LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT (F20.9)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. SR

Umur : 33 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Bugis Makassar

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : JL.Manuruki B Dakun NO.9

Diagnosa sementara : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

LAPORAN PSIKIATRI

1. Riwayat Penyakit (diperoleh dari Alloanamnesa)

A. Keluhan utama : Mengamuk

1

B. Riwayat gangguan sekarang :

- Keluhan dan Gejala :

Seorang wanita muda masuk RSKD karena mengamuk ±1 bulan

yang lalu tetapi keluarga belum membawanya berobat, , akan tetapi 4 hari

yang lalu pasien mulai melempari rumah tetangga berbicar sendiriakan,

dan pasien meras sulit tidur oleh karena itu pasien di bawah ke RSKD,

pasien selalu mengatakan nama seseorang yang akan membunuh dan

mencelakakan dia. . riwayat mengamuk yang dialami ± 1 tahun yang lalu,

mengamuk karena di tinggal sama suaminya, pasien membanting-banting

barang di rumah, keluarga kemudian membawa pasien ke RSKD, pasien

dirawat di RSKD selam 1 setengah bulan, dan mendapatkan obat-obatan ,

tetapi keluarga tidak mengetahui jenis obatnya, karena keadaan pasien

membaik sehingga pasien di pulangkan dan diberi obat yang harus

diminum teratur dirumah,awlnya pasien meminum obat dengan teratur,

akan tetapi lama-kelamaan pasien mulai menganggap obat yang diminum

adalah racun sehingga pasien tidak mau minum obat lagi

Hendaya/disfungsi :

o Hendaya dalam bidang social (+)

o Hendaya pekerjaan (+)

o Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

2

Faktor stressor psikososial :

o Di tingal oleh suaminya

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya :

o Gangguan psikiatri sebelumnya(+) ±1 tahun yang lalu

o Trauma (-)

o Infeksi (-)

o Gangguan penyalah gunaan zat/NAPZA(-)

C. Riwayat gangguan sebelumnya :

o Pernah mengalami hal serupa (mengamuk) ±1 tahun yang lalu dan

riwayat berobat di RSKD

D. Riwayat kehidupan pribadi :

o Riwayat prenatal dan perinatal (0-3 tahun)

Pasien lahir normal, cukup bulan dan persalinan dibantu oleh

bidan. Selama masa kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat.

Pertumbuhan dan perkembngan pasien baik seperti anak seusianya.

o Riwayat Masa anak-anak hingga remaja (usia 4-18 tahun)

Pasien mendapatkan ASI walaupun sering sakit hanya menderita

demam bias, Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan

anak normal lainnya. Pendidkan terakhir pasien SMA

o Riwayat Masa dewasa

3

Pendidikan terakhira SMA,, pasien tidak memiliki pekerjaan,

pasien menikah dengan seorang laki-laki, akan tetapai pasien di

tinggal pergi suaminya

E. Riwayat Kehidupan keluarga :

o Pasien anak ke 1 dari 2 bersaudara ( P,P)

o Hubungan dengan orangtua dan saudara lainnya baik

o Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada

o Kehidupan keluarga relative baik-baik saja

F. Situasi Sekarang :

Pasien sekarang tinggaal bersama dengan orang tua dan saudaranya.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :

Pasien merasa dirinya tidak sakit

Autoanamnesa (4 juni 2013)

DM : Assalamualaikum

P : Iya

DM : Kenalkan saya dokter muda Muh.Yunus

P : Dokter yunus(kemudian diam)

DM : Bisa saya wawancarai sebentar?

P : Bisaji

4

DM : Bagaimana kabarnya hari ini ?

P : Baikji(Trus diam)

DM :Ibu tinggal di mana?

P : Di rumah

DM : Tinggal sama siapa?

P : Orang tua, adekku

DM: Berapaki bersaudara?

P : 2

DM : Orang tua masi hidup

P :Adaji itu

DM : Asalnya ibu dari mana?

P : Makassar

DM : Katanya ibu mengamuk

P : Saya tidak mengamuk, bohong itu mereka

DM : Kenapaki di bawa kesini

P : Tidak Tau juga Saya tidak sakit, kenapa saya di bawa kesini

DM : Keluarga ibu bilang kalau ibu katanya mengamuk

P : tidak ji

DM : Kenapa Ibu kelihatan gelisah

P : tidak adaji saiuful ? (sambil meliat di sekitarnya)

5

DM : Siapa itu saifeul?

P : Mauka Nabunuh

DM : Siapa itu saiful?

P : tidak ji

DM : Kenapa mauki nabunuh?

P : Manaki (sambil melihat kesekitarnya)

DM : Memangnya saiful siapanya kita?

P : (tidak di jawab)

DM :Ada suara-suara pernah didengar?

P : Ada, dia bilang jangan minum obat, itu racun

DM : Suara laki laki atau perempuan

P : Biasa laki laki, biasa juga perempuan

DM : Tidak pernah melihat sesuatu yang aneh

P : (Menggelengkan Kepala)

DM : Ibu pernah di bawa ke rumah sakit sebelumnya?

P : Pernah satu kali

DM : Kapan itu ibu?

6

P : Saya tidak sakit

DM : Kenapa di bawa ke rumah sakit waktu itu

P : Saya tidak tau juga

DM :Waktu pulang di kasi obat?

P : Bukan obat, tapi racun

DM : Kenapa obat yang di kasi dianggap racun?

P : tidak mauja minum, ada yang bilangika

DM : Siapa yang bilang itu obat itu racun?

P : Suara yang saya dengar

DM : Itu obat penting untuk Penyakitnya ibu, Kalau minum obat ibu cepat

sembuh

P : Tidak mauja, racun itu di kasika

DM : Sekian dulu ya wawancaranya, terima kasih banyak

P : Iya (cuek)

2. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan : Seorang wanita wajah sesuai dengan umur,menggunakan

daster. Postur/ perawakan agak terlalu tinggi, rambut acak-acakan dan

perawatan diri kurang.

2. Kesadaran : Berubah

7

3. Prilaku dan aktivitas psikomotor : Selama wawancara pasien agak

gelisah dan mengamuk

4. Pembicaraan : Spontan, Lancar, Intonasi Biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak kooperatif.

B. Keadaan afektif (mood), perasaan dan empati,perhatian:

1. Mood : Sulit dinilai

2. Afek : Resisten

3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif):

1. Taraf pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi : Baik

4. Daya ingat : cukup

5. Pikiran abstrak : Terganggu

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak mampu melindungi

dirinya sendiri

D. Gangguan persepsi :

1. Halusinasi : Ada

2. Ilusi : Tidak Ada

8

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir :

1. Arus pikiran,

a. Produktivitas : cukup

b. Kontiniuitas : Relevan

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran,

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : - Waham Kejar (+), Pasien merasa obat yang di

berikan adalah Racun

-Pasien yakin bahwa ada yang akan

membunuh dan mencelakakanya

F. Pengendalian impuls : Terganggu

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial : Terganggu

2. Uji daya Nilai : Terganggu

3. Penilaian Realitas : Terganggu

9

G. Tilikan (insight) : Tilikan 1

H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT :

A. Status Internus.

- Keadaan umum : Baik

- Suhu : 36,6 derajat celcius

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 78x/i

- Pernapasan : 20x/i

B. Status Neurologis.

Tidak ditemukan hal-hal bermakna lainnya pada pemeriksaan fisik,

pemeriksaan Lab dan penunjang lainnya.

4. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Seorang perempuan masuk RSKD masuk rumah sakit untuk yang kredua

kalinya dengan keluhan mengamuk yang dialami ±1 bulan yang lalu dan

memberat 4 hari yang lalu .Riwayat penrnah dirawat di RSKD ± 1 tahun yang

lalu dengan keluhan yang sama(mengamuk) selama 1 setengah bulan, dan

mendapatkan obat-obatan , tetapi keluarga tidak mengetahui jenis obatnya, karena

keadaan pasien membaik sehingga pasien di pulangkan dan diberi obat yang harus

diminum teratur dirumah,awalnya pasien meminum obat dengan teratur, akan

tetapi lama-kelamaan pasien mulai menganggap obat yang diminum adalah racun

sehingga pasien tidak mau minum obat lagi. Pasien, akan tetapi keluarga belum

10

membawanya masuk RSKD, pasien selalu mengatakan nama pasien yang akan

membunuh dan mencelakakan dia, afek restriktif

Pada pemeriksaan Status mental didapatkan Seorang wanita muka sesuai umur

menggunakan daster. Postur/ perawakan agak terlalu tinggi, rambut acak-acakan

dan perawatan diri kurang, kesadaran berubah perilaku dan aktivatas psikomotor

gelisah dan mengaumuk, pembicaraan spontan, lancer, dan intonasi biasa, sikap

terhadap pemerikasa kurang kooperatif.

5. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Aksis I.

Berdasarkan Alloanamnesis dan Autoanamnesis didapatkan gejala klinik

pasien suka ,mengamuk dan membantign barang-barang,keadaan ini

menimbulakan pendertaaan (Distress)yang bermakna bagi dirinya dan orang lain,

diseratai terdapatnya hendaya (disability)dalam fungsi social, pekerjaan dan

penggunaan waktu senggang, sehingga dapat di simpulkan bahwa penderita

mengalami gangguan jiwa, pada pemerikasaan status mental ditemukan hendaya

yang berat dalam menilai realita berupa waham kejar(yng khas)dan ilusi sehingga

pasien dikatakan mengalami gangguan jiwa psikotik, pada pemeriksaan status

internus dan neurologis tidak ditemakan adanya kelainan sfesisifik yang dapat di

temukan dengan gejala kejiwaan pasien saat ini sehingga kemungkinan gangguan

mental organic di singkirkan, dan pasien dapat didiagnosis gangguan jiwa non

organic.

Berdasarkan temuan dari hasi alloanamnesis dan autoanamnesis, pasien

didiagnosis sebagai skizofrenia Paranoid, karena dari semua gejal yang di

temukan tidak tergolongkan dalam pembagian skizofrenia berdasarkan PPDGJ III

Aksis II.

11

Gangguan keperibadian Paranoid

Aksis III.

Tidak ada.

Aksis IV.

Ditinggal oleh suamnya

Aksis V.

GAF scale 50-41 gejala sedang

6. DAFTAR PROBLEM

o Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Tetapi

diduga karena terdapat ketidak seimbangan neurotransmitter, maka

diperlukan farmakoterapi.

o Psikologik : Ditemukan adanya hendaya berat dalam fungsi psikis,

maka pasien memerlukan psikoterapi.

o Sosiologik : Ditemukan hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan,

dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

7. PROGNOSIS

Dubia

1.Faktor penghambat = tidak teratur minum obat

2.Faktor pendukung = gejala positif menonjol, berupa waham kejar

12

8. DISKUSI PEMBAHASAN

Berdasarkan PPDGJ III, skizofrenia didefinisikan sebagai suatu syndrome

dengan variasi penyebab perjalanan penyakit, serta sejumlah akibat tergantung

pada pertimbangan pengaruh genetic, fisik, social dan budaya. Skizofrenia pada

umumnya ditandai dengan adanya penyimpangan fundamental dari pikiran dan

persepsi yang mendasar dan khas serta afek yang tidak wajar(Inapropriate).

Biasanya kesadaran tetap terpelihara dan kemampuan intelektual juga terpelihara

walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

Dalam diagnosis skizofrenia harus ditemukan minimal 1 dari kriteria berikut :

1. Though of echo, though of insertion, atau though withdrawl, atau thought

broadcasting

2. Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusion

of perception

3. Halusinasi auditorik

4. Waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak

wajar dan sesuatu yang mustahil.

Atau minimal 2 dari criteria di bawah ini :

1. Halusinasi menetap dari panca indera apa saja

2. Arus pikiran terputus atau terganggu, yang berakibat irrelevant atau

inkoheren atau neologisme

3. Perilaku katatonik

4. Gejala negative ( seperti apatis, bicara sangat jarang, respon emosional

yang tumpul dan tidak wajar )

13

Gejala khas harus berlangsung minimal 1 bulan dan harus ada perubahan

konsisten dan bermakna dan mutu keseluruhan aspek perilaku pribadi dengan

manifestasi hilaangnya minat, hidup tak berguna, tidak berbuat sesuatu, self

absorbed

9. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka : Haloperidol 1,5 mg 3x1

b. Psikoterapi bimbingan(psikoedukasi)

Pasien dilatih untuk berfikir rasional, dipahamkan mengenai efektifitas

obat, efek samping obat, termasuk jika obat tidak minum obat

c. Sosioterapi : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien

sehingga dapat membantu pasien memahami penyakitnya, dan

mengedukasi keluarga terkait penyakit pasien dan terapi yang akan

direncanakan.

10. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya,

efektifitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari obat yang

diberikan.

14