Kehamilan ektopik terganggu

Kehamilan Ektopik Terganggu 1

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi,

berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal, yakni dalam endometrium

cavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin

yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis

kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang

normal, misalnya kehamilan pada pars interstitial tuba dan kehamilan pada serviks

uteri.1

Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterina. Kehamilan ektopik

dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut

sebagai kehamilan ektopik terganggu.2

Insiden kehamilan ektopik telah meningkat secara dramatis selama dua

dekade terakhir di Amerika Serikat menjadi > 1:100 kehamilan (dari kira-kira

1:500). Peningkatan ini paling jelas pada wanita bukan kulit putih, disebabkan

oleh infeksi tuba, endometriosis dan peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik

setelah ligasi tuba laparoskopik gagal. Faktor-faktor yang tidak diketahui juga

mungkin menjadi penyebab.3

Kehamilan ektopik merupakan penyebab utama kematian ibu terutama

karena perdarahan yang tidak terkendali dan syok (0,1%-0,2% di Amerika Serikat

tetapi angka ini lebih tinggi di negara-negara berkembang). Kematian janin pada

kehamilan ektopik hampir sama.3

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu yang mendadak (akut) biasanya

tidak sulit. Karena selain gejala kehamilan muda, juga terdapat nyeri perut bagian

bawah, disertai dengan perdarahan pervaginam. Tanda-tanda lain adalah lemah,

pucat, nyeri tekan perut bawah, nyeri goyang serviks, syok serta cairan bebas

intraabdomen, penonjolan cavum douglas.2


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi di

luar endometrium rahim. Istilah lain : ektopik pregnancy, ektopik gestation dan

eccecyesis. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kehamilan ektopik yang

terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah dan hal ini dapat berbahaya bagi

wanita tersebut.4

2.2 Epidemiologi

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara

25 dan 35 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan 1 di antara 300

kehamilan. Di negara-negara berkembang, khususnya di Indonesia, pada RS

Pirngadi Medan (1979-1981) frekuensi 1:139, dan di RS Cipto Mangunkusumo

Jakarta (1971-1975) frekuensi 1:24. Laporan dari negara lain berkisar antara lain

1:38 dan 1:150. Di negara-negara maju berkisar antara 1:250 dan 1:329. Di

Amerika kehamilan ektopik lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam

daripada kulit putih, karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih baik pada

wanita negro. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang adalah 1-14,6%.1,4

2.3 Etiologi

Fertilisasi yakni penyatuan ovum dengan spermatozoon terjadi di ampula

tuba. Dari sini ovum yang telah dibuahi digerakkan ke cavum uteri dan ditempat

yang akhir ini mengadakan implantasi di endometrium. Keadaan pada tuba yang

menghambat atau mengalami gerakan ini, dapat menjadi sebab bahwa implantasi

terjadi pada endosalphing, selanjutnya ada kemungkinan pula bahwa kelainan

pada ovum yang dibuahi memberi pradisposisi untuk implantasi di luar cavum

uteri, akan tetapi hal ini kiranya tidak banyak terjadi.1


Penyebab kehamilan ektopik ada yang diketahui dan ada pula yang tidak

atau belum diketahui. Beberapa faktor predisposisi yang menghambat perjalanan

ovum ke uterus sehingga blastokista mengadakan implantasi di tuba ialah:1,4,5,6

1. Faktor mekanis

Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi

ke dalam cavum uteri, antara lain:

§ Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi

silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau

pembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa

tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot

pada tuba falopi.

§ Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/infeksi pasca nifas,

apendisitis atau endometriosis yang menyebabkan tertekuknya tuba

atau penyempitan lumen.

§ Kelainan pertumbuhan tuba, terutama divertikulum, ostium asesorius

dan hipoplasi. Namun ini jarang terjadi.

§ Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang

kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi.

§ Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya

benjolan pada adneksa.

§ Penggunaan IUD (Intra Utery Device).

2. Faktor Fungsional

ü Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus

mulleri yang abnormal.

ü Refluks menstruasi.

ü Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen

dan progesteron.

3. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi.

4. Hal lain seperti: riwayat kehamilan ektopik terganggu dan riwayat abortus

induksi sebelumnya.


2.4 Patologi

Mukosa pada tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan

blastokista yang berimplantasi di dalamnya. Vaskularisasinya kurang baik dan

desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Dengan demikian ada 3 kemungkinan:1,5

1. Ovum mati dan kemudian diresorbsi.

2. Trofoblast dan villus khorialisnya menembus lapisan pseudokapsularis

dan menyebabkan timbulnya perdarahan dalam lumen tuba. Darah itu

menyebabkan pembesaran tuba (hematosalping) dan dapat pula mengalir

terus ke rongga peritoneum, berkumpul di cavum douglasi dan

menyebabkan hematokele retrouterina.

Pada peristiwa ini yang terkenal dengan nama abortus tuba, ovum untuk

sebagian atau seluruhnya ikut memasuki lumen tuba dan keluar dari

ostium tuba abdominalis. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan

pada ampula, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga

peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan

dari dinding tuba.

Abortus tuba terjadi pada 65% kasus dan ini merupakan hal yang biasa

terjadi pada implantasi di fimbriae dan ampula. Perdarahan kecil

berulang-ulang dari tempat implantasi pada dinding tuba melepaskan

ovum yang mati dan selanjutnya akan:

- Diabsorbsi secara komplit

- Mengalami abortus komplit melalui ostium tuba ke dalam rongga

peritoneum

- Mengalami abortus tidak komplit, sehingga konseptus yang

tertutup bekuan darah menonjol ke dalam ostium

- Membentuk mola darah di dalam tuba


Gambar 2.1 Abortus Tuba

3. Trofoblast dan villus korialis menembus lapisan muskularis dan

peritoneum pada dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke

rongga peritoneum.

Peristiwa ini yang sering terjadi pada kehamilan di isthmus, dapat

menyebabkan perdarahan banyak karena darah mengalir secara bebas

dalam rongga peritoneum dan dapat menyebabkan keadaan yang gawat

pada penderita.

Ruptur bisa terjadi pula pada dinding tuba yang menghadapi

mesosalping; darah mengalir antara 2 lapisan mesosalping dan

kemudian ke ligamentum latum, dan menyebabkan hematoma

intraligamenter. Baik pada abortus tuba maupun ruptur tuba, kejadian

tidak jarang timbul sekitar 14 hari sesudah implantasi ovum dalam tuba,

malahan kadang-kadang sebelum saat semestinya datang haid.

Ruptur tuba terjadi pada 35% kasus dan lebih umum terjadi apabila

implantasinya di isthmus. Ruptur ampulla biasanya terjadi antara

minggu ke 6 dan 10, sedangkan ruptur isthmus terjadi lebih awal, sering


kali pada saat terlambat menstruasi pertama. Trofoblast menerobos ke

dalam dan akhirnya menimbulkan erosi dinding serosa tuba, sehingga

berakhir dengan kebocoran secara mendadak atau bertahap. Biasanya

ovum menonjol keluar lewat robekannya dan perdarahannya berlanjut.

Jika ruptur terjadi pada bagian mesenterika tuba, akan terbentuk

hematoma ligamentum latum.

Gambar 2.2 Ruptur Tuba


2.5 Klasifikasi

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa

golongan:1,3,4,5

a. Tuba fallopi (>99%)

1. Pars intertisialis (2%)

Karena dinding agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4

bulan atau lebih, kadang kala sampai atem. Kalau pecah dapat

menyebabkan perdarahan yang banyak dan keluarnya janin dalam

rongga perut.

2. Isthmus (25%)

Dinding tuba di sini lebih tipis, biasanya pada kehamilan 2-3 bulan

sudah pecah.

3. Ampulla (55%)

Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan.

4. Infundibulum

5. Fimbriae (17%)

Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan.

b. Uterus (jarang)

1. Kanalis servikalis

2. Divertikulum

3. Kornu

4. Tanduk rudimenter

c. Ovarium (0,5%)

d. Intraligamenter (jarang)

e. Abdominal (kira-kira 1/15000 kehamilan)

1. Primer, dengan implantasi awal zigot di luar tuba (pada hati)

2. Sekunder, karena ekspulsi atau ruptur kehamilan tuba

f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus (heterotopik), terjadi

1/17000-30000 kehamilan.


Gambar 2.3 Klasifikasi Kehamilan Ektopik

2.6 Gejala Klinis

Gejala klinis yang dialami pasien dengan kehamilan ektopik yaitu:1,4,5,6

- Amenorrhea, mual sampai muntah.

Amenorrhea diikuti oleh perdarahan merupakan gejala yang sering

dijumpai pada kehamilan ektopik. Biasanya perdarahan tidak banyak

tapi cukup lama dan darah berwarna hitam. Pada pemeriksaan

histologik pada desidua ini tidak ditemukan villus khorialis.

- Rasa nyeri kiri atau kanan perut bagian bawah lebih sering ditemukan.

Berhubungan dengan tarikan pada peritoneum dinding tuba berhubung

dengan pembesaran tuba karena kehamilan ektopik.

- Uterus membesar dan lembek.

Pada kehamilan 2 bulan mungkin di samping uterus yang membesar

dapat ditemukan tumor yang lembek dan licin, akan tetapi hal itu dapat

disebabkan korpus luteum graviditatis atau suatu tumor ovarium.

- Jika terjadi abortus tuba, dapat timbul perdarahan dari uterus yang

berwarna hitam, dan rasa nyeri di samping uterus bertambah keras.

Pada pemeriksaan ditemukan di samping uterus sebuah tumor nyeri

tekan, agak lembek dengan batas-batas yang tidak rata dan jelas.

Kadang-kadang uterus termasuk dalam tumor tersebut.


- Kavum douglasi menonjol ke vagina karena darah didalamnya, kadang

teraba dengan jelas hematokele sebagai tumor agak lembek.

- Nyeri yang cukup keras jika servix uteri digerakkan.

- Jika terjadi ruptur tuba, tampak gambaran anemia, penderita dalam

keadaan syok, dengan suhu badan menurun, nadi cepat, tekanan darah

menurun dan bagian perifer badan yang terasa dingin. Perut agak

membesar dengan menunjukkan tanda-tanda rangsangan peritoneum

dengan rasa nyeri yang keras pada palpasi. Kadang ditemukan cairan

bebas dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik, uterus tidak

dapat diraba dengan jelas karena dinding perut menegang dan uterus

dikelilingi oleh darah. Gerakan pada serviks uteri nyeri sekali dan

cavum douglasi menonjol.

Gambaran klinis yang dijumpai bisa akut atau subakut, gejala ini bervariasi

menurut waktu kapan penderita kita lihat atau periksa, sebelum, sewaktu atau

sesudah terjadi ruptur:4

o Sebelum terganggu

Tanda-tanda hamil muda, sedikit rasa sakit pada perut, rasa tidak enak

pada perabaan dan biasanya diagnosis sukar ditegakkan. Rasa tidak

enak ini menyebabkan ibu pergi ke dukun dan sehingga dapat terjadi

ruptur.

o Sewaktu terganggu

Rasa sakit tiba-tiba pada sebelah perut, sakit ini sifatnya seperti diiris

dengan pisau dan terjadi perdarahan dengan akibat-akibatnya. Terjadi

gejala akut abdomen, jadi diagnosis mudah ditegakkan.

o Sesudah terganggu

Diagnosis lebih mudah dengan adanya tanda-tanda akut abdomen dan

perdarahan. Bila penderita baru datang ke rumah sakit setelah beberapa

waktu, maka tanda-tanda di atas masih ada, tetapi kurang jelas. Yang

kita dapati adalah tumor dibelakang rahim yang disebut pelvic mass.

Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen, perdarahan

vagina abnormal dan amenorrhea.4


2.7 Diagnosis

Gejala-gejala kehamilan ektopik beraneka ragam, sehingga pembuatan

diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan, khususnya kehamilan ektopik

yang belum terganggu sulit untuk dibuat diagnosis. Yang penting dalam

pembuatan diagnosis kehamilan ektopik ialah supaya pada pemeriksaan penderita

selalu waspada terhadap kemungkinan kehamilan ini.1,5

Diagnosis kehamilan ektopik ditegakkan melalui:3,4,5,6

1. Anamnesis, diketahui adanya:

- Amenorrhea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa

bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai

keluhan ibu hamil muda dan gejala hamil lainnya.

- Perdarahan dapat berlangsung kontinu dan biasanya berwarna hitam.

- Bila terjadi kehamilan ektopik terganggu (KET):

Pada abortus tuba keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat,

hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam. Hal ini dapat

dicampurkan dengan abortus biasa. Pada ruptur tuba, maka gejala akan

lebih hebat dan membahayakan jiwa si ibu.

- Oerasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut, seperti diiris dengan

pisau disertai muntah dan bisa jatuh pingsan. Pada kehamilan ektopik

yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras.

- Nyeri bahu, hal ini karena perangsangan diafragma.

2. Pemeriksaan fisik

- Keadaan umum penderita:

Tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba, kurang lebih

normal sampai gawat dengan syok berat dan anemi. Pada abortus tuba

yang sudah berlangsung beberapa waktu suhu badan agak meningkat.

- Tanda-tanda akut abdomen

Nyeri tekan yang hebat (defance musculair), muntah, gelisah, pucat,

anemis, nadi lemah dan tensi rendah atau tidak terukur(syok).

- Tanda Cullen

Sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam.

- Pada pemeriksaan ginekologik terdapat:


Ø Adanya nyeri ayun(goyang)

Dengan menggerakkan porsio dan serviks, ibu akan merasa sangat

nyeri.

Ø Douglas crise

Yaitu rasa nyeri hebat pada penekanan cavum douglasi

Ø Kavum douglasi teraba menonjol

Hal ini terjadi karena terkumpulnya darah.

Ø Teraba massa retrouterina (massa pelvis).

- Pervaginam keluar decidual cast.

- Pada palpasi perut dan pada perkusi: ada tanda-tanda perdarahan intra

abdominal (shifting dullness).

3. Pemeriksaan laboratorium :

- Pemeriksaan Hb seri tiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar Hb

- Adanya leukositosis

4. Pemeriksaan penunjang lainnya

a. Tes kehamilan

Apabila tesnya positif, itu dapat membantu diagnosis khususnya

terhadap tumor-tumor adneksa, yang tidak ada sangkut pautnya dengan

kehamilan. Tes kehamilan yang negatif tidak banyak artinya, umumnya

tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah meninggalnya mudigah.

b. Dilatasi dan kerokan

Kerokan tidak mempunyai tempat untuk diagnosis kehamilan ektopik.

Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amenorrhea terjadi

perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping

uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan

disfungsional dan lain-lain. Ditemukan desidua tanpa villus korialis dari

sediaan yang diperoleh dari kerokan, dapat membawa pikiran ke arah

kehamilan ektopik.

c. Ultrasonografi

Keunggulan cara pemeriksaan ini terharap laparoskopi adalah tidak

invasif, artinya tidak perlu memasukkan alat dalam rongga perut. Akan

tetapi pemeriksaan ini memerlukan orang yang berpengalaman dalam


menginterpretasikan hasilnya. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau

berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus,

apakah kavum douglasi berisi cairan.

Disangkakan kehamilan ektopik yang belum terganggu (KEBT), bila:

Tidak ditemukannya kantong kehamilan (gestational sac) intra uteri

pada usia kehamilan 4-5 minggu kehamilan bila dihitung dari

HPHT.

Ditemukan massa kompleks dikiri atau dikanan rahim.

Disangkakan Kehamilan ektopik terganggu (KET) apabila:

o Pada pemeriksaan USG dijumpai cairan bebas (darah) di cavum

douglasi dan atau massa.

o Kompleks di sisi uterus.

d. Laparoskopi

Merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis

kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak

terganggu. Dengan cara pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata

sendiri perubahan-perubahan pada tuba.

e. Kuldosintesis (douglasi fungsi)

Kuldosintesis dilakukan untuk mengetahui apakah ada darah di kavum

douglasi yang disebabkan rupturnya hasil konsepsi yang berada diluar

kandungan. Kuldosintesis dilakukan dengan memasukkan jarum dengan

lumen yang agak besar di kavum douglasi di garis tengah di belakang

serviks uteri, serviks ditarik ke atas dan keluar. Bila keluar darah tua

berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya berupa

bekuan-bekuan kecil diatas kain kasa, maka hal ini dikatakan positif

(fibrinasi) dan menunjukan adanya hematoma retrouterina. Bila darah

segar berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku, hasil negatif

karena darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.


Gambar 2.4 Kuldosintesis

Jika hasil kuldosintesis positif, sebaiknya segera dilakukan laparotomi, oleh

karena dengan tindakan itu dapat dibawa kuman dari luar ke dalam darah

yang terkumpul di kavum douglasi dan dapat terjadi infeksi.

Pemeriksaan ini sudah ditinggalkan karena sudah digantikan dengan

pemeriksaan USG yang non invasive dengan hasil yang lebih akurat.

f. Pemeriksaan laparoskopik diagnostik.

Melihat secara langsung tuba dan tempat KET terjadi dengan bantuan

kamera.

g. Histerosalpingografi dan tes pitosin.

Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa

dengan janin diluar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis

kehamilan ektopik terganggu sudah dipastikan dengan USG

(Ultrasonography) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine).


Gambar 2.5 Kehamilan Ektopik

2.8 Diagnosis Banding

Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis banding adalah: infeksi pelvik,

abortus iminens atau abortus inkompletus, tumor ovarium, apendisitis, salpingitis,

ruptur kista korpus luteum dan torsi kista ovarii.1,2,3,4

Kehamilan

ektopik Apendisitis Salpingitis

Ruptur kista

korpus luteum Abortus

Rasa sakit Kram dan nyeris

tekan unilateral

sebelum ruptur

Nyeri di

epigastrik,

periumbilikalis

kemudian

kuadran kanan

bawah, nyeri

tekan setempat

pada titik Mc

burney, nyeri

tekan lepas

Biasanya pada

kedua

kuadran

bawah,

dengan atau

tanpa nyeri

tekan lepas

Unilateral,

menjadi

menyeluruh

dengan

terjadinya

perdarahan

hebat

Kram di garis

tengah tubuh


Mual dan

muntah

Kadang sebelum

ruptur dan

seringkali setelah

ruptur

Biasanya

mendahului

pergeseran

rasa sakit ke

kuadran kanan

bawah

Tidak sering Jarang Hampir

tidak

pernah

Menstruasi Terdapat beberapa

penyimpangan:

tidak haid,

perdarahan bercak

Tidak terkait

dengan

menstruasi

Hipermenore

atau metroragi

atau keduanya

Terlambat

menstruasi

kemudian

perdarahan,

sering disertai

nyeri

Amenore,

kemudian

perdarahan

bercak, atau

tiba-tiba

terjadi

perdarahan

Suhu dan

nadi

37,2-37,8ºC nadi

bervariasi: normal

sebelum ruptur,

cepat setelah ruptur

37,2-37,8ºC

nadi cepat :

99-100

37,2-40ºC

nadi

meningkat

dan demam

Tidak melebihi

37,2ºC nadi

normal kecuali

terjadi

kehilangan

darah yang

banyak

kemudian nadi

menjadi cepat

Sampai

37,2ºC jika

spontan

sampai 40ºC

jika

terinfeksi

Pemeriksaan

pelvis

Nyeri tekan

unilateral, terutama

pada pergerakan

serviks, massa

krepitasi pada satu

sisi atau dalam cul-

de-sac

Tidak ada

massa

Nyeri tekan

bilateral pada

pergerakan

serviks, massa

hanya ada jika

terjadi

piosalping

atau

hidrosalping

Nyeri tekan

pada ovarium

yang terkena,

tidak ada massa

Serviks agak

terbuka,

uterus

sedikit

membesar,

melunak

tidak

beraturan,

nyeri tekan

jika ada

infeksi

Temuan lab Leukosit sampai

15000/uL: eritrosit

Leukosit

10000-18000

Leukosit

15000-30000,

Leukosit

normal sampai

Leukosit

15000 /uL


sangat rendah jika

banyak kehilangan

darah, LED sedikit

meningkat

/uL, eritrosit

normal, LED

sedikit

meningkat

eritrosit

normal, LED

sangat

meningkat

10000 /uL,

eritrosit

normal, LED

normal

jika spontan

sampai

30000 /uL

jika infeksi,

eritrosit

normal,LED

meningkat

sedikit

sampai

sedang

2.9 Komplikasi

Kehamilan ektopik terganggu dapat menyebabkan beberapa komplikasi,

yaitu:3,4

1. Pada pengobatan konservatif, yaitu bila ruptur telah lama berlangsung

(4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang (recurrent bleeding), ≥ 0,1%

mengakibatkan kematian ibu. Ini merupakan indikasi operasi.

2. Infeksi.

3. Sub ileus karena massa pelvis.

4. Sterilitas atau gagal reproduksi lainnya (30-50% pasien yang menjalani

operasi pengangkatan tuba karena kehamilan ektopik).

2.10 Penanganan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam

tindakan ini, beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu: kondisi

penderita saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi

kehamilan ektopik, kondisi anatomi organ pelvis, kemampuan teknik bedah mikro

dokter operator dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. Hasil

pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada

kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya

dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita

bururk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.5


Kehamilan ektopik tidak terganggu harus segera dioperasi untuk

menyelamatkan penderita dari bahaya terjadinya gangguan kehamilan tersebut.

Operasi yang dilakukan ialah salpingektomi yaitu pengangkatan tuba yang

mengandung kehamilan.1

Pada abortus tuba, walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa

penderita, sebaiknya juga dilakukan operasi. Keberatan terhadap terapi

konservatif ialah bahwa walaupun darah yang berkumpul dirongga perut lambat

laun akan diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi

(pengeluaran lewat vagina dari darah di kavum douglasi), sisa darah dapat

menyebabkan perlekatan-perlekatan dengan bahaya ileus.1

Operasi terdiri atas salpingektomi, akan tetapi tidak jarang ovarium

termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan, sehingga terpaksa

dilakukan salpingo-ooforektomi. Darah dalam rongga perut sebanyak mungkin

dikeluarkan, dan tuba serta ovarium dari sisi yang lain diperiksa.1

Jika penderita sudah mempunyai anak yang cukup dan terdapat kelainan

pada tuba tersebut, dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba itu pula, untuk

mencegah berulangnya kehamilan ektopik. Jika penderita belum punya anak,

maka pada kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk mengkoreksi kelainan

tersebut, hingga tuba berfungsi.1

Pada ruptur tuba, segera dilakukan transfusi darah dan laparotomi. Pada

laparotomi itu, perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian

dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus

diperbaiki dan darah dari rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Sesudah

itu dilakukan salpingektomi atau salpingo-oofektomi. Adneksa yang lain

sebaiknya diperiksa, tetapi jangan membuang waktu dengan mengambil tindakan

pada tubanya. Konservasi ovarium dan uterus pada wanita yang belum pernah

punya anak perlu dipikirkan sehubungan dewasa ini masih ada kemungkinan

dapat anak melalui fertilisasi invitro.1

Pada ruptur pars interstisialis tuba sering kali terpaksa dilakukan

histerektomi subtotal untuk menjamin bahwa perdarahan berhenti.1

Penderita yang disangka KET harus dirawat inap di rumah sakit untuk

penanggulangannya. Bila wanita dalam keadaan syok, perbaiki keadaan umumnya


dengan pemberian cairan NaCl 0,9% (garam fisiologis) yang cukup, Plasma

Expander (plasmanat Hes) dan transfusi darah. Setelah diagnosis jelas atau sangat

disangka KET dan keadaan umum baik atau lumayan, segera lakukan laparotomi

explorasi untuk menghilangkan sumber perdarahan, dicari, diklem dan dieksisi

sebersih mungkin (salpingektomi), kemudian diikat sebaik-baiknya. Sisa-sisa

darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih

cepat. Kemudian berikan antibiotik yang cukup dan obat anti inflamasi.4

Penatalaksanaan bedah (laparoskopi atau laparotomi):3

1. Laparotomi merupakan tindakan terbaik untuk pasien dengan kedaruratan

bedah.

Laparoskopi dengan salpingostomi linear antimesenterik (lebih disukai

dengan laser) makin digunakan secara luas untuk kehamilan ektopik yang

tidak ruptur dan pada situasi bukan kedaruratan.

2. Kendalikan perdarahan.

3. Keluarkan hasil konsepsi (dapat terjadi implantasi sekunder jika

pengeluaran tidak lengkap).

4. Upayakan tuba atau organ lain tetap normal atau hanya sedikit rusak. Jika

kehamilan masih dini atau terjadi missed abortion di tuba, lakukan

salpingostomi untuk mengeluarkan hasil kehamilan dan mempertahankan

tuba. Ligasi tempat perdarahan.

5. Indikasi pengangkatan organ meliputi:

a. Perdarahan yang tidak terkendali

b. Tuba rusak berat

c. Biasanya diperlukan histerektomi pada kehamilan servikal atau

interstisial yang ruptur

d. Ooforektomi diperlukan pada kehamilan ovarium

Penatalaksanaan suportif: 3

1. Berikan antibiotik spectrum luas untuk infeksi.

2. Berikan terapi besi per oral atau IM atau keduanya untuk mengembalikan

simpanan besi.


Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah

dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari

tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:

a. Kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah.

b. Diameter kantong gestasi ≤ 4 cm.

c. Perdarahan dalam rongga perut ≤ 100 ml.

d. Tanda vitas baik dan stabil.

Obat yang digunakan ialah metotreksat 1 mg/kg IV dan faktor sitrovorum 0,1

mg/kg IM. Berselang-seling setiap hari selama 8 hari. Dari seluruh 6 kasus yang

diobati, satu kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala

abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan baik.5

Saat ini, sedang diteliti penggunaan metotreksat (inta amniotik atau sistemik

dengan lekovorin) untuk terapi kehamilan ektopik tertentu yang tidak ruptur. Obat

ini belum dianjurkan untuk pemakaian umum, tetapi mungkin berguna pada

keadaan tertentu (misal, kehamilan serviks).3

2.11 Prognosis

Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dini dan

fasilitas daerah yang cukup. Di RS Pirngadi Medan selama 1979-1981 dari 78

kasus KET angka kematian ibu adalah nihil. Sastrawinata melaporkan angka

kematian ibu 1,9%, Pohan 7,2%, Sjahid dan Martohoesodo (1970) sebanyak 2

dari 120 kasus, Tardjamin (1973) 4 dari 138 kasus.4

Hanya 60% dari wanita yang pernah dapat KET menjadi hamil lagi,

walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik

yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi

cukup bulan adalah sekitar 50%.4

Kehamilan ektopik merupakan kelainan yang mengancam nyawa pada >

10% kasus dan >1% pasien-pasien ini meninggal karena perdarahan interna dan

syok atau karena komplikasi lanjut. Jarang sekali janin tetap hidup pada

kehamilan di luar rahim. Kehamilan ektopik dapat berulang pada sekitar 15%


kasus, tetapi kebanyakan pasien yang pernah mengalami satu kali kehamilan

ektopik selanjutnya akan mengalami kehamilan normal.3

Pada kehamilan ganda diluar rahim dan didalam rahim, biasanya hanya

salah satu yang akan terdiagnosis, jarang keduanya. Umumnya, kehamilan diluar

rahim akan mati dan 60% kehamilan dalam rahim akan terus hidup.3


BAB III

LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa pribadi

Nama : Ny. L

Umur : 33 tahun

Paritas : G3P1A1

No. RM : 94.36.05

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Protestan

Suku/ Bangsa : Batak/Indonesia

Tanggal Masuk : 4/11/2014

Jam Masuk : 10.00 WIB

Anamesa umum

Ny.L, 33 tahun, G3P1A1, SMA, Ibu Rumah Tangga, Protestan, Batak, i/d

Tn.J, 38 tahun, SMA, wiraswasta, Protestan, Batak.

Keluhan utama : Nyeri seluruh lapangan perut.

Telaah : Hal ini dialami OS sejak tanggal 4/11/2014 pukul 09.00

WIB.Riwayat keluar darah dari kemaluan (+) berupa

bercak darah tanggal 4/11/2014.Riwayat mules-mules mau

melahirkan (-), riwayat keputihan (+), gatal (-), warna


putih, bau (-),riwayat trauma (-), riwayat keluar jaringan

seperti mata ikan (-), riwayat perut dikusuk (-), riwayat

minum jamu (-), riwayat mual dan muntah (-).BAK (+)

Normal, BAB (+) Normal.

RPT : (-)

RPO : (-)

Riwayat Haid :

HPHT : 15/10/2014

TTP : 22/07/2015

ANC : Bidan 3x

Riwayat Persalinan :

1. ♀, aterm, 3900 gr, SC, RS, Sp. OG, 4 tahun, sehat.

2. Abortus tahun 2012

3. Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK

Status Presens

Sens : Compos Mentis Anemis : (+) Planotest : (+)

TD : 90/70 MmHg Ikterik : (-)

HR : 92 x/i Dyspnoe : (-)

RR : 22 x/i Sianosis : (-)

T : 36 C Oedema : (-)


Status Obstetikus

Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) normal,distensi (-)

P/V : (+)

BAK/BAB : + / + normal

Status Ginekologi

Inspekulo : Portio licin, lividae (+), F/A (+), darah (+)

VT :

- Uterus Ante Fleksi Besar Biasa

- Nyeri goyang cervix (+)

- Cavum Douglasmenonjol

Pemeriksaan penunjang

USG TAS

- Kandung kemih terisi baik

- Uterus ante fleksi besar biasa, melayang

- Adneksa kiri tampak GS, adneksa kanan sulit dinilai

- Cairan bebas (+)

- Kesan : Kehamilan Ektopik Terganggu


Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 4/11/2014

Darah Rutin LFT / RFT Elektrolit AGDA

WBC : 26200

RBC : 3,07

HGB : 8,2

PLT : 100000

SGOT : 13

SGPT : 10

Ureum : 32

Creatinin : 1,03

Na : 133

Cl : 108

K : 3,8

pH : 7,446

pCO2 : 21,9

pO2 : 161,8

BE : -9,0

O2 sat : 99,3 %

Diagnosis

Kehamilan Ektopik Terganggu

Terapi

• IVFD RL 20 gtt/i

• Inj. Ceftriaxone 2 gram (profilaksis → skintest)

Rencana

• Laparatomi CITO

• Crosmatch dan menyediakan darah (PRC): (10-8,2) x 50 x 3 = 270 cc

(2 bag)

LAPORAN PEMBEDAHAN :

• Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik

• Dibawahgeneral anastesi, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada

dinding perut

• Dilakukan insisi midline mulai dari kutis hingga tampak fascia, fascia

digunting ke atas dan ke bawah, otot dan peritoneum dikuakkan tumpul

• Tampak cavum abdomen dipenuhi darah dan bekuan darah, dievaluasi ±

750 cc. Evaluasi uterus, dalam batas normal. Tampak massa di ampula


tuba kiri, kesan : hasil konsepsi yang sudah ruptur. Ovarium kanan dan

kiri, dalam batas normal. Tuba kanan, dalam batas normal.

• Dilakukan salpingektomi sinistra. Evaluasi perdarahan terkontrol.

• Cavum abdomen dicuci dengan NaCl 0,9%, dinding abdomen dijahit lapis

demi lapis.

• KU ibu post operasi: stabil

Terapi post operatif

• IVFD RL 30 gtt/i

• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

• Inj. Transamin 1 amp/8 jam

• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

• Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Anjuran

• Cek darah rutin 6 jam post transfusi

• Awasi vital sign dan tanda-tanda perdarahan

Pemantauan post operasi

Jam (WIB) 11.30 12.00 12.30 13.00 13.30

Sensorium CM CM CM CM CM

Nadi per mnt 90 92 90 94 90

TD (mmHg) 110/80 120/80 120/80 120/70 120/80

Pernafasan 24 22 22 20 20

Perdarahan (cc) 2 cc 2 cc - - -


Darah Rutin 6 jam post transfuse (4/11/2014)

WBC : 18700 µL

RBC : 3,14 x 106µL

HGB : 10,1g/ dL

HCT : 26 %

PLT : 245.000 µL

Follow up (Tanggal 05-11-2014)

S : -

O : Status Presens :

Sens : Compos Mentis Anemis : (-)


HR : 92 x/i Dyspnoe : (-)


T : 36,8OC Oedema : (-)

Stastus Lokalisata :

Abdomen : Soepel, peristaltik (+) lemah

P/V : (-)

L/O : tertutup verban, kesan kering

BAK : (+), via kateter, UOP : 50cc/jam, warna jernih

Flatus : (+)

A : Post Salpingektomi a/iKehamilan Ektopik Terganggu + H1


P :

Th/:

-IVFD RL 20 gtt/i

-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam


S : -




HR : 90x/i Dyspnoe : (-)


T : 36,6OC Oedema : (-)



P/V : (-)



Flatus : (+)



P :

Th/:

-IVFD RL 20 gtt/i

-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

Rencana: - Mobilisasi

- Aff kateter

- Terapi oral


S : -




HR : 88x/i Dyspnoe : (-)


T : 36,6OC Oedema : (-)



P/V : (-)




Flatus : (+)


P :

Th/:

-IVFD RL 20 gtt/i

-Cefadroxil 500 mg tab 2x1

-As. Mefenamat 500 mg tab 3x1

-B. Complex tab 2x1


BAB IV

KESIMPULAN

Ny.LR, 33 tahun, G3P1A1, SMA, Ibu Rumah Tangga, Protestan, Batak,

i/d Tn.J, 38 tahun, SMA, wiraswasta, Protestan, Batak, datang dengan keluhan

nyeri seluruh lapangan perut. Hal ini dialami OS sejak tanggal 4/11/2014 pukul

09.00 WIB.Riwayat keluar darah dari kemaluan (+) berupa bercak darah tanggal

4/11/2014.Riwayat mules mules (-), riwayat keputihan (+),BAK (+), Normal,

BAB (+), Normal. Riwayat haid = HPHT : 15/10/2014, TTP : 22/07/2015.

Riwayat persalinan = 1. ♀, aterm, 3900 gr, SC, RS, Sp. OG, 4 tahun, sehat;

2.Abortus tahun 2012; 3. Hamil ini. Status Presens = dalam batas normal.Status

Obstetrikus = Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal,distensi (-), P/V : (-).

Status Ginekologi = Inspekulo :portio licin, lividae (+), F/A (+), darah (+), VT :

uterus ante fleksi besar biasa,nyeri goyang cervix (+), cavum douglas menonjol.

USG TAS : kandung kemih terisi baik, uterus ante fleksi besar biasa, melayang,

adneksa kiri tampak GS, adneksa kanan sulit dinilai, cairan bebas (+), Kesan :

Kehamilan Ektopik Terganggu. Laboratorium = WBC/ RBC / Hb / PLT : WBC :

26200 / 3,07 / 8,2 / 100000. Diagnosis = KehamilanEktopik Terganggu, dengan

rencana dilakukan laparatomi emergency. Terapi post op = IVFD RL 30 gtt/I, Inj.

Ceftriaxone 1 gr/12 jam, Inj. Transamin 1 amp/8 jam, Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam,

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam.


BAB V

ANALISA KASUS

TEORI KASUS

Epidemiologi

Di negara-negara berkembang,

khususnya di Indonesia, pada RS Dr

Pirngadi Medan (1979-1981) frekuensi

1:139, dan di RS Cipto Mangunkusumo

Jakarta (1971-1975) frekuensi 1:24.

Sebagian besar wanita yang mengalami

kehamilan ektopik berumur antara 25-35

tahun.

Diagnosis

• Anamnesis

Dari anamnesis didapatkanamenore,

nyeri perut, perdarahan pervaginam

merupakan trias dari KET. Pada

ruptur tuba nyeri perut bagian bawah

terjadi secara tiba-tiba dan

intensitasnya disertai dengan

perdarahan yang menyebabkan

penderita pingsan dan masuk ke

dalam syok. Biasanya pada abortus

tuba nyeri tidak seberapa hebat dan

tidak terus-menerus. Rasa nyeri mula-

mula terdapat pada satu sisi; tetapi,

setelah darah masuk kedalam rongga

perut, rasa nyeri menjalar ke bagian

• Pada kasus ini dijumpai pasien

berumur 33 tahun.

• Dari anamnesis didapatkan hasil yang

mengarahkan diagnosis KET yaitu

adanya keluhan nyeri seluruh lapangan

perut.


tengah atau ke seluruh perut bawah.

Perdarahan pervaginam menunjukkan

kematian janin, dan berasal dari

kavum uteri karena pelepasan

desidua. Perdarahan yang berasal dari

uterus biasanya tidak banyak dan

berwarna coklat tua Sedangkan

amenorea merupakan salah satu tanda

yang tidak pasti.

• Pemeriksaan ginekologi :tanda khas

untuk KET nyeri goyang porsio dan

penonjolan kavum douglasi , dimana

penonjolan cavum douglasi

disebabkan terisinya kavum douglasi

oleh darah akibat ruptur dari tuba dan

menimbulkan rasa nyeri pada

perabaan.

Hasil yang didapatkan dari pemeriksaan

ginekologi semakin memperkuat diagnosis

KET pada pasien ini dijumpai dari

pemeriksaan inspekulo adanya portio licin,

lividae (+), F/A (+), darah (+).

Pemeriksaan VT; uterus ante fleksi besar

biasa, nyeri goyang cervix (+) dan cavum

douglas menonjol.

• Pemeriksaan USG: Umumnya kita akan

mendapatkan gambaran uterus yang tidak

ada kantong gestasinya dan mendapatkan

gambaran kantong gestasi yang berisi

mudigah di luar uterus. Apabila sudah

terganggu (ruptur) maka bangunan

kantong gestasi sudah tidak jelas, tetapi

akan mendapatkan bangunan massa

hiperekoik yang tidak beraturan, tidak

berbatas tegas, dan disekitarnya didapati

cairan bebas (gambaran darah

intraabdominal). Diagnosis pasti

kehamilan ektopik secara USG hanya

bisa ditegakkan bila terlihat kantong

Dari pemeriksaan USG didapatkan

:kandung kemih terisi baik, uterus ante

fleksi berat biasa, melayang, adneksa kiri

tampak GS, adneksa kanan sulit dinilai,

cairan bebas (+). Kesan : Kehamilan

Ektopik Terganggu


gestasi berisi mudigah/janin hidup yang

letaknya di luar kavum uteri.

• Pemeriksaan laboratorium :Pemeriksaan

laboratorium dilakukan dengan

pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel

darah merah berguna dalam menegakkan

diagnosis kehamilan ektopik terganggu,

terutama bila ada tanda-tanda perdarahan

dalam rongga perut. Pemeriksaan

hemoglobin dan hematokrit dapat

dilakukan secara serial dengan jarak satu

jam 3 kali berturut-turut. Bila ada

penurunan hemoglobin dan hematokrit

dapat mendukung diagnosis kehamilan

ektopik terganggu.

• Penghitungan leukosit secara berturut

menunjukkan adanya peningkatan

leukosit.

• Pemeriksaan Laboratorium :

WBC : 26200

RBC : 3,07

HGB : 8,2

PLT : 100000PLT

• Penatalaksanaan kehamilan ektopik

terganggu pada umumnya adalah

laparotomi. Dalam tindakan demikian,

beberapa hal harus diperhatikan dan

dipertimbangkan. Hasil pertimbangan ini

menentukan apakah perlu dilakukan

salpingektomi, yaitu pengangkatan tuba

pada kehamilan tuba, atau dapat

dilakukan pembedahan konservatif

dalam arti hanya dilakukan

salpingostomi atau reanastomosis tuba,

akan tetapi tidak jarang ovarium

termasuk dalam gumpalan darah dan

sukar dipisahkan, sehingga terpaksa

dilakukan salpingo-ooforektomi.

• Pada kasus ini dilakukan

laparotomi eksplorasi untuk

membersihkan darah yang berada

di kavum abdomen.


BAB VI

PERMASALAHAN

1. Apakah ada penatalaksanaan lain selain salpingektomi?

2. Sampai dimana kompetensi dokter umum dalam menangani kasus KET dan

tindakan yang pertama kali dilakukan?


BAB VII

PENUTUP

1. Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi,

berimplantasi dan tumbuh tidak ditempat yang normal, yakni dalam

endometrium kavum uteri.

2. Insidensi kehamilan ektopik meningkat di Negara maju dan kini sampai pada

angka 1 dalam 80-150 kehamilan.

3. Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi masih belum

diketahui secara jelas. Beberapa faktor berisiko untuk terjadinya kehamilan

ektopik yaitu: mekanis, fungsional, peningkatan daya penerimaan mukosa

tuba terhadap ovum yang dibuahi dan hal lain, seperti: riwayat kehamilan

ektopik teganggu dan riwayat abortus induksi sebelumnya.

4. Mukosa pada tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan

blastokista yang berimplantasi didalamnya. Vaskularisasinya kurang baik dan

desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Dengan demikian ada 3

kemungkinan yaitu: ovum mati dan kemudian diresorbsi, trofoblast dan villus

khorialisnya menembus lapisan pseudokapsularis dan menyebabkan

timbulnya perdaharan dalam lumen tuba dan trofoblast dan villus khorialis

menembus lapisan muskularis dan peritoneum pada dinding tuba dan

menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritoneum.

5. Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan

yaitu: tuba falopii, ovarium, uterus, abdominal, intraligamentar dan

kombinasi lainnya.

6. Gejala klinis yang dialami pasien dengan kehamilan ektopik yaitu:

amenorrhea, rasa nyeri kiri atau kanan perut bagian bawah, uterus membesar

dan lembek, abortus.

7. Diagnosis kehamilan ektopik dapat ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan obstetric, pemeriksaan ginekologi, pemeriksaan penunjang

(kuldosintesis, USG, histopatologi).

8. Penatalaksanaan pada kehamilan ektopik terdiri dari terapi konservatif dan

operatif.


9. Komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik terganggu adalah

infeksi, sterilitas, abortus, subileus pelvic, perdarahan berulang.

10. Kematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dini dan fasilitas

daerah yang cukup.


DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S, Hanifa W. Gangguan bersangkuta dengan Konsepsi.

Dalam: Ilmu Kandungan. Edisi II. 2005. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

2. Saufuddin, Abdul Bari. Perdarahan Kehamilan Muda. Dalam: Buku Acuan

Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi I. 2006. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

3. Benson Ralph C, Pernoll Martin L. Komplikasi Kehamilan Awal. Dalam:

Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi IX. 2008. Jakarta: EGC.

4. Moechtar R. Kelainan Letak Kehamilan (Kehamilan Ektopik). Dalam:

Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologis dan Obstetri Patologis. Jilid I. Edisi II.

1998. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

5. Prawirohardjo S, Hanifa W. Perdarahan pada Kehamilan Muda. Dalam:

Ilmu Kebidanan. Edisi IV. 2008. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.

6. Cunningham F. Gary, et al. Kehamilan Ektopik. Dalam: Obstetri Williams.

Volume II. Edisi XXI. 2008. Jakarta: EGC.

Kehamilan ektopik terganggu

Education

Transcript of Kehamilan ektopik terganggu