LAPORAN KASUS I

Retinopati Diabetes

I Gusti Agung Putra Mahautama

H1A 008 020

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2012

BAB I

PENDAHULUAN

Retinopati diabetes adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai

oleh kerusakan dan sumbatan pembuluh darah kecil di retina pada penderita

diabetes mellitus. Retinopati akibat diabetes mellitus dapat berupa aneurisma,

melebarnya vena, perdarahan, dan eksudat lemak. Hiperglikemia kronik,

hipertensi, hiperkolesterolemia, dan merokok merupakan faktor resiko timbul dan

berkembangnya retinopati diabetes. Orang muda dengan diabetes mellitus tipe I

(dependen-insulin) baru mengalami retinopati sekitar 3 – 5 tahun setelah awitan

penyakit sistemik ini. Pasien diabetes mellitus tipe II (non dependen-insulin)

dapat sudah mengalami retinopati pada saat diagnosis ditegakkan dan mungkin

retinopati merupakan manifestasi diabetes yang tampak saat itu.

Retinopati diabetes merupakan penyulit yang penting dan sering menjadi

masalah kesehatan penyerta pada pasien diabetes mellitus. Insidensi penyakit ini

cukup tinggi yaitu mencapai 40 – 50 % dari penderita diabetes dan sering terjadi

pada usia produktif. Di Amerika Serikat, kebutaan akibat retinopati diabetes

mencapai 5000 orang per tahunnya, sedangkan di inggris retinopati diabetes

merupakan penyebab kebutaan nomor empat dari seluruh penyebab kebutaan.

Prognosis penyakit ini kurang baik terutama bagi penglihatan.

Retinopati diabetes diklasifikasikan menjadi dua yaitu retinopati diabetes

nonproliferatif dan proliferatif. Retinopati diabetes nonproliferatif ditandai dengan

terdapatnya mikroaneurisma, edema, eksudasi lipid, dan perubahan pada

pembuluh darah vena. Retinopati diabetes proliferatif ditandai dengan

neovaskularisasi, perdarahan retina, dan perdarahan vitreous. Retinopati diabetes

proliferatif lebih sering ditemukan pada penderita diabetes muda yang sukar

dikontrol.

BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Ibu “S”

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Belo Utara, Bima

Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2012

2. Anamnesis

A. Keluhan Utama:

Terdapat bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah

penglihatan pasien

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian

bawah penglihatan pasien. Pasien merupakan pasien konsulan dari

poliklinik penyakit dalam dengan diagnosis diabetes mellitus. Bayangan

hitam ini diawali dengan muncul titik hitam pada penglihatan pasien.

Semakin lama semakin memberat dan saat ini berbentuk garis – garis.

Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata

kanannya saat bangun tidur, kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada

mata kirinya. menurut pasien bayangan hitam bergaris ini muncul

perlahan sedikit demi sedikit sehingga pasien tidak datang berobat sampai

bayangan hitam tersebut menjadi semakin berat dan pandangan

bertambah kabur seperti saat ini. Bayangan hitam yang dilihat pasien

dirasakan terus menerus. Saat awal muncul gejala, pasien juga

mengeluhkan ada rasa gatal dan mata berair. Namun sekarang pasien

menyangkal adanya rasa gatal dan mata berair.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit yang sama

sebelumnya. Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi dan

diabetes mellitus. Pasien sudah didiagnosa diabetes mellitus sejak 10

tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien. Bapak

pasien memiliki riwayat diabetes mellitus

E. Riwayat Alergi

Riwayat alergi makanan (-)

Riwayat alergi obat (-)

F. Riwayat Pengobatan

Pasien menyatakan teratur minum obat diabetes berupa pil dari dokter.

Pasien belum pernah berobat untuk penyakit mata yang dideritanya.

.

3. Pemeriksaan Fisik

− Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

− Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 130/60 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Frekuensi Napas : 16 kali/menit

Suhu : 36,1 O C

− Status Lokalis

No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1. Visus 1/60 sc 6/40 sc

2. Lapang pandang Menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior

menyempit hingga pertengahan

Menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior

menyempit hingga pertengahan

3. Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

4. Palpebra Superior

Edema (-) (-)

Hiperemi (-) (-)

Pseudoptosis (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

5. Palpebra Inferior

Edema (-) (-)

Hiperemi (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

6. Fissura palpebra + 10 mm + 10 mm

7. Konjungtiva Palpebra Superior

Hiperemi (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

8. Konjungtiva Palpebra Inferior

Hiperemi (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

9. Konjungtiva Bulbi

Injeksi Konjungtiva

(-) (-)

Injeksi Siliar (-) (-)

Massa (-) (-)

Edema (-) (-)

10. Kornea Bentuk Cembung Cembung

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Sikatrik (-) (-)

Benda Asing (-) (-)

11. Bilik Mata Kedalaman Cukup Cukup

Depan

Hifema (-) (-)

12. Iris Warna Coklat Coklat

Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular

13. Pupil Bentuk Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung

(+) (+)

Refleks cahaya tidak langsung

(+) (+)

14. Lensa Kejernihan Jernih Jernih

Iris Shadow (-) (-)

15. TIO Palpasi Kesan normal Kesan normal

Tonometri 12 mmHg 17 mmHg

16. Funduskopi Refleks Fundus (+) Terang (+) Terang

Gambaran fundus Eksudat (+)

Perdarahan (+)

Pelebaran vena (+)

Eksudat (+)

Perdarahan (+)

Pelebaran vena (+)

BAB III

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

1. Identifikasi Masalah

Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan.

Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah:

a. Penglihatan kabur perlahan - lahan

b. Penyempitan lapang pandang dan Bayangan hitam berbetuk garis – garis

di lapang pandang inferior

2. Analisa Kasus

A. Penglihatan kabur perlahan – lahan

Penglihatan pasien kabur perlahan – lahan pada pasien dapat

diakibatkan oleh kelainan kelainan progresif media katarak dan kelainan

saraf optik. Penglihatan berkurang perlahan – lahan yang tidak diikuti

dengan mata merah dapat disebabkan oleh katarak, glaukoma simpleks,

retinopati diabetik, degenerasi makula, retinopati hipertensi.

Pada pasien ini tidak ditemukan katarak OD dan OS, jadi diagnosis

katarak dapat disingkirkan. TIO pasien masih dalam batas normal jadi

kemungkinan glaukuma simpleks dapat disingkirkan. Lapang pandang

perifer pasien menyempit dari segala arah, jadi untuk memastikan dengan

benar bahwa pasien tidak menderita glaukoma maka dapat dilakukan

pemeriksaan uji suspek glaukoma. Degenerasi makula dapat disingkirkan

karena tidak terdapat gambaran penumpukan pigmen dan memucatnya

makula. Retinopati hipertensi disingkirkan karena pada retinopati

hipertensi pembuluh darah cenderung mengecil, sedangkan pada pasien

terlihat pelebaran pembuluh darah.

Kemungkinan diagnosis yang mendekati untuk pasien adalah

retinopati diabetik, karena pasien saat pemeriksaan funduskopi didapatkan

gambaran perdarahan, eksudat, dan pelebaran vena. Kemungkinan

diagnosis ini juga ditunjang oleh riwayat pasien yang menderita diabetes

mellitus sejak 10 tahun yang lalu.

B. Penyempitan lapang pandang dan Bayangan hitam berbetuk garis –

garis di lapang pandang inferior

Penyempitan lapang pandang hampir dari segala arah biasanya terjadi

pada glaukoma. Namun hasil pemeriksaan tonometri memperlihatkan TIO

pasien masih dalam batas normal, jadi diagnosis glaukoma dapat

disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan uji suspek glaukoma

terlebih dahulu.

Bayangan hitam berbetuk garis – garis di lapang pandang inferior

sampai ke bagian tengah pada kedua mata tersebut kemungkinan adalah

hemianopsia altitudinal. Hemianopsia altitudinal adalah hilangnya lapang

pandang sebagian bawah atau atas. Kelainan ini biasanya terjadi pada

kelainan saraf optik atau pada kelainan retina. Bayangan hitam bergaris

juga dapat muncul pada pasien yang mengalami perdarahan di segmen

posterior bola mata.

C. Assessment

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat

pada pasien mengarahkan pada diagnosa retinopati diabetik. Diagnosa ini

dipilih karena pasien ditemukan perdarahan, eksudat, dan pelebaran vena

pada pemeriksaan funduskopi. Diagnosa ini juga ditunjang oleh riwayat

diabetes mellitus pada pasien yang dideritanya sejak 10 tahun yang lalu.

Diagnosis Kerja:

- Retinopati diabetik OD dan OS

D. Planning

A. Usulan Pemeriksaan Lanjutan

- Pemeriksaan fotografi fundus digital

- Pemeriksaan angiografi fluoresein

- Pemeriksaan USG

- Pemeriksaan suspek glaukoma :

- Uji minum air

- Uji steroid

B. Tatalaksana

- Fotokoagulasi laser

E. KIE

- Pasien diberikan informasi bahwa, pasien harus mengontrol gula darah dan

tekanan darahnya untuk mengurangi progresifitas dari kelainan di mata

pasien baik itu dengan obat – obatan diabetes dan diet rendah gula.

- Pasien diberikan informasi bahwa, walaupun nantinya sudah dilakukan

pengobatan dengan menggunakan laser, penglihatan pasien tidak akan

normal seratus persen tetapi terapi tersebut bertujuan untuk tidak

memperparah keluhan di mata pasien.

F. Prognosis

Prognosis untuk penglihatan pasien pada kasus ini adalah dubia ad malam.

BAB IV

RINGKASAN AKHIR

Pasien seorang perempuan, usia 48 tahun dengan keluhan ada bayangan hitam

berbetuk garis - garis di bagian bawah lapang pandang pasien. Pasien merupakan

pasien konsulan dari poliklinik penyakit dalam RSU NTB dengan diagnosis

diabetes mellitus. Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata

kanannya, kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada mata kirinya.

Pada pemeriksaan fisik, visus OD 1/60, dan visus OS 6/40. Lapang pandang

menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior menyempit hingga

pertengahan pada kedua mata. Pada funduskopi ditemukan perdarahan (+),

eksudat (+), pelebaran vena (+) pada kedua mata. Pasien di diagnosis dengan

retinopati diabetik. Rencana pemeriksaan tambahan adalah dengan fotografi

fundus digital, pemeriksaan angiografi fluoresein, uji suspek glaukoma : Uji

minum air, atau uji steroid. Rencana tatalaksana untuk pasien adalah

fotokoagulasi laser. Prognosis penglihatan dubia ad malam.

DAFTAR PUSTAKA

Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia

Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa

Kedokteran, Perdami

Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta; EGC