LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

“STROKE NON HEMORAGIK”

Jorianditha Surya Ramadhan01.208.5694

Identitas Pasien

Nama : Ny. R Umur : 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Petani Agama : Islam Status : Menikah Alamat : Mayong Kidul, Jepara Suku bangsa : Jawa No CM : 447822 Bangsal : Bougenvile 2 bed C1 Tanggal masuk: 3 September 2012

Daftar MasalahNo Masalah aktif No Masalah

tidak aktif

1. Hemipares

is dextra

1

2. Hipertensi

3. Diabetes

Mellitus

Anamnesis

Keluhan utama Pasien mengeluh anggota gerak kanan terasa

kesemutan

Riwayat Penyakit Sekarang Onset : lima hari yang lalu tepatnya jumat sore Lokasi : Anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan.

Kualitas Anggota gerak sebelah kanan atas dan bawah masih terasa lemah makan dan minum dibantu keluarga, untuk berdiri sudah bisa namun berjalan masih dibantu.

Kuantitas : tangan dan kaki kanan sudah bisa digerakkan tetapi masih terasa lemah (sudah ada perbaikan).

Kronologi : 3 hari sebelum masuk RS saat istirahat tiduran tiba – tiba (sore hari) pasien mengeluh pusing cekot-cekot dan anggota badan sebelah kanan menjadi kesemutan dan bicaranya pelo. Pasien tidak meminum obat apapun untuk meringankan rasa sakitnya. Karena dirasakan sangat mengganggu kehidupan sehari-hari, 3 hari kemudian keluarganya membawa pasien ke RSUD kudus.

Faktor yang memperberat : - Faktor yang memperingan : - Keluhan lain : -

 

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan ditanggung pribadi

Kesan sosial ekonomi cukup

Status generalis

Keadaan umum : baik Kesadaran : kompos mentis,

E4M6V5 Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36oC Pernafasan : 20 x/menit Kepala : mesochepal

Mata : conjungtiva anemis (-/-), skela ikterik (-/-), pupil isokor, diameter pupil (3mm/3mm).

Thorax : hemithorax dextra dan sinistra simetris, suara dasar vesikuler, suara tambahan negatif (-), suara jantung I dan II regular, bising (-)

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), peristaltik normal

Ekstremitas : akral dingin (-), capillary refill (<2”/<2”)

Status neurologis

Kesadaran : composmentis GCS = E4V5M6

Kepala Bentuk : mesochepal Nyeri tekan : (-)

Leher Sikap : normal Pergerakan : normal Kaku kuduk : (-)

Anggota gerak atas

Motorik kiri kanan

Pergerakan : bebas terbatas Kekuatan : 5 3 Tonus : normotonus

normotonus Trofi : eutrofi eutrofi

Sensibilitas Taktil : normal menurun Nyeri : normal menurun Termis : tidak dilakukan tidak dilakukan Diskriminan : tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek Fisiologis kiri

kanan Biseps : normal normal Triseps : normal normal Ulnar : normal normal Radius : normal normalPatologis Tromner : (-) (-) Hoffman : (-) (-)

Anggota gerak bawah

Motorik kiri kanan

Pergerakan : bebas terbatas Kekuatan : 5

4 Tonus : normotonus normotonus Trofi : eutrofi eutrofi Sensibilitas Taktil : normal menurun Nyeri : normal menurun Termis : tidak dilakukan tidak dilakukan Diskriminan : tidak dilakukan tidak dilakukan

Reflek

Reflek Fisiologis kiri kanan Patella : normal normal Achilles : normal normalPatologis Babinsky : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Schaeffer: (-) (-) Gordon : (-) (-) Oppenheim: (-) (-) Gonda : (-) (-) Bing : (-) (-) Rosso limo : (-) (-) Mendel bechtrew: (-) (-)

Nervus Craniales

N V (trigeminus) Membuka mulut : bisa, simetris Mengunyah : bisa, simetris Menggigit : bisa, simetris Reflek kornea : (+)/(+) Sensibilitas muka : simetris

N VII (facialis) kiri kanan Mengerutkan dahi : (+) (+) Menutup mata : (+) (+) Meringis : (+) (+) Pengecapan lidah : tidak dilakukan tidak dilakukan

N XI (accesorius) kiri kanan

Mengangkat bahu : (+) (+) Memalingkan kepala : (+)

(+)N XII (hypoglossus) Sikap lidah : normal Tremor lidah : (-) Artikulasi : disatria Menjulurkan lidah : deviasi ke arah kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-SCAN kepalaDitunda

Foto ThoraxKesan : Cor dan Pulmo normal

Gula Darah ( 3 Septemberi 2012) Gula darah sewaktu : 313 mg/dl

Darah ( 3 Septemberi 2012) Hemoglobin : 13,2 g/dL Hematokrit : 38,8% Leukosit : 10.200/mm3

Eritrosit : 4.38 juta/mm3

Trombosit : 232.000/mm3

Kimia darah ( 3 Septemberi 2012) Ureum : 43,8 mg/dL Kreatinin : 0,9 mg/dL Kolesterol : 273 mg/dL Tryglisrida : 169 mg/dL SGPT : 15 u/l SGOT : 30 u/l Uric Acid : 3,8 mg/dl

Mineral Darah Kalium : 2,4 mmol/l Kalsium : 4,0 mmol/l Natrium : 147 mmol/l Chlorida : 112 mmol/l Magnesium : 0,8 mmol/l

Siriraj Stroke Score Kesadaran : (2,5 x 0) = 0 Muntah : (2 x 0) = 0 Nyeri Kepala : (2 x 1) = 2 Diastolik : (0,1 x 90) = 9 Ateroma : (-3 x 0) = 0 Konstanta : -12 = (0 + 0+ 2 + 8) – 0 – 12 = -1 (suspek Stroke

nonHemoragik)Algoritme Gajah Mada Penurunan kesadaran : (-) Nyeri Kepala : (+) Reflek Babinski : (-) = suspek stroke pendarahan intra serebral

Diagnosis

1.Diagnosis klinis : Hemiparesis dextra dan kelemahan Nervus XII

Diagnosis topis : subkorteks cerebri sinistra

Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik

2.Hipertensi 3. Diabetes Mellitus

Rencana Awal

Terapi Medikamentosa :1. Infus RL 20 tpm2. Piracetam 3 x 3 gram3. As.Tranexamat 6 x 1 gram4. citicolin 2 x 500 mg5. Aspilet 1x1

Non Medikamentosa :1. Konsul ke ahli RM untuk menjalani fisioterapi.2. Monitoring : keadaan umum, vital sign, perbaikan gejala

dan tanda, pemeriksaan neurologis 3. Edukasi : Edukasi menjelaskan penyakit yang diderita kepada

keluarganya dan risiko bahaya yang dapat muncul belakangan Cukup istirahat, tenangkan pikiran, dan minum obat secara

teratur. Rutin menjalankan fisioterapi dan kontrol rutin di poliklinik

saraf. Berikan dukungan kepada pasien agar pasien semangat dalam

menjalani pengobatan.4. Hipertensi, DM Rawat bersama Penyakit Dalam

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH