CASE: Neuro Paraparese Dan Hipestesi
-
Upload
nurul-mahirah-meor-halil -
Category
Documents
-
view
778 -
download
7
description
Transcript of CASE: Neuro Paraparese Dan Hipestesi
Penyusun:
Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil
030.04.267
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta 2011
1
STATUS NEUROLOGIS
1. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. X
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 4 Mei 1956
• Tempat Lahir : Jakarta
• Umur : 54 tahun
• Pekerjaan : Kualiti kontrol di pabrik kabel
• Pendidikan : Tamat STM
• Status : Menikah kepada 1 isteri : Ny. Muhayar
Usia : 46 tahun
• Agama : Islam
• Alamat : X
• Bangsa : Betawi
• Warganegara : Warganegara Indonesia
• Tanggal masuk RS : 13 Februari 2011
2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 14 Februari 2011 di X
.
a. Keluhan Utama :
Lemah pada kedua tungkai kaki sejak 1 bulan SMRS
b. Keluhan Tambahan :
Tangan lemah 2 minggu SMRS
Kaki gementaran
Telapak kaki baal
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD dengan keluhan lemah dan pegal pada kedua anggota
tungkai kaki sejak 1 bulan SMRS. Keluhan awalnya dirasakan ketika pasien
sedang bekerja, kaki kanan terasa berat dan sulit diangkat, dirasakan mulai daerah
jari-jari kaki lalu menjalar sampai ke lutut.
2
Nyeri (-), rasa tertusuk (-), kesemutan (-) kram saat berjalan (-) kaku (-). Pasien
berobat ke Rumah Sakit Zahra, dilakukan pemeriksaan Rontgen, pasien dikatakan
mengalami penyempitan urat dan pasien memutuskan untuk berobat alternatif.
Selama menjalani pengobatan alternatif, diberikan obat herbal dan disarankan
mandi air hangat namun pasien merasa tidak ada perubahan.
2 minggu kemudian kaki kirinya juga merasa berat dan sulit diangkat. Kedua
telapak kaki terasa baal. Pasien masih dapat berjalan namun menggunakan
tongkat.
1 minggu kemudian tangan kanan terasa baal pada hujung-hujung jari dan
pasien merasa lemah pada tangan kanan. Kemudian tangan kiri juga mengalami
keluhan yang serupa. Pasien masih bisa menggenggam namun terasa lemah.
Untuk mengangkat barang tidak ada masalah. Keluhan lemah, gementaran dan
baal tidak berkurang dengan istirahat dan tidur yang cukup. Kaku pada lengan
disangkal.
Ini adalah pertama kalinya pasien mengalami keluhan begini. Gangguan
keseimbangan disangkal. Namun pasien mengaku kadang kala sulit bangun dari
tempat tidur dan mengangkat dirinya sejak sakit.
Pasien juga mengeluh panas, sering berkeringat di malam hari pada pundak,
dada dan perut sehingga bajunya basah dan diganti beberapa kali sejak dirawat.
Pasien juga mengalami kesulitan tidur dan berasa tidak nyaman dengan suasana
sekitar kamar di rumah sakit dan ingin pindah dari kelas tiga ke kelas dua.
Buang air kecil lancar, 4-5 kali sehari warna kuning jernih, tidak nyeri, panas
atau berpasir. Kencing malam tidak lebih dari dua kali. Pasien tidak nyaman
menggunakan kateter kondom karena bocor dan basah. Buang air besar sulit dan
tidak lancar sejak 1 bulan ini dan sering dibantu dulcolax. Semenjak sakit, ketika
di rumah, pasien buang air besar dengan posisi berdiri karena tidak kuat untuk
jongkok.
Nafsu makan baik, dan pasien menghabiskan porsi makanan yang diberikan.
Penurunan berat badan diakui dari 63 kg menjadi 61 kg dalam satu bulan.
Panas (-), keluar cairan dari telinga (-), pilek, hidung tersumbat, nyeri wajah (-).
Sakit gigi (-). Riwayat jatuh terbentur keras (-).Nyeri kepala, pusing (-)
Muntah muncrat (-). Pusing berputar (-). Gangguan penciuman (-).
3
Gangguan penglihatan atau penglihatan ganda (-). Pasien menggunakan kaca mata
pada saat membaca. Mata berputar , sulit membuka mata (-).Mulut mencong (-),
sulit menutup mata (-). Gangguan pendengaran (-). Suara berubah, sulit bicara (-)
Gangguan menelan air atau makanan, keselek (-). Gangguan bernafas (-)
Pergerakan tanpa kehendak (-)
d. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami kejadian atau gejala yang seperti ini. Ini
merupakan serangan yang pertama kali bagi pasien.
Riwayat diabetes melitus (+) dari tahun 2007 sampai tahun 2008. Kadar gula
sewaktu saat pertama kali diperiksa 500 mg/dl. Pasien berobat dengan teratur
menggunakan obat Glibenklamid yang diminum dua kali sehari. Setahun
kemudian pasien dinyatakan kadar gula darah terkontrol dan bebas minum obat.
Riwayat asma ringan (+). Pasien sentiasa membawa inhaler yang berisi Ventholin
dan memakainya ketika mulai merasa sesak. Asma pasien dapat kambuh
sewaktu-waktu apabila beraktivitas berat, dingin dan begah setelah makan. Pasien
berobat asma di klinik kantor.
Riwayat maag (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat hiperkolesterol (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat sakit keganasan (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat asam urat tinggi (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat sakit gigi (-)
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
Kedua orang tua pasien sudah meninggal tanpa penyebab yang diketahui dengan
pasti. Bapa pasien meninggal pada tahun 2000 di rumah, saat baru pulang dari
musollah secara mendadak dan diperkirakan serangan jantung tetapi tidak dibawa
ke dokter untuk pengesahan penyebab kematian. Ibu pasien meninggal pada
tahun 2002 di rumah beberapa tahun setelah bapa pasien meninggal dan
4
dipercayai karena sedih dengan kematian suaminya. Anggota keluarga yang lain
tidak ada penyakit.
f. Riwayat Pendidikan :
1. Tamat SMT
Pasien mengakui sangat aktif di kegiatan olahraga seperti bermain bola di hari
sabtu dan sering tidak masuk kelas karena mengikuti pertandingan atau aktivitas
yang dianjurkan. Namun demikian pasien tidak masuk dengan ijin secara bertulis
dari guru dan diberikan surat. Pasien menyangkal akan terlambatnya datang
sekolah, tidak melakukan tugas sekolah dan bolos dari sekolah. Pasien lulus
dengan nilai rata-rata.
g. Hubungan Sosial :
1. Keluarga induk
Hubungan pasien dengan keluarga seperti isteri dan anak-anak baik. Pasien adalah
seorang suami yang penyayang dan perhatian terhadap keluarganya dan suka
melakukan pekerjaan di rumah dengan sendiri tanpa meminta bantuan yang lain.
2. Keluarga besar
Hubungan dengan keluarga harmonis dan rapat karena semua saudarannya tinggal
di Jakarta. Tidak pernah ada masalah atau hubungan yang buruk karena
kesalahfahaman. 4 dari saudara perempuan sudah datang membesuk sejak dirawat
ke rumah sakit.
3. Teman
Pasien dikatakan seorang yang ramah dengan teman-teman, mudah bergaul.
Menurut keluarga pasien tidak mempunyai masalah dengan teman maupun
masyarakat disekitar rumah dan tempat kerja.
h. Riwayat Psikosexual :
Pasien mengakui tidak berhubungan sex dengan isteri sejak sakit karena kesulitan
menggerakkan tubuh. Namun jika tidak sakit, pasien rutin melakukan dengan
isteri minimal 1 kali seminggu dengan posisi di atas isteri serta tidak
5
menggunakan kontrasepsi. Setiap malam tidur bersama isteri dan tidak pernah
pisah ranjang.
Saat masih sekolah, pasien mengakui banyak yang naksir dan pernah berpacaran
sebelum menikah. Pasien berpacaran dengan isteri selama kurang lebih satu tahun
sebelum memutuskan untuk menikah.
i. Riwayat Agama :
Pasien seorang muslim dengan pengetahuannya yang cukup. Pasien taat
beribadah, solat 5 waktu sehari, dan sering mengunjungi masjid. 3 minggu
terakhir, pasien hanya bisa solat sambil duduk dan mengambil wudu’ dengan cara
tayamum.
j. Riwayat Pekerjaan :
Pasien mulai bekerja di pabrik kabel yang letaknya di jalan raya Bogor sejak
berusia 20-an dan sekarang hampir 35 tahun disitu, tidak pernah ganti pekerjaan.
Awalnya pasien di bagian pengiriman dan sering keluar kota mengelilingi
Indonesia menghantar kabel telefon dan kabel listrik. Namun sejak meningkatnya
penggunaan telefon selular, pabrik kabel telefon ditutup karena kurang
permintaan. Sejak tahun 2003, pasien di bagian kualiti kontrol kabel listrik dan
berada di pabrik selama 8 jam sehari. Sehari pasien duduk selama 5 jam, dan 3
jam lagi melakukan ronde. Akhir-akhir ini pasien menghadapi tekanan dan beban
terhadap pekerjaan yang semakin menumpuk. Sejak bulan Oktober 2010, pabrik
mengejar target pengiriman lalu pasien ikut turun lapangan dan merasa lelah,
semakin hari semakin cape sehingga menyebabkan pasien jatuh sakit. Setiap hari
pasien menggunakan motor untuk sampai ke tempat kerja.
k. Riwayat Perkahwinan
Pasien menikah pada tahun 1981 ketika berusia 24 tahun atas pilihan sendiri.
Pasien menikah dengan isteri setelah berpacaran kurang lebih 1 tahun. Pasien
jarang mempunyai masalah dengan isteri dan menyangkal adanya riwayat
selingkuh.
6
l. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari sebelas bersaudara. Kedua orang tuanya sudah
meninggal. Pasien mempunyai empat orang anak, tiga laki-laki dan seorang
perempuan serta dua orang cucu perempuan yang masing-masing berusia 1 tahun
dan 4 tahun.
m. Riwayat Pola Hidup dan Kebiasaan
Ketika muda, pasien aktif bermain bola dan pernah mendapat trauma ligamen di
kaki namun tidak ingat persis kapan, sekitar usia belasan tahun. Setelah itu pasien
memilih olahraga bulu tangkis, sekitar rutin satu kali seminggu setiap hari sabtu
dan setiap kali bermain, 2 ronde, tipe double. Lari pagi (-), bersepeda (-), berenang
(-). Dirumah, pasien senang berkebun, menanam pohon kembang dan memelihara
ayam. Pasien jarang mengangkat berat.
Pasien makan tiga kali sehari dengan porsi yang cukup dan seimbang. Makanan
kesukaan pasien adalah kakap masakan padang. Pasien mengakui sering makan
makanan yang berlemak dan bersantan. Makan yang dibakar jarang.
Penggunaan tembakau (-)
Minum alkohol (-)
Minum caffein seperti kopi, teh, minuman bersoda jarang
7
Tn. Yusof, 54 th(PASIEN)
Ny. Muhayar, 46 th (isteri)
Anak Laki-laki 29 tahun Belum menikah
Kerja komputer dan internet
Tinggal di mess
Anak Laki-laki 26 tahun Kerja ISP di Radio Dalam
Tidak tinggal bersama keluarga
Cucu perempuan 4 tahun
Anak Perempuan 25 tahun Tidak tinggal bersama
keluargaSuami di Malaysia
Cucu perempuan 1 tahun
Anak Laki-laki 9 tahun Kelas 4 SD
Tinggal bersama keluarga
Penggunaan narkoba (-)
Konsumsi obat rutin dan lama (-)
Penggunaan obat warung (+) neurobion.
n. Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal.
Pasien mempunyai tanah dan rumah sendiri yang dibeli atas namanya di daerah
perdesaan. Rumah terbuat dari batu setinggi satu lantai dengan lantai dasar ubin.
Mempunyai 3 kamar, ruang tamu, pintu belakang, dapur dan kamar mandi
dilengkapi kloset tipe jongkok yang letaknya di dalam rumah serta sumber air
bersih dari pam. Pencahayaan menggunakan listrik dan ventilasi cukup melalui
jendela di depan rumah. Tidak ada tempat pembungan sampah atau pabrik
disekitar lingkungan rumah. Pasien tinggal bersama isteri dan anak paling bungsu.
Tidur menggunakan kasur yang rata.
3. PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 14 Februari 2011)
a. Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis GCS= E4M6V5=15
Kooperasi : Kooperatif
Sikap : Berbaring pasif
Keadaan gizi : Cukup
Postur : Athletikus
Berat Badan : 61 kg
Tinggi badan : 158 cm
BMI : 24.5 Normal
Tekanan Darah : 125/80 mmHg
Nadi : 78 x / menit, isi cukup, irama reguler, equal
Suhu Badan : 36,60 C
Pernafasan : 22 x / menit, irama reguler tipe abdominotorakal
Penggunaan otot nafas tambahan (-)
b. Keadaan lokal
Trauma Stigmata : Vulnus (-), hematom (-)
Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-), ekskoriasi
pada alis kanan, diatas bibir, tangan kanan, lutut kiri
8
Kepala : Normosefali, rambut hitam beruban, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia, benjolan (-),
nyeri tekan (-)
Pulsasi Aa. Carotis : Teraba cukup, irama reguler, kanan dan kiri equal
Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar
Columna vertebralis : Lurus di tengah
Mata : Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,
pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+
Telinga : Normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battle’s sign)
-/-, perdarahan -/-
Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-
Mulut : Bibir edema (+), lidah kotor (-), perdarahan(-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Gigi : Caries (-), missing incisivus satu atas kanan
Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, kelenjar getah
bening tidak teraba membesar, tiroid di tengah, JVP 5-2
cm H2O.
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial dari linea midklavikularis
sinistra
Perkusi :
Batas jantung atas : ICS III garis sternalis kiri
Batas jantung kanan : ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis kanan
Batas jantung kiri : ICS VI, 2 cm lateral linea midclavikularis kiri
Auskultasi : BJ 1 BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksan paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus simetris, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
9
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas :
Ekstemitasatas : akral hangat + / +, edema - / -, bahu kanan sakit dan tidak
dapat digerakkan, krepitasi -/-, deformitas -/-, CRT < 2 detik
Ekstemitasbawah : akral hangat + / +, edema - / -, krepitasi -/-, deformitas -/-,
clubbing finger (-), CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Tanda Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Kanan Kiri
Laseque : >70˚ >70˚
Laseque menyilang : - -
Kernig : >135˚ >135˚
Peningkatan tekanan intrakranial
o Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan
o Pupil anisokor (-)
o Trias cushing (-)
o Babinski (+) di kedua sisi
b. N. Kranialis
N.I : Normosmia
N.II :
10
Acies visus : dengan menghitung jari > 3/60 kanan dan kiri 3/6
(keterbatasan ruangan)
Campus visus : normal
Tes buta warna : normal
Funduskopi : tidak dilakukan
N.III ; N.IV ; N.VI
Kedudukan bola mata : ortoforia - ortoforia
Pergerakan bola mata :
Nasal : normal
Temporal : normal
Atas : normal
Bawah : normal
Temporal bawah : normal
Eksoftalmus : -/-
Nistagmus : -/-
Ptosis : -/-
Pupil
o Bentuk : Bulat / bulat
o Diameter : 3 mm / 3 mm
o Refleks cahaya langsung : +/+
o Refleks cahaya tidak langsung : +/+
o Reaksi akomodasi : normal
o Reaksi konvergensi : normal
N.V
Cabang motorik
o Membuka mulut : Baik
o Menggerakkan rahang : Baik
o Jaw refleks : Baik
Cabang sensorik oftalmikus : Baik/ Baik
Cabang sensorik maksilaris : Baik/ Baik
Cabang sensorik mandibularis : Baik/ Baik
11
N.VII
Motorik orbitofrontal : Kesan parese (-)
Motorik orbikularis okuli : Kesan parese (-)
Motorik orbikularis oris : Kesan parese (-)
Chovstek : Negatif
Pengecapan lidah Manis : Baik
Asin : Baik
Asam : Baik
Pahit : Baik
N.VIII
Vestibular
Vertigo : Negatif
Nistagmus : -/-
Cochlear
Test Rinne : +/+ (tuli sensorineural -)
Webber : Tidak ada lateralisasi (tuli konduktif -)
Schwabach : Sama dengan pemeriksa
N.IX ; N.X
Motorik : Baik
Sensorik : Baik
N.XI
Mengangkat bahu : Baik
Menoleh : Baik
N.XII
Pergerakan lidah : lidah di tengah
Atrofi : -
Fasikulasi : -
Tremor : -
12
c. Sistem motorik tubuh
Kekuatan otot : 5555 | 5555
4455 | 5544
d. Gerakan involunter
Tremor : -/-
Chorea : -/-
Atetose : -/-
Miokloni : -/-
Tics : -/-
Trofik : Eutrofik/Eutrofik
Tonus : Normotonus /Normotonus
Sensorik : Berkurang setinggi torakal VI
d. Fungsi otonom
Miksi : Inkontinensia (-)
Defekasi : Inkontinensia (-)
Sekresi keringat : Baik
e. Fungsi cerebellar dan Koordinasi
Ataxia : -
Tes Romberg : -
Disdiadokokinesia : - / -
Jari - jari : Baik
Jari - hidung : Baik
Tumit - lutut : Baik
Rebound Phenomenon : Baik
Hipotoni : -/-
f. Fungsi Luhur
Astereognosia : -
Apraksia : -
Afasia : -
13
Disgrafia : -
g. Fungsi Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik
h. Refleks fisiologis
Kornea : +/+
Biseps : +2/+3
Triseps : +2/+3
Radius : +2/+2
Dinding perut : Normal
Kremaster : tidak dilakukan
Sfingter ani : tidak dilakukan
Patella : +3/+3
Tumit : +3/+3
i. Refleks patologis
Hofman Trommer : +/+
Babinski : +/+
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Chaddock : -/-
Gonda : -/-
Klonus tumit : +/+
Klonus lutut : -/-
j. Keadaan Psikis
Intelegensia : Baik
Tanda regresi : -
Demensia : -
14
4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 13 Februari 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 13,2 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 39 33 – 45%
Leukosit 13,7 5,0 – 10,0 rb/ul
Trombosit 376 150 – 440 rb/ul
Eritrosit 470 3,80 – 5,20 jt/ul
VER/HER/KHER/RDW
VER 83,5 80,0-100,0 fl
HER 28,1 26,0-34,0 pg
KHER 33,7 32,0-36,0 g/dl
RDW 15,2 ↑ 11,5-14,5 %
Fungsi Hati
SGOT 38 ↑ 0,0 – 34,0 U/l
SGPT 23 0,0 – 40,0 U/l
Fungsi Ginjal
Ureum Darah 19 20-40 mg/dl
Creatinin Darah 0,9 0,6-1,5 mg/dl
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 139 70-140 mg/dl
Elektrolit
Natrium 141 135-147 mmol/l
Kalium 3,48 3,10-5,10 mmol/l
Klorida 105 95-108 mmol/l
Sero-Imunologi
Golongan Darah A/ Rhesus (+)
5. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
15
Tanggal : 13 Februari 2011
Foto toraks AP
Vertebrae simetris di tengah
Tulang costae intak
Sela intercostae tidak melebar
Jantung : 4+8/22.5= 55% CTR >50%
Jantung Apex terangkat
Elongasi aorta ( +)
(Tidak valid karena foto AP dan pasien berbaring)
Paru : Corakan bronkovaskular tidak meningkat
Sudut sinus costophrenicus lancip
Tidak tampak reaksi spesifik
Diafragma: Bentuk kubah
Simetris
Foto lumbal AP
Vertebrae lurus di tengah
Tampak adanya lipping pada L 2-5
Kalsifikasi (-)
Foto Lumbal Lateral
Tampak adanya spur formation pada L 2-5
Kalsifikasi (-)
6. RESUME
16
Pasien laki-laki, 54 tahun datang dengan keluhan utama lemah pada kedua tungkai
kaki sejak 1 bulan SMRS. Keluhan tambahan berupa tangan lemah, kaki gementaran
telapak kaki baal 2 minggu SMRS. Keluhan yang dirasakan baru pertama kali ini
berawal dari kaki kanan dan diikuti kaki kiri dari jari ke lutut, diikuti tangan kanan
dan kiri dengan keluhan berupa kelemahan dan rasa baal. Selama sakit, penurunan
berat badan diakui dari 63 kg menjadi 61 kg.
Pada pemeriksaan status generalis tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan status neurologis ditemukan kelemahan motorik pada jari tangan
kanan serta kedua kaki dari jari hingga lutut disertai hipoestesi. Ditemukan juga gejala
Upper Motor Neuron; hiperrefleks, refleks patologis (+), klonus (+).
7. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis : Paraparese, Hipestesi setinggi torakal VI
Diagnosa etiologi : Suspek neoplasma
Diagnosa topik : Medula spinalis
8. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa
Tirah baring
Elevasi kepala 30°
Ubah posisi berbaring secara berkala
Medikamentosa
IVFD NaCl 0,9% 12 tetes/menit
Dexamethasone
Ranitidin 2x1 amp
Alprazolam 0,25 mg
9. RENCANA PEMERIKSAAN
CT scan kepala
MRI Lumbal
10. PROGNOSA
17
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia ad malam
18