LAPORAN PENDAHULUAsdN SNH

of 34/34
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK ( SNH ) Disusun Oleh : SAMROH (P17420211O92) KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES SEMARANG PRODI KEPERAWATAN
  • date post

    20-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    57
  • download

    0

Embed Size (px)

description

sdsds

Transcript of LAPORAN PENDAHULUAsdN SNH

LAPORAN PENDAHULUANSTROKE NON HEMORAGIK ( SNH )

Disusun Oleh :

SAMROH (P17420211O92)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLTEKKES KEMENKES SEMARANGPRODI KEPERAWATANPURWOKERTO2013

KONSEP DASAR STROKE NON HEMORAGIK ( SNH )

I. STROKE NON HEMORAGIK ( SNH )A. PENGERTIAN Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak Stroke non hemoregik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000) Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008)

B. KLASIFIKASIMenurut Tarwoto, dkk (2007) Stroke non hemoragik dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu:a) TIA (Trans Ischemic Attack)Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.b) Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defisit)Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.c) Stroke in Volution (progresif)Perkembangan stroke terjadi perlahan lahan sampai akut, munculnya gejala makin memburuk, proses progresif berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. d) Stroke KomplitMerupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut. Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent, dari sejak awal serangan dan sedikit tidak ada perbaikan

C. ETIOLOGIStroke Non Hemorajik dapat di klasfikasikan menjadi 2 bagian di tinjau dari penyebabnya Yaitu:a) Stroke embolik Stroke embolik adalah bekuan atau gumpalan darah yang terbawa aliran darah bagian lain tubuh ke dalam otak sumber embolik selebral yang paling sering adalah jantung dan arteri karotis riwayat penyakit demam reumatik, fibrirasi atrium ( tersering) infrark miokardium dan kelainan katup jantung biasanya rentan terkena stroke embolik khususnya bila mereka mengalami kelainan irama jantung ( arit Mia) (Thomas DJ 1996)b) Sroke trombotik Trombotik selebral dapat menjadi akibat proses penyempitan ( arterioskleosis).Pembuluh nadi otak dengan derajat yang sedang / berat dan adanya perlambatan sirkulasi selebral keadaan ini sangat berhubungan erat dengan usia, tetapi dapat pula di timbulkan oleh tekanan darah tinggi dan resiko lainnya seperti diabetes beserta kadar lemak termasuk kolesterol yang tinggi dalam darah.

Menurut Arif Muttaqin (2008) penyebab Stroke non hemoragik diakibatkan oleh:a) Thrombosis (pembekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) yang terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkanoedema dan kongesti disekitarnya. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan trombosis otak: Ateroskelosis, hiperkoagulasi pada polisetimia, arthritis dan embolib) Embolisme Serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Menurut Arif Muttaqin (2008) faktor faktor resiko stroke non hemoragik adalah: Hipertensi, Diabetes Mellitus, merokok, minum alkohol, strees dan gaya hidup yang salah, Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi), Kolesterol tinggi, Penyalahgunaan obat (kokain), makanan lemak dan faktor usia.

D. FAKTOR RISIKO STROKE Pernah terserang stroke Hipertensi Penyakit jantung Sudah ada manifestasi aterosklerosis secara klinis, gangguan pembuluh darah koroner, gangguan pembuluh dara h karotis, klaudikasio intermiten ( nyeri yang hilang timbul), denyut nadi perifer tidak ada Diabetes melitus Polisitemia (banyak sel-sel darah) Kadar lemak darah yang tinggi Hematrokit tinggi Merokok Obesitas Kadar asam urat tinggi serta kurang olahraga

E. MANIFESTASI KLINISMenurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001) menjelaskan ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:a) Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)b) Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:1) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.2) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.3) Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.c) Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatand) Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuhe) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.f) Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik.

F. PATHOFISIOLOGIAdanya aterotrombosis atau emboli dapat memutuskan aliran darah otak (cerebral blood flow/CBF). Nilai normal CBF adalah 53 ml/100 mg jaringan otak/menit, Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit maka dapat mengahkibatkan terjadinya iskemik, Dan jika CBF < 10 ml/100 mg/menit maka otak kekurangan oksigen lalu terjadi proses fosforilasi oksidatif terhambat dan produksi ATP (energi) berkurang mengahkibatkan pompa Na-K-ATPase tidak berfungsi, hal ini memicu depolarisasi membran sel saraf berupa pembukaan kanal ion Ca disertai kenaikan influks Ca secara cepat yang berakibat gangguan Ca homeostasis (Ca merupakan signalling molekul yang mengaktivasi berbagai enzim) dapat memicu proses biokimia yang bersifat eksitotoksik dimana dapat terjadi kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis), gejala yang timbul tergantung pada saraf mana yang mengalami kerusakan/kematian.

G. PATHWAY

Menurut Lumbantobing (1994), Price dan Wilson (1996):Multifaktor penyebab dan predisposisi stroke

Arteri menyempit oleh trombus, embolus dan penguapan.

Arteri menyempit tersumbat

Suplay darah ke otak berkurang

ISKEMIK

Terkena pada syaraf ke VII (Nervus VII) motoris (fasialis)Area pada pusat bicaraKelumpuhan area motorik di otakGangguan penglihatan, disorientasi: ataksia

Kelumpuhan anggota gerak badan/tubuh

Fungsi pengecap menurunKerusakan komunikasi verbalGangguan persepsi sensori

Terkena pada saraf ke-12 (Hipoglosus)

Imobilitas fisikDefisit perawatan diriHarga diri rendahAnsietas

Kurang pengetahuanMenelan terganggu/ tidak simetris

Ketidak seimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh kebutuhan

H. KOMPLIKASIKomplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cidera (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001, hlm. 2137)a) Hipoksia serebralOtak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke jaringan.b) Penurunan darah serebralAliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.c) Luasnya area cideraEmbolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan diagnostika) CT scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.b) MRI (Magnatik Resonan Imaging) untuk menunjukkan area yang mengalami infark, hemoragik.c) Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.d) Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.e) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.f) Elektro Encephalografi (EEG) Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

2. Pemeriksaan laboratoriuma) Fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih.b) Pemeriksaan darah rutinc) Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. (Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.)d) Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

J. PENATALAKSANAANSecara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:a) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabilb) Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhanc) Tanda-tanda vital diusahakan stabild) Bed reste) Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemiaf) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolitg) Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasih) Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotoniki) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIKj) Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGTk) Penatalaksanaan spesifik berupa: Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIANa. Pengumpulan data1) Identitas klienMeliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.2) Keluhan utamaBiasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)3) Riwayat penyakit sekarangSerangan stroke non hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, seak nafas muabahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)4) Riwayat penyakit dahuluAdanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.Ignativicius, 1995)5) Riwayat penyakit keluargaBiasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus (Hendro Susilo, 2000)6) Riwayat psikososialStroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

7) Pola-pola fungsi kesehatana) Pola nutrisi dan metabolismAdanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.b) Pola eliminasiBiasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.c) Pola aktivitas dan latihanAdanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelahd) Pola tidur dan istirahate) Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri ototf) Pola hubungan dan peranAdanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.g) Pola persepsi dan konsep diriKlien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.h) Pola sensori dan kognitifPada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.i) Pola reproduksi seksualBiasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.j) Pola penanggulangan stressKlien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.k) Pola tata nilai dan kepercayaanKlien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuhl) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatBiasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

b. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umumKesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaranSuara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicaraTanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi2. Pemeriksaan integumentKulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda - tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 mingguKuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis .Rambut : umumnya tidak ada kelainan

3. Pemeriksaan kepala dan leherKepala : bentuk normocephalikMuka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisiLeher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)4. Pemeriksaan dadaPada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan reflex batuk dan menelan.5. Pemeriksaan abdomenDidapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung6. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anusKadang terdapat incontinensia atau retensi urine7. Pemeriksaan ekstremitasSering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8. Pemeriksaan neurologi Pemeriksaan nervus cranialisUmumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. Pemeriksaan motorikHampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan sensorikDapat terjadi hemihipestesi. Pemeriksaan reflexPada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan reflex patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

c. Analisa Data

NoData FokusEtiologiProblem

1.Ds : Nyeri kepala, kejang, penurunan kesadaran.Do : Hipertensi, ku lemahKetidak efektifan sirkulasi darah ke otakKetidak seimbangan perfusi jaringan

2.Ds : Do : Dipsnoe, RR : 24-36x/ menitObstruksi jalan nafas Pola nafas tidak efektif

3.Ds : Do : Mual, muntahKetidak mampuan pemasukan, susah menelan. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

4.Ds : Kelemahan anggota gerak badan sebelah / kelumpuhan separoh.Do : Kekuatan otot volunter 0-1Kerusakan neuromuskuler Kerusakan mobilitas fisik.

5.Ds : Do : Bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi.Gangguan neuromuskuler Gangguan komunikasi verbal.

6.Ds : Bau badanDo : Kelemahan fisikKelemahan fisikDevisit perawatan diri

7.Ds :Keluarga bertanya mengenai penyakit pasien Do : Keluarga nampak belum paham mengenai kondisi pasienKurang informasi Kurang pengetahuan

8.Ds :Do : Badrest Badrest total Risiko injury

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Ketidak seimbangan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan ketidak efektifan sirkulasi darah ke otak2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan, susah menelan. 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya berhubungan dengan kurang informasi 8. Risiko injury berhubungan dengan badrest total

C. INTERVENSI KEPERAWATAN Dx 1 : Ketidak seimbangan perfusi jaringan jaringan serebral berhubungan dengan berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otakTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan efektif.NOC : Perfusi jaringan : serebralKriteria hasil: Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK (skala 4 ) Tanda tanda vital dalam batas normal(skala 4 ) Tidak adanya penurunan kesadaran(skala 4 )

NIC : Peningkatan perfusi serebralIntervensi 1. Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIKRasional : Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepa2. Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standartRasional : Untuk mengetahui tingkat perkembangan klien sebagai pengukur3. Kaji respon motorik terhadap perintah sederhanaRasional : Untuk mengetahui tingkat perkembangan klien sebagai pengukur4. Pantau tekanan darahRasional : Untuk mengetahui sebagai pedoman pengukuran5. Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kaburRasional : Untuk mengetahui sebagai pedoman pengukuran6. Pantau suhu lingkunganRasional : Untuk mengetahui sebagai pedoman pengukuran7. Pantau intake, output, turgorRasional : untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien8. Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntahRasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang9. Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuaiRasional : untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien10. Tinggikan kepala 15-45 derajatRasional : Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral11. Berikan oksigen sesuai indikasiRasional : agar mudah bernafas12. Kolaborasi obat sesuai indikasiRasional : Agar tidak ada sumbatan dalam pembuluh darah yang dapat memperparah kondisi

Dx 2 : Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasanTujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam diharrapkan pola nafas efektif.NOC : Airway patency Kriteria hasil: RR 16-24 x permenit(Sala 4) Ekspansi dada normal(Sala 4) Sesak nafas hilang / berkurang(Sala 4) Tidak suara nafas abnormal(Sala 4)

NIC : Airway managemanIntervensi :1. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.Rasional : Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas2. Auskultasi bunyi nafas.Rasional : Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas3. Berikan posisi yang nyaman : semi fowlerRasional : agar pasien nyaman4. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasanRasional : untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien5. Berikan oksigenasi sesuai advisRasional : agar mudah dalam bernafas6. Kolaborasi obat sesuai indikasiRasional : agar tidak terjadi konmplikasi

Dx 3 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukanTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat.NOC : Status nutrisi Kriteria Hasil :a. Tidak terjadi penurunan berat badan (skala 4) b. Asupan nutrisi adekuat (skala 4)c. Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi (skala 5)NIC : Manajemen nutrisiIntervensi :1. Kaji status nutrisi pasien.Rasional : Untuk memudahkan dalam pemberian nutrisi yang dibutuhkan2. Ketahui makanan kesukaan pasien.Rasional : memudahkan dalam pemberian nutrisi3. Timbang berat badan pada interval yang tepat.Rasional : untuk mengetahui adanya penurunan berat badan4. Anjurkan makanan sedikit tapi sering.Rasional : agar nutrisi tetap terpenuhi5. Sajikan makanan selagi hangat dan dalam bentuk yang menarik.Rasional : menggugah selera makan6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang tepat.Rasional : agar pemberian nutrisi yang dibutuhkan tepat 7. Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana untuk memenuhinyaRasional : agar tidak salah dalam pemberian nutrisi

Dx 4 : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulerTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi.NOC: Mobility Level Self care : ADLsKriteria Hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik (skala 4) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas (skala 4) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah (skala 4) Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) (skala 4)

NIC : Latihan : gerakan sendi (ROM)1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik2. Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan 3. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk program latihan4. Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan5. Jaga keamanan klien6. Bantu klien untuk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.7. Beri reinforcement positif setipa kemajuan

Terapi latihan : kontrol otot1. Kaji kemampuan aktifitas fisik pasienRasional : mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.2. Evaluasi fungsi sensorikRasional : mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan3. kaji dan catat kemampuan klien untuk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihanrasional : Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan4. Kolaborasi dengan fisioterapiRasional : peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisiotherapis.5. Beri reinforcement positif setipa kemajuanRasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

Dx 5 : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskulerTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kemampuan komunikasi verbal meningkat.NOC: Kemampuan komunikasi: penerimaanKriteria Hasil : menggunaan isyarat nonverbal(skala 4 ) Penggunaan bahasa tulisan, gambar(skala 4 ) Peningkatan bahasa lisan(skala 4 )

NIC :Mendengar aktif:1. Kaji kemampuan berkomunikasi2. Jelaskan tujuan interaksi3. Perhatikan tanda nonverbal klien4. Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.5. Hindari barrier/ halangan komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara1. Libatkan keluarga untuk memahami pesan klienRasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien2. Sediakan petunjuk sederhanaRasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien3. Perhatikan bicara klien dengan cermatRasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi4. Gunakan kata sederhana dan pendekRasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien5. Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.Rasional : Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi6. Beri reinforcement positifRasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi7. Dorong keluarga untuk selalu mengajak komunikasi dengan klienRasional : Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif8. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicaraRasional : Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

Dx 6 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisikTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatn diharapkan klien dapat melakukan perawatn diri secara optimal.NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan(skala 4) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs (skala 4) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan (skala 4)

NIC : Self-care assistant : ADLsIntervensi 1. Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari hari Rasional : Untuk mengetahui tingkat kemampuan dan kebutuhan klien.2. Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADLRasional : Agar pasien tetap terjaga kebersihan dirinya3. Bantu ADL sampai mampu mandiri.Rasional : Agar upaya meningkatkan kemandirian dalam higine tercapai4. Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan.Rasional : Agar kemandirikan pasien terlatih5. Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hariRasional : Agar pasien tetap terjaga kebersihan dirinya6. Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien.Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

Dx 7 : Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya berhubungan dengan kurang informasiTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan keluarga klien meningkat.NOC : Knowledge : disease processKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan. (skala 4 ) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. (skala 4 ) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. ( skala 4 )

NIC : Teaching : disease process Intervensi 1. Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakitRasional : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga dan klien2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakitRasional : agar pasien memahami kondisi penyakitnya3. Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkanRasional : agar pasien memahami kondisi penyakitnya4. Identifikasi penyebab penyakitRasional : agar pasien mengetahui penyebab penyakitnya5. Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.Rasional : agar pengetahuan klien meningkat6. Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan.Rasional : mengurangi kecemasan klien dan keluaraga7. Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.8. Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukanRasional : mengurangi kecemasan klien dan keluaraga

Dx 8 : Resiko tinggi injuri berhubungan dengan badrest totalTujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi injury.NOC : Status risikoKriteria hasil : Pasien tidak mengalami injuryNIC : Kontrol risikoIntervensi 1. Berikan posisi dengan kepala lebih tinggi.Rasional : agar pasien nyaman2. Kaji tanda-tanda penurunan kesadaran.Rasional : agar tidak terjadi penurunan kesadaran3. Observasi TTVRasional : sebagai tolak ukur pemeriksaan4. Atur posisi pasien untuk menghindari kerusakan karena tekanan.Rasional : agar pasien nyaman5. Beri bantuan untuk melakukan latihan gerak.Rasional : agar pasien merasa semangat dalam latihan 6. Bantu untuk miring kanan miring kiriRasional : mencegah terjadinya injury

Keterangan skala :1. Tidak pernah menunjukkan2. Jarang menunjukan3. Kadang menunjukkan4. Sering menunjukkan5. Selalu menunjukkan

D. EVALUASI

DX I Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK (skala 4 ) Tanda tanda vital dalam batas normal(skala 4 ) Tidak adanya penurunan kesadaran(skala 4 )DX II RR 16-24 x permenit(Sala 4) Ekspansi dada normal(Sala 4) Sesak nafas hilang / berkurang(Sala 4) Tidak suara nafas abnormal(Sala 4)

DX III Tidak terjadi penurunan berat badan (skala 4) Asupan nutrisi adekuat (skala 4) Tidak terjadi tanda-tanda malnutrisi (skala 4)

DX IV Klien meningkat dalam aktivitas fisik (skala 4) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas (skala 4) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah (skala 4) Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) (skala 4)

DX V menggunaan isyarat nonverbal(skala 4 ) Penggunaan bahasa tulisan, gambar(skala 4 ) Peningkatan bahasa lisan(skala 4 )

DX VI Klien terbebas dari bau badan(skala 4) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs (skala 4) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan (skala 4)

DX VII Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan. (skala 4 ) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. (skala 4 ) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. ( skala 4 )

DX VIII Pasien tidak mengalami injury (skala 4)

DAFTAR PUSTAKA

Bruner, Sudarnth.2002.Buku Ajaran Keperawatan Medikal Bedah Vol 2.Jakarta:EGCMansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid2.Jakarta.Media AesculapiusMutaqin, Arif.2008.Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan System Pernafasan.Jakarta:Salemba Medika.Tarwoto,Wartonah.2007.Keperawatan Medikal Bedah Gangguan System Persarafan.Jakarta:Sagung SetoNANDA. 2008. Diagnosa Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi. Yogyakarta : Prima Medika.