KUALITAS HIDUP SETELAH PROSTATEKTOMI RADIKAL
DAN WATCHFUL WAITING
ABSTRAK
Latar Belakang
Kami mengevaluasi gejala dan keluhan pribadi mengenai kualitas hidup pada pria dengan
kanker prostat lokal yang berpartisipasi dalam perbandingan secara acak antara prostatektomi
radikal dan watchful waiting.
Metode
Antara tahun 1989 dan 1999, sekelompok urologis di Swedia melakukan penelitian secara
acak pada pria dengan kanker prostat lokal untuk dilakukan prostatektomi radikal atau
watchful waiting. Dalam studi lanjutan, kami memperoleh informasi sebanyak 326 dari 376
orang yang memenuhi syarat (87 persen) mengenai gejala tertentu, gejala yang disebabkan
distress, kesejahteraan dan penilaian subjektif dari kualitas hidup dengan menggunakan
kuesioner yang dikirimkan.
Hasil
Disfungsi ereksi (80 persen vs 45 persen) dan kebocoran urin (49 persen vs 21 persen) lebih
umum terjadi setelah prostatektomi radikal, sedangkan obstruksi saluran kemih (misalnya, 28
persen vs 44 persen untuk pancaran urin lemah) kurang umum. Fungsi usus, prevalensi
kecemasan, prevalensi depresi, kesehatan dan kualitas hidup subjektif adalah sama pada
kedua kelompok.
Kesimpulan
Penilaian pasien untuk watchful waiting atau prostatektomi radikal mensyaratkan risiko yang
berbeda pada disfungsi ereksi, kebocoran kemih dan obstruksi saluran kemih, namun rata-
rata, hal ini tidak berbeda jauh jika ada pengaruh pada kesehatan atau kualitas hidup subjektif
setelah diteliti lebih lanjut dalam empat tahun. ( N Engl J Med 2002; 347:790-6 ) .
1
Seorang pria yang baru didiagnosis dengan kanker prostat lokal menghadapi pilihan terapi
yang sulit. Dia dapat menunda pengobatan sampai gejala muncul (watchful waiting),
menjalani operasi besar (prostatektomi radikal) atau menerima radioterapi (interstitial atau
eksternal) untuk menghilangkan tumor. Dia juga dapat menerima terapi hormonal dengan
antiandrogen. Pilihannya dapat mempengaruhi kelangsungan hidup sebagai risiko dari terapi
induksi akut atau gejala kronik.
Antara tahun 1989 dan 1999, sekelompok urologis Swedia meneliti pria dengan kanker
prostat lokal dalam uji coba secara acak untuk membandingkan prostatektomi radikal dan
watchful waiting. Kami meneliti aspek seksual, BAK, fungsi usus dan aspek tertentu dari
kualitas hidup pada kedua kelompok tersebut.
METODE
Kami berusaha untuk menginklusikan 376 pria dengan kanker prostat lokal yang terdaftar di
Skandinavia Prostatic Cancer Group antara 1 Januari 1989 dan 29 Februari 1996 (pria dari
Finlandia dan yang terdaftar di kemudian hari dieksklusikan). Dalam penelitian ini, data
dikumpulkan setidaknya 12 bulan setelah operasi dan 14 bulan setelah pengacakan (selama
tahun 1997 dan awal 1998). Pria <75 tahun dan dengan harapan hidup >10 tahun
(berdasarkan penilaian dokter) dilibatkan dalam penelitian. Pria yang sebelumnya didiagnosis
kanker, gangguan yang terjadi bersamaan dan dianggap meningkatkan risiko mortalitas
operasi atau ketidakmampuan untuk mematuhi pengobatan dan follow up dieksklusikan. Pria
dengan tumor yang belum diobati diklasifikasikan sebagai tumor lokal ( T0d, T1, T2 atau
sesuai dengan kriteria 1978 atau dimulai pada tahun 1994, T1c sesuai dengan kriteria 1992
pada Internasional Union Againts Cancer) dan dari grade 1 atau 2 sesuai dengan kriteria
WHO, atas dasar biopsi inti atau spesimen aspirasi biopsi jarum yang memenuhi syarat. Scan
tulang negatif dan tingkat antigen khusus prostat <50 ng per mililiter untuk diinklusikan dan
pasien yang secara acak diteliti dalam waktu empat bulan setelah tanggal diagnosis. Prosedur
bedah dimulai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening regional dan hanya jika nodus ini
bebas tumor dilakukan eksisi kelenjar prostat (menurut teknik Walsh - Lepor). Watchful
waiting tersirat bahwa tidak ada saran untuk diberikan terapi radikal.
Urologis meneliti pasien pada kedua kelompok secara teratur (setiap enam bulan selama dua
tahun dan kemudian setiap tahun) dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan rectal toucher dari
kelenjar prostat dan pengukuran tingkat antigen khusus prostat. Scintigraphs tulang diperoleh
setiap tahunnya. Pasien dengan gejala atau tanda perkembangan lokal atau metastasis
2
menjalani penelitian diagnostik lanjut seperti klinis yang ditunjukkan. Studi ini disetujui oleh
etika yang sesuai komite .
Setelah surat pengantar dan kontak melalui telepon, pasien yang setuju untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini dikirimkan kuesioner yang dikembangkan atas dasar wawancara dengan
pasien, diuji validitas pada 30 pria (penyidik menyertai responden saat mengisi kuesioner,
mengamati apakah pertanyaan dipahami dengan benar). Hal ini didasarkan pada sebagian
besar instrumen yang digunakan sebelumnya dan terdiri dari 77 pertanyaan dan dua skala
psikometri (ukuran Trait Spielberger dari the State-Trait Anxiety Inventory and the Center
for Epidemiological Studies Measure of Depression)
Kami menanyakan tentang kualitas, frekuensi dan intensitas gejala yang tepat. Misalnya,
pertanyaan "Seberapa sering Anda mengalami kebocoran urine antara berkemih?” memiliki
kemungkinan jawaban sebagai berikut: "Tidak relevan -Saya tidak mengalami kebocoran urin
antara berkemih", "Kurang dari sekali seminggu", "Kira-kira seminggu sekali", "Sekitar dua
sampai tiga kali per minggu", "Sekitar empat sampai enam kali per minggu" dan "Tujuh kali
per minggu atau lebih". Metode ini telah dijelaskan secara rinci di tempat lain.
Untuk tujuh gejala, distress yang sesuai dinilai menurut skala verbal intensitas. Misalnya,
pertanyaan "Jika Anda mengalami kebocoran urin persis seperti sekarang untuk sisa hidup
Anda, bagaimana perasaan Anda tentang hal itu?" dan berikut kemungkinan jawaban: "Tidak
relevan-Saya tidak mengalami kebocoran urin", "Hal itu tidak akan membuat saya menderita
sama sekali", “Hal ini akan membuat saya sedikit menderita", "Hal ini akan membuat saya
cukup menderita" dan "Hal ini akan membuatku sangat menderita". Kami juga meminta tiga
pertanyaan ringkasan, jawaban yang didokumentasikan untuk distress dari gangguan fungsi
seksual, semua gejala saluran kemih dan semua gejala gangguan usus.
Gejala psikologis, kesejahteraan dan kualitas hidup subjektif (untuk 14 hari sebelumnya)
dinilai pada tujuh poin skala digital visual. Pria yang ditandai sebagai salah satu dari tujuh
pilihan misalnya, tidak ada kesejahteraan psikologis dan kemungkinan terbaik untuk
kesejahteraan psikologis. Informasi juga dikumpulkan berdasarkan potensi pembaur dan
faktor termodifikasi seperti penyakit dan pengobatan yang bersamaan, termasuk reseksi
prostat transurethral.
Analisa dilakukan sesuai dengan prinsip dan perlakuan yang diterima. Dan hasilnya disajikan
sebagai risiko relatif, dihitung sebagai persentase pria secara acak untuk prostatektomi radikal
dengan hasil tertentu dibagi dan persentase pria secara acak untuk watchful waiting dengan
hasil tertentu yang sama. Estimasi risiko relatif daninterval kepercayaan 95 persen yang
disesuaikan dengan faktor-faktor latar belakang oleh Metode Mantel-Haenszel .
3
HASIL
Kuesioner dikembalikan oleh 166 dari 189 pria untuk prostatektomi radikal (88 persen) dan
160 dari 187 orang untuk watchful waiting (86 persen). Untuk setiap pertanyaan yang
spesifik, beberapa responden tidak merespon. Rata-rata usia pada pengacakan adalah 64,1
tahun pada pria untuk prostatektomi radikal dan 64,8 tahun pada pria untuk watchful waiting
(Tabel 1). Rentang usia untuk semua pria adalah 48-74 tahun. Usia rata-rata pada saat
kuesioner selesai agak lebih tinggi pada kelompok watchful waiting dan waktu dari
pengacakan hingga memberikan informasi pada kuesioner rata-rata 1,5 bulan lebih singkat.
Di antara responden untuk prostatektomi radikal yang berpartisipasi dalam follow up , 80
persen benar-benar telah dilakukan eksisi kelenjar, sisanya sebagian besar kasus, memiliki
pertumbuhan tumor di kelenjar getah bening. Pada kelompok watchful waiting, 6 persen
akhirnya melakukan prostatektomi radikal. Waktu dari pengacakan hingga operasi dilakukan,
rata-rata hampir setahun pada kelompok watchful waiting. Risiko relatif sama ketika
didasarkan analisis pada perlakuan yang diterima.
4
Fungsi Seksual
Frekuensi fungsi seksual sama pada dua kelompok (Tabel 2). Prevalensi fungsi ereksi yang
memuaskan lebih tinggi pada kelompok watchful waiting untuk tiga pertanyaan yang
diajukan (mengenai ereksi volunter dalam situasi seksual, ereksi saat bangun tidur dan ereksi
spontan). Ketika jawaban digabungkan, 45 persen pada kelompiok watchful waiting
melaporkan disfungsi ereksi dibandingkan dengan 80 persen pada kelompok prostatektomi
radikal. Antara pria dalam kelompok prostatektomi radikal yang dapat ereksi lebih sering
kurang dipertahankan. Jika orgasme terjadi, sama pada kedua kelompok, seperti nyeri selama
hubungan seksual. Secara keseluruhan, 32 dari pria pada prostatektomi radikal melakukan
hubungan sebulan sekali atau lebih sering dan 61 pria telah mengalami orgasme selama
sebelumnya enam bulan (banyak pria ini diklasifikasikan sebagai memiliki disfungsi ereksi).
Kebanyakan pria yang telah melihat volume ejakulasi melaporkan hal itu akan menurun. Di
antara pria pada kelompok prostatektomi radikal, 56 persen tertekan (sedang atau sangat)
oleh penurunan fungsi seksual dibandingkan dengan 40 persen pria pada kelompok watchful
waiting.
5
Fungsi kemih
Lima gejala yang menunjukkan kapasitas pengosongan kandung kemih (obstruksi kemih) dan
dua gejala yang menunjukkan kapasitas batas penyimpanan menunjukkan prevalensi
menurun pada kelompok prostatektomi radikal (Tabel 3). Pancaran urin yang lemah
dilaporkan oleh 28 persen pria untuk kelompok prostatektomi radikal dan 44 persen pria
untuk kelompok watchful waiting. Nilai indeks untuk kesulitan pengosongan urin
berdasarkan skor American Urological Association 8 sampai 35 poin, 35 persen pada
kelompok prostatektomi radikal dan 49 persen pada kelompok watchful waiting. Sebaliknya,
semua variabel yang terkait dengan kebocoran urin memiliki prevalensi lebih tinggi pada
kelompok prostatektomi radikal. Hampir separuh pria pada kelompok prostatektomi radikal
memiliki kebocoran urin setidaknya sekali seminggu, 18 persen pria pada kelompok
prostatektomi radikal dan 2 persen pria pada kelompok watchful waiting melaporkan tingkat
sedang atau berat untuk kebocoran urin. 27 persen pria pada kelompok prostatektomi radikal
dan 18 persen pria pada kelompok watchful waiting menyatakan bahwa mereka cukup atau
sangat tertekan karena masalah saluran kemih (obstruksi dan kebocoran) .
Fungsi usus
Nilai-nilai untuk variabel yang berhubungan dengan fungsi usus untuk prostatektomi radikal
dan watchful waiting, masing-masing adalah sebagai berikut : 15 dari 165 (9 persen) dan 14
dari 165 (8 persen) untuk sembelit, 11 dari 163 (7 persen) dan 10 dari 154 (6 persen) untuk
BAB urgensi, 2 dari 165 (1 persen) dan 1 dari 157 (1 perse ) untuk darah atau lendir dalam
tinja, 13 dari 164 (8 persen) dan 8 dari 158 (5 persen) untuk diare, 1 dari 164 (1 persen) dan 9
dari 157 (6 persen) untuk kebocoran tinja sekali seminggu atau lebih. Distres sedang atau
berat dari kebocoran tinja dilaporkan oleh 3 dari 164 pria dari kelompok prostatektomi
radikal (2 persen) dan 7 dari 155 pria dari kelompok watchful waiting (5 persen). Nilai untuk
distres dari semua gejala usus adalah 5 dari 159 untuk kelompok prostatektomi radikal (3
persen) dan 10 dari 156 untuk kelompok watchful waiting (6 persen) .
Gejala psikologis
Sembilan variabel psikologis disajikan pada Tabel 4 yang memiliki prevalensi lebih rendah di
antara pria pada kelompok prostatektomi radikal dibanding watchful waiting. Kesejahteraan
psikologis rendah atau sedang dilaporkan oleh 35 persen pria pada kelompok prostatektomi
radikal dan 36 persen pria pada kelompok watchful waiting. Nilai rendah atau sedang untuk
6
kualitas hidup subjektif adalah 40 persen pada kelompok prostatektomi radikal dan 45 persen
pada kelompok watchful waiting.
PEMBAHASAN
Dibandingkan secara acak dengan pasien pada kelompok watchful waiting, pria pada
kelompok prostatektomi radikal untuk kanker prostat lokal memiliki prevalensi lebih tinggi
untuk terjadi disfungsi ereksi dan kebocoran urin tetapi prevalensi yang lebih rendah untuk
masalah obstruksi saluran kemih. Prostatektomi radikal tidak mempengaruhi fungsi usus.
Rata-rata, kesejahteraan dan kualitas hidiup subyektif adalah sama pada kedua kelompok.
7
Dari penelitian sebelum dan setelah operasi, kita tahu bahwa prostatektomi radikal dapat
menyebabkan disfungsi ereksi. Prevalensi terkait disfungsi ereksi, hubungannya dengan
keterampilan ahli bedah dan prosedur yang digunakan. Prevalensi disfungsi ereksi yang kami
amati antara pria pada kelompok watchful waiting dalam penelitian kami (45 persen) lebih
tinggi dari 32 persen yang diamati antara populasi kontrol pada usia yang sama dalam
penelitian di Swedia sebelumnya. Perbedaan ini menunjukkan bahwa pertumbuhan tumor
dapat menyebabkan disfungsi ereksi disfungsi pada pria yang memilih watchful waiting.
Pengobatan alternatif, radioterapi dan terapi hormonal juga dapat menyebabkan disfungsi
ereksi. Akibatnya, untuk pria yang mengevaluasi strategi pengobatan untuk kanker prostat
lokal, semua pendekatan alternatif dapat membahayakan potensi itu, meskipun dengan
frekuensi yang berbeda-beda.
Jika saraf ereksi yang diawetkan selama operasi, kemungkinan fungsi ereksi meningkat.
Kami tidak memiliki data tentang sejauh mana ahli bedah yang berpartisipasi dalam uji coba
bertujuan untuk memelihara saraf ereksi. Umur, penyakit bersamaan dan terapi hormonal
dapat mempengaruhi prevalensi disfungsi ereksi dan nilai-nilai yang diamati pada populasi
tertentu. Mengajukan pertanyaan terpisah tentang ereksi spontan, ereksi pada pagi hari dan
aktivitas terkait ereksi, seperti yang kita lakukan, agak meningkatkan sensitivitas kuesioner
untuk mendeteksi fungsi ereksi secara benar, dibandingkan dengan hanya satu pertanyaan.
Banyak pria dalam penelitian ini dilaporkan tetap berhubungan meskipun mengalami
disfungsi ereksi, mungkin menunjukkan kesuksesan pengobatan farmakologis untuk
impotensi. Data kami menunjukkan bahwa fungsi ereksi bukan satu-satunya penentu
kehidupan seks yang aktif .
8
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa kebocoran urin adalah efek kronis yang tidak
diinginkan dari prostatektomi radikal tetapi nilai-nilai yang ditunjukkan pada inkontinensia
urin bervariasi tergantung pada pilihan pasien, definisi inkontinensia dan metode
pengumpulan data. Dalam salah satu sampel nasional dari Amerika Serikat, inkontinensia
ditemukan pada 39 persen pria setelah prostatektomi perineal dan 56 persen pria setelah
prostatektomi retropubik (kami menemukan itu di 43 persen pria setelah prostatektomi
radikal). Dalam penelitan dari National Cancer Institute pada pria yang telah menjalani
prostatektomi radikal, 33 inkontinensia ditemukan hanya 10 persen ketika didefinisikan
sebagai "tidak ada kontrol atau sering kebocoran atau urin menetes". Kami menemukan
kebocoran urin seminggu sekali atau lebih sering pada 21 persen pria dalam kelompok
watchful waiting. Hal ini menunjukkan angka yang lebih tinggi dari yang diperoleh untuk
populasi kontrol di Swedia. Dengan demikian, risiko kebocoran urin terjadi baik setelah
prostatektomi radikal dan selama watchful waiting namun besarnya risiko yang terkait
dengan dua pilihan ini berbeda .
Proporsi pria yang melaporkan mengalami distres sedang atau besar akibat kebocoran urin
ketika gejala terjadi agak lebih tinggi daripada penelitian berbasis populasi sebelumnya di
Swedia. Penelitian kami meninggalkan sedikit keraguan bahwa fungsi pengosongan kandung
kemih meningkat rata-rata pada prostatektomi radikal. Disfungsi ereksi dan kebocoran urin
adalah penting dari penurunan kesehatan setelah prostatektomi radikal, sedangkan obstruksi
saluran kemih adalah penting setelah watchful waiting. Distres yang disebabkan oleh gejala
tertentu bervariasi antara pasien.
Kami tidak menemukan indikasi bahwa prostatektomi radikal menginduksi gangguan BAB
atau gejala disfungsi usus. Radioterapi tidak diragukan lagi dikaitkan dengan risiko ini dan
mungkin satu-satunya pengobatan alternatif untuk kanker prostat lokal dengan kerugian ini.
Gejala psikologis, kesejahteraan dan kualitas hidup subyektif saling berkorelasi. Dengan
demikian, data konsisten dengan tidak ada perbedaan antara kedua kelompok di daerah ini .
Dalam penelitian ini, seperti yang dilaporkan di tempat lain dalam edisi ini Journal,
perbedaan tidak signifikan secara statistik dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan
ditemukan. Risiko relatif kematian karena kanker prostat (prostatektomi radikal vs watchful
waiting) setelah delapan tahun masa follow up adalah 0,5 (7,1 persen vs 13,6 persen) . Bukti
saat ini menunjukkan bahwa prostatektomi radikal dibandingkan dengan watchful waiting
memiliki sedikit atau tidak ada efek pada kelangsungan hidup secara keseluruhan,
menurunkan risiko kematian akibat kanker prostat sekitar 6 persen selama delapan tahun
pertama masa follow up dan rata-rata tanpa kehilangan kesehatan atau kualitas hidup
9
subjektif hidup. Dengan follow up lebih lanjut, perspektif mungkin berubah, metastasis dan
kematian pada pasien dengan kanker prostat terjadi hingga 20 sampai 25 tahun setelah
diagnosis; perkembangan lokal dan metastasis dapat menyebabkan frustrasi dan gejala
somatik. Jika peristiwa ini berlanjut pada frekuensi yang lebih tinggi setelah watchful waiting
daripada setelah prostatektomi radikal, perbedaan antara strategi pengobatan ini dalam
kesejahteraan dan kualitas hidup subjektif dapat berkembang dalam mendukung
prostatektomi radikal .
Untuk semua alasan ini , kita tidak bisa mengatakan bahwa prostatektomi radikal lebih baik
daripada watchful watching untuk semua pria dengan kanker prostat lokal. Alternatif-
alternatif ini berhubungan kompleks dan dapat dibandingkan hasilnya serta setiap manusia
harus menilai dirinya sendiri untuk menjalani pengobatan lebih baik.
10