PRESENTASI KASUS

DEMAM TYPHOID

Moderator:

dr. Rachmanto HSA, Sp.A

Tutor:

dr. Yenny Purnama, Sp.A, M.Kes

Disusun oleh:

Mutiara Insan Sangaji, S.Ked

07120090082

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

JAKARTA

Periode 26 Mei 2014 - 9 Agustus 2014

2

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi Kasus dengan Judul:

Demam Typhoid

Diajukan sebagai salah satu syarat kegiatan Kepaniteraan Klinik di bagian

Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Periode 26 Mei 2014 - 9 Agustus 2014

Disusun oleh:

Mutiara Insan Sangaji, S.Ked

07120090082

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 8 Juli 2014

Jakarta, 8 Juli 2014

Tutor Moderator

dr. Yenny Purnama, Sp.A, M.Kes dr. Rachmanto HSA., Sp.A

3

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang

telah memberikan rahmat-Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan Laporan

Kasus yang berjudul Demam Typhoid ini dalam waktu yang ditetapkan. Laporan

Kasus ini disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik bagian

Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto pada

periode 26 Mei 2014 s/d 9 Agustus 2014.

Dengan disusunnya Laporan Kasus ini, besar harapan penulis agar dapat

memberikan beberapa gambaran umum kepada pembaca mengenai Demam Typhoid

khususnya bagi para dokter umum.

Laporan Kasus ini dapat diselesaikan atas bantuan dari berbagai pihak, dengan

rendah hati penulis ingin menyampaikan terimakasih kepada:

1. dr. Rachmanto HSA, Sp.A, selaku moderator presentasi kasus

2. dr. Yenny Purnaama, Sp.A, M.Kes, selaku tutor penulisan laporan kasus

ini.

3. Segenap staf Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSPAD Gatot Soebroto

4. Pasien dan keluarga pasien, sebagai sumber pembelajaran ilmu.

5. Orang tua kami yang selalu mendoakan, memberi motivasi, dan semangat

dalam penyusunan laporan kasus ini.

Akhir kata, penulis menyadari sepenuhnya bahwa masih banyak kelemahan

yang terdapat dalam penulisan laporan kasus ini. Oleh karena itu kritik dan saran

diharapkan oleh penulis untuk perbaikan penulisan selanjutnya. Semoga tulisan ini

dapat bermanfaat.

Jakarta, Juli 2014

Penulis

4

DAFTAR ISI

Cover ........................................................................................................................ 1

Lembar Pengesahan ................................................................................................. 2

Kata Pengantar ......................................................................................................... 3

Daftar Isi .................................................................................................................. 4

BAB I STATUS PASIEN ........................................................................................ 6

I. Identitas ........................................................................................... 6

II. Anamnesis ....................................................................................... 6

III. Pemeriksaan Fisik ............................................................................ 11

IV. Pemeriksaan Penunjang.................................................................... 17

V. Resume........................................................................................... 18

VI. Diagnosa Banding ........................................................................ 19

VII. Diagnosa Kerja .............................................................................. 19

VIII. Pemeriksaan Anjuran ....................................................................... 19

IX. Penatalaksanaan ............................................................................. 19

X. Prognosis ....................................................................................... 19

XI. Follow up ....................................................................................... 20

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 22

Pendahuluan .............................................................................................. 22

Epidemiologi .............................................................................................. 22

Etiologi ..................................................................................................... 23

Patogenesis .............................................................................................. 24

Manifestasi Klinis ...................................................................................... 25

Komplikasi .............................................................................................. 27

Pemeriksaan Penunjang ............................................................................... 28

Diagnosis Banding .................................................................................... 31

Tata Laksana .............................................................................................. 33

Prognosis ................................................................................................. 33

Pencegahan .............................................................................................. 33

Vaksin Demam Tifoid ............................................................................... 34

5

BAB III ANALISIS KASUS .............................................................................. 35

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 40

6

BAB I

STATUS PASIEN

No. Catatan Medik : 16 34 35

Masuk Rumah Sakit : 16 Juni 2014

Keluar Rumah Sakit : 23 Juni 2014

I. IDENTITAS

Nama : An. R.B

Jenis kelamin : Laki-Laki

TTL : Jakarta, 7 November 2000

Umur : 13 tahun 6 bulan

Nama Ayah : (Alm) T.I

Pekerjaan : Pemusik

Nama Ibu : Ny. S

Pekerjaan : PNS

Hub. dengan orangtua : Anak kandung, anak kedua dari tiga bersaudara

Alamat rumah : Jl. Kebon Kelapa Tinggi

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

7

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan Allanamnesis dari ibu pasien pada tangggal 16 Juni 2014

Keluhan Utama : Demam

Keluhan Tambahan : Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien anak laki-laki berusia 13 tahun datang ke bangsal IKA Lt. 2 melalui

IGD RSPAD dengan mengeluhkan demam sudah 13 hari. Awalnya demam

muncul perlahan, tidak langsung meninggi, tidak mendadak, kemudian demam

dirasa semakin meningkat. Demam naik turun dan terutama dirasakan ketika

malam hari dan pasien merasa lebih baik ketika pagi harinya. Ibu pasien tidak

mengukur suhu anaknya. Pasien pernah berobat dan diberi obat penurun panas

namun demam tidak membaik. Pasien menyangkal adanya keluhan pusing,

muntah, kejang, diare, susah buang air besar, nyeri ketika buang air kecil,

buang air kecil lebih sering, nyeri pinggang, mimisan, gusi berdarah, ruam

pada kulit, sakit telinga, keluarnya cairan dari telinga, nyeri telinga, gangguan

pendengaran, nyeri dan begkak pada daerah sendi, penurunan berat badan

drastis dalam beberapa bulan terakhir, riwayat berpergian keluar kota akhir-

akhir ini seperti ke maluku, papua, NTT, NTB, sukabumi. Keluhan disertai

dengan lemas, menggigil, mual, keringat dingin, nafsu makan menurun.

Pasien juga mengeluhkan batuk kering sejak 4 hari, tidak disertai dengan

pilek, nyeri menelan, suara serak, sesak napas dan mengi.

Penyakit sebelumnya yang ada hubungannya dengan panyakit sekarang:

Tidak ada

Riwayat penyakit dalam keluarga/sekitarnya yang ada hubungannya

dengan penyakit sekarang:

Keluarga, tetangga, teman-teman dan lingkungan sekitar tidak ada yang

mengalami gejala hal serupa dengan pasien. Orang tua psien menyangkal

adanya anggota keluarga yang menderita batuk lama di rumah.

Pengobatan yang telah diperoleh:

Parasetamol

8

Riwayat kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan jajan sembarangan di lingkungan sekolah dan

sekitar rumahnya.

RIWAYAT KEHAMILAN

Saat mengandung pasien, ibu pasien memeriksakan kandungan secara teratur

ke bidan setiap bulan. Ibu pasien menyangkal adanya tekanan darah tinggi,

kadar gula yang tinggi, demam, keputihan pada saat hamil

RIWAYAT KELAHIRAN

Tempat bersalin : Rumah Sakit

Penolong : Bidan

Cara persalinan : Spontan

Keadaan bayi

o Berat badan lahir : 3000 gram o Panjang badan lahir : 49 cm

Masa gestasi : 39 Minggu (cukup bulan)

Keadaan setelah lahir : Langsung menangis

Kelainan bawaan : Tidak ada

Anak ke : 2 dari 3 bersaudara

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN PERTUMBUHAN ANAK

Perkembangan Umur Pertumbuhan gigi I 6 bulan

Tengkurap 6 Bulan

Duduk 6 bulan

Berdiri 10 bulan

Berjalan 12 bulan

Bicara 2 tahun Membaca dan Menulis 5 tahun

9

Perkembanan Pubertas

Perkembangan Umur Rambut pubis -

Mamae -

Usia menarche -

Gangguan perkembangan mental/emosi, bila ada jelaskan: tidak ada

Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai umur

RIWAYAT MAKANAN

Umur ASI /PASI Buah /Biskuit Bubur susu Nasi Tim

0-2 Bulan ASI - - -

2-4 Bulan ASI - - -

4-6 Bulan ASI - - -

6-8 Bulan ASI + susu formula Ya Ya Ya

8-10 Bulan ASI + susu formula Ya Ya Ya

10-12 Bulan ASI + susu formula Ya Ya Ya

Frekuensi makan

Kesulitan makanan : Tidak ada

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan cukup

Jenis Makanan Frekuensi

Nasi 2-3 kali sehari, @ 1-2 centong nasi

Sayur 1-2 kali sehari @ 1 sendok sayur

Daging 1 kali sehari, @ 1 potong

Telur 1 kali sehari @ 1 butir

Ikan 1 kali sehari @ 1 potong

Tahu dan Tempe 2 kali sehari @ 1 potong

Susu 1 kali sehari @ 1 potong

10

RIWAYATT IMUNISASI

Jenis Imunisasi I II III IV V BCG 2 bulan - - - - Hepatitis B 2 hari 1 bulan 6 bulan - - Polio 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - Campak 9 bulan - - - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakitt Usia

Alergi

Asma

Batuk berulang

Biduran

Cacingan

Demam berdarah

Demam tifoid

Difteri

Kejang

Kecelakaan

Morbili

Operasi

Parotitis

Penyakit kuning

Penyakit jantung

Pertusis

Radang paru

Tuberkulosis

Varicella

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Umur 10 tahun

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

Disangkal

11

RIWAYAT KELUARGA

No Tanggal Lahir

Kelamin Hidup Lahir Mati

Abortus Mati/sebab

Keterangan kesehatan/ Pendidikan

1 17 tahun Perempuan Hidup SMA, sehat

2 13 tahun Laki-laki Hidup SMP, (pasien)

3 8 tahun Perempuan Hidup SD, sehat

Anggota keluarga lain yang serumah : Nenek

Keadaan rumah :

Jarak antar rumah rapat, pencahayaan baik, ventilasi baik, lingkungan

bersih

Data Orang Tua Ayah Ibu

Umur sekarang 33 Tahun (alm) 40

Perkawinan ke 1 1

Umur saat menikah 24 23

Pendidikan terahkir D3 D3

Agama Islam Islam

Suku bangsa Jawa Jawa

Keadaan kesehatan Meninggal Baik

Penyakit bila ada Tidak ada Tidak ada

12

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada 16 Juni 2014 (hari ke 1 perawatan) bangsal

perawatan IKA Lt. II.

v Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

v Kesadaran : Compos Mentis

v Tanda Vital

v Suhu : 38.5 0C, axila

v Laju nadi : 90 x/menit, teratur, isi cukup

v Laju pernapasan : 23x/menit, teratur,

torakoabdominal

v Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Data Antropometri

Berat badan = 42 kg

Tinggi badan = 157cm

Berat badan ideal menurut usia = 45 kg

(berdasarkan kurva NCHS)

Tinggi badan ideal menurut usia = 158 cm

(berdasarkan kurva NCHS)

Berat badan ideal menurut tinggi badan = 45 kg

(berdasarkan kurva NCHS)

Status gizi:

Berdasarkan CDC-NCHS growth chart 2000 anak usia 2-20 tahun menurut

gender laki-laki

- Berdasarkan BB/U = (BB sekarang / BB ideal menurut usia) x 100%

= (42/45) x 100%

= 93.3%

- Berdasarkan TB/U = (TB sekarang / TB ideal menurut usia) x 100%

= (157/158) x 100%

= 99,8%

- Berdasarkan BB/TB = (BB sekarang / BB ideal menurut TB) x 100%

= (42/43) x 100%

= 97,6%

Kesan = gizi baik

13

Status Generalis

Kepala

Bentuk : Normocephal

Rambut : Warna hitam, terdistribusi merata, tidak

mudah dicabut

Ubun-ubun besar : Menutup

Sutura : Tidak melebar

Muka

Raut muka : Normal

Kulit : Ruam pada kulit wajah (-)

Nyeri tekan sinus : Tidak ada

Mata

Kelopak : Edema (-/-)

Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-/-), hiperemis (-),

sekret (-)

Sklera : Sklera ikterik (-/-)

Kornea : Jernih

Pupil : Warna hitam, isokor diameter 3mm/3mm,

Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak langsung +/+

Lensa : Jernih

Bola mata : Pergerakan bola mata normal

Penglihatan : Normal

Telinga

* Daun telinga : Bentuk daun telinga normal simetris kanan dan

kiri

Lubang : Sekret (-/-), serumen (+/+)

Membran Timpani : Sulit dinilai

Perdarahan : Tidak ada

14

Hidung

Bentuk : Normal

Kulit : Normal

Septum : Deviasi (-)

Konka : Normal

Selaput lendir : Hiperemis (-), sekret (-)

Lain-lain : Nafas cuping hidung (-)

Mulut

Bibir : Mukosa bibir lembab, hiperemis (-), tidak

sianosis

Lidah : Couted tongue (-)

Selaput lendir : tidak ada

Gigi : Karies (-)

Gusi : Hiperemis (-), Perdarahan (-)

Langit-langit : Hiperemis (-)

Tonsil : T1-T1, Tenang

Leher

Bentuk : Normal

Kulit : Ruam pada kulit leher (-)

Pergerakan : Bebas ke segala arah

Tiroid : Normal, simetris kanan & kiri, pembesaran (-)

Trakea : Intak ditengah, tidak ada deviasi

Kelenjar getah bening

Submental : tidak teraba

Submandibula : tidak teraba

Preaurikular : tidak teraba

Postaurikular : tidak teraa

Suboccipital : tidak teraba

Servikalis anterior : tidak teraba

Servikalis posterior : tidak teraba

Supraklavikula : tidak teraba

Axilaris : tidak teraba

Inguinal : tidak teraba

15

Thoraks

Bentuk normochest, tidak ada retraksi, tidak tampak ruam pada kulit dinding

thoraks.

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis

kiri,

Perkusi :

- Batas kanan jantung pada interkostal IV kanan di linea

parasternalis kanan

- Batas kiri jantung pada interkostal V kiri di linea midklavikularis

kiri

- Batas pinggang jantung pada interkostal II kiri di linea

parastrenalis kiri

Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak terdengar murmur, tidak

terdengar gallop

Paru-paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, tidak terdapat

retraksi

Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru,

Tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak ada sikatrik, tidak ada massa, defans

muskular (-) ruam pada kulit abdomen (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar, limpa dan ginjal

tidak teraba.

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen

Lain-lain : Nyeri ketok CVA -/-

16

Tulang Belakang

Tidak tampak skoliosis, kifosis, dan lordosis

Anus

Tidak diperiksa

Genitalia Eksterna

Tidak diperiksa

Anggota Gerak Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah

Pergerakan bebas +/+ +/+

Akral hangat +/+ +/+

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Clubbing Finger -/- -/-

Atrofi otot -/- -/-

Tonus otot Baik/baik Baik/baik

Kulit

Warna kecoklatan, tidak tampak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak

tampak ruam pada seluruh tubuh.

Pemeriksaan Neurologis

Refleks Fisiologis

o Refleks Biseps : +/+ normal o Refleks Triseps : +/+ normal o Refleks Patella : +/+ normal o Refleks Achilles : +/+ normal

Refleks Patologis

o Refleks Hoffmann-Trommer : -/- o Refleks Babinski : -/- o Refleks Oppenheim : -/- o Refleks Chaddock : -/-

17

Tanda Rangsang Meningeal

o Kaku Kuduk : - o Brudzinski I : -/- o Brudzinski II : -/- o Kernig sign : -/- o Laseque sign : -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium di IGD RSPAD.

Jenis Pemeriksaan 15-06-2014 Nilai Normal

Hematologi

Darah Rutin

Hb

Ht

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

Kimia Klinik Natrium

Kalium

Klorida

Immunoserologi (WIDAL) S. Typhi O

S. Paratyphi AO

S. Paratyphi BO

S. Paratyphi CO

S. Typhi H

S. Paratyphi AH

S. Paratyphi BH

S. Paratyphi CH

11,7 gr/dl

36 %

5.2 juta/ul

5100/mm3

288.000/mm3

70 fl

23 pg

32 g/dl

14.1 mmol/L

3.9 mmol/L

103 mmol/L

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

13 18gr/dl

40 52%

4.3-6.0 juta/ul

4.800-10.800

150.000-400.000

80-96 fl

27-32 pg

32-36 g/dl

132-145 mmol/L

3.1-5.1 mmol/L

96-111 mmol/L

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

18

V. RESUME

Pasien anak laki-laki berusia 13 tahun 6 bulan dengan berat badan 42

kg datang ke RSPAD mengeluhkan demam sudah 13 hari. Demam muncul

perlahan, demam dirasa semakin meningkat, demam naik turun dan terutama

dirasakan ketika malam hari dan pasien merasa lebih baik ketika pagi harinya.

Pasien pernah berobat dan diberi obat penurun panas namun demam tidak

membaik. Keluhan disertai dengan lemas, menggigil, mual, keringat dingin,

nafsu makan menurun dan batuk kering sudah 4 hari. Dari pemeriksaan fisik

keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis,

tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 90x/ menit teratur isi cukup, pernapasan

23x/menit teratur torakoabdominal dengan suhu pada axila adalah 38.5 0C,

status generalis dalam batas normal, dan status neurologis tidak ada kelainan.

Dari pemeriksaan penunjang pada hematologi terdapat Hb turun 11.7 mg/dL,

Ht turun 36%, MCV turun 70 fL, MCH 23 pg, kimia klinik tidak ada kelainan,

tes widal negatif.

VI. DIAGNOSA BANDING

Observasi febris H-13 et causa

1. Demam typhoid

2. Infeksi Saluran Kemih

3. Otitis Media Akut

4. Tuberkulosis

5. Malaria

ISPA

VII. DIAGNOSA KERJA

Demam typhoid + ISPA

19

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tubex

Gall Cullture

Urinalisis

Foto thorax

Mantoux test

IX. PENATALAKSANAAN

o Tirah baring o Diet 2700 kkal

Karbohidrat 1485 kkal

Lemak 810 kkal

Protein 405 kkal

o IVD D5% dalam saline 1500 cc/24 jam o Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr (IV) o Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (IV) o Parasetamol 3 x 500 mg (PO) (bila demam >37.5 C) o Dextrometrophan 3 x 15 mg (PO)

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

20

XI. FOLLOW UP

Demam Hari ke (tanggal)

H-14 (17-6-2017) H-15 (18-6-2017) H-16 (19-6-2017)

S Pasien mengeluhkan menggigil sejak tadi malam, demam +, mual +, batuk +, muntah -

Pasien mengeluhkan menggigil dan kedinginan, demam +, batuk +, mual +

Pasien sudah tidak menggigil, tidak demam, batuk +,

O

KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 100/80 mmHg, N: 98x/menit, P: 22x/menit, S: 38 C Kepala : normocephal Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : faring hiperemis -, T1-T1Tenang Mulut : lembaab, sianosis -, couted tongue Thorax :simetris statis dinamis,retraksi Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -, wheezing Cor : BJ I-II normal reguler, murmur -, Gallop Abdomen : datar, bising usus +, nyeri Tekan -, hepar limpa tidak Teraba Extremitas : akral hangat, CRT

21

P

IVFD D5 salin 1500 cc/24 jam Diet 2700 kkal Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr Inj. Omeprazole 1x40 mg Parasetamol 3 x 500 mg p.o Dextrometrophan 3 x 15 mg p.o

IVFD D5 salin 1500 cc/24 jam Diet 2700 kkal Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr Inj. Omeprazole 1x40 mg Parasetamol 3 x 500 mg p.o Dextrometrophan 3 x 15 mg p.o

IVFD D5 salin 1500 cc/24 jam Diet 2700 kkal Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr Dextrometrophan 3 x 15 mg p.o

Demam

Hari ke

(tanggal)

H-17 (20-6-2017) H-18 (21-6-2017) H-19 (22-6-2017)

S Pasien tidak ada keluhan, pasien sudah

tidak menggigil, tidak demam. Tidak

batuk

Pasien tidak ada keluhan, pasien sudah

tidak menggigil, tidak demam, tidak batuk

Pasien tidak ada keluhan, pasien sudah

tidak menggigil, tidak demam, tidak

batuk

O

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD : 100/80 mmHg, N: 80x/menit,

P: 23x/menit, S: 36 C

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik

THT : faring hiperemis -, T1-T1Tenang

Mulut : lembaab, sianosis -,

couted tongue

Thorax :simetris statis dinamis,retraksi

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -,

wheezing

Cor : BJ I-II normal reguler, murmur -,

Gallop

Abdomen : datar, bising usus +, nyeri

Tekan -, hepar limpa tidak

Teraba

Extremitas : akral hangat, CRT

22

Demam Hari

ke (tanggal) H-20 (23-6-2017)

S Pasien tidak ada keluhan, pasien sudah tidak menggigil, tidak

demam.

O

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD : 100/80 mmHg, N: 80x/menit,

P: 23x/menit, S: 36 C

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

THT : faring hiperemis -, T1-T1Tenang

Mulut : lembaab, sianosis -, couted tongue

Thorax :simetris statis dinamis,retraksi

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -, wheezing

Cor : BJ I-II normal reguler, murmur -, Gallop

Abdomen : datar, bising usus +, nyeri tekan -, hepar limpa

tidak teraba

Extremitas : akral hangat, CRT

23

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik yang disebabkan

oleh Salmonella typhi yang masih dijumpai secara luas di berbagai negara

berkembang yang terutama terletak di daerah tropis dan subtropis. Penyakit ini juga

merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena penyebarannya

berkaitan erat dengan urbanisasi, kepadatan penduduk, kesehatan lingkungan, sumber

air dan sanitasi yang buruk serta standar higiene industri pengolahan makanan yang

masih rendah.1

Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan

karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat

luas. Data World Health Organization (WHO) tahun 2003 memperkirakan terdapat

sekitar 17 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi 600.000 kasus

kematian tiap tahun.4 Di negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai

penyakit endemis dimana 95% merupakan kasus rawat jalan sehingga insidensi yang

sebenarnya adalah 15-25 kali lebih besar dari laporan rawat inap di rumah sakit. Di

Indonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan insidensi di

daerah pedesaan 358/100.000 penduduk/tahun dan di daerah perkotaan 760/100.000

penduduk/ tahun atau sekitar 600.000 dan 1.5 juta kasus per tahun. Umur penderita

yang terkena di Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun pada 91% kasus.2

24

EPIDEMIOLOGI

Demam typhoid endemik di Indonesia. Penyakit ini jarang ditemukan secara

epidemik, lebih bersifat sporadis, terpencar-pencar disuatu daerah dan jarang terjadi

lebih dari satu kasus pada orang-orang serumah. Sumber penularan biasanya tidak

dapat ditemukan. Ada dua sumber penularan S.typhi, yaitu pasien dengan demam

typhoid dan yang lebih sering carrier. Di daerah endemik transmisi terjadi melalui air

yang tercemar. Makanan yang tercemar oleh carrier merupakan sumber penularan

yang paling sering di daerah non-endemik.

Distribusi Demam Tifoid

Geografi

Demam tifoid terdapat diseluruh dunia dan penyebarannya tidak tergantung

pada keadaan iklim,tetapi lebih banyak dijumpai di negara-negara sedang

berkembang di daerah tropis. Hal ini disebabkan karena penyediaan air bersih,

sanitasi lingkungan dan kebersihan individu yang kurang baik.

Musim

Di Indonesia demam tifoid dapat ditemukan sepanjang tahun. Tidak ada

kesesuaian faham mengenai hubungan antara musim dan peningkatan jumlah

kasus demam tifoid.

Jenis kelamin

Tidak ada perbedaan yang nyata antara insiden demam tifoid pada pria dan

wanita.

Umur

Di daerah endemik demam tifoid, insiden tertinggi didapatkan pada anak-

anak. Orang dewasa sering mengalami infeksi ringan yang sembuh sendiri dan

menjadi kebal.

25

ETIOLOGI

Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Gram-

negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora fakultatif

anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar

antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri

polisakarida. Mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang

membentuk lapis luar dari dinding sel da dinamakan endotoksin. Salmonella typhi

juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap

multipel antibiotik.3

PATOGENESIS

Kuman S.typhi masuk ke dalam tubuh manusia melalui makanan atau minuman

yang tercemar oleh kuman tersebut. Sebagian kuman di musnahkan oleh asam

lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai jaringan limfoid plaque

peyeri di ileum terminalis yang kemudian mengalami hipertrofi. Kuman S.typhi

kemudian menembus ke lamina propia, masuk aliran limfe dan mencapai kelenjar

limfe mesenterial yang juga mengalami hipertrofi. Setelah melewati kelenjar-kelenjar

limfe ini S.typhi masuk aliran darah (bakteremia primer) dan menuju ke organ

Retikulo Endotelial Sistem (RES) terutama hati dan limpa melalui sistem portal. Di

tempat ini kuman difagosit oleh sel-sel fagosit RES dan kuman yang lolos dari

fagositosis tetap berkembang biak. Pada akhir masa inkubasi 5-9 hari kuman kembali

masuk ke darah menyebar ke seluruh tubuh (bakteremia sekunder) dan sebagian

kuman masuk ke organ tubuh terutama limfa, kandung empedu yang selanjutnya

kuman tersebut dikeluarkan kembali dari kandung empedu ke rongga usus dan

menyebabkan reinfeksi di usus. Dalam masa bakteremia ini kuman melepaskan

endotoksin Lipopolisakarida yang semula diduga bertanggung jawab terhadap

terjadinya gejala-gejala dari demam typhoid. Tapi kemudian berdasarkan penelitian

eksperimental disimpulkan bahwa endotoksin bukan merupakan penyebab utama

demam dan gejala-gejala toksemia pada demam typhoid. Endotoksin S.typhi berperan

pada patogenesis demam typhoid,karena membantu terjadinya proses inflamasi lokal

pada jaringan tempat S.typhi berkembang biak. Demam pada typhoid disebabkan

26

karena S.typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan zat pirogen oleh

leukosit pada jaringan yang meradang. Selanjutnya zat pirogen yang beredar di dalam

darah mempengaruhi pusat termoregulator di hipotalamus yang mengakibatkan

timbulnya gejala demam.

Pada demam typhoid ini kelainan utama terjadi di ileum terminal dan plaque

peyeri yang hiperplasia (minggu pertama), nekrosis (minggu kedua) dan ulserasi

(minggu ketiga) serta bila sembuh tanpa adanya pembentukan jaringan parut. Sifat

ulkus berbentuk bulat lonjong sejajar dengan sumbu panjang usus dimana ulkus ini

dapat menyebabkan perdarahan bahkan perforasi.

27

MANIFESTASI KLINIS3,4

Pada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 5-40 hari dengan rata-rata

antara 10-14 hari. Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis

ringan dan tidak memerlukan perawatan khusus sampai dengan berat sehingga harus

dirawata. Variasi gejala ini disebabkan faktor galur salmonella, status nutrisi dan

imunologik penjamu serta lama sakit di rumahnya.

Demam

Penampilan demam pada kasus demam tifoid memiliki istilah khusus yaitu

step-ladder temperature chart yang ditandai dengan demam timbul insidius,

kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada

akhir minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan tinggi dan pada

minggu ke-4 demam akan turun perlahan secara lisis, kecuali apabila terjadi

fokus infeksi seperti kolesistitis, abses jaringan lunak maka demam akan

menetap. Banyak orang tua pasien demam tifoid melaporkan bahwa demam

lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya

Gangguan saluran pencernaan

Lidah kelihatan kotor dan ditutupi selaput putih, ujung dan tepi lidah

hiperemis dan tremor (coated tongue), pada penderita anak jarang ditemukan.

Pada umumnya pasien sering mengeluh nyeri perut terutama regio epigastrik

disertai mual dan muntah. Pada pasien juga sering ditemukan konstipasi atau

diare.

28

Gangguan kesadaran

Umumnya terdapat gangguan kesadaran yang kebanyakan berupa penurunan

kesadaran ringan. Sering didapatkan kesadaran apatis dengan kesadaran

seperti berkabut. Bila klinis berat, tak jarang penderita sampai somnolen dan

koma. Pada penderita dengan toksik, gejala delirium lebih menonjol.

Hepatosplenomegali

Terkadang ditemukan pembesaran pada hepar dan limpa. Hepar terasa kenyal

dan terdapat nyeri tekan. Berbeda dengan buku bacaan Barat, pada anak di

Indonesia lebih banyak dijumpai hepatomegali dibandingkan dengan

splenomegali.

Bradikardia relatif dan gejala lain

Bradikardi relatif jarang ditemukan pada anak. Bradikardi relatif adalah

peningkatan suhu tubuh yang tidak diikuti oleh peningkatan frekuensi nadi.

Patokan yang dipakai adalah bahwa setiap peningkatan suhu 1 C tidak diikuti

peningkatan frekuensi nadi 8 kali per menit. Gejala lain yang dapat ditemukan

pada demam tifoid adalah rose spot yang biasanya ditemukan pada regio

abdomen, toraks, extremitas, dan punggung pada kulit orang putih, tidak

pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia. Ruam ini muncul pada hari

ke 7-10 dan bertahan selama 2-3 hari. Bronkitis banyak dijumpai pada demam

tifoid sehingga buku ajar lama bahak menganggap sebagai bagian dari

penyakit demam tifoid

29

KOMPLIKASI4

Pada minggu ke-2 atau lebih, sering timbul komplikasi demam tifoid mulai

yang ringan sampai berat bahkan kematian. Beberapa komplikasi yang sering terjadi

diantaranya :

Tifoid Toksik (Tifoid Ensefalopati)

Didapatkan gangguan atau penurunan kesadaran akut dengan gejala delirium

sampai koma yang disertai atau tanpa kelainan neurologis lainnya. Analisa

cairan otak biasanya dalam batas-batas normal

Syok Septik

Adalah akibat lanjut dari respon inflamasi sistemik, karena bakteremia

Salmonella. Disamping gejala-gejala tifoid diatas, penderita jatuh ke dalam

fase kegagalan vaskular (syok). Tensi turun, nadi cepat dan halus, berkeringat

serta akral dingin. Akan berbahaya bila syok menjadi irreversible

Perdarahan dan Perforasi Intestinal

Pada anak, perforasi usus dapat terjadi pada 0.5-3%, sedangkan perdarahan

pada usus terjadi pada 1-10%. Perdarahan dan perforasi terjadi pada minggu

ke-2 demam atau setelahnya. Perdarahan dengan gejala hematoskhezia atau

dideteksi dengan occult blood test. Perforasi intestinal ditandai dengan nyeri

abdomen akut, defans muskular, nyeri tekan kuadran kanan bawah abdomen.

Suhu tubuh tiba-tiba menurun dengan peningkatan frekuensi nadi dan berakhir

dengan syok. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan tanda-tanda ileus, bising

usus melemah, dan pekak hepar menghilang. Perforasi dapat dipastikan

dengan pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi. Perforasi intestinal adalah

komplikasi tifoid yang paling serius karena sering menimbulkan kematian.

Peritonitis

Biasanya menyertai perfotasi, tetapi dapat terjadi tanpa perforasi. Ditemukan

gejala abdomen akut yakni nyeri perut hebat, kembung serta nyeri lepas pada

penekanan.

Hepatitis Tifosa

Demam tifoid yang disertai gejala ikterus, hepatomegali, dan peningkatan

SGOT, SGPT, dan bilirubin darah. Pada histopatologi didapatkan nodul tifoid

dan hiperplasi sel-sel kuffer.

30

Pankreatitis Tifosa

Merupakan komplikasi yang jarang terjadi. Gejalanya adalah nyeri perut hebat

disertai dengan mual dan muntah kehijauan, meteorismus dan bising usus

menurun. Enzim amilase dan lipase meningkat, dapat dibantu dengan

pemeriksaan USG atau CT Scan.

Pneumonia

Dapat disebabkan oleh basil Salmonella atau koinfeksi dengan mikroba lain

yang menyebabkan pneumonia. Pada pemeriksaan didapatkan gejala klinis

pneumonia serta gambaran khas pneumonia pada foto polos thoraks.

Komplikasi lain

Karena basil salmonella bersifat intra makrofag dan dapat beredar keseluruh

bagian tubuh, maka dapat mengenai banyak organ yang menimbulkan infeksi

yang bersifat fokal antara lain seperti osteomielitis, artritis, miokarditis,

perikarditis, endokarditis, pielonefritis, serta peradangan di tempat lainnya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG3,4

Gambaran Darah Tepi4

Pada pemeriksaan hitung leukosit total terdapat gambaran leukopeni,

limfositosis relatif, monositosis, an eosinofilia, dan trombositopenia ringan.

Terjadi leukopenia akibat depresi sumsum tulang oleh endotoksin dan

mediator endogen yang ada. Diperkirangan kejadian leukopenia 25%. Namun

banyak laporan bahwa dewasa ini hitung leukositosis kebanyakan dalam batas

normal atau leukositosis ringan. Kejadian trombositopenia sehubungan dengan

produksi yang menurun dan destruksi yang meningkat oleh sel-sel RES.

Sedangkan anemia juga disebabkan produksi hemoglobin yang menurun serta

kejadian akibat occult bleeding. Perlu diwaspadai bila terjadi penurunan

hemoglobin secara akut pada minggu ke 3-4, yang biasanya disebabkan oleh

perdarahan hebat dalam abdomen.

Pemeriksaan Bakteriologis3

Pada dua minggu pertama sakit kemungkinan mengisolasi S.typhi dari dalam

darah pasien lebih besar dari pada minggu berikutnya. Biakan yang dilakukan

pada urin dan feses, kemungkinan keberhasilan lebih kecil. Biakan spesismen

yang berasal dari aspirasi sumsum tulang mempunyai sensitivitas tertinggi,

31

hasi positif didapat pada 90% kasus. Akan tetapi prosedur ini sangat invasif,

sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat

dilakukan biakan spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan

memberikan hasil yang cukup baik.

Biakan Salmonella Typhi4

Spesimen untuk biakan dapat diambil dari darah, sumsum tulang, feses, dan

urin yang ditanam dalam biakan empedu (gall culture). Spesimen darah

diambil pada minggu pertama sakit saat demam tinggi. Spesimen feses dan

urin pada minggu ke II dan minggu selanjutnya. Pembiakan memerlukan

waktu kurang lebih 5-7 hari. Bila laporan hasil biakan Basil Salmonella

tumbuh maka penderita sudah pasti mengidap demam tifoid. Bila pada

minggu ke-4 biakan feses masih positif maka pasien sudah tergolong karier.

Tes Widal3

Uji serologi widal suatu metode serologik yang memeriksa antibodi aglutinin

terhadap antigen somatik (O), flagela (H) banyak dipakai untuk membuat

diagnosis demam tifoid. Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin

1/40 dengan memakai uji widal slide aglutination (prosedur pemeriksaan

membutuhkan waktu 45 menit) menunjukakan nilai normal positif 96%.

Artinya apabila hasil tes positif, 96% kasus benar sakit demam tifoid, akan

tetapi bila negatif tidak menyingkirkan. Banyak senter mengatur pendapat

apabila titer O aglutinin sekali periksa 1/200 atau pada titer sepasang terjadi

32

kenaikan 4 kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H

banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau,

sedangkan Vi aglutinin dipakai pada deteksi karier. Banyak peneliti

mengemukakan bahwa uji serologik Widal kurang dapat dipercaya sebab

dapat timbul positif palsu pada daerah endemis, dan sebaliknya dapat timbul

negatif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti biakan darah positif.

TUBEX

Tes Tubex merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang

sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel

yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan

dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang hanya

ditemukan pada Salmonella serogroup D. Tes ini sangat akurat dalam

diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan

tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu beberapa menit. Walaupun belum

banyak penelitian yang menggunakan Tes Tubex ini, beberapa penelitian

menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang

lebih baik daripada uji widal.5

Penelitian mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan spesifisitas sebesar 89%.

Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk

pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah, dan sederhana, terutama di

negara yang berkembang.6

Pemeriksaan lain3

Pada akhir-akhir ini banyak dimunculkan beberapa jenis pemeriksaan untuk

mendeteksi antibodi S.typhi dalam serum, antigen terhadap S.typhi dalam

darah, serum, dan urin bahkan DNA S.typhi dalam darah dan feses.

Polymerase Chain Reaction telah digunakan untuk memperbanyak gen

Salmonella ser. Typhi secara spesifik pada darah pasien dan hasil dapat

diperoleh dalam beberapa jam. Metode ini spesifik dan lebih sensitif

dibandingkan dengan biakan darah.

33

DIAGNOSIS BANDING3

Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang-kadang secara

klinis dapat menjadi diagnosis bandingnya yaitu influenza, gastroenteritis, bronchitis,

dan bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme

intraseluler seperti tuberculosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis, tularemia,

shigelosis, dan malaria juga perlu dipikirkan. Pada demam tifoid yang berat, sepsis,

leukemia, limfoma dan penyakit Hodgkin dapat sebagai diagnosis banding.

TATA LAKSANA3

Sebagian besar pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah

baring, isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi, serta

pemberian antibiotik. Sedangkan untuk kasus berat harus dirawat di rumah sakit agar

pemenuhan cairan, elektrolit, serta nutrisi disamping observasi kemungkinan timbul

penyulit dapat dilakukan dengan seksama. Pengobatan antibiotik merupakan

pengobatan utama karena pada dasarnya pathogenesis infeksi Salmonella typhi

berhubungan dengan keadaan bakteremia.

Kloramfenikol masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan penderita

demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali

pemberian selama 10-14 hari atau sampai 5-7 hari setelah demam turum, sedangkan

pada kasus dengan malnutrisi atau penyakit, pengobatan dapat diperpanjang sampai

21 hari, 4-6 minggu untuk osteomyelitis akut, dan 4 minggu untuk meningitis. Salah

satu kelemahan kloramfenikol adalah tingginya angka relaps dan karier. Namun pada

anak hal tersebut jarang dilaporkan.

Ampisilin memberikan respon perbaikan klinis yang kurang apabila

dibandingkan dengan kloramfenikol. Dosis yang dianjurkan adalah 200 mg/kgBB/hari

dibagi dalam 4 kali pemberian secara intravena. Amoksisilin dengan dosis

100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian per oral memberikan hasil yang

setara dengan kloramfenikol walaupun penurunan demam lebih lama. Kombinasi

Trimethoropin Sulfametoksazol (TMP-SMZ) memberikan hasil yang kurang baik

disbanding kloramfenikol. Dosis yang dianjurkan adalah TMP 10 mg/kg/hari atau

SMZ 50 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis. Di beberapa Negara sudah dilaporkan kasus

demam tifoid yang resisten terhadap kloramfenikol. Pemberian sefalosporin generasi

ketiga seperti seftriakson 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 1 atau 2 dosis (maksimal 4

gram/hari) selama 5-7 hari atau sefotaksim 150-200 mg/kg/hari dibagi dalam 3-4

34

dosis efektif pada isolat yang rentan. Efikasi kuinolon baik tetapi tidak dianjurkan

untuk anak. Akhir-akhir ini cefixime oral 10-15 mg/kgBB/hari selama 10 hari dapat

diberikan sebagai alternatif, terutama apabila jumlah leukosit 10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan

pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan

35

hebat, meningitis, endocarditis, dan pneumonia mengakibatkan morbiditas dan

mortalitas yang tinggi.

Relaps dapat timbul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan Salmonella

Typhi 3 bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. Risiko menjadi karier

pada anak rendah dan meningkat sesuai usia. Karier kronik terjadi pada 1-5% dari

seluruh pasien demam tifoid. Insidens penyakit traktus biliaris lebih tinggi pada karier

kronis dibandingkan dengan populasi umum. Walaupun karier urin kronis juga dapat

terjadi, hal ini jarang dan dijumpai terutama pada individu dengan skistosomiasis.

PENCEGAHAN3

Secara umum, untuk memperkecil kemungkinan S.typhi, maka setiap individu

harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi. S.typhi

di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57C untuk beberapa menit atau dengan proses iodinasi/klorinasi. Untuk makanan, pemanasan sampai suhu 57C beberapa menit dan secara merata juga dapat mematikan kuman S.typhi. penurunan

endemisitas suatu negara/daerah tergantung pada baik buruknya pengadaaan sarana

air dan pengaturan pembuangan sampah serta tingkat kesadaran individu terhadap

hygiene pribadi. Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam

tifoid.

VAKSIN DEMAM TIFOID3

Saat ini dikenal tiga macam vaksin untuk penyakit demam tifoid, yaitu yang

berisi kuman yang dimatikan, kuman hidup, dan komponen Vi dari S.typhi. Vaksin

yang berisi kuman Salmonella typhi, S. parathypi A, S. paratyphi B yang dimatikan

(TAB vaccine) telah puluha ntahun digunakan dengan cara suntikan subkutan. Namun,

vaksin ini hanya memberikan daya kekebalan yang terbatas, disamping efek samping

lokal pada tempat suntikan yang cukup sering. Vaksin yang berisi kuman S.typhi

hidup yang dilemahkan (Ty-21a) diberikan per oral tiga kali dengan interval

pemberian selang sehari, memberi daya perlindungan 6 tahun. Vaksin Ty-21a

diberikan pada anak berumur diatas 2 tahun. Pada penelitian lapangan didapatkan

hasil efikasi proteksi yang berbanding terbalik dengan derajat transmisi penyakit.

Vaksin yang berisi komponen Vi dari S.typhi yang diberikan secara suntikan

intramuskular memberikan perlindungan 60-70% selama 3 tahun.

36

BAB III

ANALISIS KASUS

Anak R.B usia 13 tahun 6 bulan dengan berat badan 42 kg datang ke bangsal

IKA Lt. 2 melalui IGD RSPAD, pada pasien ini didagnosis dengan demam

typhoid berdasarkan dengan :

Anamnesis

Demam sudah 13 hari. Secara teori, demam terbagi menjadi 2 tipe

berdasarkan onsetnya yaitu demam kurang dari 7 hari dan lebih dari 7 hari.

Penyakit untuk demam lebih dari 7 hari antara lain disebabkan karena infeksi

seperti demam typhoid, malaria, infeksi sistem saraf pusat (meningitis,

ensefalitis, meningoensefalitis, infeksi saluran pernapasan (pneumonia,

tuberkulosis), hepatitis akut, infeksi saluran kemih, otitis media. Demam lebih

dari 7 hari dapat juga disebabkan akibat autoimun seperti demam reumatik,

bahkan dapat dipikirkan kearah keganasan seperti limfoma dan leukemia.

Pasien menyangkal adanya keluhan pusing, muntah, kejang, diare,

susah buang air besar, nyeri ketika buang air kecil, buang air kecil lebih

sering, nyeri pinggang, mimisan, gusi berdarah, ruam pada kulit, sakit telinga,

keluarnya cairan dari telinga, nyeri telinga, gangguan pendengaran, nyeri dan

begkak pada daerah sendi, penurunan berat badan drastis dalam beberapa

bulan terakhir, riwayat berpergian keluar kota akhir-akhir ini seperti ke

maluku, papua, NTT, NTB, sukabumi. Pada pasien dapat disingkirkan

malaria, infeksi sistem saraf pusat (meningitis, ensefalitis, meningoensefalitis,

infeksi saluran pernapasan (pneumonia, tuberkulosis), hepatitis akut, infeksi

saluran kemih, otitis media, demam reumatik, limfoma, leukemia.

Pada pasien demam disertai lemas, menggigil, mual, keringat dingin,

nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluhkan batuk kering sejak 4 hari,

tidak disertai dengan pilek, nyeri menelan, suara serak, sesak napas dan mengi

Keluhan tersebut dapat pula merupakat tanda penyakit infeksi akut. Pasien

37

juga memiliki riwayat jajan sembarangan di lingkungan sekolah dan sekitar

rumahnnya. Dari anamnesis mengarah kearah demam typhoid karena pada

pasien didapatkan pola demam yang khas pada typhoid yaitu demam lebih dari

7 hari dan terasa lebih tinggi pada malam hari didukung juga pasien memiliki

faktor resiko yaitu kebiasaan pasien yang sering jajan sembarangan.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, suhu

axila 38.5 C, Nadi 90x/menit teratur isi cukup, pernapasan 23x/menit teratur

torakoabdominalis, tekanan darah 110/60 mmHg. Status generalis dan

neurologis tidak ditemukan kelainan.

Kesadaran compos mentis. Menandakan tidak adanya tanda penurunan

kesadaran yan merupakan gejala khas pada infeksi sistem saraf pusat. Selain

itu keadaan ini juga dapat menandakan belum terjadi ensefalopati typhoid

yang merupakan komplikasi dari demam typhoid.

Suhu pada axila adalah 38.5 C. Pada pasien ini didapatkan gejala

demam. Demam adalah peningkatan suhu tubuh 1oC atau lebih besar di atas

nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. pasien dianggap demam bila

suhu rektal mencapai 38oC, suhu oral 37,6oC, suhu aksila 37,8oC, atau suhu

membran tympani mencapai 37,6oC. Pada demam typhoid ditemukan gejala

khas yaitu bradikardi relatif. Pada pasien ini tidak ditemukan bradikardi relatif

dimana ketika kenaikan suhu 1 C diikuti dengan peningkatan nadi sebesar

8x/menit.

Pada pasien ini juga tidak ditemukan coated tongue yang merupakan

gejala khas pada demam typhoid, dimana keadaan lidah kotor dan pucat

seperti pada bagian tengah, dengan tepi hiperemis dan tremor. Pada

pemeriksaan abdomen tidak ditemukan nyeri tekan, defans muskular dan

distensi abdomen. Bising usus juga normal, hepar dan lien tidak teraba. Untuk

mengetahui apakah sudah terjadi menifestasi ke organ-organ intra abdomen

khususnya hepar dan lien yang merupakan komponen retikuloendotelial

sistem. Apabila terdapat komplikasi maka dapat ditemukan distensi dan defans

muskular yang merupakan tanda peritonitis.

38

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan tanggal 16-6-2014 ditemukan widal negatif. Pada

pemeriksan darah rutin tanggal 17-6-2014 ditemukan leukopenia dimana

kadar leukosit 4340 (nilai normal 4800-10.800) hal ini dapat terjadi pada

demam typhoid akibat depresi sumsum tulang oleh endotoksin da mediator

endogen yang ada.. Kemudian hasil urinalisis tidak ditemukan kelainan

sehingga infeksi saluran kemih dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan foto

thorax tanggal 18-6-2014 ditemukan corakan bronkovasuler kedua paru kasar

dengan kesan bronkitis.

Pada pemeriksaan tanggal 19-6-2014 ditemukan pada imunoserologi

Anti Salmonella Thyphii IgM (+) sehinggga diagnosis terarah menjadi demam

tifoid. Pemeriksaan Tubex ini merupakan tes aglutinasi kompetitif semi

kuantitatif yang sederhana dan cepat (kurang dari 2 menit) dengan

menggunakan partikel yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Tes ini

sangat akurat daalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi IgM dan

tidak mendeteksi IgG.

Anjuran pemeriiksaan penunjang:

Gall culture

Menurut kepustakaan Buku ajar IDAI infeksi dan penyakit tropis,

diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri

Salmonella typhii dalam biakan darah, urin, feses, sumsum tulang,

cairan duodenum. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka

bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang

pada awal penyakit / minggu pertama demam, sedangkan pada minggu

ke-2 demam dan seterusnya dapat ditemukan di feses dan urine. Media

pembiakan yang direkomendasikan adalah media empedu dari sapi

dimana dikatakan media gall ini dapat meningkatkan positivitas hasil

dari biakan.

39

Diagnosa Banding

Infeksi saluran kemih

Menurut buku Pedoman Pelayanan Medis IDAI, Infeksi dalam saluran

kemih meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai di kandung kemih

dengan jumlah bakteriuria bermakna 100.000 unit peroloni/mL urin

midstream pagi hari. Pada anamnesis anak yang sudah besar gejala

ISK lebih khas seperti sakit pada waktu miksi, frekuensi miksi

meningkat, nyeri perut atau pinggang, mengompol, urin yang

menyengat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu yang meningkat,

nyeri ketok sudut kostovertebral, nyeri tekan suprasimfisis, kelainan

pada genitalia eksterna seperti fimosis. Pada pemeriksaan penunjang

didapatkan proteinuria, leukosituria, hematuria, dengan diagnosis

pastinya ditemukan bakteriuria bermakna pada kultur urin. ISK

merupakan salah satu penyebab demam lebih dari 7 hari, namun pada

pasien ini tidak ada keluhan dalam BAK nya seperti nyeri buang air

kecil, buang air kecil lebih sering, nyeri pinggang. Dari pemeriksaan

fisik didapatkan suhu yang meningkat namun tidak terdapat nyeri

ketok CVA. Dari pemeriksaan urinalis tidak tampak kelainan.

Otitis Media Akut

Otitis media akut sering ditemukan pada bayi dan anak. Gejala awal

biasanya didahului dengan infeksi saluran napas atas seperti pilek,

batuk. Gejala klinis dapat berupa nyeri telinga sehingga anak sering

memegang telinganya, demam, otorea, sukar tidur, pendengaran

menurun. Pada pemeriksaan otoskopi didapatkan membran timpani

hiperemis dari ringan sampai berat bisa sambai cembung keluar karena

desakan cairan / mukopis di telinga tegah. Pada pasien menyanggal

adanya keluar cairan dari telinga, nyeri telinga, gangguan pendengaran.

Dari pemeriksaan fisik pada otoskopi membran timpani didapatkan

utuh, tidak hiperemis.

Tuberkulosis

Menurut buku Pedoman Pelayanan Medis IDAI, pada anamnesis

didapatkan berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa

sebab yang jelas atau gagal tumbuh, demam tanpa sebab jelas,

40

terutama jika berlanjut sampai 2 minggu, batuk kronik > 3 minggu

dengan atau tanpa wheezing, riwayat kontak dengan pasien TB paru

dewasa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembesaran

kelenjar limfe leher, aksila, inguinal. Pembengkakan progresif atau

deformitas tulang sendi, lutut, dan falang. Pada pemeriksaan penunjang

uji tuberkulin positif pada anak dengan TB paru, tetapi dapat negatif

pada anak dengan TB milier atau penderita HIV/AIDS, gizi buruk atau

baru menderita campak. Pada TB milier ditemukan demam tinggi,

berat badan turun, anoreksia, pembesaran hepar/limpa, batuk, tes

tuberkulin positif, riwayat TB dalam keluarga, pola milier pada foto

thorax. Pada pasien ini ditemukan demam yang berlanjut sampai 2

minggu, terdapat batuk kering 4 hari. Namun keluarga menyangkal

adanya kontak TB paru dewasa di rumah. Pada pemeriksaan fisik tidak

ditemukan pembesaran kelenjar limfe di aksila dan inguinal,

pembengkakan tulang / sendi panggul, lutut, falang. Pada pemeriksaan

foto thorax tidak ditemukan pola milier.

Malaria

Menurut buku Pedoman Pelayanan Medis IDAI, Dari anamnesis

didapatkan pasien berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat

berpergian ke daerah yang endemis, lemah, mual, muntah, tidak nafsu

makan, nyeri punggung, nyeri perut, pucat, mialgia, atralgia, serangan

demam dengan interval tertentu. Pada pasien ini didapatkan bahwa

pasien tidak memiliki riwayat berpergian ke daerah endemis malaria.

Penatalaksanaan pasien

Pasien demam typhoid perlu dirawat di RS untuk isolasi, observasi dan

pengobatan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas

demam atau kurang lebih selama 14 hari. Maksud tirah baring adalah untuk

mencegah terjadinya komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus.

Mobilisasi pasien dilakukan secara bertahap,sesuai dengan pulihnya kekuatan

pasien. Defekasi dan buang air kecil perlu diperhatikan, karena kadang-kadang

terjadi obstipasi dan retensi air kemih.

Pemberian IVFD D5 saline 1500cc/24 jam dirasakan perlu karena

anak tersebut sangat sulit untuk makan dan nafsu makan menurun sehingga

41

selain sebagai IV line tempat obat masuk secara IV maka IVFD juga

diharapkan dapat memantain kebutuhan cairan pada penderita ini. Pemberian

cairan pada pasien ini dilihat dari berat badan pasien 42 kg dengan

menggunakan rumus Halliday Segar adalah 1500 + 20 (BB-20) = 1940 cc/24

jam. Jadi total kebutuhan caitan yang dibutuhkan sebenarnya adalah 1940

cc/24 jam. Pemberian cairan yang diberikan adalah 1500 cc/24 jam karena

sisanya dapat diberikan secara oral.

Kebutuhan diet per hari menurut RDA untuk pasien ini adalah 60

kkal/hari dikali dengan berat badan idela (45kg) sehingga didapatkan 2700

kkal. Sehingga terbagi Karbohidrat 55% 1485 kkal, Lemak 30% 810 kkal,

Protein 15% 405 kkal.

Pemerian antibiotik yang digunakan adala cefotaxime secara intravena.

Cefotaxime adalah sefalosporin generasi ketiga yang merupakan terapi lini

kedua pada demam tifoid. Cefotaxime merupakan broad spectrum untuk gram

positif dan gram negatif. Antibiotik sefalosporin generasi ketiga seperti

ceftriaxone dan cefotaxime dapat dipergunakan untuk mengobati demam

tifoid. Dosis pada cefotaksim secara intravena adalah 80 mg/kg/hari.

Sehingga pada pasien dibutuhkan sekitar 3360 mg. Pada pasien diberikan 3 x

1 gram. Hal ini sudah sesuai dengan dosis yang diberikan. Menurut Pedoman

Pengendalian Demam Tifoid yang dikeluarkan oleh Menteri Kesehatan

Indonesia, seharusnya pada pasien typhoid diberikan antibiotik lini pertama

terlebih dahulu, namun hal ini bisa dipertimbangkan karena sudah banyak

kasus multiple drug resistance salmonella typhii (MDRST) pada demam tifoid

anak di Indonesia. Anti-mikroba lini pertama untuk tifoid yang memiliki

sensitifitas yang tinggi adalah Kloramfenikol, Ampisilin atau Amoxicilin,

Trimetropim-Sulfametaksazol.

Pada pasien ini Omeprazole digunakan sebagi terapi simptomatik yaitu

untuk mengobati mualnya. Omeprazole yang diberikan adalah 1 x 40 mg

secara intra vena. Omeprazole adalah senyawa proton pump inhibitor (PPI)

yang merupakan agen antisekretorik lambung. Omeprazole dapat mengurangi

sekresi asam lambung dengan menghambat secara spesifik enzim lambung

H+/K+-ATPase pada permukaan kelenjar sel parietal grastik pada pH

42

Paracetamol 3 x 500 mg per oral diberikan sebagi terapi simptomatik

yaitu untuk menurunkan demam pada pasien, Aturan pakai parasetamol

berdasarkan berat badan adalah 10 - 15 mg parasetamol per kilogram berat

badan (mg/kg berat badan). Pada pasien berat badan 42 Kg sehingga dosis

yang diberikan pada pasien sudah sesuai.

Dextrometrophan 3 x 15 mg per oral diberikan sebagai terapi

simtomatik yaitu untuk mengobati gejala batuk kering yang ada pada pasien.

Dosis untuk anak adalah 1 mg/kgBB/hari yang dibagi menjadi 3-4 kali

pemberian. Tiap tablet mengandung 15 mg. pada pasien dosis yang diperlukan

sesuai berat badannya adalah 42 mg. sehingga pemberian pada pasien ini

sudah sesuai yaitu 3 x 15 mg.

43

DAFTAR PUSTAKA

1. Tumbelaka AR, Retnosari S. Imunodiagnosis Demam Tifoid. Dalam :

Kumpulan Naskah Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan

Anak XLIV. Jakarta : BP FKUI, 2001:65-73.

2. Pawitro UE, Noorvitry M, Darmowandowo W. Demam Tifoid. Dalam :

Soegijanto S, Ed. Ilmu Penyakit Anak : Diagnosa dan Penatalaksanaan, edisi

1. Jakarta : Salemba Medika, 2002:1-43.

3. Darmowandowo W. Demam Tifoid. Dalam : Soedarmo SS, Garna H,

Hadinegoro SR, Eds. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak : Infeksi & Penyakit

Tropis, edisi 1. Jakarta : BP FKUI, 2002:367-75.

4. Anonim, 2006, Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

364/Menkes/SK/V/2006 tentang Pedoman Pengendalian Demam Tifoid,

Menkes RI, Jakarta.

5. Diagnosis of typhoid fever. Dalam : Background document : The diagnosis,

treatment and prevention of typhoid fever. World Health Organization,

2003;7-18.

6. Purwaningsih S, Handojo I, Prihatini, Probohoesodo Y. Diagnostic value of

dot-enzyme- immunoassay test to detect outer membrane protein antigen in

sera of patients with typhoid fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health

2001;32(3):507-12. [Abstract]