BAB ISTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama: An.S Jenis Kelamin: Perempuan Usia: 2 tahun 4 bulan Tanggal MRS: 16 Desember 2014 Jam MRS: 17:00 Nama OT: Tn. YD

ALLOANAMNESIS (16 Desember 2014) Keluhan Utama: Panas sejak 1 hari SMRS, panas mendadak, naik-turun, naik terutama di sore menjelang malam, tidak turun meski diberi sanmolKeluhan Tambahan: Batuk (+), pilek (+), muntah (+), susah BAB (+), nafsu makan berkurang (+)Riwayat Penyakit Sekarang:Ibu mengatakan anak demam sejak 1 hari SMRS, Panas timbul mendadak sejak 1 hari SMRS, panas naik-turun, meningkat saat sore menjelang malam, tidak mereda meski diberi obat (sanmol). Keluhan disertai dengan batuk berdahak yang sulit dekeluarkan sejak 4 hari SMRS, ketika batuk anak muntah 1x berisi cairan dan lendir bening, batuk disertai pilek dengan cairan bening. BAB sedikit, 1 sdm dengan konsistensi lembek, lendir (-), darah (-). 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan anak tidak BAB. Nafsu makan berkurang (+), minum berkurang (+), BAK sedikit, kuning pekat. Diketahui bahwa 5 hari SMRS pasien panas mendadak, oleh orang tua pasien diberikan obat dan keesokan harinya panas reda.

Riwayat Penyakit Dahulu : Ibu anak menyangkal dahulu pernah sakit seperti ini. Riwayat kejang disangkal Riwayat asma disangkalRiwayat Pengobatan: OS tidak sedang mengkonsumsi obat dan menjalani pengobatan dari suatu penyakit tertentu.Riwayat Kehamilan : ANC dilakukan rutin di dokter, dan selama hami tidak pernah sakit, tidak menderita hipertensi.Riwayat Persalinan: Lahir SC dengan indikasi KPD dan PTM, dengan BBL 4000 g dan PBL 51 cm, keadaan sehatPola makan : Konsumsi ASI hingga usia 6 bulan Minum Sufor sejak usia 6 bulan Bubur saring sejak 5 bulan Saat ini makan teratur 2-3 kali sehari, sulit konsumsi buah dan sayurKesan: Pemberian gizi cukupRiwayat Imunisasi : Imunisasi dasar sudah lengkap. Riwayat Tumbuh Kembang: Tumbuh kembang sesuai dengan usiaRiwayat Alergi: Riwayat alergi obat disangkal oleh ibu pasien. Riwayat alergi makanan disangkal oleh ibu pasien. Riwayat alergi cuaca disangkal oleh ibu pasien. Riwayat Psikososial : Tinggal dengan ibu, ayah, dan satu kakak kandung. Lingkungan rumah baik

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 16 Desember 2014)Keadaan Umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Tanda VitalNadi: 100x/menit, kuat angkat, isi cukup, regular Pernapasan: 23x/menit Suhu: 37,8 CAntropometri BB : 14 kg TB: 88 cm Status Gizi BB / Umur: 14/12,8 x 100% = 109% Kesan : Gizi Baik TB / Umur : 80/90 x 100%= 97,8% Kesan : Normal BB/ TB : 14/12,8 x 100% = 109% Kesan : Gizi Baik Kesan : Status Gizi Baik Status GeneralisKepala: Bentuk kepala normocephal. Rambut berwarna hitam distribusi merata, rambut tidak rontok. Ubun ubun besar menutup.Mata: Reflek pupil (+/+), pupil isokor (+/+), edema palpebra (-/-) Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)Hidung: Pernafasan cuping hidung (-) Epistaksis (-), sekret (-), deviasi septum (-)Telinga: Bentuk telinga normotia Serumen (-/-) Membrane timpani intakeMulut: Mukosa bibir kering (+) Perdarahan gusi (-) Lidah Kotor (+) Faring hiperemis (-) Tonsil hiperemis (-), T1/T1 Leher: Pembesaran KGB (-/-) Pembesaran tiroid (-)ThorakParu Inspeksi: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-).Palpasi: Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi: Vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : Tidak dilakukanPerkusi : Tidak dilakukanAuskultasi: Bunyi jantung I, II reguler. Murmur (-), gallop (-). Abdomen: Inspeksi: abdomen terlihat datar. Auskultasi: bising usus normal. Perkusi: timpani pada 4 kuadran abdomenPalpasi: perut teraba supel, nyeri tekan epigastrium (-)Turgor kulit : Normal Ekstremitas AtasAkral: hangat.CRT :