KASUS 2

Seorang laki-laki, berusia 40 tahun, pekerjaan pekerjaan ABK Kapal, datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri dan bengkak di semua sendi jari-jari kakinya. Keluhan ini sudah sering dialami, hilang timbul. Keluhan ini sering kambuh jika dia mengkonsumsi kacang-kacangan terutama melinjo, dan sea food. Beberapa orang anggota keluarganya juga mengalami keluhan yang sama. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan : TD 150/95 mmHg,nadi 80 kali/menit, RR 20 kali/menit, tanda-tanda radang ++, teraba massa keras di sendi-sendi jari, jari-jari sulit digerakkan karena nyeri dan massa tersebut. Pasien mengaku akan melakukan perjalanan ke Irian jaya dengan waktu tempuh 1 bulan, pulang-pergi. Pasien sangat khawatir jika keluhannya kambuh diperjalanan nanti, karena tidak ada dokter di atas kapalnya.

0. Menentukan permasalahana. Nyeri dan bengkak di semua sendi jari-jari kakinyab. Sering dialami, hilang timbulc. Kambuh jika dia mengkonsumsi kacang-kacangan terutama melinjo, dan sea foodd. Keluarganya juga mengalami keluhan yang samae. Pemeriksaan fisik : TD 150/95 mmHg,nadi 80 kali/menit, RR 20 kali/menit, tanda-tanda radang ++, teraba massa keras di sendi-sendi jari, f. Akan melakukan perjalanan ke Irian jaya dengan waktu tempuh 1 bulan, pulang-pergi.

0. Diagnosis: GOUTPasien kemungkinan menderita penyakit gout dimana pada penyakit gout biasanya memiliki gambaran klinis seperti pada pasien yaitu terjadi bengkak, nyeri dan kemerahan pada serangan akutnya. Karena adanya massa yang teraba keras di sendi-sendi jari yang kemungkinan besar merupakan tofus. Penyakit gout adalah penyakit akibat gangguan metabolism purin yang ditandai dengan hiperurikemia dan serangan sinovitis akut berulang-ulang. Penyakit gout diklasifikasikan menjadi gout primer dan gout sekunder. Pada pasien di scenario karena adanya riwayat keluarga yang juga mengalami keluhan yang sama, jadi dicurigai pada pasien ini menderita penyakit gout primer yang dipengaruhi oleh faktor genetik, terdapat produksi/sekresi asam urat yang berlebihan dan tidak diketahui penyebabnya. Pada pasien keluhan sering timbul terutama jika pasien mengkonsumsi kacang-kacangan terutama melinjo, sea food, dan tidak ada riwayat gagal ginjal kronik, pemakaian obat-obatan salisilat, tiazid, diuretic lannya, dan sulfonamide, dan pasien tidak dalam keadaan alkoholik, asidosis laktik, hiperparatiroidisme, dan miksedema. Jadi dapat dipastikan penyakit gout yang dialami pasien bukan karena penurunan sekresi asam urat.0. Tujuan terapi Untuk mengatasi serangan akut (nyeri dan inflamasi) Mencegah kekambuhan Menjaga kadar asam urat serum < 6,0 mg/dL untuk mencegah serangan dan mengurangi kerusakan sebelumnya Mencegah efek jangka panjang (kerusakan sendi dan kerusakan organ terkait misalnya ginjal)

0. Golongan obat untuk tujuan penatalaksanaan3. Untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri dan peradangan : Kolkisin, NSAID, Steroid1. Untuk menurunkan kadar asam urat serum agar mencegah kekambuhan : Xanthine oxidase inhibitor dan agen urikosurik5. Golongan obat sesuai dengan tujuan terapia. Untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri dan peradanganGolongan obatEfficacySafetySuitabilityCost

Kolkisin Efek antiradang yang spesifik terhadap penyakit arthritis gout. Mencegah pelepasan glikoprotein dari leukosit yang pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi Berguna juga untuk profilaktik serangan atau mengurangi beratnya serangan. Dapat mencegah serangan yang dicetuskan oleh obat urikosurik dan alopurinol Pada pasien diatas obat ini dapat diberikan karena tidak terdapat kontraindikasi mutlak

ES : mual, muntah dan diare, dapat sangat mengganggu terutama dengan dosis maksimal. Pada pemberian IV bila terjadi ekstravasasi dapat menimbulkan peradangan dan nekrosis kulit serta jaringan lemak

Cocok digunakan untuk pasien di skenario.Rp. 36.690

Total : 33080808070

NSAID Menekan reaksi radang dgn menghambat enzim COX. Efek samping : Iritasi saluran GI Ulserasi Perdarahan lambung.Dapat digunakan pada pasien karena tidak ada riwayat iritasi saluran GI Murah

Total : 22080809080

Kortikosteroid Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Menghambat inflamasi.ES:pemberian jangka panjang dan dihentikan secara tiba-tiba : rebound fenomena

KI relative : Tukak peptic/duodenum, Hanya digunakan jika kolkisin dan NSAID tidak efektif atau kontraidikasi pemakaian obat tersebutMurah

Total : 24080503080

Golongan obat yang terpilih untuk mengurangi inflamasi dan nyeri, yaitu NSAID karena merupakan terapi lini pertama pada pasien dengan gout. NSAID memiliki efek analgesik untuk mengurangi keluhan nyeri pasien dan antiinflamasi untuk mengurangi peradangan yang dikeluhkan pasien. NSAID yang dipakai adalah NSAID yang non selektif karena pasien memiliki hipertensi sehingga pemakaian obat NSAID yang selektif COX II sebaiknya dihindari (meningkatkan resiko penyakit kardiovaskuler) pada pasien ini. b. Untuk menurunkan kadar asam urat serum agar mencegahGolongan obatEfficacySafetySuitability

Agen urikosurik Menurunkan kandungan asam urat tubuh dengan cara mengingkatkan eksresinya melalui urin. Gol ini dapat mereabsorpsi tofus (endapan asam urat), serta meredakan arthritis dan dapat membantu proses remineralisasi tulang.Efek samping : Golongan ini dapat menyebabkan iritasi saluran cerna

Tidak terdapat kontraindikasi relative untuk pasien pada kasus ini

Total 170807060

Xanthine oksidase inhibitor Berfungsi menurunkan kadar asam urat. Sangat cocok diberikan pada pasien gout dengan tofus karena gol ini menghambat pembentukan tofus, memobilisasi asam urat, dan mengurangi besarnya tofus.

Bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim yang megubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. ES: Efek samping yang sering adalah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat Gangguan saluran cerna kadang bisa terjadiTidak terdapat kontraindikasi pemberian golongan obat ini pada pasien di skenario

Total : 250907090

Golongan obat untuk mencegah kekambuhan, yaitu xantine oksidase inhibitor yang berperan sebagai penghambat produksi asam urat, yang sesuai dengan penyebab tingginya asam urat pada pasien (karena peningkatan produksi sering makan makanan yang mengandung purin yang tinggi). Selain itu golongan ini lebih mudah didapat dan lebih murah dibandingkan dengan golongan yang lain.PEMILIHAN OBATAdapun untuk NSAID, berikut pemilihan golongan obatnya :Nama Golongan NSAIDEficacySafetySuitabilty

NSAID non selektifMenghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2

Golongan obat ini aman digunakan pada kasus diatas, karena hanya mempunyai efek samping pada saluran cernaSebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan

Total: 220806080

NSAID selektif COX-2Menghambat enzim COX-2 secara selektif. Efek ke GI sangat minimal, namun memiliki efek ke ginjal dan dan sistem KV.Golongan obat ini kurang aman digunakan pada kasus diatas, karena mempunyai efek samping meningkatkan resiko kardiovaskuler.Sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan

Pemberiannya hati-hati pada pasien yang memiliki kelainan kardiovaskuler

total: 110503030

Pemilihan Obat Golongan obat NSAID non-selektifEfficacy Safety Suitability Cost

AspirinMenghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2Pada kasus diatas tidak ada kontraindikasi mutlak diberikannya obat ini

ES : rasa tidak enak pada saluran cerna dan mual, tukak dengan perdarahan samar, tinitus, vertigo, gangguan mental, reaksi hipersensitivitas, memperpanjang waktu perdarahan, trombositopenia

I : nyeri ringan sampai sedang dan radang pada penyakit reumatik serta penyakit pada otot skelet lainnya

Peringatan : hati-hati penggunaan pada pasien hipertensiRp. 10,560ktk 10 X 10 tablet 500 mgatauRp. 6,306ktk 10 X 10 tablet 100 mg untuk anak

24080603070

Indometasin Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2

Efek antiinflamasi hampir mirip dengan aspirinPada kasus diatas tidak ada kontraindikasi mutlak diberikannya obat ini

ES : nyeri abdomen, diare, perdarahan lambung, pankreatitis, sakit kepala, pusing, depresi, bingung, agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia, hiperkalemiaI : bila NSAID lain kurang berhasilKI : -

Rp. 5.347ktk 10 x 10kapsul 25 mg

26080604080

Piroksikam Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2Pada kasus diatas tidak ada kontraindikasi mutlak diberikannya obat ini

ES : tukak lambung, pusing, tinitus, nyeri kepala, eritema kulitI : penyakit inflamasi sendi misalnya artritis reumatoid, osteoartritis, spondilitis ankilosaKI : -Peringatan : hati-hati penggunaan pada pasien hipertensiRp. 11.340ktk 10 x 10 tablet 10 mg

23080603060

Ibuprofen Menghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2Pada kasus diatas tidak ada kontraindikasi mutlak diberikannya obat ini

ES : efek samping terhadap saluran cerna lebih ringan, eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia, I : nyeri dan radang pada penyakit rematik dan gangguan otot skelet lainnyaKI : -

Perhatian : mengurangi efek obat antihipertensiRp. 9,000btl 100 tablet 200 mg

Total: 24080601080

Asam mefenamatMenghambat enzim COX secara tidak selektif. Sebagian besar memiliki efek penghambatan terhadap COX-1 yang lebih kuat dibanding terhadap COX-2

Pada kasus diatas obat ini dapat diberikan karena tidak ada kontraindikasi mutlak

ES : dispepsia, diare sampai diare berdarah, eritema kulit, bronkokonstriksi, anemia hemolitikI : nyeri dan radang pada rheumatoid artritis dan gangguan otot skelet lainnya, goutKI : -Rp.15.400Ktk 10x10 kapsul 250 mg

Total: 27070707060

Pilihan obat yang paling tepat pada pasien di skenario adalah asam mefenamat. Karena asam mefenamat tidak menimbulkan efek samping pada pasien hipertensi, meskipun efek antiinflamasinya lebih rendah dibandingkan dengan aspirin. Selain itu asam mefenamat sangat mudah didapatkan.Obat yang dipilih dalam golongan xantine oksidase inhibitorNama obatEfficacySafetySuitabilityCost

Alopurinol Bekerja dengan menghambat xantin oksidase, enzim yang megubah hipoxantin menjadi xantin dan selanjutnya menjadi asam urat. Melalui mekanisme umpan balik alopurinol menghambat sintesis purin yang merupakan precursor xantin Terutama berguna untuk mengobati penyakit gout kronik dengan insufisiensi ginjal dan batu urat dalam ginjal, tetapi dosis awal harus dikurangi Farmakokinetik Diabsorbsi hampir 80% pada pemberian oral, waktu paruhnya 1-2 jam, duration of action allopurinol panjang jadi dapat diberikan hanya satu kali perhari.ES: Efek samping yang sering adalah reaksi kulit. Bila kemerahan kulit timbul, obat harus dihentikan karena gangguan mungkin menjadi lebih berat Reaksi alergi berupa demam, menggigil, leucopenia atau leukositosis, eusinofilia, artralgia, dan pruritus juga pernah dilaporkan Gangguan saluran cerna kadang bisa terjadiKI:Keamanan penggunaan pada anak dan ibu hamil belum bisa ditentukan.Tablet 100 mg = 120,00/tabletTablet 300 mg = 222.93/tablet

SKOR90709090

Febuxostat Febuxostat merupakan inhibitor xantin oksidase nonpurin yang poten dan selektif, tidak ada enzim pada metabolism purin dan pirimidin yang dihambat oleh obat ini. FarmakokinetikDiabsorpsi 80% peroral. Konsentrasi maksimum dicapai setelah 1 jam, dimetabolisme di hepar. Sebagian besar obat dimetabolisme menjadi metabolit inaktifES:Abnormalitas fungsi hati, diare, nyeri kepala, nausea.KI:Keamanan penggunaan pada anak dan ibu hamil belum bisa ditentukan.Tidak ditemukan harga dan sediaan obat

SKOR9070900

Alasan Pemilihan Alopurinol:Alopurinol dan febuxostat sama-sama memiliki kerja yang efektif sebagai profilaksis dan untuk terapi penyakit gout kronis. Namun, karena penggunaan febuxostat masih sangat jarang, dan sediaan serta harga obat ini tidak ditemukan di Indonesia, maka dipilih alopurinol yang sudah terbukti dan sudah banyak digunakan sejak dulu untuk mengobati penyakit gout kronis.

BSO FREKUENSI DOSIS Nama obat : Asam MefenamatBSO : kapsulDosis : 500 mg 3x sehari selama kurang dari 7 hariCara pemberian : oral dan diberikan setelah makan Nama obat : AlopurinolBSO : tabletDosis : tablet 100 mg| dosis: 100mg/x| frekuensi = 1x/hariCara pemberian : oral dan diberikan setelah makan

RESEP

dr. FatinSIP No: 110/456/UP/DIKNESPraktek:Jln. Cilinaya Indah no. 8 MataramTlp 0370-621082Mataram, 20 Juni 2015R/ Tab. Asam Mefenamat mg 500No XXX S p.r.n. t.d.d.tab.I.p.c _ParafR/ Tab Alopurinol 100 mgNo. XXX S.u.d.d.Tab.I.p.c ParafPro : Tn. XXXUmur : 30 tahunAlamat : Jl. Montana no. 5 Mataram

KIE Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout, seperti: daging, kacang-kacangan, jeroan, dll. Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol) Meningkatkan asupan cairan Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (mis diuretik tiazid) Terapi es pada tempat yang sakit Mengonsumsi makanan-makanan seperti: Low-fat diary product, Multivitamin, vit C, Minyak tumbuh-tumbuhan (sayuran, olive, bunga matahari dll) karena diduga dapat menurunkan resiko gout arthritis.

10