FORM ISIAN

PROFIL KESEHATAN KELUARGA BINAAN

DI KOTA MEDAN 2015

PUSKESMAS : Tuntungan

DOSEN PEMBIMBING : dr. Zulkifli, MSi

NAMA MAHASISWA : M. Aulia Erizal

HARI/TANGGAL : Senin-Rabu / 20 -22 April 2015

KECAMATAN : Medan Tuntungan

KELURAHAN : Tanjung Slamet

LINGKUNGAN :

RESPONDEN :

KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA

Nama : Doni Ahmad

Tanggal lahir/Umur : 37 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Suku : India

Pekerjaan utama : Wiraswasta

Pekerjaan tambahan : -

Penghasilan keluarga :a. < 1 juta b. >1-3 juta c. >3-5 juta d. > 5 juta

KARAKTERISTIK ISTRI

Nama :Rina

Tanggal lahir/Umur : 35 tahun

Suku : Karo

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga

KARAKTERISTIK KELUARGA

Jumlah anggota keluarga (termasuk KK) saat ini : 2 orang

Daftar anggota keluarga saat ini :

No Nama Status Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan

1 Bayu Ahmad Suami Laki laki 37 tahun SMA Wiraswasta

2 Rina Istri Perempuan 35 tahun SMP Pembantu

STATUS KESEHATAN DAN KEJADIAN DARURAT

NO. PROFIL KETERANGAN

1. Penyakit/kejadian darurat

yang diderita anggota

keluarga pada 1 bulan

terakhir

-

2. Penderita -

3. Pengobatan

a. Tempat dan tenaga medis -

b. Jenis obat-obatan -

4. Tanaman obat keluarga -

KARAKTERISTIK LINGKUNGAN

NO. PROFIL KETERANGAN

1. Rumah Rumah beratap seng, berdinding batu bata dan

tripleks berlantai semen, kesannya lumayan

bersih dan rapi.

Rumah memiliki 1 pintu di depan rumah

Tidak terdapat jendela

Terdapat 3 ruangan di dalam rumah, yaitu 1

ruang tamu, 1 kamar tidur, 1 dapur dan kamar

mandi dalam 1 ruanganyang terletak di belakang

rumah

2. MCK Kamar mandi terletak di bagian belakang rumah,

berbentuk persegi yang berdinding batu bata dan

tripleks berlantai semen, tidak tertutup penuh,

dan tidak memiliki pintu

Jamban berupa wc cemplung.

3. Air bersih Air bersih didapat dari sumur bor. Air ditampung

di dalam ember.

STATUS PERILAKU KESEHATAN

NO. PROFIL KETERANGAN

1. Makanan Anggota keluarga sering mengkonsumsi

nasi dengan lauk (ikan,tahu dan tempe).

Sering mengkonsumsi sayuran.

Buah – buahan tidak dikonsumsi setiap

hari, namun sesekali pernah seperti buah

pisang, papaya.

2. Kebiasaan merokok Kepala keluarga

3. Kebiasaan alkohol Kepala keluarga

4. Pemakaian obat dan jamu-

jamuan

-

5. Kebiasaan olah raga -

KELOMPOK IBU HAMIL DAN BAYI

NO. PROFIL KETERANGAN

1. Ibu hamil -

a. Pemeriksaan

b. Pemberian tablet besi

c. Persalinan

-

-

-

2. Bayi -

a. Status imunisasi

b. Antropometri

c. ASI eksklusif

-

-

-

d. Vitamin A -

JAMINAN KESEHATAN

NO. PROFIL KETERANGAN

1. ASKES/JAMSOSTEK/

LAINNYA

Keluarga memiliki jaminan kesehatan

masyarakat (JAMKESMAS)

2. Pemanfaatan fasilitas

kesehatan

Anggota keluarga puskesmas sebagai fasilitas

kesehatan.

PERAN SERTA DI MASYARAKAT

NO. PROFIL KETERANGAN

1. Penyuluhan/pelatihan yang

pernah diikuti

-

2. Aktivitas di masyarakat

dalam pencegahan penyakit

atau bidang kesehatan

lainnya.

-

KESIMPULAN

1. Keluarga binaan adalah sebuah keluarga bapak, seorang kepala keluarga yang

tinggal dengan seorang istri ibu Rina,

2. Keluarga ini tinggal di rumah beratap seng, berdinding batu bata dan tripleks

berlantai semen, kesannya lumayan bersih dan rapi. rumah memiliki 1 pintu di

depan rumah. Tidak terdapat jendela. Terdapat 3 ruangan di dalam rumah,

yaitu 1 ruang tamu, 1 kamar tidur, 1 dapur dan kamar mandi dalam 1 ruangan

yang terletak di belakang rumah. Kamar mandi terletak di bagian belakang

rumah, berbentuk persegi yang berdinding batu bata dan tripleks berlantai

semen, tidak tertutup penuh, dan tidak memiliki pintu. Jamban berupa wc

cemplung. Air bersih didapat dari sumur bor. Air ditampung di dalam ember.

3. Makanan yang sering dimakan adalah berupa nasi dengan lauk dan sering

memakan sayuran, kangkung. Buah – buahan tidak dikonsumsi setiap

hari,namun sesekali mengkonsumsi pisang, pepaya. Kebiasaan merokok dan

minuman alkohol oleh kepala keluarga. Olahraga tidak dijumpai dikeluarga.

4. Anggota keluarga mempunyai jaminan kesehatan masyarakat dan anggota

keluarga memanfaatkan jasa dari puskesmas dan posyandu dalam penggunaan

fasilitas kesehatan yang ada

Dokumentasi M. Aulia Erizal

Ruang Keluarga dan ruang nonton Tempat cuci baju

MCK

Dapur

Melakukan penyuluhan masalah kesehatan

Foto bersama keluarga binaan