LAPORAN KASUS

EPILEPSI

OLEH:

Tina Multazami J500090037

Ririn Nurpebriansari J500090048

M. Alfian Zaini Adhim J500090056

Adha Nurjanah J500090096

Guntur Arianto Wibowo J500080056

PEMBIMBING:

dr. Hj. MUTIA SINTA Sp. S

dr. DWI KUSUMANINGSIH Sp. S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

LAPORAN KASUS

EPILEPSI

Yang Diajukan Oleh:

Tina Multazami J500090037

Ririn Nurpebriansari J500090048

M. Alfian Zaini Adhim J500090056

Adha Nurjanah J500090096

Guntur Arianto Wibowo J500080056

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaPada hari 2013

Pembimbing:

dr. Hj. MUTIA SINTA Sp. S ( )

dr. DWI KUSUMANINGSIH Sp. S ( )

Dipresentasikan dihadapan:

dr. Hj. MUTIA SINTA Sp. S ( )

dr. DWI KUSUMANINGSIH Sp. S ( )

Disahkan Ka. Program Profesi:

Dr. Dona Dewi Nirlawati ( )

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

STATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS

Nama : An. DNS

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 10 tahun

Alamat : Sukosari, Babadan

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan : -

No. Rekam Medis : 2987xx

Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2013

II. ANAMNESIS

Riwayat penyakit pasien diperoleh secara alloanamnesis dan autoanamnesis

dilakukan pada tanggal 21 september 2013.

A. Keluhan utama

Kejang

B. Keluhan tambahan

-

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD DR. Harjono Ponorogo dibawa

oleh kedua orangtuanya dengan keluhan kejang. Kejang pada kedua

ekstremitas secara bersamaan dengan tipe kejang tonik klonik. Kejang

biasanya berlangsung selama kurang dari lima menit dengan frekuensi 1

kali. Pasien saat kejang disertai penurunan kesadaran tetapi setelah kejang

masih bisa beraktifitas seperti biasa. Sebelum kejang pasien selalu

mengeluhkan kepalanya terasa pusing, dan sesaat setelah kejang tidak ada

mual maupun muntah, buang air besar dan air kecil tidak ada keluhan.

Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu pasien, kejang biasanya timbul

saat pasien dalam keadaan capek dan kejang biasanya terjadi dini hari.

Dalam sebulan ini kejang sudah terjadi sebanyak dua kali. Kejang pertama

kali terjadi pada saat pasien berusia 7 bulan. Pada saat pertama kali kejang,

pasien mengalami panas tinggi setelah vaksin DPT. Intensitas kejang yang

terjadi saat pasien balita cukup sering baik ketika demam maupun saat

tidak demam.

Ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya pernah berobat di dokter

spesialis saraf pada usia sekitar 6 tahun, kemudian dari dokter spesialis

saraf dianjurkan melakukan pengobatan selama 2 tahun sampai bebas

kejang. Namun selama mengikuti pengobatan pasien tetap mengalami

kejang walaupun sudah rutin minum obat. Mulai saat itu pasien tidak

pernah berobat lagi dan saat kejang hanya istirahat tanpa minum obat.

Dari alloanamnesis dengan ibu pasien mengenai riwayat persalinan,

pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan dibantu oleh bidan desa. Pada

saat lahir bayi menangis spontan, warna kulit merah tidak kebiruan,

dengan berat badan 2.800 gram. Pasien mendapatkan ASI sampai usia 2

tahun dan MPASI mulai diberikan saat bayi usia 4 bulan. Untuk

perkembangan motorik serta sensoriknya susah untuk dievaluasi karena

ibu pasien mengatakan tidak terlalu ingat.

D. Riwayat penyakit dahulu

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat DM : disangkal

3. Riwayat sakit serupa : diakui (sejak tahun 2004)

4. Riwayat TB : disangkal

5. Riwayat sakit jantung : disangkal

6. Riwayat Asma : disangkal

7. Riwayat alergi obat & makanan : disangkal

8. Riwayat opname : diakui (2004)

9. Riwayat operasi : disangkal

10. Riwayat trauma kepala : disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga

1. Riwayat penyakit serupa : diakui (ayah)

2. Riwayat alergi obat & makanan : disangkal

3. Riwayat hipertensi : disangkal

4. Riwayat DM : disangkal

5. Riwayat TB : disangkal

6. Riwayat sakit jantung : disangkal

F. Riwayat kebiasaan

1. Riwayat kebiasaan merokok : disangkal

2. Riwayat minum kopi : disangkal

3. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

4. Riwayat konsumsi obat warung : disangkal

III. STATUS INTERNA

A. Keadaan umum

Vital Sign : Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Suhu : 35,8ᵒC

Pernafasan : 24 x/ menit

B. Pemeriksaan fisik

1. Kepala : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

sianosis (-), pupil isokor uk. 3mm, reflek cahaya (+/+)

2. Leher : leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-),

pembesaran kelenjar limfe (-)

3. Thorax :

a. Paru-paru

Inspeksi : gerakan pernafasan simetris, retraksi intercostae

(-), ketinggalan gerak (+)

Palpasi :

- Ketinggalan gerak (+/-)

Depan Belakang

- - - -

- - - -

- - - -

- Fremitus

Depan Belakang

N N N N

N N N N

N N N N

Perkusi

Depan Belakang

S S S S

S S S S

S S S S

Auskultasi

- Suara dasar vesikuler

Depan Belakang

+ + + +

+ + + +

+ + + +

- Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat, di SIC

V linea midclavicula sinistra.

Perkusi : batas jantung

- Batas kiri jantung:

o Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra

o Bawah : SIC V linea midclavicula sinistra

- Batas kanan jantung :

o Atas : SIC II linea parasternalis dextra

o Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-)

4. Abdomen :

Inspeksi : simetris dinding abdomen, distended (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), lien

tidak teraba, hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba,

nyeri ketok costovertebrae (-)

5. Ekstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, palmar eritema (-),

edema pada ekstremitas superior dan inferior (-/-),

pitting oedem (-/-), akral hangat (+/+)

Kesan Status Internus : dalam batas yang normal

IV. STATUS NEUROLOGIS

a. Kesadaran : Compos Mentis, GCS = E4 V5 M6

b. Meningeal Sign

Kaku kuduk : ( - )

Brudzinski I : ( - )

Brudzinski II : ( - )

Brudzinski III : ( - )

Brudzinski IV : ( - )

Kernig : ( - )

c. Nervus Cranialis

Nervus Pemeriksaan Dextra Sinistra

I (Olfaktorius) Daya pembau + +

II (Opticus)Visus ≥ 2/60 ≥ 2/60

Pengenalan warna + +

III

(Occulomotorius)

Ptosis - -

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke

tengah

+ +

Gerakan mata ke

bawah

+ +

Ukuran pupil

-Reflek direct

-Reflek indirect

Isokor

3mm

Isokor

3mm

IV (Trochlearis) Gerakan mata medial

ke bawah

+ +

V (Trigeminus)

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas wajah

(atas, tengah, bawah)

+ +

VI (Abduccens) Gerakan mata ke

lateral

+ +

VII (Facialis)

Mengangkat alis + +

Menutup mata + +

Meringis + +

Menggembungkan

pipi

+ +

VIII

(Vestibulocochlear)

Mendengarkan suara

bisik

+ +

IX

(Glossopharyngeus)

Arcus faring (dilihat) + +

X (Vagus)Bersuara + +

Menelan + +

XI (Accesorius)Memalingkan kepala + +

Menahan bahu + +

XII (Hypoglosus) Menjulurkan lidah + +

Kesan N. Cranialis : dalam batas normal

d. Sistem Sensorik

1. Eksterioseptik

No Pemeriksaan

eksterioseptik

Ekstremitas

Atas Bawah

1 Nyeri + + + +

2 Taktil + + + +

2. Propioseptik

No Pemeriksaan

propioseptik

Ekstremitas

Atas Bawah

1 Gerak/posisi + + + +

2 Tekan + + + +

Kesan sensorik : dalam batas normal

e. Sistem Motorik

1. Gerakan

B B

B B

2. Kekuatan otot

555 555

555 555

3. Tonus

Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

4. Klonus (-)

5. Trophy

Eutrophy Eutrophy

Eutrophy Eutrophy

Kesan : sistem motorik dalam batas normal

f. Reflek Fisiologis

BPR +2 TPR +2 BPR +2 TPR +2

KPR +2 APR +2 KPR +2 APR +2

g. Reflek Patologis

Hoffman : -/-

Trommer : -/-

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Gonda : -/-

Stranscy : -/-

Mandel B : -/-

Rossolimo : -/-

Oppenheim : -/-

Kesan : Reflek fisiologis dalam batas normal dan tidak didapatkan reflek

patologis.

h. Provokasi Nyeri

1. Laseque sign : -/-

2. Patrick sign : -/-

3. Kontrapatrick sign : -/-

Kesan : provokasi nyeri tidak didapatkan

i. Cerebral Sign

1. Finger to nose : (+/+)

2. Heel to shin : (+/+)

3. Rebound phenomenon: (-/-)

Kesan = dalam batas normal

j. Fungsi Otonom

Miksi : normal

Defekasi : normal

Kesan: dalam batas normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan EEG tanpa premedikasi (CPZ), terdapat gelombang

abnormal epilepsi berupa spike wave general.

VI. RESUME

Pasien datang ke Poli Syaraf RSUD DR. Harjono Ponorogo dibawa oleh

kedua orangtuanya dengan keluhan kejang. Kejang pada kedua ekstremitas

secara bersamaan dengan tipe kejang tonik klonik, kejang biasanya

berlangsung selama kurang dari lima menit dengan frekuensi 1 kali. Pasien

saat kejang disertai penurunan kesadaran tetapi setelah kejang masih bisa

beraktifitas seperti biasa. Sebelum kejang pasien selalu mengeluhkan

kepalanya terasa pusing, dan sesaat setelah kejang tidak ada mual maupun

muntah. Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu pasien, kejang biasanya

timbul saat pasien dalam keadaan capek dan kejang biasanya terjadi dini hari.

Dalam sebulan ini kejang sudah terjadi sebanyak dua kali. Pasien pernah

melakukan pengobatan tapi putus obat. Keluhan nyeri kepala (-), mual (-),

muntah (-), buang air besar dan air kecil tidak ada keluhan.

RPD : Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu pasien, Kejang pertama

kali terjadi pada saat pasien berusia 7 bulan. Pada saat pertama kali kejang,

pasien mengalami panas tinggi setelah vaksin DPT. Intensitas kejang yang

terjadi saat pasien balita cukup sering baik ketika demam maupun saat tidak

demam.

Pasien pernah berobat di dokter spesialis saraf pada usia sekitar 6

tahun, kemudian dari dokter spesialis saraf dianjurkan melakukan pengobatan

selama 2 tahun sampai bebas kejang. Namun selama mengikuti pengobatan

pasien tetap mengalami kejang walaupun sudah rutin minum obat. Mulai saat

itu pasien tidak pernah berobat lagi dan saat kejang hanya istirahat tanpa

minum obat.

Status interna : TD 120/80 mmHg. Status neurologi : tidak ada lesi pada

nervi kranialis, kekuatan motorik anggota gerak dalam batas yang normal.

Penunjang : EEG terdapat gelombak epileptogenik spike wave general.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis : Kejang general tonik klonik

Diagnosis Topis :

Diagnosis Etiologi : Epilepsi general seizure

VIII. PENATALAKSANAAN

Farmakologik:

- Ikaphen 2x1

- As. Folat 1x1

Non farmakologik:

Menghindari faktor yang dapat mencetuskan serangan epilepsi :

1. Kurang tidur

2. Stress emosional

3. Infeksi demam

4. Obat-obatan tertentu

5. Terlalu lemah, atau stress fisik

6. Fotosensitif

IX. RENCANA PEMERIKSAAN

CT Scan

X. PROGNOSIS

Disease : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatification : dubia ad bonam

Diasability : dubia ad bonam

Death : dubia ad bonam

ANALISIS KASUS

PEMERIKSAAN FISIKANAMNESIS

1. nyeri dari bahu sampai ke pergelangan

tangan sebelah kiri tempat bekas sakit

dompo

2. nyeri dirasakan menusuk –nusuk

3. keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang

lalu

4. Nyeri mengganggu aktivitas sehari-hari

5. Keluhan hilang timbul dengan waktu

6. Intensitasnya ringan sampai dengan

berat.

7. Rasa nyeri tidak berkurang pada saat

pasien beristirahat.

1. Tekanan Darah

140/90

2. N: 72 x/menit

3. S: 35,8ᵒC

4. RR: 22 x/ menit

5. N II Sinistra 2/60

6. Hiperestesi extremitas

superior sinistra

7. Gerakan terbatas pada

ex. Superior sinistra

Diagnosis Banding:

Mialgia

Atralgia

Post herpetic neuralgia

Diagnosis Pasti ?

Pemeriksaan Penunjang

ENMG

LAB

Tidak ada pemeriksaan laboratorium

TEORI YANG MENUNJANG

Postherpetic neuralgia merupakan suatu bentuk nyeri neuropatik yang muncul

oleh karena penyakit pada sistem syaraf pusat atau tepi, nyeri menetap dialami

lebih dari 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster. Penyebab paling umum

timbulnya peningkatan virus ialah penurunan sel imunitas yang terkait dengan

pertambahan umur.

Postherpetic neuralgia dapat diklasifikasikan antara acute herpetic neuralgia

(30 hari setelah timbulnya ruam pada kulit), subacute herpetic neuralgia (30-120

hari setelah timbulnya ruam pada kulit) dan Postherpetic neuralgia (di defenisikan

sebagai rasa sakit yang terjadi setidaknya 120 hari setelah timbulnya ruam pada

kulit).

Pasien dengan postherpetic neuralgia mengalami nyeri yang hebat menetap

seperti terbakar, nyeri tajam atau menusuk hilang timbul. Hiperalgesia, parastesi,

hiperastesi, dan nyeri karena rangsangan yang biasanya tidak menimbulkan nyeri

(alodinia) misalnya tersentuh pakaian.

Nyeri dirasakan selama berbulan hingga bertahun setelah lesi zoster sembuh.

Hampir seluruh penderita mengalami gangguan untuk mengenali sensasi para

perabaan halus dan suhu pada daerah persarafan yang terkena.

Pasien dewasa tua yang menderita postherpetic neuralgia memiliki pengaruh yang

sangat besar terhadap kualitas hidup. Nyeri sering dihubungkan dengan penurunan

sensoris, dan terdapat hubungan antara derajat penurunan sensoris dan keparahan

nyeri.

Diagnosis dapat dilakukan dengan cara mengetahui distribusi nyeri yaitu

disepanjang radiks saraf, melakukan anamnesis diantaranya dengan menanyakan

riwayat penyakit, apakah pasien demam, sudah pernah terkena cacar air, adakah

timbul lesi seperti balon air, daerah yang terkena dimana saja, rasa sakitnya

seperti apa, dan apakah sebelumnya anggota keluarga yang lain ada yang terkena

Post Herpetic Neuralgia

penyakit yang sama. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan pula dengan langsung

melihat lesi dan gambaran klinisnya. Pemeriksaan ENMG dilakukan sebagai

pemeriksaan penunjang.

PEMERIKSAAN FISIKANAMNESIS

Keluhan nyeri menusuk-nusuk

dari bahu sampai ke pergelangan

tangan sebelah kiri sejak 6 bulan

yang lalu pada daerah bekas

herpes zooster

Hiperestesi extremitas

superior sinistra

Diagnosis Klinis: post herpes zooster, mialgia,

hiperestesi extremitas superior

sinistra

Diagnosis Topis radiks saraf spinal posterior

setinggi segmen Cervical 5 (C5)

Diagnosis Etiologi : Post Herpetic Neuralgia (PHN)

DAFTAR PUSTAKA

Amnil, Andriana. 2010. Postherpetic Neuralgia Setelah Menderita Herpes

Zoster Oris. Sumatera Utara: USU Repository (diunduh tanggal 18 Mei

2013)

Brooks, G.F., Janet, S.B., Stephen, A.M., 2007. Jawetz, Melnick, Adellberg

Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. Alih bahasa Hartanto et al. Jakarta:

EGC

CDK. 2011. Gabapentin Sekali Sehari untuk Neuralgia Pasca Herpes Zoster.

Cermin Dunia Kedokteran vol. 38 No. 3 (diunduh 18 Mei 2013)

Chamberlin, SL; Narins, Brigham. 2005. The Gale Encyclopedia of

Neurological Disorders. Darmington Hills: Thompson Gale

Mansjoer, Arif dkk. 2009. Kapita Selkta Kedokteran Jilid 2 Ed. Ketiga.

Jakarta: Media Ausculapius

Perdossi. 2008. Buku Pedoman Standart Pelayanan Medis (Spm) dan

Standart Prosedur Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia

(Perdossi). Jakarta: perdossi

Rubenstein, david et al.2007. Lecture Notes: Kedokteran Klinis Ed. Ke enam.

Jakarta: Erlangga

Sidharta, priguna. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian

Rakyat