KUALITAS HIDUP SETELAH PROSTATEKTOMI RADIKAL

DAN WATCHFUL WAITING

ABSTRAK

Latar Belakang

Kami mengevaluasi gejala dan keluhan pribadi mengenai kualitas hidup pada pria dengan

kanker prostat lokal yang berpartisipasi dalam perbandingan secara acak antara prostatektomi

radikal dan watchful waiting.

Metode

Antara tahun 1989 dan 1999, sekelompok urologis di Swedia melakukan penelitian secara

acak pada pria dengan kanker prostat lokal untuk dilakukan prostatektomi radikal atau

watchful waiting. Dalam studi lanjutan, kami memperoleh informasi sebanyak 326 dari 376

orang yang memenuhi syarat (87 persen) mengenai gejala tertentu, gejala yang disebabkan

distress, kesejahteraan dan penilaian subjektif dari kualitas hidup dengan menggunakan

kuesioner yang dikirimkan.

Hasil

Disfungsi ereksi (80 persen vs 45 persen) dan kebocoran urin (49 persen vs 21 persen) lebih

umum terjadi setelah prostatektomi radikal, sedangkan obstruksi saluran kemih (misalnya, 28

persen vs 44 persen untuk pancaran urin lemah) kurang umum. Fungsi usus, prevalensi

kecemasan, prevalensi depresi, kesehatan dan kualitas hidup subjektif adalah sama pada

kedua kelompok.

Kesimpulan

Penilaian pasien untuk watchful waiting atau prostatektomi radikal mensyaratkan risiko yang

berbeda pada disfungsi ereksi, kebocoran kemih dan obstruksi saluran kemih, namun rata-

rata, hal ini tidak berbeda jauh jika ada pengaruh pada kesehatan atau kualitas hidup subjektif

setelah diteliti lebih lanjut dalam empat tahun. ( N Engl J Med 2002; 347:790-6 ) .

1

Seorang pria yang baru didiagnosis dengan kanker prostat lokal menghadapi pilihan terapi

yang sulit. Dia dapat menunda pengobatan sampai gejala muncul (watchful waiting),

menjalani operasi besar (prostatektomi radikal) atau menerima radioterapi (interstitial atau

eksternal) untuk menghilangkan tumor. Dia juga dapat menerima terapi hormonal dengan

antiandrogen. Pilihannya dapat mempengaruhi kelangsungan hidup sebagai risiko dari terapi

induksi akut atau gejala kronik.

Antara tahun 1989 dan 1999, sekelompok urologis Swedia meneliti pria dengan kanker

prostat lokal dalam uji coba secara acak untuk membandingkan prostatektomi radikal dan

watchful waiting. Kami meneliti aspek seksual, BAK, fungsi usus dan aspek tertentu dari

kualitas hidup pada kedua kelompok tersebut.

METODE

Kami berusaha untuk menginklusikan 376 pria dengan kanker prostat lokal yang terdaftar di

Skandinavia Prostatic Cancer Group antara 1 Januari 1989 dan 29 Februari 1996 (pria dari

Finlandia dan yang terdaftar di kemudian hari dieksklusikan). Dalam penelitian ini, data

dikumpulkan setidaknya 12 bulan setelah operasi dan 14 bulan setelah pengacakan (selama

tahun 1997 dan awal 1998). Pria <75 tahun dan dengan harapan hidup >10 tahun

(berdasarkan penilaian dokter) dilibatkan dalam penelitian. Pria yang sebelumnya didiagnosis

kanker, gangguan yang terjadi bersamaan dan dianggap meningkatkan risiko mortalitas

operasi atau ketidakmampuan untuk mematuhi pengobatan dan follow up dieksklusikan. Pria

dengan tumor yang belum diobati diklasifikasikan sebagai tumor lokal ( T0d, T1, T2 atau

sesuai dengan kriteria 1978 atau dimulai pada tahun 1994, T1c sesuai dengan kriteria 1992

pada Internasional Union Againts Cancer) dan dari grade 1 atau 2 sesuai dengan kriteria

WHO, atas dasar biopsi inti atau spesimen aspirasi biopsi jarum yang memenuhi syarat. Scan

tulang negatif dan tingkat antigen khusus prostat <50 ng per mililiter untuk diinklusikan dan

pasien yang secara acak diteliti dalam waktu empat bulan setelah tanggal diagnosis. Prosedur

bedah dimulai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening regional dan hanya jika nodus ini

bebas tumor dilakukan eksisi kelenjar prostat (menurut teknik Walsh - Lepor). Watchful

waiting tersirat bahwa tidak ada saran untuk diberikan terapi radikal.

Urologis meneliti pasien pada kedua kelompok secara teratur (setiap enam bulan selama dua

tahun dan kemudian setiap tahun) dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan rectal toucher dari

kelenjar prostat dan pengukuran tingkat antigen khusus prostat. Scintigraphs tulang diperoleh

setiap tahunnya. Pasien dengan gejala atau tanda perkembangan lokal atau metastasis

2

menjalani penelitian diagnostik lanjut seperti klinis yang ditunjukkan. Studi ini disetujui oleh

etika yang sesuai komite .

Setelah surat pengantar dan kontak melalui telepon, pasien yang setuju untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini dikirimkan kuesioner yang dikembangkan atas dasar wawancara dengan

pasien, diuji validitas pada 30 pria (penyidik menyertai responden saat mengisi kuesioner,

mengamati apakah pertanyaan dipahami dengan benar). Hal ini didasarkan pada sebagian

besar instrumen yang digunakan sebelumnya dan terdiri dari 77 pertanyaan dan dua skala

psikometri (ukuran Trait Spielberger dari the State-Trait Anxiety Inventory and the Center

for Epidemiological Studies Measure of Depression)

Kami menanyakan tentang kualitas, frekuensi dan intensitas gejala yang tepat. Misalnya,

pertanyaan "Seberapa sering Anda mengalami kebocoran urine antara berkemih?” memiliki

kemungkinan jawaban sebagai berikut: "Tidak relevan -Saya tidak mengalami kebocoran urin

antara berkemih", "Kurang dari sekali seminggu", "Kira-kira seminggu sekali", "Sekitar dua

sampai tiga kali per minggu", "Sekitar empat sampai enam kali per minggu" dan "Tujuh kali

per minggu atau lebih". Metode ini telah dijelaskan secara rinci di tempat lain.

Untuk tujuh gejala, distress yang sesuai dinilai menurut skala verbal intensitas. Misalnya,

pertanyaan "Jika Anda mengalami kebocoran urin persis seperti sekarang untuk sisa hidup

Anda, bagaimana perasaan Anda tentang hal itu?" dan berikut kemungkinan jawaban: "Tidak

relevan-Saya tidak mengalami kebocoran urin", "Hal itu tidak akan membuat saya menderita

sama sekali", “Hal ini akan membuat saya sedikit menderita", "Hal ini akan membuat saya

cukup menderita" dan "Hal ini akan membuatku sangat menderita". Kami juga meminta tiga

pertanyaan ringkasan, jawaban yang didokumentasikan untuk distress dari gangguan fungsi

seksual, semua gejala saluran kemih dan semua gejala gangguan usus.

Gejala psikologis, kesejahteraan dan kualitas hidup subjektif (untuk 14 hari sebelumnya)

dinilai pada tujuh poin skala digital visual. Pria yang ditandai sebagai salah satu dari tujuh

pilihan misalnya, tidak ada kesejahteraan psikologis dan kemungkinan terbaik untuk

kesejahteraan psikologis. Informasi juga dikumpulkan berdasarkan potensi pembaur dan

faktor termodifikasi seperti penyakit dan pengobatan yang bersamaan, termasuk reseksi

prostat transurethral.

Analisa dilakukan sesuai dengan prinsip dan perlakuan yang diterima. Dan hasilnya disajikan

sebagai risiko relatif, dihitung sebagai persentase pria secara acak untuk prostatektomi radikal

dengan hasil tertentu dibagi dan persentase pria secara acak untuk watchful waiting dengan

hasil tertentu yang sama. Estimasi risiko relatif daninterval kepercayaan 95 persen yang

disesuaikan dengan faktor-faktor latar belakang oleh Metode Mantel-Haenszel .

3

HASIL

Kuesioner dikembalikan oleh 166 dari 189 pria untuk prostatektomi radikal (88 persen) dan

160 dari 187 orang untuk watchful waiting (86 persen). Untuk setiap pertanyaan yang

spesifik, beberapa responden tidak merespon. Rata-rata usia pada pengacakan adalah 64,1

tahun pada pria untuk prostatektomi radikal dan 64,8 tahun pada pria untuk watchful waiting

(Tabel 1). Rentang usia untuk semua pria adalah 48-74 tahun. Usia rata-rata pada saat

kuesioner selesai agak lebih tinggi pada kelompok watchful waiting dan waktu dari

pengacakan hingga memberikan informasi pada kuesioner rata-rata 1,5 bulan lebih singkat.

Di antara responden untuk prostatektomi radikal yang berpartisipasi dalam follow up , 80

persen benar-benar telah dilakukan eksisi kelenjar, sisanya sebagian besar kasus, memiliki

pertumbuhan tumor di kelenjar getah bening. Pada kelompok watchful waiting, 6 persen

akhirnya melakukan prostatektomi radikal. Waktu dari pengacakan hingga operasi dilakukan,

rata-rata hampir setahun pada kelompok watchful waiting. Risiko relatif sama ketika

didasarkan analisis pada perlakuan yang diterima.

4

Fungsi Seksual

Frekuensi fungsi seksual sama pada dua kelompok (Tabel 2). Prevalensi fungsi ereksi yang

memuaskan lebih tinggi pada kelompok watchful waiting untuk tiga pertanyaan yang

diajukan (mengenai ereksi volunter dalam situasi seksual, ereksi saat bangun tidur dan ereksi

spontan). Ketika jawaban digabungkan, 45 persen pada kelompiok watchful waiting

melaporkan disfungsi ereksi dibandingkan dengan 80 persen pada kelompok prostatektomi

radikal. Antara pria dalam kelompok prostatektomi radikal yang dapat ereksi lebih sering

kurang dipertahankan. Jika orgasme terjadi, sama pada kedua kelompok, seperti nyeri selama

hubungan seksual. Secara keseluruhan, 32 dari pria pada prostatektomi radikal melakukan

hubungan sebulan sekali atau lebih sering dan 61 pria telah mengalami orgasme selama

sebelumnya enam bulan (banyak pria ini diklasifikasikan sebagai memiliki disfungsi ereksi).

Kebanyakan pria yang telah melihat volume ejakulasi melaporkan hal itu akan menurun. Di

antara pria pada kelompok prostatektomi radikal, 56 persen tertekan (sedang atau sangat)

oleh penurunan fungsi seksual dibandingkan dengan 40 persen pria pada kelompok watchful

waiting.

5

Fungsi kemih

Lima gejala yang menunjukkan kapasitas pengosongan kandung kemih (obstruksi kemih) dan

dua gejala yang menunjukkan kapasitas batas penyimpanan menunjukkan prevalensi

menurun pada kelompok prostatektomi radikal (Tabel 3). Pancaran urin yang lemah

dilaporkan oleh 28 persen pria untuk kelompok prostatektomi radikal dan 44 persen pria

untuk kelompok watchful waiting. Nilai indeks untuk kesulitan pengosongan urin

berdasarkan skor American Urological Association 8 sampai 35 poin, 35 persen pada

kelompok prostatektomi radikal dan 49 persen pada kelompok watchful waiting. Sebaliknya,

semua variabel yang terkait dengan kebocoran urin memiliki prevalensi lebih tinggi pada

kelompok prostatektomi radikal. Hampir separuh pria pada kelompok prostatektomi radikal

memiliki kebocoran urin setidaknya sekali seminggu, 18 persen pria pada kelompok

prostatektomi radikal dan 2 persen pria pada kelompok watchful waiting melaporkan tingkat

sedang atau berat untuk kebocoran urin. 27 persen pria pada kelompok prostatektomi radikal

dan 18 persen pria pada kelompok watchful waiting menyatakan bahwa mereka cukup atau

sangat tertekan karena masalah saluran kemih (obstruksi dan kebocoran) .

Fungsi usus

Nilai-nilai untuk variabel yang berhubungan dengan fungsi usus untuk prostatektomi radikal

dan watchful waiting, masing-masing adalah sebagai berikut : 15 dari 165 (9 persen) dan 14

dari 165 (8 persen) untuk sembelit, 11 dari 163 (7 persen) dan 10 dari 154 (6 persen) untuk

BAB urgensi, 2 dari 165 (1 persen) dan 1 dari 157 (1 perse ) untuk darah atau lendir dalam

tinja, 13 dari 164 (8 persen) dan 8 dari 158 (5 persen) untuk diare, 1 dari 164 (1 persen) dan 9

dari 157 (6 persen) untuk kebocoran tinja sekali seminggu atau lebih. Distres sedang atau

berat dari kebocoran tinja dilaporkan oleh 3 dari 164 pria dari kelompok prostatektomi

radikal (2 persen) dan 7 dari 155 pria dari kelompok watchful waiting (5 persen). Nilai untuk

distres dari semua gejala usus adalah 5 dari 159 untuk kelompok prostatektomi radikal (3

persen) dan 10 dari 156 untuk kelompok watchful waiting (6 persen) .

Gejala psikologis

Sembilan variabel psikologis disajikan pada Tabel 4 yang memiliki prevalensi lebih rendah di

antara pria pada kelompok prostatektomi radikal dibanding watchful waiting. Kesejahteraan

psikologis rendah atau sedang dilaporkan oleh 35 persen pria pada kelompok prostatektomi

radikal dan 36 persen pria pada kelompok watchful waiting. Nilai rendah atau sedang untuk

6

kualitas hidup subjektif adalah 40 persen pada kelompok prostatektomi radikal dan 45 persen

pada kelompok watchful waiting.

PEMBAHASAN

Dibandingkan secara acak dengan pasien pada kelompok watchful waiting, pria pada

kelompok prostatektomi radikal untuk kanker prostat lokal memiliki prevalensi lebih tinggi

untuk terjadi disfungsi ereksi dan kebocoran urin tetapi prevalensi yang lebih rendah untuk

masalah obstruksi saluran kemih. Prostatektomi radikal tidak mempengaruhi fungsi usus.

Rata-rata, kesejahteraan dan kualitas hidiup subyektif adalah sama pada kedua kelompok.

7

Dari penelitian sebelum dan setelah operasi, kita tahu bahwa prostatektomi radikal dapat

menyebabkan disfungsi ereksi. Prevalensi terkait disfungsi ereksi, hubungannya dengan

keterampilan ahli bedah dan prosedur yang digunakan. Prevalensi disfungsi ereksi yang kami

amati antara pria pada kelompok watchful waiting dalam penelitian kami (45 persen) lebih

tinggi dari 32 persen yang diamati antara populasi kontrol pada usia yang sama dalam

penelitian di Swedia sebelumnya. Perbedaan ini menunjukkan bahwa pertumbuhan tumor

dapat menyebabkan disfungsi ereksi disfungsi pada pria yang memilih watchful waiting.

Pengobatan alternatif, radioterapi dan terapi hormonal juga dapat menyebabkan disfungsi

ereksi. Akibatnya, untuk pria yang mengevaluasi strategi pengobatan untuk kanker prostat

lokal, semua pendekatan alternatif dapat membahayakan potensi itu, meskipun dengan

frekuensi yang berbeda-beda.

Jika saraf ereksi yang diawetkan selama operasi, kemungkinan fungsi ereksi meningkat.

Kami tidak memiliki data tentang sejauh mana ahli bedah yang berpartisipasi dalam uji coba

bertujuan untuk memelihara saraf ereksi. Umur, penyakit bersamaan dan terapi hormonal

dapat mempengaruhi prevalensi disfungsi ereksi dan nilai-nilai yang diamati pada populasi

tertentu. Mengajukan pertanyaan terpisah tentang ereksi spontan, ereksi pada pagi hari dan

aktivitas terkait ereksi, seperti yang kita lakukan, agak meningkatkan sensitivitas kuesioner

untuk mendeteksi fungsi ereksi secara benar, dibandingkan dengan hanya satu pertanyaan.

Banyak pria dalam penelitian ini dilaporkan tetap berhubungan meskipun mengalami

disfungsi ereksi, mungkin menunjukkan kesuksesan pengobatan farmakologis untuk

impotensi. Data kami menunjukkan bahwa fungsi ereksi bukan satu-satunya penentu

kehidupan seks yang aktif .

8

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kebocoran urin adalah efek kronis yang tidak

diinginkan dari prostatektomi radikal tetapi nilai-nilai yang ditunjukkan pada inkontinensia

urin bervariasi tergantung pada pilihan pasien, definisi inkontinensia dan metode

pengumpulan data. Dalam salah satu sampel nasional dari Amerika Serikat, inkontinensia

ditemukan pada 39 persen pria setelah prostatektomi perineal dan 56 persen pria setelah

prostatektomi retropubik (kami menemukan itu di 43 persen pria setelah prostatektomi

radikal). Dalam penelitan dari National Cancer Institute pada pria yang telah menjalani

prostatektomi radikal, 33 inkontinensia ditemukan hanya 10 persen ketika didefinisikan

sebagai "tidak ada kontrol atau sering kebocoran atau urin menetes". Kami menemukan

kebocoran urin seminggu sekali atau lebih sering pada 21 persen pria dalam kelompok

watchful waiting. Hal ini menunjukkan angka yang lebih tinggi dari yang diperoleh untuk

populasi kontrol di Swedia. Dengan demikian, risiko kebocoran urin terjadi baik setelah

prostatektomi radikal dan selama watchful waiting namun besarnya risiko yang terkait

dengan dua pilihan ini berbeda .

Proporsi pria yang melaporkan mengalami distres sedang atau besar akibat kebocoran urin

ketika gejala terjadi agak lebih tinggi daripada penelitian berbasis populasi sebelumnya di

Swedia. Penelitian kami meninggalkan sedikit keraguan bahwa fungsi pengosongan kandung

kemih meningkat rata-rata pada prostatektomi radikal. Disfungsi ereksi dan kebocoran urin

adalah penting dari penurunan kesehatan setelah prostatektomi radikal, sedangkan obstruksi

saluran kemih adalah penting setelah watchful waiting. Distres yang disebabkan oleh gejala

tertentu bervariasi antara pasien.

Kami tidak menemukan indikasi bahwa prostatektomi radikal menginduksi gangguan BAB

atau gejala disfungsi usus. Radioterapi tidak diragukan lagi dikaitkan dengan risiko ini dan

mungkin satu-satunya pengobatan alternatif untuk kanker prostat lokal dengan kerugian ini.

Gejala psikologis, kesejahteraan dan kualitas hidup subyektif saling berkorelasi. Dengan

demikian, data konsisten dengan tidak ada perbedaan antara kedua kelompok di daerah ini .

Dalam penelitian ini, seperti yang dilaporkan di tempat lain dalam edisi ini Journal,

perbedaan tidak signifikan secara statistik dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan

ditemukan. Risiko relatif kematian karena kanker prostat (prostatektomi radikal vs watchful

waiting) setelah delapan tahun masa follow up adalah 0,5 (7,1 persen vs 13,6 persen) . Bukti

saat ini menunjukkan bahwa prostatektomi radikal dibandingkan dengan watchful waiting

memiliki sedikit atau tidak ada efek pada kelangsungan hidup secara keseluruhan,

menurunkan risiko kematian akibat kanker prostat sekitar 6 persen selama delapan tahun

pertama masa follow up dan rata-rata tanpa kehilangan kesehatan atau kualitas hidup

9

subjektif hidup. Dengan follow up lebih lanjut, perspektif mungkin berubah, metastasis dan

kematian pada pasien dengan kanker prostat terjadi hingga 20 sampai 25 tahun setelah

diagnosis; perkembangan lokal dan metastasis dapat menyebabkan frustrasi dan gejala

somatik. Jika peristiwa ini berlanjut pada frekuensi yang lebih tinggi setelah watchful waiting

daripada setelah prostatektomi radikal, perbedaan antara strategi pengobatan ini dalam

kesejahteraan dan kualitas hidup subjektif dapat berkembang dalam mendukung

prostatektomi radikal .

Untuk semua alasan ini , kita tidak bisa mengatakan bahwa prostatektomi radikal lebih baik

daripada watchful watching untuk semua pria dengan kanker prostat lokal. Alternatif-

alternatif ini berhubungan kompleks dan dapat dibandingkan hasilnya serta setiap manusia

harus menilai dirinya sendiri untuk menjalani pengobatan lebih baik.

10