Status Pasien Case Report Neuro

40
STATUS PASIEN IDENTITAS Nama : Tn. U Umur : 36 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pegawai swasta Agama : Islam Masuk : 25 Februari 2015 Keluar : Kamis, 5 Februari 2015 Meninggal : - Dokter : dr. Tumpal Siagian, Sp.S Ko-asisten : Suci Insani Ramadhani

description

TAMBAHAN

Transcript of Status Pasien Case Report Neuro

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : Tn. U

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai swasta

Agama : Islam

Masuk : 25 Februari 2015

Keluar : Kamis, 5 Februari 2015

Meninggal : -

Dokter : dr. Tumpal Siagian, Sp.S

Ko-asisten : Suci Insani Ramadhani

Alamat : Cipinang Muara, Jatinegara, Jakarta Timur

ANAMNESA Tanggal 2 Februari 2015

Alloanamnesa

Keluhan Utama : Sakit Kepala

Keluhan Tambahan : Demam, menggigil, sulit diajak berkomunikasi, gaduh gelisah

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala

dirasakan terus menerus seperti ditusuk-tusuk di seluruh bagian kepala. Sakit kepala

yang dirasakan pasien tidak hilang walaupun pasien sudah meminum obat sakit

kepala. Awalnya pasien hanya mengeluh tidak enak badan dan pusing, kemudian

diikuti dengan demam tinggi hingga pasien menggigil. Pada hari ke-3 demam, pasien

mulai mengeluhkan sakit kepala hebat, yang diikuti dengan keadaan pasien yang lebih

sering tidur, tidak nyambung saat diajak berbicara dan gaduh gelisah. Sebelum

dibawa ke rumah sakit, pasien juga sudah mengkonsumsi obat parasetamol tetapi

tidak membantu mengurangi keluhan pasien. Kejang disangkal, mual & muntah

disangkal.

Keluhan Tambahan

Demam, menggigil, sulit diajak berkomunikasi, gaduh gelisah

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi

disangkal, riwayar diabetes disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki beberapa tato di tubuhnya, tetapi istri pasien kurang tahu mengenai

tempat dan kebersihan alat yang digunakan untuk mentato pasien. Pasien memiliki

kebiasaan merokok sejak SMA.

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : Somnolen ( E3V2M6)

1

Nadi : 92 x/menit

Tekanan Darah : lengan kiri 110/70 mmHg

Suhu : 38,3° C

Respirasi : 20 x/menit

Umur klinis : 30 an

Bentuk Badan : Astenikus

Gizi : Cukup

Kulit : Sawo matang

KGB : Tidak teraba membesar

STATUS REGIONAL

Kepala : Normochepali

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Hidung : Bentuk biasa, lapang +/+, sekret -/-, deviasi septum -

Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kering (putih, tepi tidak hiperemi)

Telinga : Bentuk biasa, serumen -/-

Leher : Dalam batas normal

Toraks :

- Paru-paru : Pergerakan simetris, BND vesikuler, rhonki -/-,

wheezing -/-

- Jantung : BJ I dan II normal, murmur -, gallop –

Abdomen : Datar, supel, BU (+) normal, hepar dan lien tidak

membesar.

Vesika Urinaria : Bulging (-) , nyeri ketok (-)

Genitalia eksterna : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral hangat, Capillary Refill 2”

Otot : Nyeri tekan (–)

Nyeri ketok : Tidak ada

Nyeri sumbu : Tidak ada

STATUS NEUROLOGIS

1. Rangsang meningeal :

- Kaku kuduk : +

- Brudzinski I : +/+

2

- Brudzinski II : +/ +

- Kernig : +/+

- Laseque : < 70° / < 70°

2. Saraf - saraf cranial :

- N. I

Cavum nasi : Lapang / lapang,

Penciuman : Normosmia kanan = kiri

- N. II

Visus kasar : Sulit dinilai

Lihat warna : Sulit dinilai

Lapang pandang : Sulit dinilai

Funduskopi : Tidak dilakukan.

- N. III, IV, VI

Sikap bola mata : Simetris

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Nistagmus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : Tidak dapat dinilai

Deviasi konjugae : Tidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata : Tidak dapat dinilai

Pupil : Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,

Rangsang

cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak

langsung

+/+.

Refleks akomodasi : Tidak dapat dinilai

- N. V

Motorik : Buka tutup mulut : Baik

Gerakan rahang : Baik

Menggigit : Maseter baik/baik, temporalis baik/baik

Sensorik : Rasa raba : Kanan = kiri

Rasa nyeri : Kanan = kiri

3

Rasa suhu : Kanan = kiri

Refleks : Kornea : +/+

Maseter : +

- N. VII

Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris

Mimik : Biasa

Kerut dahi : Baik

Angkat alis : Baik

Kembung pipi : sulit dinilai

Menyeringai : SNL tidak mendatar

Lagoftalmus : -/-

Rasa kecap 2/3 depan lidah : tidak dilakukan

Fenomena chovstek : -

- N. VIII

Vestibularis

Nistagmus : -

Vertigo : -

Khoklearis

Tes gesek jari : Baik

Tes berbisik : tidak dilakukan

Tes Rinne : +/+

Tes weber : Tidak ada lateralisasi

Tes Scwabach : Pasien = Pemeriksa

- N. IX-X

Arcus faring : Simetris,

Uvula : Ditengah

Palatum molle : Intak

Disfoni : -

Rinolalia : -

Disfagi : -

Menelan : +

Refleks oculocardiak : +

Refleks sinus carotikus : +

Refleks faring : +

4

Refleks muntah : +

- N. XI

Menoleh : kanan dan kiri baik

Angkat bahu : TIdak bisa dinilai.

- N. XII

Sikap lidah : ditengah

Gerakan lidah : Baik

Julur lidah : Baik

Tenaga otot lidah : Baik

Atrofi : -

Tremor : -

Fasikulasi : -

3. Motorik :

Derajat kekuatan otot

Kanan Kiri

Lengan

Atas 5 5

Bawah 5 5

Tangan 5 5

Jari 5 5

Tungkai

Atas 5 5

Bawah 5 5

Kaki 5 5

Jari 5 5

Gerakan spontan abnormal : -

Trofi otot : Eutrofi / Eutrofi

Tonus otot : Normotonus / Normotonus

4. Koordinasi

Statis

Duduk : tidak dilakukan

Berdiri : tidak dilakukan

Berjalan : tidak dilakukan

Dinamis

5

Tes telunjuk hidung : tidak dapat dinilai

Tes telunjuk – telunjuk : tidak dapat dinilai

Tes disdiadokokinesis : tidak dapat dinilai

Tes Romberg : tidak dilakukan

5. Refleks

Fisiologis Biseps : ++/+++

Triseps : ++/+++

KPR : ++/+++

APR : ++/+++

Patologis Hoffman Trommer : +/+

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : +/+

Babinski : +/+

Chaddock : +/+

Mendel Bechtrew : -/-

Rossolimo : -/-

Klonus kaki : -/-

Klonus lutut : -/-

6. Sensibilitas

Eksteroseptif rasa raba baik (kanan = kiri)

rasa nyeri baik (kanan = kiri)

rasa suhu baik (kanan = kiri)

Proprioseptif arah dan gerak baik

Sikap baik

Getar baik

7. Vegetatif

Miksi baik

Defekasi baik

8. Fungsi Luhur

Memori baik

Bahasa baik

Afek & emosi baik

Kognitif baik

6

RINGKASAN

Seorang laki-laki usia 36 tahun, dating dengan keluhan sakit kepala hebat

sejak 4 hari SMRS. Sakit kepala dirasakan terus menerus dan tidak hilang dengan

obat sakit kepala. Awalnya pasien hanya mengeluh tidak enak badan dan pusing saja.

Selain itu, pasien juga mengeluh demam dan menggigil. Pada hari keempat, pasien

mulai mejadi gaduh gelisah dan sulit diajak berkomunikasi.

Pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Kejang disangkal,

mual dan muntah disangkal.

Pasien mempunyai beberapa tato di tubuhnya, tetapi tempat dan kebersihan

alat tato pasien tidak diketahui. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Somnolen

Glasgow Coma Scale : E 3 M 6 V 2 (11)

Nadi : 92x/menit

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 38,3 °C

Umur Klinis : 30 – an

Bentuk badan : Astenikus

Gizi : Cukup

Kulit : warna sawo matang

Status neurologi :

Nervus kranialis tidak ada kelainan

Motorik : derajat kekuatan otot

Kanan Kiri

Lengan

Atas 5 5

Bawah 5 5

Tangan 5 5

Jari 5 5

Tungkai Atas 5 5

7

Bawah 5 5

Kaki 5 5

Jari 5 5

Sensibilitas : baik

Fungsi luhur : baik

PEMERIKSAAN ANJURAN :

Pemeriksaan laboratorium : Darah : H2TL, Ureum, Creatinin, HIV test

Pungsi Lumbal

Radiologi : CT Scan Brain dengan kontras

DIAGNOSA KLINIS : Cephalgia

DIAGNOSA TOPIS : Meningen

DIAGNOSA ETIOLOGIS : Meningitis

DIAGNOSA BANDING : Encepahalitis

Tension Headache

TERAPI

Diet lunak tidak merangsang per NGT SV 6x100 cc

IVFD : II Frutolit/24 jam

MM :

Antibiotik golongan sefalosporin ( contoh : Ceftriaxon )

Antipiretik (Contoh :Parasetamol)

Obat golongan pompa proton inhibitor (Contoh : Omeprazole)

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationum : dubia ad malam

Ad fungsionum : dubia ad bonam

8

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (pemeriksaan darah)

Hasil : 25 Februari 2015

Elektrolit

Natrium : 134 mmol/L

Kalium : 3,1 mmol/L

Clorida : 98 mmol/L

H2TL

Leukosit : 7600 / µl

Hemoglobin : 13,8 g / dl

Hematokrit : 42,5 %

Trombosit : 278.000 / µl

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu : 106 mg / dl

UK darah

Ureum : 23 mg/dl

Kreatinin : 1,17 mg/dl

CT-SCAN OTAK tanpa kontras : 25 Februari 2015

Hasil :

Calvaria intak, tidak tampak fraktur

Tampak lesi hypodens multiple di basal temporalis kiri, occipito parietalis kanan dan

kiri maupun hiperdens intracerebral.

Pons dan cerebellum normal

Tidak tampak deviasi mid line structure

Sistem ventrikel normal

Diferensiasi white and gray matter normal

Sulci dan gyri normal

Kesan : Mencurigakan adanya toxoplasmosis

Perlu kontras IV untuk evaluasi akurat

9

ANALISIS KASUS

Dinilai dari Siriraj Score

SSS = ( 2,5 x kesadaran ) + ( 2x muntah ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x diastole saat

onset )

+ ( 3 x ateroma ) – 3 – 12

SSS = ( 2,5 x 0 ) + ( 2 x 1 ) + ( 2 x 1 ) + ( 3 x 1 ) + ( 0,1 x 110 ) – 3 – 12

= 0( SH)

Dinilai dari Gajah Mada skor, terdapat kriteria

1. Penurunan kesadaran

2. Sakit kepala hebat

3. Reflex patologis : Babinski +

Pada kasus Ny. K terdapat 2 kriteria diatas dan termasuk dalam Stroke Hemoragik.

Dilihat dari faktor resiko, pasien mempunyai beberapa faktor resiko, diantaranya :

Factor resiko mayor

Hipertensi

Factor resiko minor

Usia

10

Follow up

2 Februari 2015

Nama : Tn. U

Umur : 36 tahun

PH : 5

Tanggal masuk : 25 Februari 2015

Ruang : E 5/5

s/ sakit kepala, kontak berkurang

o/ KU TSS

Kesadaran Compos Mentis

GCS E5 V1 M5

TD 140/90 mmHg

N 96 x/menit

RR 22x/menit

S 400C

STATUS NEUROLOGIS

Status neurologis

Rangsang Meningen

Kaku kuduk : +

Brudzinski I : +

Brudzinski II : +/+

Laseque : <70°/ <70°

Kerniq : +/+

Saraf - saraf cranial :

- N. I

Cavum nasi : Lapang / lapang,

Penciuman : Sulit dinilai

- N. II

Visus kasar : Sulit dinilai

11

Lihat warna : tidak dilakukan

Lapang pandang : tidak dapat dinilai

Funduskopi : Tidak dilakukan.

- N. III, IV, VI

Sikap bola mata : Simetris

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Nistagmus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : Tidak dapat dinilai

Deviasi konjugae : Tidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata : Tidak dapat dinilai

Pupil : Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,

Rangsang

cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak

langsung

+/+.

Refleks akomodasi : Tidak dapat dinilai

- N. V

Motorik : Buka tutup mulut : Tidak dapat dinilai

Gerakan rahang : Tidak dapat dinilai

Menggigit : Tidak dapat dinilai

Sensorik : Rasa raba : Tidak dapat dinilai

Rasa nyeri : TIdak dapat dinilai

Rasa suhu : Tidak dilakukan

Refleks : Kornea : +/+

Maseter : +

- N. VII

Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris

Mimik : Biasa

Kerut dahi : Baik

Angkat alis : Tidak dapat dinilai

Kembung pipi : TIdak dapat dinilai

12

Menyeringai : SNL tidak mendatar

Lagoftalmus : -/-

Rasa kecap 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan

Fenomena chovstek : -

- N. VIII

Vestibularis

Nistagmus : -

Vertigo : -

Khoklearis

Tes gesek jari : Tidak dapat dinilai

Tes berbisik : Tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dapat dinilai

Tes weber : Tidak dapat dinilai

Tes Scwabach : tidak dapat dinilai

- N. IX-X

Arcus faring : Simetris

Uvula : Ditengah

Palatum molle : Intak

Disfoni : -

Rinolalia : -

Disfagi : -

Menelan : +

Refleks oculocardiak : +

Refleks sinus carotikus : +

Refleks faring : +

Refleks muntah : +

- N. XI

Menoleh : baik

Angkat bahu : TIdak dapat dinilai

- N. XII

Sikap lidah :Simetris

Gerakan lidah :Tidak dapat dinilai

Julur lidah :Tidak dapat dinilai

Tenaga otot lidah :TIdak dapat dinilai

13

Atrofi : -

Tremor : -

Fasikulasi : -

Motorik :

Derajat kekuatan otot

Kanan Kiri

Lengan

Atas 5 5

Bawah 5 5

Tangan 5 5

Jari 5 5

Tungkai

Atas 5 5

Bawah 5 5

Kaki 5 5

Jari 5 5

Gerakan spontan abnormal : -

Trofi otot : Eutrofi / Eutrofi

Tonus otot : Normotonus / Normotonus

Koordinasi

Statis

Duduk : Tidak dapat dinilai

Berdiri : Tidak dapat dinilai

Berjalan : Tidak dapat dinilai

Dinamis

Tes telunjuk hidung : Tidak dapat dinilai

Tes telunjuk – telunjuk : Tidak dapat dinilai

Tes disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai

Tes Romberg : Tidak dilakukan

Refleks

14

Fisiologis Biseps : ++/+++

Triseps : ++/+++

KPR : ++/+++

APR : ++/+++

Patologis Hoffman Trommer : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : -/-

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Mendel Bechtrew : -/-

Rossolimo : -/-

Klonus kaki : -/-

Klonus lutut : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif rasa raba kanan < kiri

rasa nyeri kanan < kiri

rasa suhu kanan < kiri

Proprioseptif arah dan gerak kanan < kiri

Sikap kanan < kiri

Getar kanan < kiri

Vegetatif

Miksi kateter

Defekasi Terganggu

Fungsi Luhur

Memori sulit dinilai

Bahasa sulit dinilai

Afek & emosi sulit dinilai

Kognitif sulit dinilai

A/ Diagnosa klinis : Cephalgia

Diagnosa topis : Meningen-encephali

Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis

Toksoplasmosis Serebri

15

P/ Diet Makanan saring per NGT

IVFD I RL /24jam

MM Ceftriaxon 1x2

PCT 3 x 500mg

Omeprazole 1 x 40 mg (IV)

Fluconazole 1 x 150 mg

Miconazole drops

Neulin 2 x 500 mg

Pirimetamin 1 x 200 mg

Clindamycin 4 x 600 mg

3 Februari 2015

Nama : Tn. U

Umur : 36 tahun

PH : 6

Tanggal masuk : 25 Februari 2015

Ruang : E 5/5

s/ sakit kepala, kontak berkurang

o/ KU TSS

Kesadaran Compos Mentis

GCS E4 V1 M6

TD 120/80 mmHg

N 72 x/menit

RR 18x/menit

S 37,30C

STATUS NEUROLOGIS

Status neurologis

Rangsang Meningen

Kaku kuduk : +

Brudzinski I : +

Brudzinski II : +/+

Laseque : <70°/ <70°

16

Kerniq : +/+

Saraf - saraf cranial :

- N. I

Cavum nasi : Lapang / lapang,

Penciuman : Sulit dinilai

- N. II

Visus kasar : Sulit dinilai

Lihat warna : tidak dilakukan

Lapang pandang : tidak dapat dinilai

Funduskopi : Tidak dilakukan.

- N. III, IV, VI

Sikap bola mata : Simetris

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Nistagmus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : Tidak dapat dinilai

Deviasi konjugae : Tidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata : Tidak dapat dinilai

Pupil : Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,

Rangsang

cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak

langsung

+/+.

Refleks akomodasi : Tidak dapat dinilai

- N. V

Motorik : Buka tutup mulut : Tidak dapat dinilai

Gerakan rahang : Tidak dapat dinilai

Menggigit : Tidak dapat dinilai

Sensorik : Rasa raba : Tidak dapat dinilai

Rasa nyeri : TIdak dapat dinilai

Rasa suhu : Tidak dilakukan

Refleks : Kornea : +/+

17

Maseter : +

- N. VII

Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris

Mimik : Biasa

Kerut dahi : Baik

Angkat alis : Tidak dapat dinilai

Kembung pipi : TIdak dapat dinilai

Menyeringai : SNL tidak mendatar

Lagoftalmus : -/-

Rasa kecap 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan

Fenomena chovstek : -

- N. VIII

Vestibularis

Nistagmus : -

Vertigo : -

Khoklearis

Tes gesek jari : Tidak dapat dinilai

Tes berbisik : Tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dapat dinilai

Tes weber : Tidak dapat dinilai

Tes Scwabach : tidak dapat dinilai

- N. IX-X

Arcus faring : Simetris

Uvula : Ditengah

Palatum molle : Intak

Disfoni : -

Rinolalia : -

Disfagi : -

Menelan : +

Refleks oculocardiak : +

Refleks sinus carotikus : +

Refleks faring : +

Refleks muntah : +

- N. XI

18

Menoleh : baik

Angkat bahu : TIdak dapat dinilai

- N. XII

Sikap lidah :Simetris

Gerakan lidah :Tidak dapat dinilai

Julur lidah :Tidak dapat dinilai

Tenaga otot lidah :TIdak dapat dinilai

Atrofi : -

Tremor : -

Fasikulasi : -

Motorik :

Derajat kekuatan otot

Kanan Kiri

Lengan

Atas 4 3

Bawah 4 3

Tangan 4 3

Jari 4 3

Tungkai

Atas 4 3

Bawah 4 3

Kaki 4 3

Jari 4 3

Gerakan spontan abnormal : -

Trofi otot : Eutrofi / Eutrofi

Tonus otot : Normotonus / Normotonus

Koordinasi

Statis

Duduk : Tidak dapat dinilai

Berdiri : Tidak dapat dinilai

Berjalan : Tidak dapat dinilai

Dinamis

Tes telunjuk hidung : Tidak dapat dinilai

Tes telunjuk – telunjuk : Tidak dapat dinilai

19

Tes disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai

Tes Romberg : Tidak dilakukan

Refleks

Fisiologis Biseps : ++/+++

Triseps : ++/+++

KPR : ++/+++

APR : ++/+++

Patologis Hoffman Trommer : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : -/-

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Mendel Bechtrew : -/-

Rossolimo : -/-

Klonus kaki : -/-

Klonus lutut : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif rasa raba kanan < kiri

rasa nyeri kanan < kiri

rasa suhu kanan < kiri

Proprioseptif arah dan gerak kanan < kiri

Sikap kanan < kiri

Getar kanan < kiri

Vegetatif

Miksi kateter

Defekasi Terganggu

Fungsi Luhur

Memori sulit dinilai

Bahasa sulit dinilai

Afek & emosi sulit dinilai

Kognitif sulit dinilai

A/ Diagnosa klinis : Cephalgia

20

Diagnosa topis : Meningen-encephali

Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis

Toksoplasmosis Serebri

P/ Diet Makanan saring per NGT

IVFD I RL /24jam

MM Ceftriaxon 1x2

PCT 3 x 500mg

Omeprazole 1 x 40 mg (IV)

Fluconazole 1 x 150 mg

Miconazole drops

Neulin 2 x 500 mg

Pirimetamin 1 x 200 mg

Clindamycin 4 x 600 mg

Folic acid 2x1

4 Februari 2015

Nama : Tn. U

Umur : 36 tahun

PH : 7

Tanggal masuk : 25 Februari 2015

Ruang : E 5/5

s/ sakit kepala, kontak berkurang

o/ KU TSS

Kesadaran Compos Mentis

GCS E5 V4 M6

TD 120/80 mmHg

N 72 x/menit

RR 18x/menit

21

S 36,60C

STATUS NEUROLOGIS

Status neurologis

Rangsang Meningen

Kaku kuduk : +

Brudzinski I : +

Brudzinski II : +/+

Laseque : <70°/ <70°

Kerniq : +/+

Saraf - saraf cranial :

- N. I

Cavum nasi : Lapang / lapang,

Penciuman : Sulit dinilai

- N. II

Visus kasar : Sulit dinilai

Lihat warna : tidak dilakukan

Lapang pandang : tidak dapat dinilai

Funduskopi : Tidak dilakukan.

- N. III, IV, VI

Sikap bola mata : Simetris

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Nistagmus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : Tidak dapat dinilai

Deviasi konjugae : Tidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata : Tidak dapat dinilai

Pupil : Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,

Rangsang

cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak

langsung

+/+.

Refleks akomodasi : Tidak dapat dinilai

22

- N. V

Motorik : Buka tutup mulut : Baik

Gerakan rahang : Baik

Menggigit : Baik

Sensorik : Rasa raba : Tidak dapat dinilai

Rasa nyeri : TIdak dapat dinilai

Rasa suhu : Tidak dilakukan

Refleks : Kornea : +/+

Maseter : +

- N. VII

Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris

Mimik : Biasa

Kerut dahi : Baik, simetris

Angkat alis : Baik, simetris

Kembung pipi : TIdak dapat dinilai

Menyeringai : SNL tidak mendatar

Lagoftalmus : -/-

Rasa kecap 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan

Fenomena chovstek : -

- N. VIII

Vestibularis

Nistagmus : -

Vertigo : -

Khoklearis

Tes gesek jari : Tidak dapat dinilai

Tes berbisik : Tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dapat dinilai

Tes weber : Tidak dapat dinilai

Tes Scwabach : tidak dapat dinilai

- N. IX-X

Arcus faring : Simetris

Uvula : Ditengah

Palatum molle : Intak

Disfoni : -

23

Rinolalia : -

Disfagi : -

Menelan : +

Refleks oculocardiak : +

Refleks sinus carotikus : +

Refleks faring : +

Refleks muntah : +

- N. XI

Menoleh : baik

Angkat bahu : TIdak dapat dinilai

- N. XII

Sikap lidah :Simetris, ditengah

Gerakan lidah :Baik

Julur lidah :ditengah

Tenaga otot lidah :Baik

Atrofi : -

Tremor : -

Fasikulasi : -

Motorik :

Derajat kekuatan otot

Kanan Kiri

Lengan

Atas 4 3

Bawah 4 3

Tangan 4 3

Jari 4 3

Tungkai

Atas 4 3

Bawah 4 3

Kaki 4 3

Jari 4 3

Gerakan spontan abnormal : -

Trofi otot : Eutrofi / Eutrofi

Tonus otot : Normotonus / Normotonus

24

Koordinasi

Statis

Duduk : Tidak dapat dinilai

Berdiri : Tidak dapat dinilai

Berjalan : Tidak dapat dinilai

Dinamis

Tes telunjuk hidung : Tidak dapat dinilai

Tes telunjuk – telunjuk : Tidak dapat dinilai

Tes disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai

Tes Romberg : Tidak dilakukan

Refleks

Fisiologis Biseps : ++/+++

Triseps : ++/+++

KPR : ++/+++

APR : ++/+++

Patologis Hoffman Trommer : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : -/-

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Mendel Bechtrew : -/-

Rossolimo : -/-

Klonus kaki : -/-

Klonus lutut : -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif rasa raba Sulit dinilai

rasa nyeri Sulit dinilai

rasa suhu Tidak dilakukan

Proprioseptif arah dan gerak Sulit dinilai

Sikap Sulit dinilai

Getar Sulit dinilai

Vegetatif

Miksi kateter

25

Defekasi Terganggu

Fungsi Luhur

Memori sulit dinilai

Bahasa sulit dinilai

Afek & emosi sulit dinilai

Kognitif sulit dinilai

A/ Diagnosa klinis : Cephalgia

Diagnosa topis : Meningen-encephali

Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis

Toksoplasmosis Serebri

P/ Diet Makanan saring per NGT

IVFD III Frutolit /24jam

MM Ceftriaxon 1x2

PCT 3 x 500mg

Omeprazole 1 x 40 mg (IV)

Fluconazole 1 x 150 mg

Miconazole drops

Neulin 2 x 500 mg

Pirimetamin 1 x 200 mg

Clindamycin 4 x 600 mg

5 Februari 2015

Nama : Tn. U

Umur : 36 tahun

PH : 8

Tanggal masuk : 25 Februari 2015

Ruang : E 5/5

26

s/ sakit kepala, kontak berkurang

o/ KU TSS

Kesadaran Compos Mentis

GCS E4 V4 M6

TD 110/70 mmHg

N 72 x/menit

RR 18x/menit

S 36,70C

STATUS NEUROLOGIS

Status neurologis

Rangsang Meningen

Kaku kuduk : +

Brudzinski I : +

Brudzinski II : +/+

Laseque : <70°/ <70°

Kerniq : +/+

Saraf - saraf cranial :

- N. I

Cavum nasi : Lapang / lapang,

Penciuman : Sulit dinilai

- N. II

Visus kasar : Sulit dinilai

Lihat warna : tidak dilakukan

Lapang pandang : tidak dapat dinilai

Funduskopi : Tidak dilakukan.

- N. III, IV, VI

Sikap bola mata : Simetris

Ptosis : -/-

Strabismus : -/-

Nistagmus : -/-

Eksoftalmus : -/-

Enoftalmus : -/-

Diplopia : Tidak dapat dinilai

27

Deviasi konjugae : Tidak dapat dinilai

Pergerakan bola mata : Tidak dapat dinilai

Pupil : Bulat, ditengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,

Rangsang

cahaya langsung +/+, Rangsang cahaya tidak

langsung

+/+.

Refleks akomodasi : Tidak dapat dinilai

- N. V

Motorik : Buka tutup mulut : Baik

Gerakan rahang : Baik

Menggigit : Baik

Sensorik : Rasa raba : Baik, kanan = kiri

Rasa nyeri : Baik, kanan = kiri

Rasa suhu : Tidak dilakukan

Refleks : Kornea : +/+

Maseter : +

- N. VII

Sikap wajah (dalam istirahat) : Simetris

Mimik : Biasa

Kerut dahi : Baik

Angkat alis : Baik, simetris

Kembung pipi : TIdak dapat dinilai

Menyeringai : SNL tidak mendatar

Lagoftalmus : -/-

Rasa kecap 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan

Fenomena chovstek : -

- N. VIII

Vestibularis

Nistagmus : -

Vertigo : -

Khoklearis

Tes gesek jari : +/+

Tes berbisik : Tidak dilakukan

28

Tes Rinne : tidak dapat dinilai

Tes weber : Tidak dapat dinilai

Tes Scwabach : tidak dapat dinilai

- N. IX-X

Arcus faring : Simetris

Uvula : Ditengah

Palatum molle : Intak

Disfoni : -

Rinolalia : -

Disfagi : -

Menelan : +

Refleks oculocardiak : +

Refleks sinus carotikus : +

Refleks faring : +

Refleks muntah : +

- N. XI

Menoleh : baik

Angkat bahu : TIdak dapat dinilai

- N. XII

Sikap lidah :Simetris, ditengah

Gerakan lidah :Baik

Julur lidah :Ditengah

Tenaga otot lidah :Baik

Atrofi : -

Tremor : -

Fasikulasi : -

Motorik :

Derajat kekuatan otot

Kanan Kiri

Lengan

Atas 4 3

Bawah 4 3

Tangan 4 3

Jari 4 3

29

Tungkai

Atas 4 3

Bawah 4 3

Kaki 4 3

Jari 4 3

Gerakan spontan abnormal : -

Trofi otot : Eutrofi / Eutrofi

Tonus otot : Normotonus / Normotonus

Koordinasi

Statis

Duduk : Tidak dapat dinilai

Berdiri : Tidak dapat dinilai

Berjalan : Tidak dapat dinilai

Dinamis

Tes telunjuk hidung : Tidak dapat dinilai

Tes telunjuk – telunjuk : Tidak dapat dinilai

Tes disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai

Tes Romberg : Tidak dilakukan

Refleks

Fisiologis Biseps : ++/+++

Triseps : ++/+++

KPR : ++/+++

APR : ++/+++

Patologis Hoffman Trommer : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : -/-

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Mendel Bechtrew : -/-

Rossolimo : -/-

Klonus kaki : -/-

Klonus lutut : -/-

30

Sensibilitas

Eksteroseptif rasa raba kanan = kiri

rasa nyeri kanan = kiri

rasa suhu tidak dilakukan

Proprioseptif arah dan gerak sulit dinilai

Sikap sulit dinilai

Getar baik, kanan = kiri

Vegetatif

Miksi kateter

Defekasi Terganggu

Fungsi Luhur

Memori sulit dinilai

Bahasa sulit dinilai

Afek & emosi sulit dinilai

Kognitif sulit dinilai

A/ Diagnosa klinis : Cephalgia

Diagnosa topis : Meningen-encephali

Diagnosa etiologi : Meningoensefalitis

Toksoplasmosis Serebri

P/ Diet Makanan saring per NGT

IVFD I RL /24jam

MM Ceftriaxon 1x2

PCT 3 x 500mg

Omeprazole 1 x 40 mg (IV)

Fluconazole 1 x 150 mg

Miconazole drops

Neulin 2 x 500 mg

Pirimetamin 1 x 200 mg

Clindamycin 4 x 600 mg

Asam Folat 2x1

31