TINJAUAN KASUS snh

of 32 /32
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN STROKE NON HEMORAGIC (SNH) DI BANGSAL B1 SYARAF RSUP DR KARIADI SEMARANG 6-11 Juni 2011 Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Dewasa Disusun Oleh: Imam Rosyada G2B008036

Embed Size (px)

Transcript of TINJAUAN KASUS snh

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN STROKE NON HEMORAGIC (SNH) DI BANGSAL B1 SYARAF RSUP DR KARIADI SEMARANG 6-11 Juni 2011 Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Dewasa

Disusun Oleh: Imam Rosyada G2B008036

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2011

TINJAUAN KASUS 1. PENGKAJIAN A. Waktu Pengkajian B. Ruang C. Identitas Klien a. b. c. d. e. f. g. h. i. Nama No. Register Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny. A : 6633351 : 51 tahun : Perempuan : Islam : SD : Pedagang makanan jadi : 6 Juni 2011 : B1 (Bangsal Syaraf)

Tanggal masuk : 2 Juni 2011 Alamat : Karanganyar Legok no. 12 B Rt Gunung Candisari Semarang

j. k.

Suku bangsa Bahasa

: Jawa : Jawa, Indonesia

D. Identitas Penanggung Jawab a. b. c. d. e. f. l. Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Bp. S : 59 tahun : Laki-laki : Islam : SD : Juru kunci sendang : Karanganyar Legok no. 12 B RT Gunung Candisari Semarang g. h. i. Suku bangsa Bahasa Hubungan : Jawa : Jawa, Indonesia : suami

25

E. Keluhan Utama Pada saat pengkajian tanggal 2 Juni 2011, keluarga pasien mengatakan klien tidak bisa menelan makanan dan minuman. F. Riwayat Penyakit Sekarang Dua hari sebelum masuk rumah sakit, mulut klien terlihat merot setelah bangun tidur. Klien mengatakan tidak bisa menelan makanan maupun minuman. Kemudian pasien dibawa ke praktik dokter umum dan didapatkan tekanan darah klien tinggi. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit (UGD) didapatkan tekanan darah tinggi dan tidakbisa menelan dan bicara. Pasien akhirnya dirawat di rumah sakit di ruang B1 syaraf. G. Riwayat Penyakit Dahulu Klien pernah mengalami 2x serangan stroke 2 tahun dan 1 tahun yang lalu. Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi. H. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien (SNH). I. Pemeriksan Fisik a. Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Composmentis GCS: E4M6Vafasia motorik b. Pemeriksaan tanda-tanda vital Tanggal, jam 09.00 12.00 15.00 09.00 11.00 12.00 13.00 15.00 TD (mmHg) 170/100 150/105 180/120 200/120 210/130 200/120 220/130 200/140 N (x/menit) 6 JUNI 11 84 68 81 7 JUNI 11 93 76 78 76 76 RR (x/menit) SaO2 (%) 99 99 99 99

22 20 20 20 20 20 20 20

26

c.

8 JUNI 11 79 83 78 76 78 83 9 JUNI 11 15.00 140/100 67 17.00 160/100 70 19.00 160/100 70 21.00 180/110 70 Pemeriksaan Kulit dan Rambut 08.00 10.00 11.00 12.00 13.00 15.00 180/120 200/140 210/150 210/140 210/140 240/140 a)

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

98 99 99 99 91 99 99 99 99 99

Kulit : kering, tidak pucat, keriput, capillary refill < 3.

b) Rambut : bersih, distribusi rata, beruban. d. Pemeriksaan Kepala dan Leher a) Kepala Wajah: tidak pucat, tidak ada pembengkakan. Bentuk: tidak terdapat benjolan di kepala, simetris kanan dan kiri. Mata: pandangan tidak kabur, simetris mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, klien tidak memakai kacamata, Telinga: Telinga klien agak kotor, terdapat cairan serumen Hidung: tidak diakukan pemeriksaan karena klien

menggunakan kanul Oksigen. Mulut: mukosa dan bibir kering, lidah agak kotor b) Leher Tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. e. Pemeriksaan Dada Tidak dilakukan pemeriksaan dada pada pasien f. Pemeriksaan Abdomen Tidak dilakukan pemeriksaan abdomen pada pasien

27

g.

Pemeriksaan Ekstremitas a) Ekstremitas atas Kiri dan Kanan: tidak ada edema, tidak ada nyeri Kanan: mengalami kelemahan, kekuatan otot 2 Motorik Pergerakan Kekuatan 2 Tonus Trofik E b) Ekstremitas bawah Kanan + 5 N E Kiri

Kiri: tidak nyeri, ada edema kanan: tidak nyeri, ada edema, dan mengalami kelemahan (kekuatan otot 2) Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Trofikh. Sistem persyarafan a) Tingkat kesadaran dan GCS Tgl 6/6/11 7/6/11 8/6/11 9/6/11 Tingkat kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis Composmentis GCS E4M6Vafasia E4M6Vafasia E4M6Vafasia E4M6Vafasia

Kanan 2 E + 5 N E

Kiri

b) Saraf kranialNI (Olfaktorius) Ka Ki N II (Opticus) Ka Ki N III (Occulomotorius) Ka Ki N IV (Troclearis) Ka Ki

28

NV (Trigeminus) 1. Me 1. Me mb mb uka uka mul mul ut ut (+) (+)

N IX (Glosofaringe us)

1. Tajam 1. Tajam 1. Sela 1. Sela 1. Perge 1. Perg pengli penglih mata 1 mata 1 rakan eraka hatan atan cm cm mata n >2/60 >2/60 2. Pergera 2. Pergera bebas mata 2. Lapan 2. Lapang kan kan 2. Sikap beba gan an bulbu bulbus bulbus s pengli penglih s bebas bebas 2. Sika hatan atan sentra 3. Diamet 3. Diamet p sama sama l er pupil er pupil bulb denga dengan 3 mm 3 mm us n pemeri dan dan sentr pemeri ksa bulat bulat al ksa 3. Meliha 4. Strabis 4. Strabis 3. Meliha t warna mus (-) mus (-) t (+) 5. Nystag 5. Nystag warna mus (-) mus (-) (+) 6. Exopht 6. Exopht almus almus (-) (-) 7. Reflex 7. Reflex sinar sinar konvers konvers ensi (+) ensi (+) 8. Reflex 8. Reflex sinar sinar konsen konsens suil (+) uil (+) 9. Melihat 9. Melihat kembar kembar (-) (-) N VI N VII N VIII (Abdusens) (Fasialis) (Acusticus) 1. Perger 1. Perger 1. Menger 1. Menger akan akan ut dahi ut dahi mata mata (+) (+) ke ke 2. Menutu 2. Menutu lateral lateral p mata p mata (+) (+) (+) (+) 3. Mempe 3. Mempe rlihatka rlihatka n gigi n gigi (-) (+) 4. Bersiul 4. Bersiul (-) (+) NX N XI N XII (Vagus) (Accesorius) (Hipoglosus)

29

1. Bicara 1. Bicara (-) (+) 2. Menel 2. Menela an (-) n (+) 3. Arcus pharyn k asimet ris

1. Menga 1. Menga 1. Artik 1. Artik ngkat ngkat ulasi ulasi bahu (bahu tidak tidak ) (+) jelas jelas 2. Memal 2. Memal 2. Perge 2. Perge ingkan ingkan rakan rakan kepala kepala lidah lidah (+) (+) (-) (+) 3. Trem 3. Trem or (-) or (-)

J.

Pengkajian berdasarkan Handerson a. Kebutuhan Oksigenasi Tanggal, jam 09.00 12.00 15.00 TD (mmHg) 170/100 150/105 180/120 N (x/menit) RR (x/menit) SaO2 (%) 99 99 99 99

6 JUNI 11 84 22 68 20 81 20 7 JUNI 11 09.00 200/120 93 20 11.00 210/130 76 20 12.00 200/120 78 20 13.00 220/130 76 20 15.00 200/140 76 20 8 JUNI 11 08.00 180/120 79 20 10.00 200/140 83 20 11.00 210/150 78 20 12.00 210/140 76 20 13.00 210/140 78 20 15.00 240/140 83 20 9 JUNI 11 15.00 140/100 67 20 17.00 160/100 70 20 19.00 160/100 70 20 21.00 180/110 70 20 Sesak nafas: (-); Cuping hidung: (-); Sianosis: (-) b. Kebutuhan Nutrisi-Cairan a)

98 99 99 99 91 99 99 99 99 99

Klien menggunakan NGT karena mengalami kesulitan dalam menelan.

30

b) Indeks Massa Tubuh (IMT) klien = (Overweight) c) Klien minum melalui NGT

= 27,34

d) LILA: 32 cm c. Kebutuhan Eliminasi a) Pada saat pengkajian, keluarga klien mengatakan belum BAB b) Klien menggunakan DC atau kateter, dan saat pengkajian tanggal 7 Juni 2011 menunjukkan skala 500 cc d. Kebutuhan Aktivitas-Latihan Klien hanya melakukan aktivitas di tempat tidur bangsal karena kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan . e. Kebutuhan Tidur-Istirahat Klien mengatakan mudah tertidur dengan kuantitas yang cukup lama tapi sering terbangun di pertengahan tidur karena dibangunkan untuk monitoring tekanan darah. Keluarga klien mengatakan tidur malam dimulai pukul 21.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Keluarga klien juga mengatakan bisa tidur siang. f. Kebutuhan Personal Hygiene Keluarga klien hanya melakukan sibin kepada klien di pagi dan sore hari dengan menggunakan air. Klien tidak bisa sikat gigi tetapi dilakukan oral hygiene oleh perawat ruangan g. Pola Persepsi dan Sensori Klien mengalami kelemahan di ekstremitas kanan dan tidak mampu merasakan rangsangan di ekstremitas kanannya. h. Kebutuhan Komunikasi dan Mental Klien tidak bisa berbicara dan hanya bisa tertawa ketika diajak berkomunikasi i. Kebutuhan Kenyamanan Tidak terkaji.31

j.

Kebutuhan Seksualitas Klien memiliki 3 orang putra yang selalu menemaninya secara bergantian. Putra klien tampak sayang terhadap ibunya

k.

Kebutuhan Stress dan Koping Tidak terkaji.

l.

Pola Konsep Diri a) Citra tubuh Tidak terkaji b) Identitas Klien mengetahui identitasnya. Hal ini dibuktikan apabila dipanggil namanya selalu menengok c) Harga diri Tidak terkaji d) Peran Klien berperan sebagai istri dan ibu. Klien tahu keberadaan suami dan anaknya e) Ideal diri Keluarga klien ingin klien segera sembuh dan pasti itu juge merupakan keinginan klien.

m. Kebutuhan Rekreasi Klien hanya berkomunikasi dengan suami serta anaknya. Klien tampak tertawa ketika diajak berkomunikasi n. Terapi Modalitas dan Spiritual Pasien beragama islam K. Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil laboratorium pada tanggal 2-7 Juni 2011 a. AGD Hasil T Hb (g/dL) FiO2 (%) PH 37 11.90 52 7,43 Normal

7.35-7.45

32

PCO2 (mmHg) PO2 (mmHg) HCO3 (mmol/L) SaO2 (%) b. Kimia Klinik

38 241 25.2 100

35-45 80-104 18-23 95-98

Hasil HDL LDL Trigliserid Creatinin Ureum Asam urat Kolesterol Albumin AGD tanggal 8/6/11 30 106 147 6.98 49 3.23 175 2.6 Hasil T 37.6 Hb (g/dL) 9.3 FiO2 (%) 52 PH 7,43 PCO2 (mmHg) 38 PO2 (mmHg) 168 HCO3 (mmol/L) 25.1 SaO2 (%) 100 d. Hasil MSCT Kepala

Normal 35-60 62-130 30-150

2.6-7.2 50-200 3.4-5 Normal

c.

7.35-7.45 35-45 80-104 18-23 95-98

Tampak lesi hipodens batas tegas pada preventrikuler lateralis kanan, corona radiata kanan kiri, lobus temporal kiri Kesan: Infark lama pada preventrikuler lateralis kanan, corona radiata kanan kiri, lobus temporal kiri e. Hasil foto thorax AP Cardio: apeks bergeser ke laterokaudal Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior Kesan: kardiomegali pada left ventricle f. Gula darah Sewaktu (GDS) Hasil (mg/dL) 106 Therapy

Tanggal 2-6-11 (UGD)

33

L. Therapy 1. Therapy di ruangan a. Infus RL 40 tpm b. O2 sungkup rebreating 8 l/m c. Elevasi 30 O d. Medicamentosa a) Captopril 3 x 25 mg b) Nifedipin 2 x 10 mg c) Ranitidin 2 x 50 mg d) ASA 1 x 160 mg e) B1, B6,B12 3x1 2.NO. 1

ANALISIS DATAMasalah Etiologi Keperawatan Data subjektif Penurunan perfusi Penurunan a. Klien mengatakan sesak nafas jaringan serebral sirkulasi kalau kedinginan darah ke otak b. Klien mengatakan batuk berdahak Data objektif a. Klien tampak sesak nafas b. c. Tekanan darah 170/100 mmHg d. Udema di kaki e. Hasil MSCT kepala Infark lama pada preventrikuler lateralis kanan, corona radiata kanan kiri, lobus temporal kiri Data subjektif Gangguan Kelemahan a. Keluarga klien mengatakan mobilitas fisik ekstremitas klien hanya bisa berbaring di kanan tempat tidur c. Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan di tangan dan kaki kanan, tidak bisa menelan Data objektif a. Klien tampak berbaring b. Kelemahan di ekstremitas kanan Data subjektif Gangguan Data Diagnosis Keperawatan Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan Penurunan sirkulasi darah ke otak

2

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan

3

Kurang gerak Gangguan

34

a.

b.

Keluarga klien mengatakan integritas kulit klien hanya bisa berbaring di tempat tidur Data objektif a. Klien tampak berbaring b. Kelemahan di ekstremitas kanan

akibat kelemahan ekstremitas

integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas

4

c.

Data subjektif Gangguan a. Keluarga klien mengatakan menelan klien tidak bisa menelan Data objektif a. Klien tampak berbaring b. Terpasang NGT

Gangguan di Gangguan saraf kranial menelan X berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X

2.

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan Penurunan sirkulasi darah ke otak Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X

35

3. No1.

PERENCANAAN Tujuan dan Kriteria Hasil Kode NIC2550

DiagnosisPenurunan perfusi jaringan berhubungan dengan Penurunan sirkulasi darah ke otak

Intervensi dan RasionalIntervensi mandiri a. Posisikan klien semi fowler atau elevasi Rasional: Posisi terseut memudahkan aliran oksigen dari luar masuk ke paru-paru b. Pantau vital sign. Rasional: Vital sign sebagai indikasi perkembangan oksigenasi klien c. Latih klien menelan Rasional: untuk melatih klien supaya bisa menelan d. Pantau udema Rasional: Udema indikasi perfusi yang buruk Intervensi kolaboratif a. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat seperti anti hipertensi, diuretic, serta O2

2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, penurunan perfusi jaringan serebral klien akan terkurangi, dibuktikan dengan kriteria hasil: a. Berkurangnya oedema b. Tidak muntah proyektil, kehilangan kesadaran (tanda PTIK) c. Kesadaran terjaga d. TD menurun menjadi 150160/90-95 Gangguan Setelah dilakukan mobilitas fisik tindakan berhubungan keperawatan dengan selama 3 X 24 jam, kelemahan masalah gangguan ekstremitas mobilitas fisik berkurang dibuktikan dengan kriteria hasil: a. Pergerakan pasien bertambah luas b. Ada sedikit gerakan dari ekstremitas yang lemah c. Gerakan yang adekuat dari ekstremitas yang tidak lemah

0485

Intervensi mandiri a. Rawat luka R: Memperbaiki jaringan atau mencegah pemburukan b. Observasi TTV R: Untuk mengetahui status kesehatan umum klien c. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien. d. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menghindari timbulnya luka di bagian bawah yang tertekan serta mencegah kelemahan menetap Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan. e. Melakukan ROM aktiv pada ekstremitas yang tidak lemah, pasiv pada yang lemah Rasional: ROM aktiv dan pasif sangat penting untuk mobilisasi klien f. Libatkan keluarga dalam setiap intervensi. Rasional: Keluarga adalah yang paling dekat

36

3.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas

4.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, masalah gangguan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil: a. Luka tidak meluas dan tidak memburuk b. Keluarga klien mampu melakukan alih baring pada klien Gangguan Setelah dilakukan menelan tindakan berhubungan keperawatan dengan selama 3 x 24 jam, gangguan di masalah gangguan saraf kranial menelan akan X berkurang dibuktikan dengan a. Klien dapat menelan secara perlahan

3660

dengan klien Intervensi kolaboratif a. Kerja sama dengan tim kesehatan lain: tenaga fisioterapi. Rasional: fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar. Intervensi mandiri a. Alih baring setiap 2 jam Rasional: Agar seluruh bagian tubuh klien terpenuhi kebutuhan sirkulasi udaranya b. Berikan lotion pada bagian tertindih dan menonjol Rasional: menjaga bagian tersebut supaya tetap lembab dan licin c. Libatkan keluarga dalam setiap intervensi. Rasional: Keluarga adalah yang paling dekat dengan klien Intervensi kolaboratif -

1860

Intervensi mandiri a. Latih untuk menelan pada jam makan Rasional: Melatih kemampuan untuk mampu menelan lagi Intervensi kolaboratif -

37

4.

IMPLEMENTASI NO1

Diagnosis Keperawatan

Tanggal, jam

Implementasia. Memposisikan elevasi klien S:

Evaluasi Formatif

TTD

Penurunan Rabu, 8 Juni 2011 perfusi jaringan 09.00 WIB serebral

1. Keluarga klien mengatakan mau membantu O: 1. Posisi klien menjadi elevasi dengan pemberian ganjalan pada kaki tempat tidur klien bagian atas (elevasi manual) Imam R 2. Klien menjadi lebih tenang (pergerakan mata normal)

2

Gangguan Rabu, 8 Juni 2011 mobilitas fisik 10.00 WIB berhubungan dengan kelemahan ekstremitas

a. Melakukan ROM pasiv S: pada ekstremitas yang 1. Keluarga klien mengatakan mau membantu lemah O: 1. Klien tampak kooperatif 2. Hanyadilakukan ROM pasivringan pada Imam R tangan dan kaki yang lemah karena klien dalam keadaan tensi tinggi a. Melakukan alih baring S: ke kanan 1. Keluarga klien mengatakan mau membantu O: 1. Klien tampak kooperatif 2. Terdapat sedikit kesulitan karena klien cukup Imam R gemuk a. Melatih klien menelan S: O:

3.

4.

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas Gangguan menelan berhubungan

Rabu, 8 Juni 2011 17.00 WIB

Rabu, 8 Juni 2011 15.00 WIB

38

dengan gangguan di saraf kranial X

1. Klien tampak mencoba menelan tetesan air yang diteteskan di mulut klien

Imam R

39

NO1

Diagnosis Keperawatan

Tanggal, jam

Implementasia. Memposisikan elevasi klien S:

Evaluasi Formatif1. Keluarga klien mengatakan mau membantu O:

TTD

Penurunan Kamis, 9 Juni 2011 perfusi jaringan 15.00 WIB serebral

1. Posisi klien menjadi elevasi dengan pemberian ganjalan pada kaki tempat tidur klien bagian atas (elevasi manual) Imam R 2 Gangguan Kamis 9 Juni 2011 mobilitas fisik 14.00 WIB berhubungan dengan kelemahan ekstremitas Gangguan Kamis, 9 Juni 2011 integritas kulit 19.00 WIB berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas a. Melakukan ROM pasiv S: pada ekstremitas yang 1. Keluarga klien mengatakan mau membantu lemah O: 1. Klien tampak kooperatif 2. dilakukan ROM pasiv pada tangan dan kaki Imam R yang lemah 3. Keluarga klien tampak membantu a. Melakukan alih baring S: ke kanan 1. Keluarga klien mengatakan mau membantu O: 1. Klien tampak kooperatif 2. Terdapat sedikit kesulitan karena klien cukup Imam R gemuk 3. Anak dan suami klien membantu memiringkan ke kanan dan mengganjal punggung klien dengan guling dan bantal b. Beri penjelasan tentang S: pentingnya melakukan 1. Keluarga klien mengatakan mau mengikuti aktivitas untuk anjuran menghindari timbulnya O:

3.

40

luka yang semakin parah di bagian bawah yang tertekan serta mencegah kelemahan menetap 4. Gangguan Kamis, 9 Juni 2011 menelan 18.00 WIB berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X a. Melatih klien menelan

1. Keluarga klien dan klien tampak tertarik dengan penjelasan yang diberikan dan banyak Imam R bertanya

S: O: 1. Klien tampak mencoba menelan tetesan air yang diteteskan di mulut klien Imam R

41

NO1

Diagnosis Keperawatan

Tanggal, jam

Implementasia. Memposisikan elevasi klien S:

Evaluasi Formatif1. Keluarga klien mengatakan mau membantu O:

TTD

Penurunan Jumat, 10 Juni 2011 perfusi jaringan 14.00 WIB serebral

1. Posisi klien telah menjadi elevasi dengan pemberian ganjalan pada kaki tempat tidur klien bagin atas (elevasi manual) Imam R 2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas Jumat, 10 Juni 2011 14.00 WIB a. Melakukan ROM pasiv S: pada ekstremitas yang 1. Keluarga klien mengatakan mau membantu lemah O: 1. Klien tampak kooperatif 2. Keluarga klien melakukan ROM pada klien

Imam R

3

Jumat, 10 Juni 2011 17.00

4.

Gangguan Jumat, 10 Juni 2011 menelan 18.00 WIB berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X

a. Memberi penjelasan S: tentang pentingnya 1. Keluarga klien mengatakan telah melakukan melakukan aktivitas alih baring beberapa jam yang lalu untuk menghindari O: timbulnya luka yang 1. Klien tampak dalam posisi terlentang semakin parah di bagian Imam R bawah yang tertekan serta mencegah kelemahan menetap b. Melatih klien menelan S: O: 1. Klien tampak mencoba menelan tetesan air Imam R yang diteteskan di mulut klien

42

5.

EVALUASI

NO1

TANGGAL10 Juni 2011 18.00 WIB

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

EVALUASI SUMATIF

TTD

Penurunan perfusi S: jaringan serebral O: a. Klien tampak menangis anaknya datang b. Masih tampak udema di ekstremitas bawah c. Tingkat kesadaran composmentis d. Tidak ada tanda PTIK (muntah proyektil, kehilangan kesadaran e. TD yang turun di bawah 160/120 A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi a. Posisikan elevasi b. Pantau TTV c. Pantau tanda PTIK

Imam R

2

10 Juni 2011 18.10 WIB

Gangguan mobilitas fisik S: berhubungan dengan O: kelemahan ekstremitas a. Klien menangis

tampak dan

43

menggerakkan tangan kirinya A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi a. Lakukan dan ajarkan ROM pada keluarga b. Kolaborasi dengan fisioterapis 3. 10 Juni 2011 19.00 WIB Gangguan integritas kulit S: berhubungan dengan a. Suami dan anak klien kurang gerak akibat mengatakan akan kelemahan ekstremitas melakukan alih baring ke klien O: a. Klien tampak masih terlentang A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi a. Perawatan luka b. Alih baring tiap 2 jam Gangguan menelan S: berhubungan dengan a. Suami dan anak klien gangguan di saraf kranial mengatakan klien bisa X menelan O: a. Klien tampak bisa menelan ketika Imam R

Imam R

4.

10 Juni 2011 19.00 WIB

44

ditetesi air A: Masalah teratasi P: pertahankan intervensi a. Latih menelan dengan materi yang lebih padat

45