakukan juga dengan meyilangkan

paha kiri di atas paha kanan.

d). Straight Leg Raising, gunanya untuk meregangkan dan menguatkan otot

hamstring dan gluteus. Tekniknya adalah satu lutut kanan di tekut, kaku kiri

dinaikkan ke atas tanpa bantuan lengan dan tangan, pertahankan 5 – 10 detik,

ulangi sebaliknya.

e). Sit Up, gunanya untuk menguatkan otot perut dan punggung bawah.

Tekniknya adalah pelan – pelan menaikkan kepala dan leher sehingga dagu

menyentuh dada, diterukan dengan mengangkat punggung bagian sampai kedua

tangan mencapai lutut (tangan diluruskan), sedangkan punggung bagian tengah

dan bawah tetap menempel pada dasar.

34

f). Hidung ke lutut, gunanya menguatkan otot perut dan meregangkan otot

iliopsoas. Tekniknya adalah dengan posisi menekuk, lutut secara bergantian

ditarik sampai ke hidung, pertahankan 5 – 10 detik, lakukan pada lutut satunya.

g). Gerakan gunting, gunanya untuk meregangkan dan menguatkan otot

hamstring, punggung, gluteus dan abdomen. Tekniknya adalah kedua tangan di

belakang kepala, tarik kedua tungkai ke atas kemudian kedua kaki disilangkan,

tungkai ditarik ke muka belakang bergantian, lakukan 10 kali, kemudian ke

samping kanan dan samping kiri.

h). Hipertekstensi sendi paha, gunanya untuk menguatkan otot gluteus dan

punggung bawah serta meregangkan otot fleksor paha. Tekniknya adalah dengan

posisi tengkurap, tungkai ditarik keatas, ulangi pada kaku sebelahnya.

2) Memberikan edukasi

a) Jangan memakai sepatu dengan hak tinggi

b) Jangan berdiri waktu lama, selingi dengan jongkok

c) Berdiri dengan satu kaki diletakkan lebih tinggi untuk mengurangi

hiperlordosis lumbal

d) Bila mengambil sesuatu di tanah atau mengangkat benda berat, jangan

langsung membungkuk, tapi regangkan kedua kaki lalu tekuklah lutut dan

punggung tetap tegak dan angkatlah barang tersebut sedekat mungkin dengan

tubuh

f) Waktu duduk, pilihlah tempat duduk yang, dengan kriteria busa jangan terlalu

lunak, punggung kursi berbentuk huruf S, bila duduk seluruh punggung harus

sebanyak mungkin

h) Saat olahraga, sebaiknya olahraga renang dan jogging.

Terapi Khusus

- NSAID : meloxicam tablet 2x7,5 mg

35

- Muscle Relaxan : diazepam tablet 3x2 mg

- Neutropik : Mikobalamin

- Antiinflamasi : Ranitidin 2 x 150 mg

3.7.Prognosis

a. Quo at vitam : Bonam

b. Quo at fungtionam : Bonam

c. Quo at sanationam : Bonam

36

BAB IV

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan berumur 50 tahun yang

datang ke poli neurologi rsud solok dengan diagnosis klinis ischialgia Dextra ec.

Trauma mekanik. Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang kanan sejak

15 hari yang lalu. Nyeri menjalar dari pinggang ke kaki kiri terasa panas dan

kesemutan. Nyeri bertambah berat jika berdiri lama dan beraktivitas Nyeri

berkurang bila tidur dan istirahat. Nyeri ini menyebabkan pasien kesulitan dalam

beraktivitas. Keluhan disertai adanya baal mulai dari pinggang bawah, menjalar

sampai paha samping dan punggung kaki kanan.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pasien merasakan nyeri dipinggang

kanan. Hasil positif ditemukan pada tes lasseque, tes patrick dan kontra patrick.

KPR dan APR mengalami penurunan. ROM fleksi, ekstensi, rotasi, terbatas.

Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa

sebagai Ischialgia Dextra yang terjadi pada nervus Ischiadicus. Untuk memastikan

diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah rutin

dan foto polos lumbosacral serta MRI sebagai standar pasti untuk penegakkan

diagnosis.

Nyeri pinggang dapat diatasi dengan istirahat dan pemberian obat-obatan.

Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring pada

alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung. Pada

37

terapi medikamentosa : NSAID ( meloxicam tablet 2 x 7,5 mg ). Muscle Relaxan (

diazepam tablet 2 mg 3 x 1 ), Neurotropik ( micobalamin x 1, PPI ( Ranitidin

tablet 150 mg 2 x 1 ).

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Iskhialgia adalah nyeri pada daerah tertentu sepanjang tungkai yang merupakan

manifestasi rangsangan saraf sensoris perifer dari nervus iskhiadikus. Ahli lain

berpendapat bahwa iskialgia merupakan salah satu manifestasi dari nyeri

punggung bawah yang dikarenakan adanya penjepitan nervus iskiadikus.

Iskialgia atau sciatika adalah nyeri yang menjalar (hipoestesia, parestesia atau

disastesia) ke bawah sepanjang perjalanan akar saraf iskidikus. Penyebab

terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain: kontraksi/ radang

otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya

keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Sciatica atau

ischialgia biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa menyebabkan

rasa seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Ischialgia

membutuhkan penanganan simtomatis, rehabilitasi serta edukasi olahraga yang

baik.

38

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pendokumentasian

Perawatan Pasien, EGC: Jakarta

Kamali A. 1983. Kamus Kedokteran, Penerbit PT.Dian Rakyat, Jakarta

Kuntono H.P. 2000. Management Nyeri Muskuloskeletal. Temu Ilmiah Tahunan

Fisioterapi XV. Semarang.

Markam S. 1982. Neurologi, Penerbit PT.EGC, Jakarta

Meliala L. 2008. Nyeri Neuropatik. Yogyakarta : Medigma Press Yogyakarta.

Priguna Sidharta. 1984. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian

Rakyat. Rahim A. 1988, Sports Massage, PIO-KONI, Jakarta

Sobota. 1985, Atlas Anatomi Manusia Bagian 2, Jakarta

39