Case Snh Rahmi

download Case Snh Rahmi

of 17

Transcript of Case Snh Rahmi

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    1/17

    1

    BAB I

    STATUS PASIEN

    A. IDENTITAS PASIEN

    Nama : Tn. A

    Jenis Kelamin : Laki-laki

    Umur : 49 tahun

    Agama : Islam

    Alamat : Kp. Cikeray kidul RT 001/009 Sukamanah Cisaat Tanggal Masuk Rumah Sakit : 04 juni 2014

    B. ANAMNESIS

    Keluhan Utama : OS mengeluh baal dan kesemutan bagian

    tubuh sebelah kiri secara mendadak

    Riwayat Penyakit Sekarang :

    OS mengeluh baal dan kesemutan bagian tubuh sebelah kirisecara mendadak saat sedang istirahat santai dirumah. Keluhan ini disertai

    lemah anggota gerak sebelah kiri dan sulit digerakkan. Bicara agak pelo

    dan bibir terlihat mencong ke sebelah kanan. Os juga mengeluh pusing

    seperti berputar sudah 2 hari SMRS dan tidak hilang sakitnya sampai

    masuk ke RS, tidak ada nyeri kepala, muntah, kejang ataupun penurunan

    kesadaran. Tidak ada penglihatan ganda,telinga berdengung,sakit menelan

    ataupun rasa tersedak.

    Riwayat Penyakit Dahulu :

    Keluhan ini pertama kali dirasakan oleh OS. Terdapat Riwayat

    Hipertensi pada OS tetapi tidak terkontrol. Riwayat diabetes mellitus

    disangkal. Riwayat penyakit Jantung disangkal. Riwayat stroke

    sebelumnya juga disangkal.

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    2/17

    2

    Riwayat Psikososial :

    OS pernah merokok akan tetapi sudah berhenti sejak 20 tahun

    yang lalu

    C. PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan Umum

    Sakit Sedang

    Composmentis

    GCS E4M6V5 : 15

    Tandatanda Vital

    Tekanan Darah : 180/90 mmHg

    Nadi : 90 kali/ menit, regular

    Pernapasan : 20 kali/ menit, regular

    Suhu : 36.2 C

    Status Generalis :

    Kepala dan leher

    Kepala : Normochepal

    Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),

    pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)

    Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).

    Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).

    Mulut : Mukosa bibir basah (+),bibir tidak simetris,

    sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),

    faring hiperemis (-)

    Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

    Thoraks

    Paru

    Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    3/17

    3

    Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan

    Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

    Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

    Jantung

    Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

    Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

    Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

    Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

    Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)

    Abdomen

    Inspeksi : Bentuk datar

    Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran

    Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)

    Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),

    hepar, lien,tidak teraba.

    Ekstremitas

    Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

    Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

    Status Neurologis :

    Tanda Rangsang Meningeal

    Kaku Kuduk : -

    Laseques Sign : -/-

    Kernigns Sign : -/-Brudzinski I : -/-

    Brudzinski II : -/-

    Saraf Otak

    N. I : Nervus Olfaktorius

    Fungsi PenghiduDextra Sinistra

    Normal Normal

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    4/17

    4

    N. II : Nervus Optikus

    Dextra SinistraVisus Tidak dilakukan

    Lapang Pandang Normal Normal

    Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

    N. III : Nervus Okulomotorius

    Dextra Sinistra

    Ptosis - -Ukuran Pupil Bulat, isokor ODS 3 mm

    Refleks cahaya langsung + +

    Gerakan Bola Mata

    Ke medial + +

    Ke medialsuperior + +

    Ke lateralsuperior + +

    Ke lateralinferior + +Akomodasi + +

    N. IV : Nervus Trokhlearis

    Gerakan Bola Mata ke medialinferiorDextra Sinistra

    + +

    N. V : Nervus Trigeminus

    Motorik

    Membuka mulut Simetris, tidak terdapat deviasi rahang

    Kekuatan menggigit Kekuatan sama antara rahang kanan

    dan kiri

    Sensibilitas (sensasi raba dengan sapuan kuas)

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    5/17

    5

    Ramus oftalmik Normal, simetris pada kedua sisi

    Ramus maksilaris Normal, simetris pada kedua sisi

    Ramus mandibularis Normal, simetris pada kedua sisi

    Refleks

    Refleks kornea +/+

    N. VI : Nervus Abdusen

    Gerakan Bola Mata ke lateralDextra Sinistra

    + +

    N. VII : Nervus Fasialis

    Lipatan dahi Terdapat pada kedua sisi wajah

    Gerakan menutup mata Kedua kelopak mata tertutup rapat

    Mengangkat alis Kedua alis dapat diangkat, simetris

    Menyeringai Tidak simetris pada kedua sisi

    wajah, terdapat deviasi dextra

    Menggembungkan pipi Simetris pada kedua pipi

    pengecapan 2/3 anterior lidah Tidak dilakukan

    N. VIII : Nervus Vestibulokoklearis

    Fungsi Pendengaran

    Nistagmus -

    Tes Bisik Tidak dilakukan

    Tes Schwabach Tidak dilakukan

    Tes Rinne Tidak dilakukan

    Tes Weber Tidak dilakukan

    Keseimbangan Tidak dilakukan

    N. IX : Nervus Glosofaringeus

    Arkus faring Simetris

    Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    6/17

    6

    N. X : Nervus Vagus

    Letak uvula Uvula ditengah, letak simetrisRefleks Muntah Tidak dilakukan

    Menelan Tidak terdapat gangguan menelan

    makanan cair maupun padat

    N. XI : Nervus Aksesorius

    Memalingkan wajah Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa

    kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama

    kedua sisi

    Mengangkat bahu Dapat dilakukan bahu sebelah kanan dan

    kekuatan melawan tahanan hanya pada sebelah

    kanan.

    N. XII : Nervus Hipoglosus

    Sikap lidah Deviasi ke kiri

    Fasikulasi -/-

    Tremor -/-

    Atrophy -/-

    Fungsi Motorik

    Kekuatan otot : 5 2

    5 2

    (hemiparese)

    Tonus : normal

    Atrophy : Tidak ditemukan pada keempat ekstremitas

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    7/17

    7

    Fungsi Sensoris

    Nyeri : Ekstremitas Atas sebelah kanan (+), sebelah kiri (-)

    Ekstremitas Bawah sebelah kanan (+), sebelah kiri (-)

    Raba : Ekstremitas Atas sebelah kanan (+), sebelah kiri (-)

    Ekstremitas Bawah sebelah kanan (+), sebelah kiri (-)

    Suhu : tidak dilakukan

    Fungsi Vegetatif

    Miksi BAK lancar

    Defekasi Tidak bisa BAB sejak masuk RS

    Kulit Normal, produksi keringat baik, tidak dapat kulit yang

    kemerahan disertai keluhan panas pada kulit.

    Pupil Kontraksi pupil terhadap cahaya baik pada ODS

    Fungsi Luhur : MMSE tidak dilakukan

    Refleks Fisiologis

    Refleks biseps : ++/++

    Refleks brachioradialis : ++/++

    Refleks triceps : ++/++

    Refleks patella : ++/++

    Refleks ascilles : ++/++

    Refleks Patologis

    Babisnski : -/-

    Chaddock : -/-

    Oppenheim : -/-

    Gordon : -/-

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    8/17

    8

    D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Pemeriksaan Laboraturium

    Hasil pemeriksaan tanggal 04/06/2014

    Hasil Nilai rujukan Satuan

    Hemoglobin 14 1418 g/dL

    Hematokrit 39. 7 4050 %

    Leukosit 12.900 40009000 rb/ uL

    Trombosit 264 ribu 150450 rb / uL

    Glu. Sewaktu 94 < 120 mg/dl

    Hasil Laboraturium 05/06/14

    Hasil Nilai rujukan Satuan

    SGOT 19.0 < 34 U/L/37C

    SGPT 20.0 < 46 U/L/37C

    Glu.Sewaktu 100

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    9/17

    9

    E. RESUME

    OS mengeluh baal dan kesemutan bagian tubuh sebelah kiri secara

    mendadak saat sedang istirahat santai dirumah. Keluhan ini disertai lemah

    anggota gerak sebelah kiri dan sulit digerakkan. Bicara agak pelo dan bibir

    terlihat mencong ke sebelah kanan. Os juga mengeluh pusing seperti berputar

    sudah 2 hari SMRS dan tidak hilang sampai masuk ke RS. Terdapat riwayat

    hipertensi pada pasien tapi tidak terkontrol. Dan pernah merokok tapi sudah

    berhenti sejak 20 tahun yang lalu.

    Keadaan Umum

    Sakit Sedang

    Composmentis

    GCS E4M6V5 : 15

    Tandatanda Vital

    Tekanan Darah : 180/90 mmHg

    Nadi : 90 kali/ menit, regular

    Pernapasan : 20 kali/ menit, regular

    Suhu : 36.2 C

    Pemeriksaan Neurologis

    Parese N.VII sinistra tipe sentral

    Hemiparese Sinistra

    Hemiparestesia Sinistra

    Pemeriksaan penunjang

    Kol. Total 262 < 200 mg/dl

    Kol. LDL 200.3 < 150 mg/dl

    Kreatinin 11.3 < 1.1 mg/dl

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    10/17

    10

    F. DIAGNOSIS KERJA

    Klinis : Stroke

    Topis : Kapsula Interna

    Faktor risiko : Hipertensi

    Patologi : Iskemia

    Berdasarkan skor siriraj :

    (2.5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x

    tekanan diastolik)(3 x penanda atheroma) - 12 = (2.5 x 0) + (2 x 0) + (2

    x 0) +( 0.1 x 90)(3 x 0 )12 = -3 (Stroke Non Hemorragik)

    G. PENATALAKSANAAN

    Rawat Inap Bangsal

    IVFD 2A + 1 ampul mecobalamin 12 tetes per menit

    Omeprazol 2x1

    Betahistin 2x1

    Citicoline 2x500 mg IV

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    11/17

    11

    BAB II

    PEMBAHASAN KASUS

    Daftar Masalah

    1. Mengapa pada pasien di diagnosa Stroke non hemoragik?

    2. Perbedaan stroke hemoragik dan non hemoragik ?

    3. Bagaimana patomekanisme terjadinya stroke non hemoragik?

    4. Bagaimana sebaiknya penatalaksanaan pada pasien ini ?

    5. Bagaimana dasar prognosa pada pasien ini?

    Pembahasan Masalah

    1. Mengapa pasien ini di diagnosis stroke non hemoragik ?

    Definisi

    Stroke merupakan defisit neurologis yang bersifat fokal atau global

    yang terjadi secara mendadak, yang disebabkan semata-mata oleh

    gangguan cerebrovaskular dan gejalanya menetap selama 24 jam atau

    lebih.

    Pada pasien pada kasus didapatkan :

    Berdasarkan anamnesis defisit neurologis fokal yang terjadi secara

    tiba-tiba, dengan adanya kelemahan anggota gerak sebelah kiri yang terjadi

    secara mendadak . terdapat mulut mencong dan bicara pelo.

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    12/17

    12

    2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik

    Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik

    - Kelumpuhan terjadi saat pasien

    istirahat (pada saat tidur atau pada

    saat pasien baru bangun tidur*)

    - Tidak terdapat tanda-tanda TTIK

    (nyeri kepala, muntah, kejang,

    penurunan kesadaran*)

    - Tekanan darah tidak meningkat

    tinggi

    - Kelumpuhan terjadi saat pasien

    beraktivitas

    - Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri

    kepala, muntah, kejang, penurunan

    kesadaran)

    - Tekanan darah meningkat tinggi dari

    biasanya*

    Berdasarkan pemeriksaan fisikdidapatkan :

    Kesadaran : CM

    Tandatanda Vital

    Tekanan Darah : 180/90 mmHg

    Nadi : 90 kali/ menit, regular

    Pernapasan : 20 kali/ menit, regular

    Suhu : 36.2 C

    Lain-lain dalan batas normal

    Pemeriksaan Neurologis

    Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk : -

    Laseques Sign : -/-

    Kernigns Sign : -/-

    Brudzinski I : -/-

    Brudzinski II : -/-

    - Saraf Otak : Pupil bulat isokor ODS 3mm, RC +/+, GBM

    baik ke segala arah, parese N VII kiri sentral,parese N XII kiri sentral

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    13/17

    13

    - Motorik :

    - atrofi : (-)

    (2,5x kesadaran) + (2x muntah) + (2x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah

    diastolik)(3x atheroma)12

    (2,5 x 0) + (2x0) + (2x0) + (0,1 x 100)(3x0)12 = -2 (Stroke Infark)

    5 2

    5 2

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    14/17

    14

    Dari ke 3 jenis perhitungan mengenai perbedaan stoke infark dengan

    stroke hemoragik, pasien ini menunjukan tanda-tanda stroke infark, Jadi

    pasien ini didiagnosa stroke yang disebabkan oleh infark pada cerebral.

    3. Bagaimana patofisiologi dari stroke non hemoragik?

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    15/17

    15

    Patofisiologi

    Stroke Iskemik

    Aterosklerosis

    Ateroma (endapanlemak) di A. karotis

    terlepas dari dindingarteri dan mengalir di

    dalam darah

    menyumbat arteri yanglebih kecil di otak.

    Emboli serebral

    Bekuan darah yangberasal dari jantungatau satu katupnya

    Aliran darah ke otak

    Peradangan / infeksi

    kokain & amfetamin

    4. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini ?

    Letakkan kepala pasien pada posisi 30 untuk meminimalkan

    gravitasi. Mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah

    stabil.Selanjutnya bebaskan jalan napas

    Pasang IV line

    Diberikan larutan 2A mecobalamin untuk memperbaiki fungsi

    saraf perifer dan memacu asam nukleat pada sumsum tulang

    untuk meningkatkan sel darah merah

    Pemantauan secara terus menerus terhadap status neurologis

    dan tanda-tanda vitalPemberian nutrisi peroral jika fungsi menelannya baik ,jika

    didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun

    dianjurkan melalui nasogatrik

    Diberikan ranitidine untuk mengurangi produksi asam

    lambung karena adanya peningkatan produksi asam lambung

    pada Pasien stroke.

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    16/17

    16

    Diberikan citicoline untuk menurunkan lesi iskemia dengan

    menstabilkan integritas dan struktural fungsional membran sel

    dan efek kolinergik membantu perbaikan sel,pemulihan

    difisiensi kognitif, dan pemulihan lesi pada ssp

    Cek gula darah

    5. Bagaimana Dasar Prognosa dari Pasien ini ?

    Quo ad vitam : berdasarkan tanda-tanda vital, dan penyakit penyerta serta

    kesadaran. Pada pasien ini di dapatkan tanda vital dalam keadaan baik

    dan stabil tidak ada penurunan kesadaran serta tidak terdapat penyakit

    penyerta yang membuat keadaan semakin buruk.Sehingga prognosis

    pada pasien ini dubia ad bonam.

    Untuk quo ad functionam : dubia ad bonam karena melihat dari fungsi

    motorik selama pasien dirawat sampai akhirnya pasien pulang, terdapat

    peningkatan dari kekuatan motorik yang mengalami kelemahan terutama

    pada esktremitas atas dan bawah sebelah kiri

  • 8/11/2019 Case Snh Rahmi

    17/17

    17

    DAFTAR PUSTAKA

    1. Yatsu FM, Villar-Cordova C. Atherosclerosis. In: Stroke, Patopgysiology,

    Diagnosis, and Management. 3rd ed. New York : Churchill Livingstone,1998:29-36.

    2. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011. Guideline

    STROKE.Jakarta : PERDOSSI

    3. Guyton AC. Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC 1997 : 327-373

    4. Duus, Peter. 1996. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi, Fisiologi, Tanda dan

    Gejala. Jakarta. EGC

    5. Lambantobing. Neurologi klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental . FKUI.

    Jakarta. 2008

    6. Sylvia A.Prince, Loraine M Willson.2005.Patofisiologi Volume 2.Jakarta:EGC.