SKENARIO 1 DEMAM TIFOID

Seorang wanita 32 tahun, mengalami demam sejak 2 minggu yang lalu. Demam dirasakan lebih tinggi pada sore dan malam hari dibandingkan pagi hari. Demam juga disertai muntah yang didahului rasa mual. Pasien terlihat lethargi dan pada pemeriksaan fisikkesadaransomnolen, nadi bradikardia, suhu tubuh hiperpireksia (pengukuran jam 20.00WIB), lidah terlihat kotor dengan tepi hiperemis disertai tremor. Pada pemeriksaan widaldidapatkan titer anti-salmonelle parathypi O 1/320. Dokter merawat pasien tersebut dengan memberikan diet lunak, banyak minum, serta antibiotiksefalosporin generasi ketiga. Ibutersebut bertanya kepada dokter bagaimana cara pencegahan penyakitnya.

STEP 3TIU 1. Memahami dan menjelaskan tentang demam.TIK 1.1 Definisi demam dan suhu tubuh normalTIK 1.2 Etiologi demamTIK 1.3 PatogenesisTIK 1.4 Tipe demam

TIU 2. Memahami dan menjelaskan tentang demam Salmonella enterica.TIK 2.1 MorfologiTIK 2.2 KlasifikasiTIK 2.3 SifatTIK 2.4 Cara transmisi

TIU 3. Memahami dan menjelaskan tentang demam tifoid.TIK 3.1 DefinisiTIK 3.2 EtiologiTIK 3.3 PatogenesisTIK 3.4 Tanda dan GejalaTIK 3.5 DiagnosisTIK 3.6 PenatalaksanaanTIK 3.7 PencegahannTIK 3.8 PenyebaranTIK 3.9 KomplikasiTIK 3.10. Prognosis

TIU 4. Memahami dan menjelaskan tentang antibiotika untuk kuman penyebab tifoid.TIK 4.1 Farmodinamik kloramfenikol, kotrimoksazol, kuinolonTIK 4.2 Farmakokinetik kloramfenikol, kotrimoksazol, kuinolon TIK 4.3 Efek sampingTIK 4.4 Kontra indikasi

TIU 1. Memahami dan menjelaskan tentang demam.

Definisi demamDemam adalah suatu keadaan suhu tubuh > 37 derajat yang disebabkan oleh penyakit atauperadangan.Pada keadaan normal,suhu tubuh normal memiliki perbedaan yang cukup jauhpada setiap orang dan perbedaan dilurnal.Suhu tubuh tertinggi pada malam hari dan suhutubuh terendah siang hari.Suhu tubuh normal berkisar antara 36,5-37,2oC .Sedangkan Suhutubuh subnormal yaitu dibawah 36oC.

Klasifikasi demam1. Demam septik suhu tubuh berangsur naik tinggi sekali pada malam hari dan turunlagi di atas normal pada pagi hari.2. Demam remitren suhu badan turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhubadan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mncapai dua derajatdan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik3. Demam intermitten suhu tubuh turun ke tingkat yang normal,selama beberapa jamdalam satu hari.Bila demam ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana.Bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua serangan demam disebut kuartana4. Demam kontinyu tipe demam kontinyu variasi suhu tubuh sepanjang hari tidakberbeda lebih dari 1oC5. Demam siklik kenaikan suhu tubuh selama beberapa hari yang diikuti oleh periodebebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu sepertisemula.

Etiologi demam

1. Penyebab infeksi-infeksi piogenik-infeksi bakteri sistemik-infeksi jamur-infeksi intravascular-infeksi riketsia,chlamydia dan mikoplasma-infeksi virus-infeksi parasite-infeksi mycobacterium2. Penyebab non-infeksi-neoplasma-nekrosis jaringan-kelainan kolagen vascular-emboli paru/trombosis vena dalam-obat,metabolism

Patogenesis demamDemam yang menyertai infeksi dan penyakit lain berhubungan dengan resetting Dari termostat yang terletak di hipotalamus. Banyak mekanisme patogenik yang kompleks,yang dihubungkan dengan sebab terjadinya demam.Faktor yang umum ditemukan adalah, sebagai reaksi terhadap berbagai rangsanginfeksi, imunologik dan inflamatorik, sel-sel seperti makrofag dan monosit mengeluarkanbeberapa jenis polipeptid yang disebut monokines. Monokines ini mempengaruhi metabolisme, dan dua di antaranya interleukin1 (IL-1) dan tumor necrosis factor(TNF) diketahui berperan sebagai pirogen endogen. Selain itu, alpha-interferon (IFN-a)yang diproduksi sel sebagai respons terhadap infeksi virus, juga bersifat pirogenik. Zatmana yang secara langsung menyebabkan demam masih belum dapat dipastikan, tetapikurang/tidak adanya respons demam pada fase akut beberapa infeksi viral mungkinmenunjukkan bahwa IFN-a lebih berperan.IL1 berperan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh karena antara lainmenstimulasi limfosit T dan B, mengaktivasi netrofil, merangsang sekresi reaktan (Creactive protein, haptoglobin, fibrinogen) dari hepar, mempengaruhi kadar besi dan sengplasma dan meningkatkan katabolisme otot. IL1 bereaksi sebagai pirogen denganmerangsang sintesis PG E2 di hipptalamus, yang kemudian bekerja pada pusat vasomotorsehingga meningkatkan produksi panas sekaligus menahan pelepasan panas, sehinggamenyebabkan demam.TNF (cachectin) juga mempunyai efek metabolisme dan mungkin berperan padapenurunan berat badan yang kadang-kadang diderita setelah seseorang menderita infeksi.TNF bersifat pirogen melalui dua cara - efek langsung melepaskan PG E2 darihipotalamus dan merangsang pelepasan IL1.

TIU 2. Memahami dan menjelaskan tentang Salmonella entericaMorfologiMemiliki flagelata peritrikaBerbentuk tongkatMemiliki beberapa antigen O (tahan panas, terdiri dari lipopolisakarida) dan antigen H (dapatdidenaturasi oleh panas dan alkohol) pada salah satu atau kedua faseBeberapa salmonella punya antigen simpai (K), yg di sebut Vi (tidak tahan panas,polisakarida)Tidak berspora pada pewarnaan gram bersifat negative.

KlasifikasiKingdom: BacteriaPhylum: ProteobacteriaClass: Gamma ProteobacteriaOrde: EnterobacterialesFamily: EnterobacteriaceaeGenus : SalmonellaSpecies : typhimurium

SifatBersifat pathogenBiasanya membentuk H2SDapat hidup dalam air beku dalam waktu yang lamaResisten terhadap zat kimia tertentuHanya dapat diidentifikasi dengan analisis antigenBersifat invasif

Cara TransmisiSalmonella typhi dilakukan melalui rute fecal-oral dari terinfeksi ke individu yang sehat. 2-5% dari sebelumnya menjadi terinfeksi individu carrier kronis yang tidak menunjukkantanda-tanda penyakit, Cara penyebarannya melalui muntahan, urin, dan kotoran daripenderita yang kemudian secara pasif terbawa oleh lalat (kaki-kaki lalat). Lalat itumengontaminasi makanan, minuman, sayuran, maupun buah-buahan segar.Saat kuman masuk ke saluran pencernaan manusia, sebagian kuman mati oleh asam lambungdan sebagian kuman masuk ke usus halus. Dari usus halus itulah kuman beraksi sehingga bias menjebol usus halus. Setelah berhasil melampaui usus halus, kuman masuk ke kelenjargetah bening, ke pembuluh darah, dan ke seluruh tubuh (terutama pada organ hati, empedu,dan lain-lain).Jika demikian keadaannya, kotoran dan air seni penderita bisa mengandungkuman S typhi yang siap menginfeksi manusia lain melalui makanan atau pun minuman yangdicemari.Pada penderita yang tergolong carrier (pengidap kuman ini namun tidak menampakkan gejalasakit), kuman Salmonella bisa ada terus menerus di kotoran dan air seni sampai bertahun-tahun. S. thypi hanya berumah di dalam tubuh manusia. Oleh kerana itu, demam tifoid seringditemui di tempat-tempat di mana penduduknya kurang mengamalkan membasuh tanganmanakala airnya mungkin tercemar dengan sisa kumbahan.Sekali bakteria S. thypi dimakan atau diminum, ia akan membahagi dan merebak kedalam saluran darah dan badan akan bertindak balas dengan menunjukkan beberapa gejala sepertidemamdarah dan badan akan bertindak balas dengan menunjukkan beberapa gejala seperti demam.

TIU 3. Memahami dan menjelaskan tentang Demam Tifoid

DefinisiPenyakit Demam Tifoid (bahasa Inggris: Typhoid fever) yang biasa juga disebut typhus atautypes dalam bahasa Indonesianya, merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteriSalmonella enterica, khususnya turunannya yaitu Salmonella Typhi terutama menyerangbagian saluran pencernaan. Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang selalu ada dimasyarakat (endemik) di Indonesia, mulai dari usia balita, anak-anak dan dewasa.

EtiologiBakteri Salmonella typhi.Bakteri tifoid ditemukan di dalam tinja dan air kemih penderita.Penyebaran bakteri ke dalam makanan atau minuman bisa terjadi akibat pencucian tanganyang kurang bersih setelah buang air besar maupun setelah berkemih.Lalat bias menyebarkan bakteri secara langsung dari tinja ke makanan.Bakteri masuk ke dalam saluran pencernaan dan bisa masuk ke dalam peredaran darah. Hal ini akan diikuti oleh terjadinya peradangan pada usus halus dan usus besar.Pada kasus yang berat, yang bisa berakibat fatal, jaringan yang terkena bisa mengalamiperdarahan dan perforasi (perlubangan).Sekitar 3% penderita yang terinfeksi oleh Salmonella typhi dan belum mendapatkanpengobatan, di dalam tinjanya akan ditemukan bakteri ini selama lebih dari 1 tahun.Beberapa dari pembawa bakteri ini tidak menunjukkan gejala-gejala dari demam tifoid.

PatogenesisMasuknya kuman Salmonella thypy dan Salmonella parathypy ke dalam tubuh manusiamelalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman, dihancurkan di lambung,sebagian lolos ke dalam usus dan berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa(IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel epitel (sel-M) lalu ke lamina propia.Kuman berkembang biak dan berfagosit di makrofag. Lalu dibawa ke plak Peyeri ileum distaldan kemudian ke kelenjar getah bening mesentrika. Lalu selanjutnya duktus torasikus, kumany ang berada di dalam makrofag masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruhorgan retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa, disini kuman meninggalkan sel fagosit lalu berkembang biak di luar sel.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu dieksresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kumandikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktifmaka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise,mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasiTanda dan gejalaPenyakit ini bisa menyerang saat bakteri tersebut masuk melalui makanan atau minuman,sehingga terjadi infeksi saluran pencernaan yaitu usus halus. Kemudian mengikuti peredarandarah, bakteri ini mencapai hati dan limpa sehingga berkembang biak disana yangmenyebabkan rasa nyeri saat diraba.Gejala klinik demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringanbahkan dapat tanpa gejala (asimtomatik). Secara garis besar, tanda dan gejala yangditimbulkan antara lain ;1. Demam lebih dari seminggu. Siang hari biasanya terlihat segar namun menjelangmalamnya demam tinggi.2. Lidah kotor. Bagian tengah berwarna putih dan pinggirnya merah. Biasanya anakakan merasa lidahnya pahit dan cenderung ingin makan yang asam-asam atau pedas.3. Mual Berat sampai muntah. Bakteri Salmonella typhi berkembang biak di hatidanlimpa, Akibatnya terjadi pembengkakan dan akhirnya menekan lambung sehinggaterjadi rasa mual. Dikarenakan mual yang berlebihan, akhirnya makanan tak bisamasuk secara sempurna dan biasanya keluar lagi lewat mulut.4. Diare atau Mencret. Sifat bakteri yang menyerang saluran cerna menyebabkangangguan penyerapan cairan yang akhirnya terjadi diare, namun dalam beberapakasus justru terjadi konstipasi (sulit buang air besar).5. Lemas, pusing, dan sakit perut. Demam yang tinggi menimbulkan rasa lemas, pusing.Terjadinya pembengkakan hati dan limpa menimbulkan rasa sakit di perut.6. Pingsan, Tak sadarkan diri. Penderita umumnya lebih merasakan nyaman denganberbaring tanpa banyak pergerakan, namun dengan kondisi yang parah seringkaliterjadi gangguan kesadaran.

Diagnosis:Pemeriksaan Rutin.

Walaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leukopenia, dapatpula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis. Namun dapat juga ditemukan anemiaringan dan trombositopenia.

SGOT dan SGPT seringkali meningkat, tetapi kembali ke normal setelah sembuhnyademam tifoid. Kenaikan SGOT dan SGPT ini tidak memerlukan pembatasan pengobatan.Pemeriksaan lain yang rutin adalah uji widal dan kultur organisme.

Pada uji widal terdapat beberapa metode pemeriksaan serologi lain yang dapat dilakukandengan cepat dan mudah serta memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dari antaralain uji TUBEX, Thphidot, dan dipstik.

Uji Widal

Dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S. thypy. Pada uji ini terjadi suatureaksi aglutinasi antara antigen keman S. Thypy dengan antibodi yang disebut aglutinin.Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikandan diolah di labolatorium.

Uji widal ini untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita:a. Aglutinin O (dari tubuh kuman),b. Aglutinin H (flagela kuman),c. Aglutinin Vi (simpai kuman)Pembentukan aglutinin terjadi pada minggu pertama demam, lalu meningkat pada mingguke-empat. Pada fase akut mula-mula timbul Aglutinin O, kemudian Aglutinin H. Orangyang sembuh Aglutinin O masih tetap dijumpai selama 4-6 bulan, sedangkan Aglutinin H9-12 bulan.

Faktor yang mempengaruhi uji Widal:1. Pengobatan dini dengan antibiotic2. Gangguan pembentukan antibodi dan pemberian kortikosteroid3. Waktu pengambilan darah4. Daerah endemik atau non endemic5. Riwayat vaksinasi6. Reaksi anamnestic7. Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium.

Tes TUBEXTes TUBEX merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dancepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel yang berwarna untukmeningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen O9yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes inisangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgMdan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit.Walaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes TUBEX ini, beberapapenelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas danspesifisitas yang lebih baik daripada uji widal.

PenatalaksanaanSampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu :Istirahat danperawatan, diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif), dan pemberianmedikamentosa. Istirahat yang berupa tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untukmencegah komplikasi. Sedangkan diet dan terapi penunjang merupakan hal yang cukuppenting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan yang kurangakan menurunkan keadaanumum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama.Tata laksana medikamentosa demam typoid dapat berupa pemberian antibiotic, antipiretik, dan steroid. Obat antimikroba yang sering diberikan adalah kloramfenikol, tiamfenikol,kotrimoksazol, sefalosporin generasi ketiga, ampisilin, dan amoksisilin.Kloramfenikol merupakan obat pilihan utama untuk mengobati demam tifoid.Kloramfenikol mempunyai ketersediaan biologik 80% pada pemberian iv. Waktu paruhplasmanya 3 jam pada bayi baru lahir, dan bila terjadi sirosis hepatis diperpanjang sampaidengan 6 jam. Dosis yang diberikan secara per oral pada dewasa adalah 20-30(40)mg/kg/hari. Pada anak berumur 6-12 tahun membutuhkan dosis 40-50 mg/kg/hari. Pada anakberumur 1-3 tahun membutuhkan dosis 50-100 mg/kg/hari. Pada pemberian secara intravenamembutuhkan 40-80 mg/kg/hari untuk dewasa, 50-80 mg/kg/hari untuk anak berumur 7-12tahun, dan 50-100 mg/kg/hari untuk anak berumur 2-6 tahun.Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg, suspensi 125 mg/5 ml,sirup 125 ml/5ml, serbuk injeksi 1 g/vail. Penyuntikan intramuskular tidak dianjurkan olehkarena hirolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Daripengalaman obat ini dapat menurunkan demam ratarata 7,2 hari. Untuk menghindari reaksiJarisch-Herxheimer pada pengobatan demam tifoid dengan kloramfenikol, dosisnya adalahsebagai berikut: hari ke 1 : 1g, hari ke 2 : 2 g, hari ke 3: 3 g, hari kemudian diteruskan 3 gsampai dengan suhu badan normal. Beberapa efek samping yang mungkin timbul padapemberian kloramfenikol adalah mual, muntah, mencret, mulut kering, stomatitis, pruritusani,penghambatan eritropoiesis, Gray-Syndrom pada bayi baru lahir, anemia hemolitik,exanthema, urticaria, demam, gatal-gatal, anafilaksis, dan terkadang Syndrom Stevens-Johnson. Reaksi interaksi kloramfenikol dengan paracetamol akan memperpanjang waktuparuh plasma dari kloramfenikol. Interaksinya dengan obat sitostatika akan meningkatkanresiko suatu kerusakan sumsum tulang.Tiamfenikol memiliki dosis dan keefektifan yang hampir sama dengan kloramfenikol,akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebihrendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis tiamfenikol untuk orang dewasa adalah 500 mg tiap 8 jam, dan untuk anak 30-50 mg/kg/hari yang dibagi menjadi 4 kali pemberian sehari. Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 500 mg. Beberapa efek sampingyang mungkin timbul pada pemberian kloramfenikol adalah mual, muntah, diare, depresisumsum tulang yang bersifat reversibel, neuritis optis dan perifer, serta dapat menyebabkanGray baby sindrom. Interaksi tiamfenikol dengan rifampisin dan fenobarbiton akanmempercepat metabolisme tiamfenikol. Dengan tiamfenikol demam pada demam tifoid dapatturun setelah 5-6 hari.Kotrimoksazol adalah kombinasi dua obat antibiotik, yaitu trimetroprim dansulfametoksazol. Kombinasi obat ini juga dikenal sebagai TMP/SMX, dan beredar dimasyarakat dengan beberapa nama merek dagang misalnya Bactrim. Obat ini mempunyaiketersediaan biologik 100%. Waktu paruh plasmanya 11 jam. Dosis untuk pemberian per oralpada orang dewasa dan anak adalah trimetroprim 320 mg/hari, sufametoksazol 1600 mg/hari.Pada anak umur 6 tahun trimetroprim160 mg/hari, sufametoksazol 800 mg/hari. Pada pemberian intravena paling baik diberikansecara infus singkat dalam pemberian 8-12 jam. Beberapa efek samping yang mungkintimbul adalah sakit, thromboplebitis, mual, muntah, sakit perut, mencret, ulserasi esofagus,leukopenia, thrombopenia, anemia megaloblastik, peninggian kreatinin serum, eksantema,urtikaria, gatal, demam, dan reaks hipersensitifitas akibat kandungan Natrium disulfit dalam cairan infus. Interaksikotrimoksazol degan antasida menurunkan resorbsi sulfonamide. Pada pemberiaan yangbersamaan dengan diuretika thiazid akan meningkatkan insiden thrombopenia, terutama padapasien usia tua. Ampisilin dan amoksisilin memiliki kemampuan untuk menurunkan demam lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol. Obat ini mempunyai ketersediaan biologic : 60%. Waktu paruh plasmanya 1.5 jam (bayi baru lahir: 3,5 jam). Dosis untuk pemberian per oraldalam lambung yang kosong dibagi dalam pemberian setiap 6-8 jam sekitar 1/2 jam sebelummakan. Untuk orang dewasa 2-8 g/hari, sedangkan pada anak 100-200 mg/kg/hari. Pada pemberiaan secara intravena paling baik diberikan dengan infus singkat yang dibagi dalampemberiaan setiap 6-8 jam. Untuk dewasa 2-8 g/hari, sedangkan pada anak 100-200mg/kg/hari. Bentuk yang tersedia di masyarakat berupa kapsul 250 mg, 500 mg; Kaptab 250mg, 500 mg; Serbuk Inj.250 mg/vial, 500 mg/vial, 1g/vial, 2 g/vial; Sirup 125 mg/5 ml, 250mg/5 ml; Tablet 250 mg, 500 mg. Beberapa efek samping yang mungkin muncul adalahsakit, thrombophlebitis, mencret, mual, muntah, lambung terasa terbakar, sakit epigastrium,iritasi neuromuskular, halusinasi, neutropenia toksik, anemia hemolitik, eksantema makula,dan beberapa manifestasi alergi. Interaksinya dengan allopurinol dapat memudahkan munculnya reaksi alergi pada kulit. Eliminasi ampisilin diperlambat pada pemberian yangbersamaan dengan urikosuria (misal: probenezid), diuretik, dan obat dengan asam lemah.Sefalosporin generasi ketiga (Sefuroksin, Moksalaktan, Sefotaksim, dan Seftizoksim)yang hingga saat ini masih terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson. Antibiotikini sebaiknya hanya digunakan untuk pengobatan infeksi berat atau yang tidak dapat diobatidengan antimikroba lain, sesuai dengan spektrum antibakterinya. Hal ini disebabkan karenaselain harganya mahal juga memiliki potensi antibakteri yang tinggi Dosis yang dianjurkanadalah antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama 1/2 jam perinfus sekalisehari, diberikan selama 3 hingga 5 hari.

Terapi Antibiotik pada Kasus Demam Tifoid Karier

Tanpa disertai kasus kolelitiasisPilihan regimen terapi selama 3 bulan : 1. Ampisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kg BB/hari2. Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari + probenesid 30 mg/kg BB/hari3. Trimetoprim-sulfametoksazol 2 tablet/2 kali/hari

Disertai kasus kolelitiasisKolesistektomi + regimen tersebut di atas selama 28 hari, kesembuhan 80%atau kolesistektomi + salah satu regimen terapi di bawah ini : 1. Siprofloksasin 750 mg/2 kali/hari2. Norfloksasin 400 mg/2 kali/hari

Disertai infeksi Schistosoma haematobium pada traktus urinariusPengobatan pada kasus ini harus dilakukan eradikasi S. Haematobium1. Prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal, atau2. Metrifonat 7,5-10 mg/kgBB bila perlu diberikan 3 dosis, interval 2 minggu. Setelaheradikasi S. haematobium tersebut baru diberikan rejimen terapi untuk tifoid karier seperti diatas.

Pencegahan3 pilar strategi program pencegahan yakni :1. Mengobati secara sempurna pasien dan karier tifoid2. Mengatasi faktor-faktor yang berperan terhadap rantai penularan3. Perlindungan diri agar tidak tertular.

Beberapa kegiatan dalam aspek pencegahan dan pengendalian tifoid, di antaranya :1. Perbaikan sanitasi lingkungan.a. Penyediaan air bersih untuk seluruh warga. Penyediaan air yang aman, khlorinasi,terlindung dan terawasi. Tidak tercemar oleh air limbah dan kotoran lain. Untuk air minummasyarakat membiasakan dengan memasak sampai mendidih, kurang lebih selama 10menit.b. Jamban keluarga yang memenuhi syarat-syarat kesehatan. Tidak terkontaminasi olehlalat dan serangga lain.c. Pengelolaan air limbah, kotoran dan sampah, harus benar, sehingga tidak mencemarilingkungan.d. Kontrol dan pengawasan terhadap kebersihan lingkungan, terlaksana dengan balk danberkesinambungan.e. Membudayakan perilaku hidup bersih dan lingkungan bersih yang berlaku untukseluruh lapisan masyarakat.2. Peningkatan higiene makanan dan minuman.a. Hati-hati pilih makanan yang sudah diproses, demi keamanan.b. Panaskan kembali secara benar makanan yang sudah dimasak.c. Hindarkan kontak antara makanan mentah dengan yang sudah dimasak.d. Mencuci tangan dengan sabun.e. Permukaan dapur dibersihkan dengan cermat.f. Lindungi makanan dari serangga, binatang mengerat dan binatang lainnya.g. Gunakan air bersih atau air yang dibersihkan.h. Menggunakan cara-cara yang cermat dan bersih dalam pengolahan dan penyajianmakanan,sejak awal pengolahan, pendinginan sampai penyajian untuk dimakan.i. Mendorong penggunaan ASI untuk bayi, serta mendidihkan seluruh susu dan air yangakan digunakan sebagai makanan bayi.3. Peningkatan higiene perorangan.Peningkatan higiene perorangan adalah pilar ketiga dari program pencegahan yakniperlindungan diri terhadap penularan tifoid. Kegiatan ini merupakan ciri berperilakuhidup sehat. Budaya cuci tangan yang benar adalah kegiatan terpenting. Setiap tanganyang dipergunakan untuk memegang makanan, maka tangan sudah harus bersih. Kegiatanini sangat penting untuk bayi, anak-anak, penyaji makanan di restoran, atau warung sertaorang-orang yang merawat dan mengasuh anak. Setiap tangan kontak dengan feses, urinatau dubur maka harus dicuci pakai sabun dan kalau dapat disikat.4. Pencegahan dengan vaksinasiIndikasi vaksinasi adalah bila :a. Hendak mengunjungi daerah endemik, risiko terserak demam tifoid semakin tinggiuntuk daerah berkembang (Amerika Latin, Asia, Afrika).b. Orang yang terpapar dengan penderita karier tifoidc. Petugas laboraturium/mikrobiologi kesehatan

Jenis-jenis vaksin tifoid1. Vaksin oral : -Ty2 1 a (vivotif Berna) : belum beredar di Indonesia2. Vaksin parenteral : -ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merieux), vaksin kapsul polisakarida PenyebaranDemam tifoid merupakan penyakit endermik di Indonesia. Penyakit ini termasukpenyakit menular yang tercantum dalam undang-undang nomor 6 tahun 1962 tentang wabah.Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekwensi kejadian demam tifoid di Indonesia padatahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekwensi menjadi 15,4 per10.000 penduduk. Dari survey berbagai rumah sakit di Indonesia dari tahun 1981 sampaidengan 1986 memperlihatkan peningkatan jumlah penderita sekitar 35,8% yaitu dari 19.596menjadi 26.606 kasus. Insidens demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan terkait dengansanitasi lingkungan; di rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan didaerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk. Kemudian Case Fatality Rate (CFR)demam tifoid pada tahun 1996 sebesar 1,08% dari seluruh kematian di Indonesia. Tetapi darihasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen Kesehatan RI (SKRT DEPKES RI) tahun1995 demam tifoid tidak termasuk dalam 10 penyakit dengan mortalitas tertinggi.

KomplikasiBeberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid yaitu:a. Komplikasi intestinal. Pendarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, pangkreatitisb. Komplikasi ekstra-intestinal.c. Komplikasi kardiovaskular: gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitisd. Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia, KID, trombosis.e. Komplikasi paru: pneumonia, empiema, pleuritis.f. Komplikasi hepatobilier: hepatitis, kolesistitis.g. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis.h. Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondylitis, artritisi. Komplikasi neuropsikiatrik/ tifoid toksik.

Pada anak-anak dengan demam paratiroid, komplikasi lebih jarang terjadi. Komplikasi seringterjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum, terutama bila perawatan pasienkurang sempurna.

PrognosisPrognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh,jumlah dan virulensi Salmonella, serta cepat dan tepatnya pengobatan. Angka kematian padaanak-anak 2,6% dan pada orang dewasa 7,4%.Pada demam tifoid, jika tidak ditangani, kadar kematian bisa mencapai 10%. Jika ditanganidapat mencapai 0,1%.

TIU 4. Memahami dan menjelaskan tentang antibiotika untuk kuman penyebab tifoid-KotrimoksazolFarmakodinamikEfek terhadap mikrobaMikroba yang peka terhadap kotrimoksazol Salmonella pneumoniae,Corynebacteriumdiphteriae,Streptococcus pyogenes , Streptococcus viridans ,Serratia ,E.coli dan Shigella Mekanisme kerjaBerdasarkan kerjanya pada dua tahap yang berrutan dalam reaksi enzimatik untukmembentuk asam tetrahidrofolat. Sulfonamid menghambat masuknya molekul PABA kedalam molekul asam folat. Trimetoprim menghambat terjadinya reaksi reduksi dari hidrofolatmenjadi tetrahidrofolat.

Resistensi bakteriFrekuensi terjadinya resistensi terhadap kotrimoksazol lebih rendah dari pada terhadapmasing-masing obat karena mikroba yang resisten terhadap salah satu komponen masih pekaterhadap komponen yang lainnya

FarmakokinetikUntuk mendapatkanefek sinergi diperlukan perbandingan kadar optimal dari keduaobat.Untuk kebanyakan kuman,rasio kadar sulfametosazol :trimetoprim yang optimal adalah20:1.Trimetoprim mempunyai volume distribusi yang 9x lebih besar dari padasulfametoksazol karena sifatnya yang lipofilik.Trimetoprim cepat terdistribusi kedalamjaringan dan kira-kira 40% terikat pada protein plasma dengan adanya sulfametoksazol.Kira-kira 65% sulfametoksazol terikat pada protein plasma.Obat dapat masuk kesaliva dan CSSlebih mudah.Sampai 60% trimetoprim dan sulfametoksazol dieksresi melalui urin dalam 24jam setelah pemberian.

Efek sampingA. Menimbulkan megaloblastik,leukopenia,trombositopeniaB. 75%efek samping terjadi pada kulitC. Gejala-gejala saluran cerna :mual,muntah,diare jarang terjadiD. Glositis dan stomatitis relatif seringE. Reaksi susunan saraf pusat berupa sakit kepala,depresi,dan halusinasi disebabkan oleh sulfonamidKontraindikasiTidak dianjurkan untuk mengobati :a. Faringitis oleh S.pyogenesb. Infeksi genitaliac. -KloramfenikoFarmakodinamikEfek anti mikroba

Bekerja dengan menghambat sisntesis protein kuman. Obat ini terikat pada ribosom subunit50s dan menghambat enzim peptidil transferase sehingga ikatan peptida tidak terbentuk padaproses sintesis protein kuman. Umumnya bersifat bakteriostatik.Pada konsentrasi yang tinggi kloramfenikol kadang bersifat bersifat bakterisid terhadap kuman-kuman tertentu

Spektrum antibakteri kloramfernikol: Brucella ,Bartonella ,C.diphteriae ,Listeria ,Treponema,kuman anaerob,Rickettsia ,Chlamydia ,Mycoplasma. Resistensia. Terjadi melalui inaktivasi obat oleh asetil transferase yang diperantai oleh faktor R.b. Resistensi terhadap P.aeruginosa ,Proteus dan Klebsiella terjadi karena perubahanpermeabilitas membran yang mengurangi masuknya obat kedalam sel bakteric. Beberapa strain D.pneumoniae, H.influenza dan N.meningtidis dan P.mirabilis,S.aureus umumnya sensitif,sedang Enterobactericeae banyak yang telah resisten

Farmakokinetika. Untuk pemberian secara oralKloramfenikol diserap dengan cepat.Kadar puncak dalam darah terccapai dalam 2jam.Untuk anak biasanya diberikan bentuk ester kloramfenikol palmitat atau stearatyang rasanya tidak pahit.Bentuk ester ini akan mengalami hidrolisis dalam usus danmembebaskan kloramfenikol.Dalam waktu 24 jam,80-90% kloramfenikol yangdiberikan secara oral telah dieksresikan melalui ginjalb. Untuk pemberian secara parenteralDigunakan kloramfenikol suksinat yang akan di hidrolisis dalam jaringan danmembebaskan kloramfenikol.Masa paruh eliminasinya pada orang dewasa kuranglebih 3 jam,pada bayi berumur kurang dari 2 minggu sekitar 24 jam.Kira-kira 50%kloramfenikol dalam terikat dengan albumin.Didistribusikan secara baik keberbgaijaringan tubuh,termasuk jaringan otak,cairan serebrospinal dan mata.Bentuk aktifkloramfenikol dieksresi terutama melalui filtrat glomerulus sedangkan metabolitnyadengan sekresi tubulus

Kontra indikasiKloramfenikol di kontraindikasikan untuk neonatus,pasien dengan gangguan faal hati danpasien yang hipersensitif terhadapnya.

Efek samping1. Reaksi hematologikAda 2 bentuk,yang pertama ialah reaksi toksik dengan manifestasi depresi sumsumtulang.Bnetuk yang kedua adalah anemia aplastik dengan pansitopenia yangirreversibel dan memiliki prognosis sangat buruk.2. Reaksi saluran cernaBermanifestasi dalam bentuk mual,muntah,glositis,diare,dan enterokolitis3. Sindrom GrayPada neonatus,terutama bayi prematur yang mendapat dosis tinggi(200mg/kgBB)dapat timbul sindrom gray.

-KuinolonAsam Nalidiksat adalah prototip antibiotika golongan Kuinolon lama yang dipasarkan sekitartahun 1960. Walaupun obat ini mempunyai daya antibakteri yang baik terhadap kuman gramnegatif, tetapi eliminasinya melalui urin berlangsung terlalu cepat sehingga sulit dicapai kadar pengobatan dalam darah.

Karena itu penggunaan obat Kuinolon lama ini terbatas sebagai antiseptik saluran kemih saja.

Pada awal tahun 1980, diperkenalkan golongan Kuinolon baru dengan atom Fluor padacincin Kuinolon ( karena itu dinamakan juga Fluorokuinolon). Perubahan struktur ini secaradramatis meningkatkan daya bakterinya, memperlebar spektrum antibakteri, memperbaikipenyerapannya di saluran cerna, serta memperpanjang masa kerja obat.

Golongan Kuinolon ini digunakan untuk infeksi sistemik. Yang termasuk golongan ini antaralain adalah Spirofloksasin, Ofloksasin, Moksifloksasin, Levofloksasin, Pefloksasin,Norfloksasin, Sparfloksasin, Lornefloksasin, Flerofloksasin dan Gatifloksasin.

Farmakodinamikmekanisme Kerja

Pada saat perkembang biakkan kuman ada yang namanyareplikasi dan transkripsi dimana terjadi pemisahan double helixdari DNA kuman menjadi 2 utas DNA. Pemisahan ini akan selalumenyebabkan puntiran berlebihan pada double helix DNAsebelum titik pisah.

Hambatan mekanik ini dapat diatasi kuman dengan bantuan enzimDNA girase. Peranan antibiotika golongan Kuinolon menghambatkerja enzim DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisidal,sehingga kuman mati.

Spektrum antibakteriKuinolon lama aktif pada kuman gram negatif, seperti : E.coli, Proteus, Klebsiella,Enterobacter. Fluorokuinolon baru (moksifloksasin, gatifloksasin), aktif pada kuman grampositif dan negatif, serta kuman-kuman atipik (mycoplasma, chlamydia).

ResistensiMutasi gen gyrase A, perubahan permukaan sel, peningkatan mekanisme pemompaan obatkeluar (efflux)

FarmakokinetikAsam naliksidat diserap baik oleh saluran cerna, tapi diekskresi cepat oleh ginjal. Obat initidak bermanfaat untuk infeksi sistemik. Fluorokuinolon diserap lebih baik melalui saluran cerna dibanding asam nalidiksat. Ofloksasin, Levofloksasin, Gatifloksasin, danMoksifloksasin adalah fluorokuinolon yang diserap baik sekali pada pemberian oral.

Pefloksasin adalah fluorokuinolon yang absorpsinya paling baik dan masa paruh eliminasinyapaling panjang. Bioavailabilitasnya pada pemberian oral dan parenteral sama. Penyerapansiprofloksasin dan fluorokuinolon terhambat bila diberikan bersama antasida. Fluorokuinolondapat mencapai kadar tertinggi dalam jaringan prostat. Siprofloksasin dan Ofloksasinmencapai kadar tinggi dalam cairan serebrospinal bila ada meningitis. Fluorokuinolon masaparuh eliminasinya panjang, sehingga obat cukup diberika 2x1 hari.

Efek Samping dan Interaksi ObatGolongan antibiotika Kuinolon umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Efek sampingnyayang terpenting ialah pada saluran cerna dan susunan saraf pusat.

Manifestasi pada saluran cerna,terutama berupa mual dan hilang nafsu makan, merupakanefek samping yang paling sering dijumpai.

Efek samping pada susunan syaraf pusat umumnya bersifat ringan berupa sakit kepala,vertigo, dan insomnia.

Efek samping yang lebih berat dari Kuinolon seperti psikotik, halusinasi, depresi dan kejangjarang terjadi. Penderita berusia lanjut, khususnya dengan arteriosklerosis atau epilepsi, lebihcenderung mengalami efek samping ini.

Enoksasin menghambat metabolisme Teofilin dan dapat menyebabkan peningkatan kadarTeofilin. Siprofloksasin dan beberapa Kuinolon lainnya juga memperlihatkan efek iniwalaupun tidak begitu dramatis.

1. Penggunaan KlinikInfeksi saluran kemihSeperti Prostatitis, Uretritis, Servisitis dan Pielonfritis.Infeksi saluran cernaSeperti demam Tifoid dan ParatifoidInfeksi saluran nafas bawahseperti Bronkitis, Pneumonia, SinusitisPenyakit yang ditularkan melalui hubungan kelaminGonore

Infeksi jaringan lunak dan tulang

Seperti Osteomielitis. Untuk infeksi pasca bedah oleh kuman enterokokusPs. aeroginosaatau stafilokokus yang resisten terhadap Beta Laktam atau Aminoglikosid.2. Sediaan di Pasarana. SpirofloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandunganSpirofloksasin 250 mg, 500 mg, 750 mg bahkan ada yang 1.000 mg. Juga tersediadalam bentuk infus dengan kandungan Spirofloksasin 200 mg/100 ml.b. OfloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan Ofloksasin200 mg dan 500 mg. Juga tersedia dalam bentuk infus dengan kandungan Ofloksasin200 mg/100 ml.c. MoksifloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan Moksifloksasinkandungan 400 mg. Juga tersedia dalam bentuk infus dengan kandunganMoksifloksasin 400 mg/250 ml.d. LevofloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandunganLevofloksasin 250 mg dan 500 mg. Juga tersedia dalam bentuk infus dengankandungan Levofloksasin 500 mg/100 ml.e. PefloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan Pefloksasin400 mg. Juga tersedia dalam bentuk infus dengan kandungan Pefloksasin 400 mg/125ml dan ampul dengan kandungan Pefloksasin 400 mg/5 ml.f. NorfloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan 400 mg.g. SparfloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan 200 mg.h. LornefloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan 400 mg.i. FlerofloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan 400 mg.Juga tersedia dalam bentuk infus dengan kandungan 400 mg/100 ml.j. GatifloksasinAntibiotika Kuinolon ini tersedia dalam bentuk tablet dengan kandungan 400 mg.Juga tersedia dalam bentuk vial untuk ijeksi dengan kandungan 400 mg/40 ml.