Case Report Session

Case Report SessionPenyusun : Rani PittaArviana A PutriKETERANGAN UMUMNama: An. WUmur: 5 tahunTanggal Lahir: 21 Juli 2007Jenis kelamin: PerempuanAlamat: Sukawening, CiwideyAnak ke: 3 dari 3 bersaudaraTanggal masuk Rumah Sakit : 4 April 2013Tanggal Pemeriksaan: 8 April 2013

AyahNama: Tn. AUmur: 40 thnPekerjaan: BuruhAlamat: Sukawening, CiwideyIbuNama: Ny. MUmur: 37 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: Sukawening, Ciwidey

ANAMNESAKeluhan Utama: Panas BadanAnamnesa Khusus:Sejak 10 hari pasien mengeluhkan panas badan yang dirasa semakin tinggi, demam meningkat pada malam hari. Keluhan disertai nyeri di bagian perut, penurunan nafsu makan dan belum BAB sejak 7 hari SMRS. BAK tidak ada kelainan. Penderita juga mengalami penurunan berat badan 2 kg dalam 10 hari pada saat sakit. Keluhan disertai batuk tetapi tidak disertai pilek, sesak nafas, kejang atau penurunan kesadaran. Karena keluhannya, penderita dibawa ke dokter spesialis anak dan disarankan untuk periksa darah pada 3 hari SMRS, lalu penderita diberikan antibiotik 2x1 cth dan obat penurun panas 3x1 cth. Karena tidak ada perubahan, maka penderita dibawa ke RS Soreang, kemudian dirujuk ke RSHS karena RS Soreang yang penuh. Penderita lebih menyukai jajan di sekolahnya dibandingkan makan di rumah, dan kebersihannya kurang terjamin.Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (+), riwayat batuk >3 minggu (-), riwayat keluhan yang sama di keluarga (-), riwayat bepergian jauh ke daerah endemis malaria (-), riwayat penyakit kelainan darah (-).Anamnesa Tambahan:Penderita telah dirawat di ruang A1 RSHS selama 4 hari dan telah diberikan pengobatan berupa istirahat tirah baring, infus lar 1:4 untuk jalur obat, diet 1200 kkal tdd mL 3x, chloramphenicol 4 x 300 mg i.v, dan parasetamol 3x 1 cth.

Riwayat Imunisasi

Pemeriksaan FisikKeadaan umumKesadaran: Compos Mentis Kesan sakit: Tampak sakit sedangSianosis: (-)Dispneu: (-)Edema: (-)Bentuk Badan: Tidak ada deformitasPosisi Tubuh: Tidak dalam letak paksa

Tanda VitalTekanan Darah: 90/60 mmHgNadi: 126 x/menit Respirasi: 30 x/menit; tipe = thorako abdominalSuhu: 38 0C per axilla Status GiziUmur: 5 tahunBerat badan: 15 kgTinggi badan: 111 cmBB/U: < -1 SD(normal)TB/U: 0 SD (median)BMI/U: < -2 SD (kurus)

Pemeriksaan Khusus Kepala:Muka: simetris, tidak ada deformitas, edema (-), flushing (-) Rambut: hitam, tidak mudah rontokMata: - Bentuk dan letak : simetris - Palpebra : edema -/-- Konjungtiva : tidak anemis - Sklera : tidak ikterik Hidung: PCH (-), Sekret -/- Telinga: tidak ada kelainan, sekret -/- Mulut: Bibir : tidak ada kelainan POC : (-) Gigi: tidak ada kelainan, Gusi: perdarahan gusi (-) Mukosa : tidak ada kelainan Lidah: Lidah kotor Tonsil : hiperemia (-) Kuku : tidak ada kelainan Kulit: turgor normal, ptekie (-).Leher: KGB teraba dengan diameter 0,5 cm multipel bilateral retraksi supra strenal (-)Thoraxbentuk dan gerak simetris, retraksi interkostal (-).Cor : bunyi jantung murni regulerPulmo : - sonor kiri = kanan. - VBS kiri = kanan, crakles : -/- wheezing :-/- ronkhi:-/- AbdomenInspeksi: datar retraksi epigastrium (-)Rose Spot (-)Palpasi: lembut, turgor kulit : baikH/L : tidak terabanyeri tekan epigastriumAuskultasi: bising usus (+) normal

Alat Genital: Tidak diperiksaEkstremitasEdema: -/-Clubbing: -/-Sianosis : -/-Akral: hangat, Capillary refill: 38.50C) p.oEdukasi Kebersihan pribadiKebiasaan mencuci tangan sebelum makanPengamanan pembuangan limbah feses dan urin.Penyediaan air dari sumber yang bersih.

PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam: ad bonamPEMBAHASAN1. Mengapa pasien didiagnosa dengan Demam Tifoid?

A. Anamnesa : demam >7 harilebih demam pada malam haridemam disertai dengan konstipasi, anoreksia riwayat faktor (higienitas lingkungan)B. Pemeriksaan fisik :Tifoid tongueNyeri epigastrikSpleenomegaliC. Pemeriksaan penunjang :AnemiaTrombositopeniaHiponatremia Pada hasil pemeriksaan Widal didapat (Anti S. Typhi H 1/160 dan Anti S H paratyphi b 1/160)

2. Bagaimana pathogenesis terjadinya demam tifoid pada pasien? KUMAN tertelanLAMBUNG USUS HALUSSUBMUKOSA USUSDUKTUS THORAKIKUS/PEREDARAN DARAH(BAKTERIEMIA I) HATI, LIMPA, RES (MULTIPLIKASI)(BAKTERIEMIA II) GEJALA DEMAM TIFOID

3. Bagaimana penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada pasien?

I. PengobatanTirah baring untuk mempercepat penyembuhanDiet lunak, rendah serat, tidak pedas dan asam ditujukan untuk mencegah terjadinya perforasi usus.Diberikan klorampenikol 75mg/kgBB/hr parenteral karena obat ini adalah drug of choice untuk demam tifoid, bersifat spesifik terhadap gram negatif rods, dan murah. Parasetamol 3 x 500 mg p.o untuk terapi gejala panas badan.

II. PencegahanEdukasi mengenai kepada keluarga pasien mengenai kebersihan pribadi, dan lingkungan, kebiasaan mencuci tangan sebelum makan, pengamanan pembuangan limbah feses dan urin, penyediaan air dari sumber yang bersih harus dijelaskan kepada pasien dan keluarganya untuk mencegah kejadian yang sama berulang pada pasien atau pada orang lain.

4. Apa komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien?

Komplikasi intestinal : perdarahan usus, perforasi usus, pankreatitisKomplikasi ekstraintestinal1. Komplikasi hematologik : anemia hemolitik, trombositopenia, KID. 2. Komplikasi hepatobilier : hepatitis, kolesistitis. Hepatitis tifosa dapat terjadi pada pasien malnutrisi dan sistem imun yang kurang.3. Komplikasi kardiovaskular : miokarditis, tromboflebitis

4. Komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksikTerkadang gejala demam tifoid diikuti suatu sindrom klinis beruapa gangguan atau penurunan kesadaran akut (delirium, somnolen, sopor, atau koma) dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis lainnya dan dalam pemeriksaan cairan serebrospinal masih dalam batas normal. Sindrom ini disebut tifoid toksik, demam tifoid ensefalopati, demam tifoid dengan toksemia, atau demam tifoid berat.5. Komplikasi paru : pneumonia, empiema, pleuritis.6. Komplikasi ginjal : glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis.7. Komplikasi tulang : osteomielitis, periostitis, spondilitis, artritis.

25

5.Bagaimana prognosis pada pasien tersebut?

Prognosis: Quo ad vitam : ad bonam karena dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital penderita tidak menunjukkan adanya tanda-tanda syok.Quo ad functionam : ad bonam karena dengan pengobatan yang cepat dan tepat, tidak ada komplikasi dan demam tifoid dapat disembuhkan.

NamaDasarUlangan

BCG+

DTP+++

Polio++ +

Hepatitis B+++

Morbili+

Tifoid-

Anamnesis Kepandaian dan PertumbuhanGigi pertama6 bulanBerbicara24 bulan

Berbalik7 bulanMembaca-

Duduk9 bulanMenulis-

Berdiri10 bulanSekolah -

Berjalan15 bulanGigi sekaranglengkap

Anamnesa Makanan0-6 bulan : ASI6-11 bulan : ASI + susu formula + bubur susu12-24 bulan : ASI + susu formula + bubur nasi>24 bulan : menu keluargaPenyakit yang pernah dialami:Cacar air(-)Campak(-)

Difteri(-)Batuk Rejan(-)

Diare(-)Kejang(-)

Kuning(-)Cacingan(-)

OMA/OMP(-)Tetanus(-)

Batuk-pilek(-)Hepatitis(-)

Demam tifoid(-)TBC(-)

Alergi(-)Gastritis(-)

Pneumonia(-)Tonsilitis(-)

Tumor(-)Hernia(-)

Eksim(-)Kaligata(-)