LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian: 13-14 Mei 2013Tanggal Masuk Ruangan: 9 Mei 2013Ruang : KemuningA. Identitas klienNama: Ny.AUmur: 60 tahunNo. RM: 479583Jenis kelamin: PerempuanAgama: IslamPendidikan : SDPekerjaan : taniSuku : JawaBahasa : Jawa, Bahasa IndonesiaAlamat : Karang AjiPembiayaan : Jamkesda

B. Identitas penanggungjawabNama: Ny.KUmur: 37 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama: IslamPekerjaan : SwastaSuku : JawaBahasa : Jawa, Bahasa IndonesiaAlamat : Karang AjiHub. dg klien: Saudara

C. Keluhan utamaKelemahan anggota gerak kiriD. Riwayat penyakit sekarangPada tanggal 9 mei 2013 ketika pagi hari Ny.A mendadak mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kiri. Kemudian saudara yang rumahnya bersebelahan langsung membawa Ny.A ke Mantri. Pada saat itulah Ny.A di anjurkan untuk berobat langsung ke RSUD Jepara. Klien masuk melewati IGD pada pukul 20.47 WIB. Pada saat dilakukan pemeriksaan pada klien, TD=190/100 mmHg, RR=20x/mnt, dan HR=120x/mnt. Klien susah bicara dan menelan pun juga susah. Klien sekarang menjalani perawatan di Ruang kemuning RSUD Jepara.Pada saat pengkajian tanggal 13 Mei 2013, tekanan darah 160/100 mmHg, nadi72 x/menit, frekuensi pernapasan 20x/menit, suhu 36,4 0C. Pukul 15.10 telah diberikan injeksi citicolin 500 mg dan piracetam 800mg. Keadaan umum klien tampak lemah dan GCS E4M5VAfasia serta klien sulit untuk berbicara sekaligus susah menelan.

E. Riwayat penyakit dahuluKeluarga klien mengatakan bahwa di keluarga ada yang mempunyai riwayat Hipertensi. Sebelumnya, pada bulan November 2012 klien pernah di rawat di Rumah Sakit dengan gangguan kelemahan anggota gerak sebelah kanan serta juga mengalami hipertensi.

F. Riwayat penyakit keluarga

Keterangan: : laki-laki : meninggal : perempuan : klien ----- : tinggal serumah: meninggalG. Pemeriksaan fisik1. Keadaan umumKeadaan umum: lemah

2. Kesadaran Kesadaran: CM (composmentis) GCS: E=4 M=5 V=Afasia

3. Vital signTD: 160/100 mmHgNadi: 102 x/menitSuhu: 36,40 CRR: 22x/menit

4. KepalaI : bentuk mesochepal, rambut agak bersih, warna hitam, rambut tebal dan telah beruban, dan kulit kepala agak bersihPa: tidak ada nyeri tekan

5. MataI: Kelopak mata simetris, conjunctiva merah muda, sklera putih, pupil isokor, pergerakan bolamata baik, fungsi saraf kranial mata masih bagus.Pa: tidak ada benjolan, nyeri tekan

6. TelingaI: tidak ada lesi, benjolan, kemerahan, telinga kanan dan kiri simetris, pendengaran baik.Pa: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

7. HidungI: bersih, tidak ada sekret, tidak terdapat pernafasan cuping hidungPa: tidak ada nyeri tekan dan benjolan

8. Leher I: tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroidPa: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

9. MulutI: bibir tidak sianosis, stomatitis tidak ada, mukosa mulut lembab, tidak berbau, papila lidah putih kotor kekuningan, tidak ada pembesaran tonsil

10. Dada dan paruI: bentuk dada simetris, ekspansi dada bersamaanPa: -Pe:-Auks: tidak ditemukan bunyi napas tambahan ronkhi, weezing, dan lain-lain

11. JantungI: ictus cordis tidak terlihatPa: -Pe: -Auks: suara jantung I dan II murni, tidak ada suara tambahan.

12. AbdomenI: perut datarAuks: bising usus terdengar 9x/menitPa: tidak ada nyeri tekan abdomenPe : timapani, redup di hati

13. GenetaliaTidak terkaji, terpasang kateter

14. EkstremitasKlien ada kelemahan pada ekstrimitas atas maupun ekstrimitas bawah sebelah kiri (hemiplegi ekstrimitas kiri)Skala kekuatan otot

Ektremitas kiriEkstremitas kanan

Kaki kiri : skala kekuatan otot 1 (Hanya mampu berkontraksi)Tangan kanan: skala kekuatan otot 4 (melawan tahanan tidak maksimal, tetapi mampu melawan gravitasi)

Tangan kiri : skala kekuatan otot 1 (Hanya mampu berkontraksi)Kaki kanan: skala kekuatan otot 4 (Melawan tahanan tidak maksimal, tetapi mampu melawan gravitasi)

Pemeriksaan saraf kranialNervus I (olfaktorius)Sensasi hidung kananBaik, mampu membedakan bau

Sensasi hidung kiriBaik, mampu membedakan bau

Nervus II (optikus)Mata kananKetajaman penglihatanLapang pandangMelihat warnaAgak kabur

AdaAda

Mata kiriKetajaman penglihatanLapang pandangMelihat warnaAgak kabur

AdaAda

Nervus III (okulomotoris) Mata kanan Bentuk Besar pupil Reflek cahayaBulat isokor3 mmAda

NistagmusTidak ada

Mata kiri Bentuk Besar pupil Reflek cahayaBulat isokor3 mmAda

Nervus IV (trochlearis)Mata kanan pergerakan mata ke bawah dalamMampu

Mata kiri pergerakan mata ke bawah dalamMampu

Nervus V (trigeminus)Membuka mulutMampu, Baik

MengunyahKetidakmampuan kiri

MenggigitKetidakmampuan gigi kiri

Sensasi pada wajah dengan benda yang kasar, halus, tumpul, runcingDahiDaguPipi kananPipi kiriAdaAdaAdaTidak ada

Nervus VI (abducen)Mata kanan Pergerakan mata lateralAda

Mata kiriPergerakan mata lateral Ada

Nervus VII (fasialis)Mengerut dahiMampu

TersenyumMampu, miring ke kanan

Mangangkat alisMampu, alis kiri tak mampu

Menutup mataMampu

Nervus VIII (vestibulochoclearis)Telinga kananSuara bisikanTerdengar

Detik arlojiTidak

Telinga kiriSuara bisikanTerdengar

Detik arlojiTidak

Nervus IX (glossopharyringeus)Merasakan asamTidak terkaji

Merasakan asinTidak terkaji

Nervus X (vagus)MenelanTidak Mampu

BicaraTidak mampu, Afasia, sulit merangkai kata

Nervus XI (accesorius)Mengangkat bahuKananMampu

KiriKesulitan

Menggelengkan kepalaKananMampu

KiriKesulitan

Nervus XII (hypoglossus)Menjulurkan lidahTidak Mampu

Menggerakkan lidahKe kananMampu

Ke kiriKesulitan

TremorTidak ada

Pemeriksaan RefleksReflek patella+/-

Reflek babinski+/-

Ket : (+)=Iya(-)= Tidak

H. Pengkajian fungsional1. OksigenasiSebelum sakit dan saat sakit keluarga klien mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas dan belum pernah menggunakan alat bantu pernapasan apapun. Pada saat pengkajian RR=22x/menit.2. Nutrisi dan CairanSebelum sakit: Keluarga klien mengatakan mampu makan/ minum secara mandiri dengan frekuensi makan 3x sehari dengan jenis makanan nasi, sayur, lauk dan terkadang makan buah dengan porsi makan sebanyak 1 porsi makan orang dewasa (100 gram). Klien mengatakan frekuensi minum klien 5-6 gelas/hari. Klien minum air putih dan teh.Saat sakit: keluarga klien mengatakan mampu makan sebanyak porsi makan atau sekitar (50gram). Klien minum dengan frekuensi minum 3-5 gelas/hari (1000-1400 cc).Keluarga klien mengatakan bahwa untuk makan klien susah untuk menelan dan susah untuk menggigit makanan. Selama di Rumah sakit klien mendapatkan diit Bubur Biasa Rendah Garam.Pengkajian ABCD nutrisi dan cairanAntopometri: BB = 68 kg TB = 158 cm atau 1, 58 m IMT= BB/TB2= 68 / 1,582= 68 / 2,4964= 27,23 (abnormal)Rentang IMT normal = 20,1-25,03. EliminasiSebelum sakit: klien mengatakan mampu BAB dan BAK secara normal. BAB sebanyak 1x sehari dan BAK sebanyak 4-6x sehari.Saat sakit : BABBAK

Frekuensi 1x sehari (100 cc)Frekuensi 350-1000 cc(terpasang kateter)

Bau Menyengat Bau Menyengat/ khas

Warna Coklat tuaWarna Kuning

Konsistensi Lunak agak kerasKeluhan -

4. TermoregulasiSebelum sakit: klien mengatakan jarang mengalami demamSaat sakit: klien tidak mengalami demam selama perawatan di rumah sakit. Suhu = 36,4o C

5. Aktivitas dan LatihanNoAktivitasSebelum sakitSaat sakit

0123401234

1Makan dan minum

2Mandi

3Berpakaian

4Toileting

5Mobilitas di tempat tidur

6Berpindah

7Kemampuan ROM

8Berjalan

9Bekerja

Keterangan :0 = mandiri1 = menggunakan alat bantu2 = dibantu orang lain3 = dibantu orang lain dan perawat4 = tidak mampu6. SeksualitasSebelum sakit: klien menjalani hubungan seksual normal seusianya. Hanya saja sudah berkurang karena usia yang lanjut. Klien tidak punya anak.Saat sakit: klien tidak melakukan hubungan seksual selama sakit. Klien hanya ditemani saudaranya.

7. Psikososial (stress, koping, dan konsep diri)Sebelum sakit: klien beraktivitas di rumah. Diantaranya yaitu pergi ke sawah, bersantai dengan keluarga dan lain-lain. Hubungan sosial klien dengan keluarga, tetangganya dan masyarakat sangatlah baik. Saat sakit: klien beraktivitas di tempat tidur.

8. Rasa Aman dan NyamanSebelum sakit: klien merasa aman dan nyaman di rumah.Saat sakit: klien merasa aman di rumah sakit. Tetapi ada kalanya klien tidak merasa nyaman karena tidak dapat berkomunikasi sehingga klien merasa cemas dan takut.9. SpiritualSebelum sakit: klien beragama islam. Setiap hari menjalankan shalat lima waktu.Saat sakit: klien hanya bisa shalat berada di tempat tidur.

10. HigieneSebelum sakit: keluarga klien mengatakan ketika di rumah mampu membersihkan diri (mandi) minimal 2x sehari secara mandiri.Saat sakit: klien membersihkan diri (mandi) 2x sehari dibantu oleh keluarga.11. Istirahat dan TidurSebelum sakit: klien mengatakan sering tidur siang antara pukul 13.00-15.00. klien tidur malam pukul 22.00-04.00. klien tidak mengalami gangguan tidur.Saat sakit: keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat tidur siang. Tetapi ketika malam harri klien tidak dapat tidur/sering terjaga pada malam hari.12. Aktualisasi DiriSebelum sakit: keluarga klien mengatakan tidak mengalami masalah dengan dirinya sendiri dan orang lain. Klien termasuk tipe orang yang pemikir keras. Sehingga kondisi psikologisnya mempengaruhi kesehatannya. Klien mampu bersosialisasi dengan orang lain dengan baik.Saat sakit: klien tidak merasa malu dengan sakit yang didertitanya. Klien tidak mampu bersosialisasi dengan orang lain.

13. RekreasiSebelum sakit: keluarga klien mengatakan klien sering jalan-jalan ke sawah. Selain itu, apabila penat klien hanya bermain di rumah saudaranya yang letaknya berdekatan dengan rumah klien.Saat sakit: klien beraktivitas di tempat tidur.

14. Kebutuhan BelajarSebelum sakit: klien tidak begitu kritis memperhatikan kesehatannya. Saat sakit: klien tidak mengetahui dengan penyakit yang dideritanya. Klien tahu sedikit setelah diberitau oleh dokter dan perawat.

I. Pemeriksaan penunjangJenis pemeriksaanHasilNilai normalKesanRasional

Laboratorium 10 Mei 2013

Hemoglobyn 12,612-18Normal -

Leucocyt7. 3104000-10.000Normal -

Trombocyt 323.000150.000-400.000Normal -

Hematocryt 3737-43Normal -

LED 1 Jam80-15Normal-

LED 2 Jam230-15Normal-

GDS7880-150Normal -

Ureum 21,310-50Normal -

Creatinin 0,60,5-0,9Normal -

Natrium140135-155Normal-

Kalium3,43,5-5,5Normal-

Chlorida10095-105Normal-

CT Scan pada tanggal 10 Mei 2013

Pemeriksaan CT ScanInfark serebri pada Capsula Interna. Nukleus caudatus sinistra dan nukleus kaudatus lentiforme sinistra

Laboratorium pada tanggal 15 Mei 2013

Cholesterol212150-220Normal-

Trigliserid7474-150Normal-

Uric acid2,82,4-5,7Normal-

24

J. TerapiNo Jenis terapiDosis Rute Indikasi dan cara kerjaKontraindikasiEfek sampingPeran perawat

1RL ( ringer laktat)20 tpmParental mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.

hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.

edema jaringan pada penggunaan volume yang besar, biasanya paru-paruAwasi terapi penggunaan infus

2Piracetam 3x3 Injeksi Pengobatan infark serebral.Hipersensitif terhadap piracetam, gangguan ginjal berat (bersihan kreatinin < 20 ml/menit).Rasa gugup, agitasi, iritabilitas, rasa lelah dan gangguan tidur. Gangguan saluran cerna misalnya : nausea, muntah, diare dan gastralgia. Yang jarang terjadi adalah pusing pusing, sakit kepala, tremor, peningkatan libido. Mulut kering, penambahan berat badan dan umunya reaksi hipersensitivitas dermatologik.Awasi pemberian injeksi piracetam

3citicolin4x250injeksi Keadaan akutKehilangan kesadaran akibat trauma serebral atau kecelakaan lalu lintas dan operasi otak. Keadaan kronikGangguan psikiatrik atau saraf akibat apopleksia, trauma kepala dan operasi otak. Memperbaiki sirkulasi darah otak sehingga termasuk stroke iskemik.Hipersensitivitas terhadap citicoline.SyokAwasi pemberian injeksi dan efek samping

4mecobalamin1x1injeksiUntuk pengobatan gangguan saraf perifer.Hati-hati pada penderita yang hipersensitif terhadap komponen obat ini.Walaupun sangat jarang terjadi. Bisa timbul nafsu makan berkurang, nausea atau gangguan gastrointestinal lainnya.Mengawasi pemberian injeksi sesuai dosis

6amlodipin1x10OralAmlodipine digunakan untuk pengobatan hipertensi, angina stabil kronik, angina vasospastik (angina prinzmetal atau variant angina). Amlodipine dapat diberikan sebagai terapi tunggal ataupun dikombinasikan dengan obat antihipertensi dan antiangina lain.Amlodipine tidak boleh diberikan pada pasien yang hipersensitif terhadap amlodipine dan golongan dihidropiridin lainnya.Secara umum amlodipine dapat ditoleransi dengan baik, dengan derajat efek samping yang timbul bervariasi dari ringan sampai sedang. Efek samping yang sering timbul dalam uji klinik antara lain : edema, sakit kepala. Secara umum : fatigue, nyeri, peningkatan atau penurunan berat badan.Pada keadaan hamil dan menyusui : belum ada penelitian pemakaian amlodipine pada wanita hamil, sehingga penggunaannya selama kehamilan hanya bila keuntungannya lebih besar dibandingkan risikonya pada ibu dan janin. Belum diketahui apakah amlodipine diekskresikan ke dalam air susu ibu. Karena keamanan amlodipine pada bayi baru lahir belum jelas benar, maka sebaiknya amlodipine tidak diberikan pada ibu menyusui.Efektivitas dan keamanan amlodipine pada pasien anak belum jelas benar.Mengawasi pemberian obat oral dan efek samping

K. Analisa dataNoDataMasalahEtiolog

1DS : -DO : GCS E4M6Vafasia Kekuatan otot ekstremitas superior ka : ki = 4 :1 Kekuatan otot ekstremitas inferior ka : ki = 4 : 1 Hemiplegi ekstremitas kiri TTV = TD: 160/100 mmHgNadi: 102 x/menitSuhu: 36,40 CRR: 22x/menit Hasil CT Scan kepalaTerdapat infark di Capsula interna.

Perfusi jaringan serebral tidak efektifInterupsi aliran darah/oklusi pembuluh darah serebral

2DS : -DO : Penampilan umum lemah Klien tidak mampu duduk, berdiri atau berjalan Kekuatan otot ekstremitas superior ka : ki = 4 : 1 Kekuatan otot ekstremitas inferior ka : ki = 4 : 1 Seluruh aktivitas klien dibantu keluargaGangguan mobilitas fisik

Penurunan kekuatan otot

3DS :a. Keluarga mengatakan bahwa Ny A tidak bisa berbicaraDO :a. Saat tersenyum bibir Ny A agak miring ke kirib. Afasia (+)c. Ny A sulit mengungkapkan nama.Kerusakan komunikasi verbalKehilangan tonus otot fasial

4DS :a. Keluarga mengatakan Ny A hanya menghabiskan setengah dari porsi yang diberikanDO :a. Ny A tampak kesulitan dalam mengunyah dan menggigit makananb. Ny.A tidak dapat menjulurkan lidahnyac. Disfagia (+)Risiko kerusakan menelanKerusakan neuromuskular

L. Diagnosa keperawatan1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah/oklusi pembuluh darah serebral2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan tonus otot fasial4. Risiko kerusakan menelan berhubungan dengan Kerusakan neuromuskularM. IntervensiNoDiagnosa KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensi

1Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d. Interupsi aliran darah/oklusi pembuluh darah serebral

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil : Klien mampu mempertahankan tingkat kesadaran (composmentis) Tekanan darah menunjukkan rentang normal (120-140/60-90 mmHg) Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Mandiri1. Monitor TTV2. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan (30) dan dalam posisi anatomis.3. Mempertahankan posisi tirah baring4. Monitor dan catat status neurologisKolaborasi1. Berikan O2 tambahan sesuai indikasi2. Berikan captopril per oral

2Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindahMandiri1. Kaji kemampuan fungsional klien2. Latih lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas3. Ubah posisi klien tiap 2-3 jam sekali dengan waktu miring kanan lebih lama daripada miring kiri.4. Lakukan ROM dalam periode singkat tapi sering5. Observasi tanda dan gejala yang menunjukkan kelebihan beban jantung selam latihan meliputi napas pendek, nyeri dada, sianosis&peningkatan frekuensi nadi selama latihan.6. Mengkaji tonus otot ekstremitasKolaborasiKolaborasi dengan fisioterapi

3Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan tonus otot fasial (parese saraf cranial VII)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, menunjukkan perkembangan dalam artikulasi kata, dengan kriteria hasil :a. Menunjukkan pemahaman mengenai perubahan gaya bicara atau disatriab. Menggunakan komunikasi non verbal untuk meningkatkan komunikasic. Meningkatkan komunikasi verbal dengan berlatih mengatakan kata-kata tertentuMandiria. Pantau TTVb. Kaji derajat disfungsic. Bedakan antara afasia dengan disatriad. Perhatikan dalam kesalahan komunikasi dan berikan umpan balike. Berikan beberapa instruksi dan pantau respon pasienf. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebtkan nama objek tersebutg. Berikan metode alternatif seperti komunikasi nonverbal atau mediah. Motivasi pasien dan keluarga untuk selalu berkomunikasiKolaborasii. Konsultasikan dengan ahli terapi wicara

4Risiko kerusakan menelan berhubungan dengan Kerusakan neuromuskularSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam, melaporkan tidak adanya kesulitan menelan, dengan kriteria hasil :a. Ny A tampak mengalami kemajuan dalam mengunyah dan menggigitb. Keluarga mengungkapkan intake adekuatMandiria. Pantau dan kaji kemampuan menelanb. Tingkatkan upaya dalam peningkatan kemampuan menelanc. Motivasi pasien untuk mengunyah makan di daerah mulut yang tak terjadi gangguand. Berikan motivasi pada keluarga untuk memberikan makanan dengan konsistensi lunak dan minum dengan sedotane. Pertahankan intake dan otput adekuatKolaborasif. Berikan terapi cairan IVg. Bila perlu, diskusikan pemasangan NGT

N. ImplementasiHari,Tgl-jamNo DxImplementasiResponTTD

13 Mei 20131Mempertahankan posisi tirah baring klien dengan kepala ditinggikan 30S : -O: klien dalam posisi anatomis dengan kepala ditinggikan 30Faisal

15.201Mengkaji status neurologi klienS : -O : Kesadaran composmentis (E4M6Vafasia)Faisal

15.221Memberikan injeksi :Citicolin&PiracetamS : -O :Setelah obat masuk, tidak ada reaksi alergi.Faisal

17.301Mengukur TTVS : -O : TD : 170/90N : 64 x/menitSuhu : 36,8 CRR : 22 x/menitFaisal

2Kaji kemampuan fungsional klienDS: klien mengungkapkan rasa nyeri ketika ekstremitas kiri digerakkanDO: klien mengalami hemiparase sinistraKlien mampu menggerakkan ekstremitas kanan.Faisal

18.302Ubah posisi klien tiap 2-3 jam sekali dengan waktu miring kanan lebih lama daripada miring kiri.DS:-DO: Klien miring ke kanan dibantu oleh mahasiswa dan keluargaFaisal

3Kaji derajat disfungsi verbalDS:-DO:Klien tidak dapat berbicara serta sulit untuk menjulurkan lidahnya keluar.Faisal

4Memantau pemberian terapi cairan RL 20 tpmDS:-DO: Cairan RL menetes 20 tpmFaisal

4Pantau dan kaji kemampuan menelanDS: Keluarga klien mengatakan bahwa lidah klien sulit digerakan.DO: Lidah klien tampak kaku ketika akan menelan makananFaisal

14 Mei 20131Mempertahankan posisi tirah baring klien dengan kepala ditinggikan 30S : -O: klien dalam posisi anatomis dengan kepala ditinggikan 30Faisal

08.201Mengkaji status neurologi klienS : -O : Kesadaran composmentis (E4M6Vafasia)Klien tampak lemahFaisal

08.201Memberikan injeksi :Citicolin&PiracetamOral: B1.B6, Captopril, AmlodipinS : -O :Klien langsung minum obat oral setelah selesai makan pagi.Faisal

11.301Mengukur TTVS : -O : TD : 140/90N : 72 x/menitSuhu : 36,4 CRR : 20 x/menitFaisal

09.201Kaji kemampuan fungsional klienDS: klien mengungkapkan rasa nyeri ketika ekstremitas kiri digerakkanDO: klien mengalami hemiparase sinistraKlien mampu menggerakkan ekstremitas kanan.Faisal

09.202Latih lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitasDS: -DO: klien mampu menggerakkan ekstrimitas kanan tetapi tidak mampu menahan tahananEkstrimitas kiri terasa kaku apabila digerakkan.Faisal

11.002Ubah posisi klien tiap 2-3 jam sekali dengan waktu miring kanan lebih lama daripada miring kiri.DS:-DO: Klien tidak mau di miringkan.Faisal

13.003Berikan metode alternatif seperti komunikasi nonverbal atau dengan mediaDS:-DO:Pembuatan media berupa huruf alfabet yang ditulis di kertas memudahkan klien dalam berkomunikasi di bandingkan memberikan metode komunikasi menggunakan komunikasi non verbal.Faisal

3Memantau pemberian terapi cairan RL 20 tpmDS:-DO: Infus Rl menetes 20tpmFaisal

4Berikan motivasi pada keluarga untuk memberikan makanan dengan konsistensi lunak dan minum dengan sedotan.DS: keluarga mengatakan akan mencoba memberikan makanan dengan konsistensi lunak dan minum dengan sedotan.DO: keluarga kooperatifFaisal

15 Mei 201323.001Memberikan injeksi :Citicolin&PiracetamS : -O :Setelah obat masuk, tidak ada reaksi alergiFaisal

16 Mei 201305.001Mengukur TTVS : -O : TD : 130/80N : 68 x/menitSuhu : 36,6 CRR : 22 x/menitFaisal

05.351Kaji kemampuan fungsional klienDS: klien mengungkapkan rasa nyeri ketika ekstremitas kiri digerakkanDO: klien mengalami hemiparase sinistraKlien mampu menggerakkan ekstremitas kanan.Faisal

05.402Latih lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitasS : -O : klien kooperatif, dapat melakukan semua gerakan ROM dengan mandiri pada ekstremitas kanan dan dengan bantuan pada ekstremitas kiriFaisal

2Mengkaji tonus otot ekstremitasS : -O : ekstremitas sinistra tampak lemahKekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, kiri 1Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 4, kiri 1Faisal

06.123Kaji derajat disfungsi verbalDS:-DO:Klien belum mampu untuk berbicara tetapi sudah berusaha untuk mengatakan sesuatu.Faisal

3Berikan beberapa instruksi dan pantau respon pasienDS:-DO: Ketika diberikan instruksi untuk menggerakkan tangan kanan klien menggerakkan tangan kanannya. Tetapi ketika di instruksikan untuk menggerakkan tangan kiri klien terlihat terlihat melambaikan tangan kanan. Itu pertanda bahwa klien tidak mampu untuk menggerakkan.

4Pantau dan kaji kemampuan menelanDS:-DO: ketika keluarga memberikan air minum melalui sendok. Lidah klien terlihat mampu untuk menelan. Walaupun terlihat dipaksakan.Faisal

16 Mei 201322.301Mengkaji status neurologi klienS : -O : Kesadaran composmentis (E4M6Vafasia)Faisal

23.001Memberikan injeksi :Citicolin&PiracetamS : -O :Setelah obat masuk, tidak ada reaksi alergiFaisal

17 Mei 201305.001Mengukur TTVS : -O : TD : 180/100N : 102x/menitSuhu : 36,2 CRR : 22 x/menitFaisal

05.302Latih lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitasDS: -DO: klien mampu menggerakkan ekstrimitas kanan, ekstrimitas kiri masih belum bisa digerakkanFaisal

2Mengkaji tonus otot ekstremitasS : -O : ekstremitas sinistra tampak lemahKekuatan otot ekstremitas atas kanan 4, kiri 1Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 4, kiri 1Faisal

3Kaji derajat disfungsi verbalDS:-DO:Klien belum mampu untuk berbicara tetapi sudah berusaha untuk mengatakan sesuatu.Faisal

06.504Memantau pemberian terapi cairan RL 20 tpmDS:-DO: Cairan RL menetes 20 tpmFaisal

O. Catatan perkembanganHari, tanggalNo dxCatatan perkembanganTTD

13 Mei 20131S : -O : KU : lemah, Kesadaran : composmentis GCS : E4M5Vafasia Posisi anatomis dengan kepala elevasi 300 TTV :TD : 170/90N : 64 x/menitSuhu : 36,8 CRR : 22 x/menit Capillary refill < 3 detikA :Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP :Pertahankan intervensi : Monitor TTV Pertahankan posisi kepala 30o Pantau status neurologis klienFaisal

2S : keluarga mengatakan ekstremitas kiri klien masih lemah Keluarga mengatakan semua ADL klien dibantuO : Klien tampak lemah Klien bedrest total Hemiplegic ekstremitas sinistra Kekuatan otot : Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1Ekstremitas bawah : kanan kiri 1A :Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP :Pertahankan intervensi : Lakukan alih baring Bantu klien dalam pemenuhan ADL, libatkan keluarga Lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitasFaisal

3S : Keluarga mengatakan bahwa Ny.A masih belum dapat bicaraO : Afasia(+) Ny.A mulai belum mampu mengatakan namanya sendiri A :a. Masalah belum teratasib. P :Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.Faisal

4S : Keluarga mengatakan Ny.A susah untuk mengunyah dan menelan makanan.O : Ny A masih tampak kesulitan dalam mengunyah dan mengigit makananA :Masalah belum teratasiP :Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit mulut bagian kiri dan memeberikan makanan dengan konsistensi lunakFaisal

15 Mei 20131S : -O : KU : lemah, Kesadaran : composmentis GCS : E4M5Vafasia TTV :TD : 160/80 mmHgN : 100 x/mntRR : 20 x/mntT : 36,7oC Capillary refill < 3 detik Akral hangatA :Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP :Pertahankan intervensi : Monitor TTV Pertahankan posisi kepala 30o Pantau status neurologisFaisal

2S : -O : Klien masih bedrest total Klien masih tampak lemah Hemiplegic ekstremitas kiri Kekuatan otot : Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1Ekstremitas bawah : kanan 4 kiri 1A : Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP :Lanjutkan intervensi ; Lakukan alih baring tiap 2-3 jam, libatkan keluarga Lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitasFaisal

3S : Keluarga mengatakan bahwa Ny.A masih belum dapat bicaraO : Afasia(+) Ny.A mulai belum mampu mengatakan namanya sendiri A :c. Masalah belum teratasid. P :Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.Faisal

4S : Keluarga mengatakan Ny.A susah untuk mengunyah dan menelan makanan.O : Ny A masih tampak kesulitan dalam mengunyah dan mengigit makananA :Masalah belum teratasiP :Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit mulut bagian kiri dan memeberikan makanan dengan konsistensi lunakFaisal

16 Mei 20131S:-O: KU : lemah, Kesadaran : composmentis GCS : E4M5Vafasia Posisi anatomis dengan kepala elevasi 300 TTV:TD : 130/100mmHgN : 78 x/mntRR : 22 x/mntT : 36oC Capillary refill < 3 detik Akral hangatA:Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP:Lanjutkan intervensi: Monitor TTV Pertahankan posisi kepala 30o Pantau status neurologisFaisal

2S:-O: Klien masih bedrest total Klien masih tampak lemah Hemiplegic ekstremitas kiri Kekuatan otot : Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1Ekstremitas bawah : kanan 4 kiri 1A:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP:Lanjutkan intervensi: Lakukan alih baring tiap 2-3 jam, libatkan keluarga Observasi gejala kelebihan beban kerja jantung selama latihan ROM Lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitasFaisal

3S : Keluarga mengatakan bahwa pembicaraan Ny D masih pelo sehingga sulit dipahami Keluarga mengatakan lebih memahami maksud pembicaraan Ny D disbanding sebelumnyaO : Ny A tidak dapat merasakan asin pada ujung lidah Pembicaran Ny A sulit, afasia (+) Ny A belum mampu mengungkapkan nama A :e. Masalah belum teratasif. P :a. Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.Faisal

4S :Keluarga mengatakan Ny A dapat menghabiskan makanan yang diberikan, akan tetapi setengah-setengah dengan jeda waktu kurang lebih setengah sampai satu jamO :Ny A masih tampak kesulitan dalam mengunyah dan mengigit makananA :Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit mulut bagian kanan.Faisal

17 Mei 20131S:-O: KU : lemah, Kesadaran : composmentis GCS : E4M5Vafasia Posisi anatomis dengan kepala elevasi 300 TTV:TD : 160/90mmHgN : 84 x/mntRR : 22 x/mntT : 36,5oC Capillary refill < 3 detik Akral hangatA:Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP:Lanjutkan intervensi: Monitor TTV Pertahankan posisi kepala 30o Pantau status neurologisFaisal

2S:-O: Klien masih bedrest total Klien masih tampak lemah Hemiplegic ekstremitas kiri Kekuatan otot : Ekstremitas atas : kanan 4 kiri 1Ekstremitas bawah : kanan 4 kiri 1A:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP:Lanjutkan intervensi: Lakukan alih baring tiap 2-3 jam, libatkan keluarga Observasi gejala kelebihan beban kerja jantung selama latihan ROM Lakukan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas

3S : Keluarga mengatakan bahwa pembicaraan Ny A masih belum bisa. Keluarga mengatakan lebih memahami kemampuan non verbal Ny.A dari pada Ny.A mencoba mengungkapkan sesuatu.O : Afasia (+) Ny A belum mampu mengungkapkan nama.A :g. Masalah belum teratasih. P :Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita.Faisal

4S :Keluarga mengatakan Ny A dapat menghabiskan makanan yang diberikan, akan tetapi setengah-setengah dengan jeda waktu kurang lebih setengah sampai satu jamO :Ny A masih tampak kesulitan dalam mengunyah dan mengigit makananA :Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit mulut bagian kanan.Faisal

P. EvaluasiHaru, tanggalNo dxEvaluasi TTD

17 Mei 20131S:-O: KU : lemah, Kesadaran : composmentis GCS : E4M5Vafasia Posisi anatomis dengan kepala elevasi 300 TTV:TD : 160/90mmHgN : 84 x/mntRR : 22 x/mntT : 36,5oC Capillary refill < 3 detik Akral hangatA:Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral belum teratasiP:Lanjutkan intervensi: Monitor TTV Pertahankan posisi kepala 30o Pantau status neurologisFaisal

2S :Keluarga mengatakan Ny.A seluruh aktivitas dibantu keluarga. Jadi, setiap hari ada keluarga ada yang selalu menemani.Keluarga mengatakan kelemahan pada tangan dan kaki kiri Ny.AO:Tidak ada penurunan kekuatan ototA :Masalah belum teratasiP :Lanjutkan intervensi. Perlu adanya kolaborasi dengan Fisioterapis sebagai upaya untuk membantu ADL pasien.

Faisal

3S : Keluarga mengatakan bahwa pembicaraan Ny A masih belum bisa. Keluarga mengatakan lebih memahami kemampuan non verbal Ny.A dari pada Ny.A mencoba mengungkapkan sesuatu.O : Afasia (+) Ny A belum mampu mengungkapkan nama.A :i. Masalah belum teratasij. P :Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga untuk terus mengajak berbicara dan bercerita. Sekaligus perlu kolaborasi dengan dokter rehabilitasi medis untuk terapi wicara.Faisal

4S :Keluarga mengatakan Ny A dapat menghabiskan makanan yang diberikan, akan tetapi setengah-setengah dengan jeda waktu kurang lebih setengah sampai satu jamO :Ny A masih tampak kesulitan dalam mengunyah dan mengigit makananA :Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi, motivasi keluarga dan Ny A untuk tetap melatih sedikit demi sedikit mulut bagian kanan.Faisal