BAB ISTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama: An. Zahwa Usia: 14 tahun Jenis Kelamin: perempuan Tanggal Masuk Rumah Sakit : 31-05-2015 Ruangan: Melati Kamar 6

ANAMNESISKeluhan Utama: Panas Sejak 3 Hari SMRSKeluhan Tambahan: Nyeri ulu hati, batuk, belum BAB sejak demam, mual, lemasRiwayat Penyakit Sekarang:Panas(+) mendadak sejak 3 hari SMRS, menggigil, panas meningkat saat menjelang malam,dan turun saat pagi-siang hari. Tidak mereda meski diberi obat paracetamol. Batuk (+), pilek (-), belum BAB sejak 3hari SMRS . Nyeri ulu hati, mual. Kadang tersa sesak. Nafsu makan menurun (+), badan terasa lemas dan pegal, pusing, gusi berdarah dan mimisan juga tidak ada. Riwayat Penyakit Dahulu :Os blm pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya, Asma (-), TBC (-), riwayat penyakit magh (+).Riwayat Pengobatan:Os sudah berobat ke klinik dan diberikan paracetamol, panas hanya turun saat pagi-siang dan meningkat menjelang malam hari. Tidak sedang menjalani pengobatan jangka panjang seperti OAT.Riwayat Kehamilan :Ibu Os selalu rutin cek kehamilan selama mengandung Os ke tenaga medis, dan selama hami tidak pernah sakit, tidak menderita hipertensi maupun DM.

Riwayat Persalinan:Persalinan os secara normal, tidak ada kelainan atau cacat bawaan. Os lahir dengan keadaan sehat. BBL : 3000grPola makan : Os sering mengaku jajan sembarangan di sekolah, dan makan makanan dipinggir jalanRiwayat Imunisasi : Imunisasi dasar sudah lengkap. Riwayat Tumbuh Kembang: Tumbuh kembang sesuai dengan usiaRiwayat Menstruasi:4 bulan yang lalu os baru saja menstruasi untuk yang pertama kali nya (menarki), haid masih belum teratur.Riwayat Alergi: Riwayat alergi obat disangkal oleh ibu pasien. Riwayat alergi makanan seafood Riwayat alergi cuaca disangkal oleh ibu pasien. Riwayat Psikososial :Tinggal dengan keluarga os, dan dilingkungan rumah yang padat penduduk.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis TD: 120/80 mmHgSuhu : 38,9cNadi : 112x/menitRR: 24x/menit

Antropometri BB : 40 kg TB: 150 cm Status Gizi BB / U: 40/41 x 100%= 97,5% Gizi Baik TB / U: 150/147 x 100%= 102% Normal BB / TB: 40/41 x 100%= 97,5% Gizi BaikKesan Gizi : Gizi BaikStatus GeneralisKepala: Bentuk kepala normocephal. Rambut berwarna hitam distribusi merata, rambut tidak rontok. Ubun ubun besar menutup.Mata: Reflek pupil (+/+), pupil isokor (+/+), edema palpebra (-/-) Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Hidung: Pernafasan cuping hidung (-) Epistaksis (-), sekret (-), deviasi septum (-)Telinga: Bentuk telinga normotia Serumen (-/-)Mulut: Mukosa bibir kering (+) Perdarahan gusi (-) Lidah Kotor (+) Faring hiperemis (-)Leher: Pembesaran KGB (-/-) Pembesaran tiroid (-)

DadaParu Inspeksi: Normochest , pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-).Palpasi: Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi: Vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : Tidak dilakukanPerkusi : Tidak dilakukanAuskultasi: Bunyi jantung I, II reguler. Murmur (-), gallop (-). Abdomen: Inspeksi: abdomen terlihat datar. Auskultasi: bising usus normal. Perkusi: timpani pada 4 kuadran abdomenPalpasi: perut teraba supel, nyeri tekan epigastrium (+)Ekstremitas AtasAkral: hangat.CRT :