Laporan Kasus Diabetes Melitus II

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:

Puspita Sari

102011101050

Dokter Pembimbing:

dr. Arief Suseno, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2014

1

DAFTAR ISI

Bab 1. Pendahuluan ..............................................................................................3

Bab 2. Laporan Kasus .............................................................................................

2.1.Identitas penderita .......................................................................................5

2.2.Anamnesis ...................................................................................................5

2.3.Pemeriksaan fisik ........................................................................................7

2.4.Pemeriksaan penunjang ...............................................................................9

2.5.Resume ......................................................................................................12

2.6.Diagnosis kerja ..........................................................................................13

2.7.Penatalaksanaan ........................................................................................13

2.8.Prognosis ...................................................................................................13

Bab 3. Pembahasan Laporan Kasus...................................................................18

2

Bab 1. Pendahuluan

Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolik yang secara genetik

dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi

glukosa. Pada DM glukosa dimetabolisme dengan bantuan dua enzim yang

dihasilkan oleh pulau langerhans di pankreas yaitu insulin dan glukagon. Insulin

digunakan untuk membantu transfer glukosa ke sel serta merendahkan kadar

glukosa darah, sedangkan glukagon befrungsi sebaliknya. Sehingga pada

gangguan insulin glukosa akan banyak ditemukan di darah dan akan menimbulkan

manifestasi yang khas bagi pasien DM. Manifestasi klinis DM diantaranya adalah

peningkatan pengeluaran urin (poliuri), peningkatan nafsu makan (polifagi), dan

peningkatan rasa haus (polidipsi). Jika tidak ditangani dengan baik, dapat

menyebabkan komplikasi-komplikasi yang berbahaya (Price dan Wilson, 2006).

World Health Organization (WHO) memperkirakan pada tahun 2025,

jumlah penderita DM membengkak menjadi 300 juta orang. Data WHO yang lain

menyebutkan bahwa pada tahun 2025, Indonesia akan menempati peringkat

nomor lima sedunia dengan jumlah penderita DM sebanyak 12,4 juta orang dan

pada tahun 2030 prevalensi diabetes di Indonesia mencapai 21,3 juta penderita

(Suyono, 2006).

Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah.

Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, toleransi glukosa

terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sehingga dapat

ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT

merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5 sampai 10 tahun kemudian

1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap dan 1/3 lainnya

kembali normal. Adanya TGT seringkali berhubungan dengan resistensi insulin.

Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan

kelompok normal. TGT seringkali berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler,

hipertensi dan dislipidemia.

3

Individu dengan DM mudah terjadi penyakit yang berhubungan dengan

aterosklerosis, dan diyakini bahwa lebih dari dua pertiga kematian pasien DM

akibat penyakit arterial. Pada satu penelitian (Helsinki policeman study) untuk

setiap faktor risiko dan pada setiap tingkatan risiko, angka kematian penyakit

jantung koroner 3 kali lebih tinggi pada pasien DM daripada individu normal

(Libby, 2003).

Aterosklerosis sebagai komplikasi kardiovaskular dari DM diramalkan

pada tahun 2020 sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas di masyarakat

yang sedang berkembang oleh karena adanya perubahan pola hidup yang tidak

sehat. Aterosklerosis dapat menyebabkan iskemia, infark jantung, stroke,

hipertensi renovaskular dan penyakit oklusi tungkai bawah. Lesi ateroma yang

mengenai arteri renalis dapat menyebabkan hipertensi renovaskular sekitar 60-

70% (Libby, 2003).

4

Bab 2. Laporan kasus

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Lindawati

Umur : 56 th

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Nogosari-Rambipuji-Jember

Status : SPM

Pendidikan : SD

Suku : Jawa

Agama : Islam

Tanggal MRS : 28 Desember 2013

Tanggal pemeriksaan : 29 Desember 2013

Tanggal KRS : 04 Januari 2014

No. RM : 19.40.97

2.2 Anamnesis

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan anak

pasien pada tanggal 29 Desember 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi

Jember.

2.2.1 Keluhan Utama

Pasien mengalami nyeri kaki kiri dan kanan.

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien jatuh di kamar mandi sekitar 20 hari sebelum MRS, kemudian

terjadi lebam di kaki kiri, yang lama-lama jadi gelembung dan keluar cairan.

Awalnya diameter luka kurang lebih sekitar 3cm. Lalu, diberi minyak tawon,

namun luka tidak membaik. Kemudian luka diberi propolis (madu), pasien merasa

luka menjadi membaik. Pasien sempat berobat ke dokter umum, diberi antibiotik

dan rawat luka. Namun, 15 hari kemudian kaki kanan pasien juga luka seperti kaki

5

kiri pasien. Pasien mengaku memang jarang menggunakan alas kaki. Kemudian,

pasien periksa ke mantri dan mendapatkan OHO, namun pasien tidak tahu

namanya. Pasien juga menerapkan diet dengan makan nasi jagung, diet rendah

gula serta meminum susu diabetasol. Dua hari kemudian, pasien merasa lemas,

mata berkunang dan tremor. Mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+). Lalu pasien

dibawa ke RSD. dr. Soebandi.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat

Diabetes Mellitus disangkal.

2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Keluarga tidak ada

yang memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi.

2.2.5 Riwayat Pengobatan

Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter umum saat luka di pedis

dekstra, kemudian diberi obat antibiotik dan rawat luka. Pasien juga sempat ke

mantri sebelum ke RS, dan diberi OHO, namun pasien tidak tahu namanya. Pasien

minum obat captopril setiap kali pusing. Pasien juga senang mengkonsumsi jamu

asam urat.

2.2.6 Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi

Pasien adalah seorang istri dari kepala dusun. Namun, suami telah

meninggal 9 tahun lalu. Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien tinggal di sebuah

rumah yang terdiri dari 3 kamar dan 1 kamar mandi. Rumah beratapkan genteng,

beralaskan keramik dan tembok dari batu bata. Penghasilan suami tidak tetap, ±

3.000.000/tahun. Namun, biasanya suami mendapatkan penghasilan dari hasil

pemberian warga. Saat ini, biaya hidup pasien ditanggung oleh anak-anaknya.

6

2.2.7 Anamnesis Sistem

- Sistem serebrospinal : pusing (+), demam (+)

- Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-)

- Sistem pernapasan : sesak napas (-)batuk(-), pilek (-),

pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), tidak ada

ketertinggalan gerak

- Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), tidak nafsu makan

- Sistem urogenital : BAK lancar, tidak ada keluhan

- Sistem integumentum : non pitting edema + ulkus pada pedis

dekstra sinistra

- Sistem muskuloskeletal : tremor (+) pada ekstremitas superior,

edema (+) pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : cukup

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign : TD : 160/100 mmHg

nadi : 82 x/menit

RR : 18 x/menit

suhu : 36.6oC

Pernapasan : sesak (-), batuk (-), pusing (+)

- Kulit : non pitting edema + ulkus pada pedis dekstra sinistra,

sianosis (-), ikterik (-)

Kelenjar limfe : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Otot : tremor (+) pada ekstremitas superior, edema (+)

pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra

Tulang : tidak ada deformitas

Status gizi : BB : 90 kg

TB : 155cm

IMT : 37,5

7

2.3.2 Pemeriksaan Khusus

a. Kepala

- Bentuk : bulat, simetris

- Rambut : hitam, keriting, tebal, tidak mudah dicabut

- Mata : konjungtiva anemis : +/+

sklera ikterus : -/-

eksoftalmus : -/-

refleks cahaya : +/+

Mata berkunang

- Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)

- Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)

- Mulut : sianosis (-), bau (-),

b. Leher

- KGB : tidak ada pembesaran

- Tiroid : tidak ada pembesaran

- JVP : Tidak meningkat

c. Thorax

1. Cor :

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Palpasi : ictus cordis tidak teraba

- Perkusi : redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL S

- Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

2. Pulmo :

DEXTRA SINISTRA Inspeksi: Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-)

Inspeksi: Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-)

Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-)

Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi: Perkusi:

8

Sonor Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing (-)

Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing(-)

d. Abdomen

- Inspeksi : cembung

- Auskultasi : bising usus (+) 20x/menit

- Perkusi : tympani

- Palpasi : soepel, nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-)

e. Ekstremitas

- Superior : akral hangat +/+, edema -/-, tremor (+)

- Inferior : akral hangat +/+, edema +/+, ulkus pedis dekstra sinistra (+),

nyeri pedis dekstra sinistra (+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang2.4.1 Laboratorium

Pemeriksaan 28/12/2013 Nilai Normal

Hematologi

Hb (mg/dl) 14,6 11,4-15,1 gr/dL

Leukosit (/mm3) 17,6 4,3-11,3 x 109/L

Hct (%) 41,7 40-47%

Trombosit (/mm3) 38 150-450 x 109/L

Faal Hati

SGOT (U/L) 37 10-31 U/L

SGPT (U/L) 37 9-36 U/L

Elektrolit

Natrium 132,7 135-155 mmol/L

Kalium 3,79 3,5-5,0 mmol/L

Chlorida 99,1 90-110 mmol/L

Calcium 1,94 2,15-2,57 mmol/L

Magnesium 1,04 0,77-1,03 mmol/L

9

Fosfor 1,10 0,85-1,60 mmol/L

Faal Ginjal

Kreatinin Serum 1,9 0,5-1,1 mg/dL

BUN 56 6-20 mg/dL

Urea 120 10-50 mg/dL

Asam Urat 9.9 2,0-5,7 mg/dL

Gula Darah Sewaktu 74 < 200 mg/dL


Hematologi

Hb (mg/dl) 20,4 11,4-15,1 gr/dL

Leukosit (/mm3) 9,6 4,3-11,3 x 109/L

Hct (%) 56,3 40-47%

Trombosit (/mm3) 130 150-450 x 109/L


Hematologi

Hb (mg/dl) 12,5 11,4-15,1 gr/dL

Leukosit (/mm3) 18,1 4,3-11,3 x 109/L

Hct (%) 38,1 40-47%

Trombosit (/mm3) 264 150-450 x 109/L


Lemak

Trigliserida 65 <150 mg/dl

Kolesterol Total 85 <220 mg/dl

Kolesterol HDL 20 Low <40, High>60

Kolesterol LDL 56 <100 mg/dl

Faal Hati

Albumin 2,3 3,4-4,8 gr/dl

10

Elektrolit

Natrium 138,5 135-155 mmol/L

Kalium 3,53 3,5-5,0 mmol/L

Chlorida 103,5 90-110 mmol/L

Calcium 1,95 2,15-2,57 mmol/L

Magnesium 0,40 0,77-1,03 mmol/L

Fosfor 1,12 0,85-1,60 mmol/L

Gula Darah Sewaktu 126 < 200 mg/dL


Urine Lengkap

Warna Kuning jernih

Kuning jernih

pH 8,0 4,8-7,5

Bj 1,010 1,015-1,025

Protein Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilin Normal Normal

Nitrit Negatif Negatif

Eritrosit 0-2 0-1 sel/lpb

Leukosit 0-2 1-4 sel/lpb

Epitel Skuamos 2-5 5-15 sel/lpb

Epitel renal Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Bakteri Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

2.4.2 Foto thorax

11

Gambar 2.1 Foto Thorax

Kesan: Bronkhitis, kardiomegali

2.5 Resume

AnamnesisàSeorang wanita 56 tahun mengeluh nyeri kaki kanan dan kiri,

demam, pusing, tremor,pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15tahun

lalu.

Pemeriksaan fisikà didapatkan keadaan umum pasien cukup, kesadaran

compos mentis, anemis, torak dan pulmo dalam batas normal, namun

didapatkan edema+nyeri+ulkus pada ekstremitas inferior.

Pemeriksaan penunjangà

Foto thorax : Bronkhitis, kardiomegali

Lab : GDA ↓, Leukosit ↑, Trombosit ↓, SGOT ↑, SGPT

↑, Kalsium ↓, Magnesium ↑ Kreatinin serum ↑, BUN ↑, Urea ↑,

Asam Urat ↑

12

2.6 Diagnosis Kerja

Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia

2.7 Penatalaksanaan

Planing monitoring

Observasi vital sign pasien

Planing diagnostik

Foto thorax PA

Pemeriksaan GDA Rutin

Medikamentosa

Inf RL 20 tpm

Inj cefotaxime 3 x 1 gr

Inj ranitidin 3 x 1 a

Inj. Antrain 3x1 a

Planing edukasi

Istirahat yang cukup

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga à

penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta

usaha pencegahan komplikasi

Pemenuhan kebutuhan gizi

Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung

penyembuhan pasien

2.8 Prognosis

Bonam

Follow Up

Kondisi Pasien 30 Des 2013 31 Des 2013

13

Keluhan Nyeri pada kedua kaki,

batuk

Nyeri pada kedua kaki

Tekanan Darah 130/70 mmHg 160/90 mmHg

Nadi 84 x/ menit 80 x/ menit

Respiratory Rate 20 x/menit 16 x/menit

Suhu Tubuh 36°C 36°C

Kepala dan Leher a/i/c/d : +/-/-/- a/i/c/d : +/-/-/-

Cor I Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak tampak

P Ictus cordis tidak teraba Ictus cordis tidak teraba

P Redup Redup

A S1 S2 tunggal S1 S2 tunggal

Pulmo I Simetris Simetris

P Fremitus raba +/+ Fremitus raba +/+

P Sonor +/+ Sonor +/+

A Vesikuler +/+

Rhonki -/-

Wheezing -/-

Vesikuler +/+

Rhonki -/-

Wheezing -/-

Abdomen I Cembung Cembung

A Bising usus normal Bising usus normal

P tymphani tymphani

P Soepel, Nyeri tekan (-) Soepel, Nyeri tekan (-)

Ekstermitas Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

Edema

Superior -/-

Inferior +/+

Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

Edema

Superior -/-

Inferior +/+

14

Diagnosis Diabetes Mellitus

Tipe II + Ulkus Pedis

dekstra sinistra+post

hipoglikemia

Diabetes Mellitus Tipe II

+ Ulkus Pedis dekstra

sinistra+post

hipoglikemia

Terapi Infus RL 20 tpm

Inj.Cefotaxime 3x1 gram

Inj. Ranitidin 3x1 a

Inj. Antrain 3x1 a

Infus RL 20 tpm



Inj.Antrain 3x1 a

Kondisi Pasien 01 Jan 2014 02 Jan 2014

Keluhan Nyeri pada kaki kanan

dan kiri, nafsu makan

turun

Nyeri pada kaki kanan

dan kiri, pusing








P Redup Redup





A Vesikuler +/+

Rhonki -/-

Wheezing -/-

Vesikuler +/+

Rhonki -/-

Wheezing -/-



15

P tymphani tymphani



Superior +/+

Inferior +/+

Edema

Superior -/-

Inferior +/+

Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

Edema

Superior -/-

Inferior +/+

Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe II


sinistra+post

hipoglikemia



sinistra+post

hipoglikemia




Inj. Antrain 3x1 a

Inj. Actrapid 3x4 U

Clindamycin 3x300 mg

Vit.K 3x1

Kalnex 3x1

Infus RL 20 tpm



Inj. Antrain 3x1 a

Inj. Actrapid 3x4 U


Vit.K 3x1

Kalnex 3x1

Kondisi Pasien 03 Jan 2014 04 Jan 2014

Keluhan Nyeri pada kaki kanan

dan kiri, pusing

-








16

P Redup Redup





A Vesikuler +/+

Rhonki -/-

Wheezing -/-

Vesikuler +/+

Rhonki -/-

Wheezing -/-



P tymphani tymphani



Superior +/+

Inferior +/+

Edema

Superior -/-

Inferior +/+

Akral Hangat

Superior +/+

Inferior +/+

Edema

Superior -/-

Inferior +/+

Diagnosis Diabetes Mellitus Tipe II


sinistra+post

hipoglikemia



sinistra+post

hipoglikemia




Inj. Actrapid 3x4 U

Ca Glukonas 2x1


Vit.K 3x1

Kalnex 3x1

Ketorolac 3x1

Infus RL 20 tpm



Inj. Actrapid 3x4 U

Ca Glukonas 2x1


Vit.K 3x1

Kalnex 3x1

Ketorolac 3x1

17

Bab 3. Pembahasan

Textbook Klinis Pasien

Anamnesis

Trias Sindrom Diabetes Akut :

Poliuri (banyak kencing) Polidipsi (banyak minum) Polifagia (banyak makan) Berat badan menurun

Kelompok yang patut dicurigai DM:

Usia >45 tahun Obesitas (BMI>25) Hipertensi Riwayat DM dalam garis

keturunan Riwayat DM dalam

kehamilanGejala kronis DM:

Kesemutan dan mudah nyeri sendi

Anamnesis

Poliuri (banyak kencing) Polidipsi (banyak minum) Polifagia (banyak makan) Berat badan tidak turun

Usia >45 tahun Obesitas (BMI>25) Hipertensi Tidak ada riwayat DM

dalam garis keturunan Tidak ada riwayat DM

dalam kehamilan

Kesemutan dan mudah nyeri sendi

Pemeriksaan Fisik

Pada DM tipe II didapatkan klien mengeluh kehausan, klien tampak banyak makan, klien tampak lemas.

Hipertensi

Pemeriksaan Fisik

Pasien mudah haus, mudah lapar, pasien tampak lemas.

Peningkatan tekanan darah (+)

Pemeriksaan Penunjang

Kriteria Diagnosis DM

(Konsensus PERKENI)

a. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) ≥ 200 mg/dl atau

b. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ≥ 126 mg/dl atau

c. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang

a. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) <60 mg/dl

b. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) ≥ 126 mg/dl

c. Tidak dilakukan TTGO

18

d. Pemeriksaan HbA1c ≥ 6,5%

Kelompok yang patut dicurigai DM :• Dislipidemia (HDL<35 mg/dl

dan atau Trigliserida >250 mg/dl

d. Tidak dilakukan pemeriksaan HbA1c

HDL 20 mg/dl (Low)

Penatalaksanaan

1. Edukasi2. Pengaturan makan/diet3. Olahraga (Latihan jasmani)4. Intervensi farmakologis5. Perawatan Ulkus pedis :

Metabolic controlVascular controlInfection controlWound controlPressure control

Education control6. Pemantauan mandiri

Penatalaksanaan

1.Edukasi

2. Pengaturan makan/diet

3. Intervensi farmakologis :

Infus RL 20 tpm



Inj. Actrapid 3x4 U

Ca Glukonas 2x1


Vit.K 3x1

Kalnex 3x1

Ketorolac 3x1

4. Perawatan Ulkus pedis

19

Laporan Kasus Diabetes Melitus II

Documents

Transcript of Laporan Kasus Diabetes Melitus II