Disusun oleh : Iin Inayatullah FKUPN

Pembimbing: dr. Hj. Sasmoyohati, SpS

*

STATUS PASIEN*

IdentitasNama: Tn. PUmur: 42 tahunJenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan: TNI ADAgama: IslamStatus pernikahan: MenikahSuku bangsa: JawaTanggal masuk: 23-01-2012Dirawat yang ke: ITanggal pemeriksaan: 26-01-2012*

AnamnesisDilakukan secara auto dan allo-anamnesis pada tanggal 26 Januari 2011Keluhan utama:Kelemahan pada lengan dan tungkai kiriKeluhan tambahan:bicara pelo, mulut mencong ke kanan, bahu kiri terasa berat untuk digerakkan

*

Riwayat penyakit sekarang1 hari SMRSLemah pada tungkai dan lengan kiri, mulut mencong, bicara pelo, bahu kiri berat untuk digerakkanmendadakSakit kepala (+), Mual (-), muntah (-), kejang (-), kesadaran (-), gang. menelan (-)Tungkai dan lengan kiri lumpuh, dan TD 180/10 mmHgKe UGD RSPAD *3 bulan SMRSLemah pada tungkai dan lengan kirimendadakMembaik dalam beberapa jam (tidak dirawat)

Riwayat penyakit dahuluHipertensi: disangkalDiabetes mellitus: disangkalSakit jantung: disangkalTrauma kepala: disangkalSakit kepala: disangkalKegemukan: disangkal*

Riwayat penyakit keluarga : (+) jantung dan HTRiwayat kelahiran/pertumbuhan/perkembangan : dalam batas normal

*

Pemeriksaan Fisik (Status Internus)Keadaan umum: tampak sakit beratGizi: cukupTanda-tanda vitalTD kanan = kiri: 140/90 mmHg, posisi berbaringNadi kanan = kiri: 82x/menit, reguler, isi cukupPernapasan: 20x/menitSuhu: 36.70CLimfonodi: tidak teraba pembesaranJantung/Paru: dalam batas normalHepar/Lien: tidak teraba pembesaranEkstrimitas: akral hangat, edema tidak adaStatus psikiatris: baik

*

Status NeurologisKesadaran: compos mentis, (E4M6V5) GCS 15Sikap tubuh: berbaringCara berjalan: tidak dapat dinilaiGerakan abnormal: tidak adaKepalaBentuk: normocephalSimetris: simetrisPulsasi: terabaNyeri tekan: tidak ada

*

LeherSikap: normalGerakan: terbatas (sulit menengok ke kanan )Vertebrae: dbnNyeri tekan: tidak adaGejala rangsang meningeal

*

KananKiriKaku kuduk(-)Laseque(-)(-)Kernig(-)(-)Brudzinsky I(-)Brudzinsky II(-)(-)

Nervus KranialisN . I (Olfactorius)

N.II (Opticus)

*

KananKiriKetajaman penglihatanBaikBaikPengenalan warnaBaikBaikLapang pandangTidak dilakukanFundusTidak dilakukan

KananKiriDaya penghiduBaikBaik

N.III. (Occulomotorius)/ N.IV. (Trochlearis)/ N.VI (Abducens*

KananKiriPtosis(-)(-)Strabismus(-)(-)Nistagmus(-)(-)Exoptalmus(-)(-)Enoptalmus(-)(-)Gerakan bola mata LateralBaik- MedialBaikBaik Atas lateralBaikBaik Atas medialBaikBaik Bawah lateralBaikBaik Bawah medialBaikBaik AtasBaikBaik BawahBaikBaik Gaze(-)(-)Pupil Ukuran pupil/ bentuk pupil3 mm/ bulat3 mm/bulat Isokor/AnisokorIsokorIsokor PosisiDi tengahDi tengah RCL/RCTL(+)(+) Refleks akomodasi/ konvergensi(+)(-)

N.V. (Trigeminus)

*

KananKiriMenggigit(+)Membuka mulutSimetrisSensibilitas atas(+)(+) Tengah(+)(+) Bawah(+)(+)Refleks masseter(+)(+)Refleks zigomaticusTidak dilakukanRefleks korneaTidak dilakukanRefleks bersinTidak dilakukan

N. VII (Facialis)PasifKerutan kulit dahi: asimetrisKedipan mata: asimetrisLipatan nasolabial: asimetris, kiri lebih datarSudut mulut: asimetris, kiri lebih rendahAktifMengerutkan dahi: asimetrisMengerutkan alis: asimetrisMenutup mata: asimetrisMeringis: asimetris, sisi kiri tertinggalMenggembungkan pipi: asimetris Gerakan bersiul: tidak bisa dilakukanDaya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukanHiperlakrimasi: tidak adaLidah kering: tidak ada*

N.VIII (Vestibulocochlearis)

*

KananKiriMendengarkan suara gesekan jari tangan(+)(+)Mendengarkan detik jam arloji(+)(+)Tes SwabachTidak dilakukanTes RinneTidak dilakukanTes Weber`Tidak dilakukan

N.IX. (Glossopharyngeus)Arcus pharynx: asimetrisPosisi uvula: deviasi ke kiriDaya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukanRefleks muntah: berkurangN.X. (Vagus)Denyut nadi: teraba, regulerArcus pharynx: asimetrisBersuara: disfoniaMenelan: tidak ada kelainan

*

N.XI. (Accesorius)Memalingkan kepala: tidak dapat memalingkan kepala ke kananSikap bahu: tidak simetrisMengangkat bahu: bahu kiri tidak dapat dilakukan

N.XII. (Hypoglossus)Menjulurkan lidah: lidah deviasi ke arah kiriKekuatan lidah: berkurangAtrofi lidah: tidak adaArtikulasi: disartriaTremor lidah: tidak ada

*

MotorikGerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

*

BebasTidak dapat digerakkanBebas Tidak dapat digerakkan

55555000005555500000

NormotonusHipertonusNormotonusNormotonus

EutrofiEutrofiEutrofi Eutrofi

Refleks fisiologisRefleks tendon:

Refleks permukaan :Dinding perut: (+)Cremaster: tidak dilakukanSfingter ani: tidak dilakukan

*

KananKiriRefleks biceps(+) (+) Refleks triceps(+) (+) Refleks patella(+)(+) Refleks achilles(+)(+)

Refleks patologis*

KananKiriHoffman Tromer(-)(-)Babinski(-)(+)Chaddock(-)(+)Oppenheim(-)(+)Gordon(-)(-)Schaefer(-)(-)Klonus paha(-)(-)Klonus kaki(-)(-)

SensibilitasEksteroseptif

Propioseptif*

KananKiriNyeri(+)(+)SuhuTidak dilakukanTaktil(+)(+)

KananKiriPosisi(+)(+)VibrasiTidak dilakukanTekanan dalam(+)(+)

KoordinasiTest Roomberg: tidak dilakukanTest Tandem: tidak dilakukanTest Fukuda: tidak dilakukanDisdiadokokenesis: tidak dilakukanRebound phenomenon: tidak dilakukanDismetri: tidak dilakukanTest tunjuk hidung: tidak dilakukanTest telunjuk-telunjuk: tidak dilakukanTest tumit-lutut: tidak dilakukan*

Fungsi otonomMiksi (terpasang kateter)Inkontinensia: tidak ada kelainanRetensi: tidak ada kelainanAnuria: tidak ada kelainanDefekasiInkontinensia: (+) 4 hari Retensi: tidak ada kelainan

*

Fungsi luhurFungsi bahasa: baikFungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi: baikFungsi kognisi: baik

*

Laboratorium*

Kimia DarahProtein total7,1Albumin3,9 Globulin3,2Kolesterol189Trigliserida61HDL cholestrol33*LDL cholestrol144*Bilirubin total0,7 SGPT22SGOT19

Darah RutinHemoglobin17,3Hematokrit53Eritrosit6,1Leukosit9400Trombosit168.000MCV87MCH28MCHC33

Ureum29Kreatinin1,1Natrium143Kalium3,9Klorida103Glukosa sewaktu125

Rontgen thoraks*

EKG*

*

CT-ScanKesanInfark ganglia basalis kanan dan paraventrikel lateralis kanan

*

ResumeTn. P, Laki2, 42 thLemah pada tungkai dan lengan kiri, mulut mencong, bicara pelo, bahu kiri berat untuk digerakkanmendadakSakit kepala (+), Mual (-), muntah (-), kejang (-), kesadaran (-), gang. menelan (-), demam (-), riw trauma kepla (-)TD 180/100 mmHg*

Status internus:KU/Kes : tampak sakit berat, CM, GCS 15 TD ka = ki : 140/90 mmHgNadi ka = ki : 82x/menitNapas : 20x/menitSuhu : 36.7oCStatus neurologis:Nervi kranialis : parese Nervus VI, VII, IX, X, XI, XII sinistra (perifer)

*

Motorik:Gerakan ekstrimitas superior dan inferior sinistra (-)Kekuatan : hemiplegi sinistra

Reflek patologis: ( + ) Oppenheim (S), Barbinski (S), Chaddoc (S)

*

5555000055550000

Pemeriksaan penunjang:PolisitemiaDislipidemia HDL cholestrol 33, LDL cholestrol 144Ro thoraks : cardiomegaliEKG : T inverted lead II, III, AVFCT-Scan : Infark ganglia basalis kanan dan paraventrikel lateralis kanan

*

Djoenaedi Stroke ScoreTotal score : 16,5Kesan: Stroke non hemoragikSiriraj Stroke Score (SSS)Total score : -3Kesan : SNH

*

DiagnosisDiagnosis klinis: Hemiplegi sinistra dengan parese N VI, VII, IX, X, XI, XII sinistra (perifer), Hipertensi grade I, dislipidemia, kardiomegaliDiagnosis topik: Ganglia Basal dan Periventrikel lateralis dekstra, pons dan medulla oblongata kiriDiagnosis etiologi: Stroke Non Hemoragik*

PenatalaksanaanPenatalaksanaan umum: (5B)Breathing: jaga oksigenasi dan venttilasiBlood: Pertahankan tekanan darah, jaga keseimbangan elektrolit, pantau kadar gula darah IVFD RL 20 tpmBrain: Pantau tanda-tanda peningkatan intrakranialBladder: hindari ISK kateterBowel: Pasang NGT, kebutuhan cairan dan kalori seimbang.*

Medikamentosa:Anti trombus: Clopidogrel 1x75 mg per oralNeuroprotektor: Citicolin injeksi 2x500 mgAnti hipertensi: Captopril 2x25 mg per oral

Non-medikamentosa:FisioterapiSpeech therapyKonsul jantung

*

PrognosisQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad cosmeticum: dubia

*

ANALISIS KASUS*

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan:AnamnesisPemeriksaan fisik (internus dan neurologis)Pemeriksaan penunjangLaboratoriumRontgen thoraxEKGCT-Scan kepala*

Anamnesis*

AnamnesisDefinisi Stroke (WHO) dan Pembagiantn P, laik2, 42 tahunlengan dan tungkai kiri lemah (sejak 1 hari SMRS, mendadak, dirasakan pada waktu istirahat. nyeri kepala (+) ringan, tidak ada kejang, mual, muntah, dan penurunan kesadaran, demam, riw trauma kepala. Mulut mencong ke kanan dan bicara pelo. Riwayat penyakit asam urat (tidak minum obat dan tidak kontrol)Gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan gejala fokal maupun global > 24 jam, dapat menimbulkan kematian,dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.Faktor risiko: hipertensi, penyakit jantung, DM, merokok, riwayat keluarga, kolesterol , asam urat , usia

*

GejalaStroke hemoragikStroke non hemoragikOnsetMendadakMendadakSaat onsetSedang aktifIstirahatPeringatan-+Nyeri kepala+++Kejang+-Muntah+-Penurunan kesadaran+++

Pemeriksaan fisik*

AnamnesisPemeriksaan fisikKesanTangan dan kaki kiri lemah

Motorik : Gerakan tangan dan kaki kiri terbatas.Kekuatan:

Tonus:

Trofi:Hemiplegi sinistra,

Gerak bola mata : +/ - lateralPrese N VI sinistra

5555000055550000

NormotonusNormotonusNormotonusNormotonus

EutrofiEutrofiEutrofi Eutrofi

*

AnamnesisPemeriksaan fisikKesanMulut mencong ke kanan

N.VII (Facialis):Kerutan dahi, kedipan mata, Lipatan nasolabialis kiri mendatar, sudut mulut asimetris, kiri lebih rendah, pada saat meringis asimetris, sisi kiri pipi tertinggal, hanya dapat menggembungkan pipi kananArcus faring asimetris, uvula deviasi ke kiri, disfoniaParesis N. VII sinistra (perifer)

Parese N IX, XBahu terasa beratN.XI Pasien tidak dapat menoleh ke kananSikap bahu asimetris, tidak dapat mengangkat bahu kiriParesis N. XI sinistraBicara peloN.XII (Hypoglossus): Lidah berdeviasi ke kiri, kekuatan lidah berkurang, dan disartriaParesis N.XII sinistra

Pemeriksaan penunjangLaboratorium : Darah lengkap Gula darahKolesterol, trigliseridaElektrolitureum, kreatininEKGFoto thoraksCT Scan*

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik (status internus dan neurologis), dan pemeriksaan penunjang; dilakukan penilaian skor stroke berdasarkan:Djoenaedi Stroke Score : total 16,5: stroke non hemoragikSiriraj Stroke Score : total -3: stroke non hemoragik

*

DiagnosisDiagnosis klinis: Hemiplegi sinistra dengan parese N VI, VII, IX, X, XI, XII sinistra (perifer), Hipertensi grade I, dislipidemia, kardiomegaliDiagnosis topik: Ganglia Basal dan Periventrikel lateralis dekstra, pons dan medulla oblongata kiriDiagnosis etiologi: Stroke Non Hemoragik*

PenatalaksanaanPenatalaksanaan umum 5B (breathing, blood, brain, bladder, bowel). Medikamentosa:CPG 1x75 mg per oral inhibisi reseptor ADPCiticolin injeksi 2x500 mg memperbaiki membran sel dengan sintesa phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis asetilkolin sutau transmitter untuk fungsi kognitif.Captopril 2x25 mg per oral golongan ACE-inhibitor

*

PrognosisAd vitam: dubia Ad bonamAd fungsionam: Dubia ad malamAd sanationam: Dubia ad malamAd cosmeticum: Dubia*

TERIMA KASIH*

Presentasi Kasus - SNH - Ketherine*Presentasi Kasus - SNH - KetherinePresentasi Kasus - SNH - Ketherine*Presentasi Kasus - SNH - Ketherine