IDENTITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTA 2013 PRESENTASI KASUS STASE ANAK NO.RM : 621724

KASUSIDENTITAS

Nama Lengkap

: An. M.Y

Jenis Kelamin

:Laki-lakiTempat dan tgl. Lahir: Yogya, 24 April 2008Umur

:5 tahun 7 bulanNama Ayah

: Bp. A.K

Umur Ayah

: 39 tahun

Pekerjaan Ayah

: Wiraswasta

Pendidikan Ayah: S1Nama Ibu

: Ib. N

Umur Ibu

: 36 tahunPekerjaan Ibu

:Wiraswasta

Pendidikan Ibu

: S1Alamat

: Demakan RT 25 RW 07Diagnosa Masuk:typhoid

Tegalrejo, Yogyakarta

Masuk RS. tanggal

: Jumat 20 Desember 2013 pk 11.00WIBPreceptor : dr. Kiswarjanu, Sp.AKo-asisten: Nastiti LestariI. ANAMNESIS ; ALOANAMNESIS (Jumat,20 Desember 2013 PUKUL 11.45 WIB)DI BANGSAL ANGGREK F1 (ALOANAMNESIS ( IBU PASIEN)A. Keluhan Utama: demam 10 hari B. Riwayat Penyakit Sekarang I II III IV V VI VII VIII IXX

j.21.00

0-------0-------0-------0-------0-------0------0------0------0------0------0 Sel R K J Sab M Sen Sel R K J Pk 23.00 WIB10HSMRSDemam (+, tanpa menggunakan termometer) mendadak pukul 23.00 WIB, diberi parasetamol tablet 250 mg panas turun, kejang (-), diare (-), batuk (-) pilek (-) sesak nafas (-), penurunan kesadaran atau kesan ngantukkan (-) tampak kehausan (-). Makan (+), minum (+) muntah (-) BAK kurang lebih 7 kali sehari. BAB 1 kali sehari. 9HSMRSanak dibawa berobat ke puskesmas Kuncen diberi obat parasetamol syrup dan vitamin bentuk putih kecil, Demam (+) tidak turun dengan pemberian obat, kejang (-), diare (-), batuk (-) pilek (-) sesak nafas (-), penurunan kesadaran atau kesan ngantukkan (-) tampak kehausan lemas (-). Makan (+), minum (+) Muntah (-). BAB 1 kali sehari. BAK kurang lebih 5 kali sehari.4HSMRSdemam(+), mual(-), muntah(-), batuk(-), pilek(-), pasien dibawa berobat ke puskesmas Wirobrajan, dilakukan cek darah hasil DBN.2HSMRS Pasien dibawa ke poliklinik anak RSUD Wirosaban, dilakukan widal tes dengan hasil Salmonella typhi O(-),Salmonella typhi H(-), diberi obat cefixime dry sirup dan puyer yang diminum jika anak panas.

Hasil pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 18 Desember 2013(2HSMRS):

-leukosit: 8 ribu/ul- MCV

: 76,5fl

-eritrosit: 4,8 ribu/ul- MCH

: 24,8pg

-Hb

: 11,9 gr/dl- MCHC: 32,4 gr/dl

-Hmt

: 36,7%- Trombosit: 345 ribu

-Basofil: 0%

- eosinofil: 0 %

- netrofil staf : 0%

- netrofil segmen: 61 %HMRSpasien kembali datang ke poliklinik anak RSUD Wirosaban karena demam tidak turun. Mual(-), muntah(-), ruam(-), mimisan(-), menggigil(-), batuk(-), nyeri telan(-). BAB terakhir kamis sore pukul 18.00(1 hari sebelum masuk RS), BAK 3 kali sejak pagi sebelum masuk RS, warna urin bening dan tidak terdapat nyeri saat BAK. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria(-), teman sekolah mondok di RS karena demam tinggi (+), anak punya riwayat makan bakwan kawi di depan sekolah satu hari sebelum timbulnya demam.C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat mondok (-), kejang/step (-)2. Riwayat asma (-)3. Riwayat operasi (-)Kesan: tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit sekarang(demam).

D. Riwayat Penyakit pada keluarga Ibu/Bapak/Kakek/Nenek: Orang tua pasien tidak mengetahui dengan pasti tentang pola penyakit pada keluarganya, namun alergi/gatelan/eksim/asma/sesak, penyakit jantung/darah tinggi/bengkak-bengkak di tubuh terutama kaki, dan batuk lama/TBC/flek paru semua disangkal dan tidak ada anggota keuarga yang mempunyai penyakit epilepsi.Kesan: tidak ada riwayat penyakit keluarga yang ditularkan dan yang berhubungan dengan penyakit sekarang. E. Riwayat pedigree :

39

36 25

9 5tahun 7 bulan

Kesan: pasien anak kedua dari pasangan ayah berumur 39 tahun dan ibu berusia 36 tahun, Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan dan berhubungan dengan dengan penyakit sekarang.

F. Riwayat Pribadi1. Riwayat Kehamilan dan Persalinana. Riwayat Kehamilan: Pasien adalah anak kedua dari seorang ibu berusia 31 tahun, UK: 38 minggu. Kontrol rutin di bidan dan puskesmas, dengan kontrol pertama pada UK: 6 minggu. Kontrol pada 3 bulan pertama 2 kali, pada 3 bulan berikutnya sebulan satu kali, pada 3 bulan terakhir 2 minggu sekali. Ibu tidak pernah melakukan USG. Imunisasi TT 2x (+) waktu hamil muda, multivitamin dan tablet besi di berikan rutin dan selalu habis diminum. Keluhan selama hamil: mual dan muntah waktu hamil muda, pusing (-), darah tinggi (-). Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-obatan yang tidak diresepkan dokter/bidan (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi ibu selama hamil baik dan merasa sangat bahagia. Asupan makanan banyak dan terjamin oleh suami dan keluarga. Kehamilan merupakan kehamilan yang diharapkan. Selama hamil juga tidak pernah mengalami infeksi termasuk TORCH dan tidak pernah mondok karena suatu penyakit yang lain.b. Riwayat Persalinan: ibu melahirkan secara normal di Puskesmas dengan usia kehamilan yang aterm 38 minggu. BBL: 3200 gram, PB: 49cm, LK: - cm, LD: -, LLA: -. Keadaan bayi saat lahir: langsung menangis (+), biru (-). Keadaan air ketuban jernih. IMD (+) selama 1 jam. Pemberian injeksi Vitamin K dan salep mata antibiotika pada bayi setelah lahir tidak diketahui.c. Riwayat Paska Persalinan: Keadaan setelah persalinan ibu selamat dan bayi sehat. BAK/BAB bayi < 24 jam setelah lahir, kulit bayi kuning (-). Bayi aktif dan menangis kuat. Tali pusat kering. ASI ibu langsung keluar dan lancar setelah hari kedua. Bayi bisa menetek.Kesan: riwayat kehamilan, persalinan dan paska persalinan baik.2. Riwayat MakananUsia 0 6 bulan : Hanya ASI saja sampai umur 6 bulan(ASI eksklusif).

Usia 6 9 bulan : ASI(+), MP-ASI(+) sejenis promina,pisang, pepaya lumat,dll. Secara bertahap anak sudah dilatih makan bubur tim lumat

Usia 9-12 bulan: ASI(+), MPASI(+), nasi tim(+), bubur nasi(+) ditambah lauk seperti telur, ayam, daging, sayur bayam dll 3 kali dalam sehari dan diberi makanan selingan diantara waktu makan.Usia 12-24 bulan: ASI(+), makan sama dengan menu makan keluarga(+), 3 kali dalam sehari, makanan selingan(+).>24 bulan: makanan sama dengan makan keluarga 3 kali dalam sehari, makanan selingan kaya gizi(+).

Kesan: kualitas dan kuantitas makan anak cukup.3. Perkembangan dan Kepandaian: UmurPerkembangan dan kepandaian

Motorik Kasar3 bulan

8 bulan

11 bulan

16 bulan

4-5 tahunMulai belajar mengangkat kepalaDuduk tanpa bantuan

Berdiri sendiri tanpa dibantu

Berjalan sendiri

Melompat, berlari.

Motorik Halus6 bulan

4 tahun

5 tahunMemegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk.

Belajar berpakaian sendiri

Menggambar orang terdiri dari kepala, lengan dan badan

Bicara2 bulan4 bulan

11 bulan

18 bulan

3 tahun

4 tahun

5 tahunMengoceh

Tertawa dan berteriak

Memanggil bapak ibukBerbicara beberapa kata

Mengerti pembicaraan orang lain

Suka bertanya

Pandai berbicara lancar.

Sosiala. Hubungan dengan orang lain

b. Adaptasi

c. Kemandirian9 bulan

3 tahun

8 bulan

3 tahun

24 bulanTakut dengan orang asing

Bermain bersama anak lain

Mau digendong oleh orang lain tanpa menangis

Beradaptasi dengan lingkungan lain diluar lingkungan keluarga.

Belajar mengontrol BAB dan BAK

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai dengan umur4. Vaksinasi/imunisasiA. Dasar:Lengkap

BCG:+ Pada umur : 1 bulanSkar (cm) : 0,3 X 0,5 cm. Di: puskesmas

DPT:+++Pada umur : 2,4,6,18 bulan

Di : puskesmas

Polio:++++Pada umur : 0,2,4,6 bulanDi : puskesmas

Hepatitis B:+++Pada umur : 0,1,6, bulanDi : puskesmas

Campak:+Pada umur : 9 bulanDi : puskesmas

Hib+-Di klinik dokter

Kesan: vaksinasi terpenuhi sesuai target umur, berdasarkan PPI dan ada 1 kali vaksin tambahan hib.5. Sosial Ekonomi dan Lingkungana. Sosial

Hubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan komunikasi antar keluarga terjalin baik. Anak mempunyai banyak teman bermain disekitar rumah dan teman sekolah juga banyak.b. Ekonomi

Orang tua anak bekerja sebagai wiraswasta punya usaha gas elpiji dan galon, dengan pendapatan per bulan Rp 4.000.000 digunakan untuk menghidupi keluarga inti yang mempunyai 2 orang anak serta cukup untuk menabung Rp 1.000.000/bulan.c. Lingkungan

Keluarga tinggal menempati rumah sendiri. Dinding dari batu bata, lantai keramik dan atap genting serta plavon dari kayu. Mempunyai 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 WC dan dapur serta mempunyai warung di bagian depan rumah. Sumber air dari sumur dengan WC duduk. Jarak sumur dengan septik tang 10 m rumah berdekatan antar tetangga 10 meteran dan masih mempunyai halaman yang cukup. Ventilasi udara dan pencahayaan cukup. Rumah tidak dipinggir jalan besar, Pabrik atau perusahaan dengan pembuangan asap hitam tebal tidak ada dilingkungan sekitar rumah/kampung. Memasak menggunakan kompor gas.Kesan Sosial baik, ekonomi cukup dan kondisi lingkungan cukup.G. Anamnesis SistemSistem SSP: Demam (+)Sistem kardiovaskuler : Tidak ada keluhan.Sistem respirasi : Tidak ada keluhan.Sistem gastrointestinal: Tidak ada keluhan.Sistem urogenital : Tidak ada keluhan. Sitem integumentum : Tidak ada keluhanSistem muskuloskeletal: Tidak ada keluhan

Kesan: terdapat masalah pada sistem saraf pusat.II. PEMERIKSAAN FISIK (20 Desember 2013 PUKUL 12.30 WIB)DI BANGSAL ANGGREK F11. KESAN UMUM: Kompos mentis, tampak lemas , kesan gizi cukup.2. Tanda Utama: Nadi

: 94 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur.

Suhu

: 37,8OC (axila)

Pernapasan: 26 x/menit, tipe thorakoabdominal

3. Status Gizi: a) Klinis : edema : tidak ada, pasien tidak tampak kurus

b) Antropometris

BB: 18 KgTB: 131 cmLK: -LD: -LLA: -Kesimpulan Status Gizi : baik4. Pemeriksaan Umuma. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), ruam (-), turgor elastis balik cepat(+). b. Kelenjar limfe regional: lnn. cervicalis dan inguinal berukuran < 1 cm, lnn. oksipital, retroaurikular, dan lnn. lainnya < 3mm, perbesaran(-), nyeri tekan(-)c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5

5 5d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)

e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+), deformitas(-), nyeri tekan(-), bengkak(-).5. Pemeriksaan Khusus

a. Kepala : mesosefal, ubun-ubun datar(+), rambut: hitam, tebal, distribusi merata.Mata: konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-), mata cowong(-/-), edem palpebra(-/-), sklera hiperemis(-/-)Hidung: rhinorea(-), epistaksis(-), nafas cuping hidung(-)

Mulut: mukosa bibir basah(+), sianosis(-), stomatitis(-), lidah kotor(), lidah tremor() atropi papil lidah(-).

Tenggorokan: hiperemis faring(-), tonsil T0.

Telinga: ottorea(-/-), nyeri tekan tragus(-/-), nyeri tekan mastois(-/-).b. Leher

Simetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-)c. Torak

Pemeriksaan Torax AnteriorPemeriksaan Torax Posterior

Inspeksi:

Bentuk dada simetris (+) N Hiperinflasi DD (-) Nafas thorakoabdominal (+) Ketinggalan gerak (-) Retraksi dinding dada(-) Benjolan (-).Inspeksi:

Bentuk dada simetris (+) N Hiperinflasi DD (-) Nafas thorakoabdominal (+) Ketinggalan gerak (-) Retraksi (-), benjolan (-).

Palpasi:

Fremitus suara hemithorak dextra dan sinistra seimbang Pergerakkan dada kesan simetris

Ictus kordis teraba di Spatium Interkosta IV linea mid clavikularis sinistra

Tumor (-) Ketinggalan gerak (-) Batas jantung

Kanan atas : SIC II LPS dextra

Kiri atas : SIC II LPS sinistra

Kanan bawah : SIC IV LPS dextra

Kiri bawah : SIC IV LMC sinistraPalpasi:

Fremitus suara hemithorak dextra dan sinistra seimbang Pergerakkan dada kesan simetris

Tumor (-) Ketinggalan gerak (-)

Perkusi:

Sonor pada semua lapang paru, dan redup pada batas paru hepar dan jantung. Pemeriksaan batas paru hepar Spatium Interkosta VI

Perkusi:

Tidak dilakukan

Auskultasi:

Suara paru: Suara vesikuler +/+ normal, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-, Suara jantung: S1 normal - S2 split tak konstan, bising jantung (-)Auskultasi:

Suara paru: Suara vesikuler +/+ normal, ronkhi basah nyaring -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-

d. Abdomen

Inspeksi: Hernia (-), sikatrik (-), pelebaran vena abdomen(-), benjolan(-) Auskultasi: Peristaltik (+) N Perkusi: Timpani (+), meteorismus (-), undulasi (-) Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), turgor elastis balik cepat (+), hepar tidak teraba, lien tak teraba, balotement (-),massa tak teraba, lnn. Inguinale tak teraba, hernia (-).e. Ekstremitas

Pemeriksaan

Superior

Inferior

Dex/sin

Dex/sin Perfusi akral

hangat

hangat

Pulsasi a.brachialis +/+,

kuat

Pulsasi a. dorsalis pedis+/+,

kuat

Capilarry Reffil < 2

< 2

Edema

-/-

-/-

Gerakan bebas

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Pemeriksaan

Superior

Inferior

Dex/sin

Dex/sin Tonus

normal

normal

Klonus

normal

normal Trofi

eutrofi

eutrofi

Reflek Fisiologis

+/+, N

+/+. N

(reflek tendo bisep)(reflek patela dan achiles) Reflek Patologis

-/-

-/-

(hoffman, trommer)

(babinski) Meningeal Sign

-/-

Sensibilitas

+/+, N

+/+, N

Peradangan sendi -/-

-/-

Kuku sendok

-/-

-/-

Clubing finger

-/-

-/-

f. Anogenital: Rash (-),anus tidak ada kelainan, preputium normal dan anak belum di sirkumsisi.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan Patohematologis Jumat, 20 Desember 2013 jam 12.00 WIBPARAMETERHASILNILAI NORMALUNIT

HEMATOLOGY AUTOMATIC

Leukosit10,34.6-1810e3/ul

Eritrosit4,374.2-5.410e3/ul

Hemoglobin10,912.0-18.0gr/dl

Hematokrit33,437-47%

MCV76,481-99Fl

MCH24,927-31Pg

MCHC32,633-37Gr/dl

Trombosit391150-45010e3/ul

Differential Telling Mikroskopis

Basophil00%

Eosinophil00-5%

Netrofil Stab00-3%

Netrofil Segmen6040-74%

Limphosit4018-48%

Monosit00-8%

Kesimpulan: hasil darah rutin terdapat anemia mikrositik hipokromik(defisiensi besi)2. Hasil pemeriksaan Urin Rutin Jumat, 20 Desember 2013 jam 17.00 WIBPARAMETERHASILNILAI NORMAL

WarnaKuningKuning

KekeruhanJernihJernih

PH6,05.0-7.0

Berat jenis1.0151.005-1.030

Protein--

Glukose--

Bilirubin--

Urobilin++

Darah--

Nitrit--

Keton--

Sedimentasi

LeukositPositif (0-1)/LPPositif (0-2)/LP

Eritrosit--

EpitelPositif (1-2)/LPPositif (0-2)/LP

Silinder granulair--

Silinder Hyalin--

Silinder Epitel--

Kristal Asam Urat--

Nitrit--

Kristal Amorf--

Trichomonas--

Jamur--

Bakteri--

Silinder Leukosit--

Kesimpulan : hasil urin rutin dalam batas normalIII. DATA DASAR1. Anamnesisa. Demam 10 hari2. Pemeriksaan Fisik

a. KU: Kompos mentis, tampak lemah, kesan gizi cukupb. VS: Suhu: 37,8oC (febris), nadi: 94 x/menit(bradikardi relatif), isi & tegangan cukup, teratur, simetris, pernapasan: 26 x/menit.c. Mulut : Lidah kotor(), lidah tremor()3. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah lengkap didapatkan hasil anemia mikrositik hipokromikIV. DIAGNOSIS KERJAFebris hari ke X et causa suspect demam typhoidDiagnosis banding :

ISK

Malaria

Prolonged dengue feverV. PLANNINGPLANNING1. Planning Medikamentosa a. Infus KAEN 3A 18 tpmb. Injeksi ceftriaxon 2x500 mgc. Paracetamol 10 mg/kgBB/x(180 mg/x diberikan tiap (4-6 jam)2. Pemeriksaan penunjang

Cek darah rutin

Cek urin rutin

Widal

Kultur darah(jika tersedia)

3. Planing Monitoring

a. Keadaan umum/vital sign/kesadaran4. Planing Edukasi

a. Edukasi keluarga untuk memperhatikan diet makanan, bubur tim, hindari makanan yang keras, dan tinggi serat untuk mengistirahatkan usus, serta banyak minum air putih (minimal 8 gelas/ hari)b. Preventif yaitu dengan menjaga kebersihan (sanitasi dan higienisitas) lingkungan maupun perorangan dengan menerapkan Prinsip hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Contohnya mencuci tangan sebelum dan sesudah makan.

60

58

63

IndikatorZ ScoreBB/TB-2SD s.d +2SDBB/U-2SD s.d +2SDTB/U-2SD s.d +2SD

PAGE RM.010.