Diagnosis Dan Tatalaksana Sepsis Liani

Surviving Sepsis Campaign (Kampanye penanganan sepsis): Guideline internasional manajemen sepsis

berat dan syok septik: 2012

Oleh

Nur Liani,S.KedI4010061

Pembimbing: dr. Oky Susianto, Sp. An-KIC

1

Jurnal reading

BAGIAN/SMF ILMU ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN BANJARMASIN

April 2015

Definisi

Definisi…

Tabel 1. Kriteria Dx Sepsisinfeksi, nyata atau suspek, dan beberapa kondisi

berikut:

Tabel 1. Kriteria Dx Sepsisinfeksi, nyata atau suspek, dan beberapa kondisi

berikut:

Tabel 2. Sepsis berat= sepsis yang menginduksi hipoperfusi jaringan atau disfungsi organ (kondisi berikut diperkirakan disebabkan oleh infeksi)

Tabel 2. Sepsis berat= sepsis yang menginduksi hipoperfusi jaringan atau disfungsi organ (kondisi berikut diperkirakan disebabkan oleh infeksi)

MANAJEMEN SEPSIS BERAT

Resusitasi awal dan infeksiResusitasi awal dan infeksi

A. Resusitasi awalB. Skrining sepsis dan evaluasi perbaikan (baru)C. DiagnosisD. Terapi antimikrobaE. Kontrol perjalanan penyakitF. Pencegahan infeksi (baru)

A. Resusitasi awalB. Skrining sepsis dan evaluasi perbaikan (baru)C. DiagnosisD. Terapi antimikrobaE. Kontrol perjalanan penyakitF. Pencegahan infeksi (baru)

A. Resusitasi awalA. Resusitasi awal

1. Direkomendasikan menurut protokol, resusitasi kuantitatif pada pasien dengan sepsis yang menginduksi hipoperfusi jaringan• Protokol Ini mesti:• Dilakukan sesegera mungkin ketika ditemukan hipoperfusi• Jangan ditunda hingga pasien masuk ke ICU

• 6 jam pertama resusitasi perlu dicapai:• CVP 8-12 mmHg• MAP≥ 65 mmHg• Output urin ≥ 0.5 mL/kg/jam• Saturasi oksigenasi vena cava superior (ScvO2) 70% atau

saturasi oksigen vena campuran (SvO2) 65%

1. Direkomendasikan menurut protokol, resusitasi kuantitatif pada pasien dengan sepsis yang menginduksi hipoperfusi jaringan• Protokol Ini mesti:• Dilakukan sesegera mungkin ketika ditemukan hipoperfusi• Jangan ditunda hingga pasien masuk ke ICU

• 6 jam pertama resusitasi perlu dicapai:• CVP 8-12 mmHg• MAP≥ 65 mmHg• Output urin ≥ 0.5 mL/kg/jam• Saturasi oksigenasi vena cava superior (ScvO2) 70% atau

saturasi oksigen vena campuran (SvO2) 65%

A. Resusitasi awalA. Resusitasi awal

2. mengusulkan target resusitasi untuk mencapai kadar laktat yg normal pada pasien dengan jumlah laktat yg meningkat sebagai marker hipoperfusi jaringan

2. mengusulkan target resusitasi untuk mencapai kadar laktat yg normal pada pasien dengan jumlah laktat yg meningkat sebagai marker hipoperfusi jaringan

B. Skrining sepsis dan evaluasi perbaikan (NEW)


1. Direkomendasikan skrining rutin pasien dengan penyakit serius yang berpotensi terinfeksi dan mengalami sepsis berat perlu identifikasi dini untuk sepsis dan terapi sepsis sedini mungkin

1. Direkomendasikan skrining rutin pasien dengan penyakit serius yang berpotensi terinfeksi dan mengalami sepsis berat perlu identifikasi dini untuk sepsis dan terapi sepsis sedini mungkin



1. Usaha perbaikan penanganan pada sepsis berat mesti dilakukan untuk meningkatkan outcome pasien

Identifikasi dini sepsis dan penerapan terapi berdasarkan evidence-based telah diketahui meningkatkan outcome dan menurunkan mortalitas yang terkait sepsis

Usaha-usaha perbaikan penanganan pada sepsis berhubungan dengan meningkatnya outcome pasien



Pada versi 2012Sekumpulan manajemen digugurkan:

2. kami mensugestikan selama resusitasi 6 jam pertama pada sepsis berat atau syok septik, bila ScvO2 atau SvO2 70% atau 65% berturut-turut tidak tercapai dengan resusitasi cairan menurut target CVP, dilanjutkan dengan transfusi PRC untuk mencapai Ht ≥ 30% dan /atau pemberian infus dobutamin (hingga maksimal 20 ug/kg/menit)

Manajemen resusitasi dibagi menjadi 2 bagian dan dimodifikasi:

Pada versi 2012Sekumpulan manajemen digugurkan:

2. kami mensugestikan selama resusitasi 6 jam pertama pada sepsis berat atau syok septik, bila ScvO2 atau SvO2 70% atau 65% berturut-turut tidak tercapai dengan resusitasi cairan menurut target CVP, dilanjutkan dengan transfusi PRC untuk mencapai Ht ≥ 30% dan /atau pemberian infus dobutamin (hingga maksimal 20 ug/kg/menit)

Manajemen resusitasi dibagi menjadi 2 bagian dan dimodifikasi:



Berkas SSCDICAPAI DALAM 3 JAM:

1. Pengukuran kadar laktat2. Dilakukan kultur darah sebelum pemberian AB3. Pemberian AB spektrum luas4. Pemberian cairan kristaloid 30 ml/kg untuk hipotensi atau laktat ≥ 4

mmol/LDICAPAI DALAM 6 JAM:

5. Pemberian vasopressor (utk hipotensi yang tidak respon dgn pemberian resusitasi cairan inisial) untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg

6. Pada keadaan adanya hipotensi arterial yg persisten walaupun sudah diberikan resusitasi cairan yg adekuat (syok spetik) atau laktat awal≥ 4 mmol/L (36 mg/dL):

Ukur CVP* Ukur ScvO2*

7. Dilakukan pengukuran laktat lagi bila inisial laktat meningkat** Target untuk resusitasi kuantitatif termasuk guideline CVP ≥ 8 mmHg, ScvO2

≥70% dan normalisasi laktat

Berkas SSCDICAPAI DALAM 3 JAM:

1. Pengukuran kadar laktat2. Dilakukan kultur darah sebelum pemberian AB3. Pemberian AB spektrum luas4. Pemberian cairan kristaloid 30 ml/kg untuk hipotensi atau laktat ≥ 4

mmol/LDICAPAI DALAM 6 JAM:

5. Pemberian vasopressor (utk hipotensi yang tidak respon dgn pemberian resusitasi cairan inisial) untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg

6. Pada keadaan adanya hipotensi arterial yg persisten walaupun sudah diberikan resusitasi cairan yg adekuat (syok spetik) atau laktat awal≥ 4 mmol/L (36 mg/dL):

Ukur CVP* Ukur ScvO2*

7. Dilakukan pengukuran laktat lagi bila inisial laktat meningkat** Target untuk resusitasi kuantitatif termasuk guideline CVP ≥ 8 mmHg, ScvO2

≥70% dan normalisasi laktat

C. DiagnosisC. Diagnosis

1. merekomendasikan dilakukannya kultur yg tepat sebelum terapi antimikroba diberikan bila kultur tersebut tidak menyebabkan keterlambatan yang signfikan (> 45 menit) dalam memulai pemberian antimikroba

2. mengusulkan pemeriksaan ,3 β-d-glucan (grade 2B), pemeriksaan antibodi mannan dan anti-mannan (grade 2c), bila didapatkan kandidiasis invasif sebagai DD infeksi

3. merekomendasikan pencitraan radiologi sebagai salah satu upaya utk mencari sumber infeksi

1. merekomendasikan dilakukannya kultur yg tepat sebelum terapi antimikroba diberikan bila kultur tersebut tidak menyebabkan keterlambatan yang signfikan (> 45 menit) dalam memulai pemberian antimikroba

2. mengusulkan pemeriksaan ,3 β-d-glucan (grade 2B), pemeriksaan antibodi mannan dan anti-mannan (grade 2c), bila didapatkan kandidiasis invasif sebagai DD infeksi

3. merekomendasikan pencitraan radiologi sebagai salah satu upaya utk mencari sumber infeksi

C. DiagnosisC. Diagnosis

D. Terapi Antimikroba1. Pemberian antimikroba iv yang efektif dalam jam pertama

dikenalinya sepsis dan sepsis berat tanpa syok septik merupakan tujuan terapi

2. a. merekomendasikan terapi anti-infeksi empiris inisial: Termasuk satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas melawan

semua organisme patogen (bakteri dan/atau jamur dan virus) Yang dapat melakukan penetrasi dengan konsentrasi yg

adekuat ke jaringan hingga ke sumber sepsisb. Regimen antimikroba mestinya: dinilai setiap hari untuk adanya potensi meningkatnya

resistensi, mengurangi toksisitas dan mengurangi biaya3. menyarankan penggunaan prokalsitonin dosis rendah

atau biomarker yang sama: Untuk membantu klinisi dalam menghentikan pemberian

antibiotik empirik pada pasien pasien dengan sepsis, tetapi tidak ditemukannya adanya bukti infeksi lanjutaqn

1. Pemberian antimikroba iv yang efektif dalam jam pertama dikenalinya sepsis dan sepsis berat tanpa syok septik merupakan tujuan terapi

2. a. merekomendasikan terapi anti-infeksi empiris inisial: Termasuk satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas melawan

semua organisme patogen (bakteri dan/atau jamur dan virus) Yang dapat melakukan penetrasi dengan konsentrasi yg

adekuat ke jaringan hingga ke sumber sepsisb. Regimen antimikroba mestinya: dinilai setiap hari untuk adanya potensi meningkatnya

resistensi, mengurangi toksisitas dan mengurangi biaya3. menyarankan penggunaan prokalsitonin dosis rendah

atau biomarker yang sama: Untuk membantu klinisi dalam menghentikan pemberian

antibiotik empirik pada pasien pasien dengan sepsis, tetapi tidak ditemukannya adanya bukti infeksi lanjutaqn

D. Terapi Antimikroba4a. Terapi empirik seharusnya:Meliputi aktivitas antimikroba melawan hampir

sebagian besar organisme patogenmensugestikan kombinasi terapi empiris untuk kasus:

Pasien neutropenik dengan sepsis beratSulit ditangani, resisten obat pada bakteri patogen seperti

acinetobacter dan psuedomonas sppPada pasien tertentu dengan infeksi yg berat yang

berhubungan dengan kegagalan pernafasan dan syok septikUntuk bakteremia P.aeruginosa: kombinasi terapi dengan spketrum

luas beta lactam dan aminoglikosida atau fluorokuinolon disarankan Untuk bakteremia streptococcus pneumoniae: kombinasi yg lebih

kompleks seperti beta-laktam dan makrolida, ini disarankan pada pasien dengan syok septik

4a. Terapi empirik seharusnya:Meliputi aktivitas antimikroba melawan hampir

sebagian besar organisme patogenmensugestikan kombinasi terapi empiris untuk kasus:

Pasien neutropenik dengan sepsis beratSulit ditangani, resisten obat pada bakteri patogen seperti

acinetobacter dan psuedomonas sppPada pasien tertentu dengan infeksi yg berat yang

berhubungan dengan kegagalan pernafasan dan syok septikUntuk bakteremia P.aeruginosa: kombinasi terapi dengan spketrum

luas beta lactam dan aminoglikosida atau fluorokuinolon disarankan Untuk bakteremia streptococcus pneumoniae: kombinasi yg lebih

kompleks seperti beta-laktam dan makrolida, ini disarankan pada pasien dengan syok septik

D. Terapi Antimikroba

4b. Kami menyarankan terapi kombinasi, ketika digunakan secara empirik pada pasien dengan sepsis berat, tidak seharusnya diberikan lebih lama dari 3 hingga 5 hariDe-eskalasi (peningkatan) pada terapi agen tunggal

yang paling tepat mesti dilakukan sesegera mungkin ketika profil kecenderungan diketahuiPengecualian pada monoterapi aminoglikosida, yang mesti

dihindari, khususnya pada sepsis P.aeruginosa dan pada kasus tertentu endokarditis, yang mana menyebabkan pemberian kombinasi antibiotik semakin lama

4b. Kami menyarankan terapi kombinasi, ketika digunakan secara empirik pada pasien dengan sepsis berat, tidak seharusnya diberikan lebih lama dari 3 hingga 5 hariDe-eskalasi (peningkatan) pada terapi agen tunggal

yang paling tepat mesti dilakukan sesegera mungkin ketika profil kecenderungan diketahuiPengecualian pada monoterapi aminoglikosida, yang mesti

dihindari, khususnya pada sepsis P.aeruginosa dan pada kasus tertentu endokarditis, yang mana menyebabkan pemberian kombinasi antibiotik semakin lama

D. Terapi Antimikroba

5. menyarankan durasi terapi selama 7 hingga 10 hari bila diindikasikan secara klinik

Pemberian yang lebih lama dapat terjadi pada pasien yang:Respon klinik yang lambatFokus infeksi yang tidak dapat didrainaseBakteremia dengan S.AureusBeberapa infeksi jamur dan virusDefisiensi imunologi, termasuk neutropenia

6. menyarankan terapi antivirus diberikan sedini mungkin pada pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis dengan pasti infeksi virus

7. merekomendasikan agen antimikroba tidak digunakan pada pasien dengan status inflamasi yang berat dengan penyebab non infeksi

5. menyarankan durasi terapi selama 7 hingga 10 hari bila diindikasikan secara klinik

Pemberian yang lebih lama dapat terjadi pada pasien yang:Respon klinik yang lambatFokus infeksi yang tidak dapat didrainaseBakteremia dengan S.AureusBeberapa infeksi jamur dan virusDefisiensi imunologi, termasuk neutropenia

6. menyarankan terapi antivirus diberikan sedini mungkin pada pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis dengan pasti infeksi virus

7. merekomendasikan agen antimikroba tidak digunakan pada pasien dengan status inflamasi yang berat dengan penyebab non infeksi

E. Pengendalian Perjalanan penyakitE. Pengendalian Perjalanan penyakit

1. merekomendasikan diagnosis anatomi yang spesifik pada infeksi yang memerlukan pertimbangan pengendalian perjalanan penyakit untuk dicari dan didiagnosis atau disingkirkan secepat mungkin

Intervensi dilakukan untuk pengendalian perjalanan penyakit dalam waktu 12 jam pertama setelah diagnosis dibuat, bila memungkinkaninfeksi jaringan lunak nekrotik, peritonitis, kolangitis, infark intestinal)

1. merekomendasikan diagnosis anatomi yang spesifik pada infeksi yang memerlukan pertimbangan pengendalian perjalanan penyakit untuk dicari dan didiagnosis atau disingkirkan secepat mungkin

Intervensi dilakukan untuk pengendalian perjalanan penyakit dalam waktu 12 jam pertama setelah diagnosis dibuat, bila memungkinkaninfeksi jaringan lunak nekrotik, peritonitis, kolangitis, infark intestinal)

E. Pengendalian Perjalanan penyakitE. Pengendalian Perjalanan penyakit

2. menyarankan bila ditemukan adanya peripankreas nekrosis sebagai sumber infeksi, intervensi definitif paling baik ditunda hingga demarkasi jaringan yang adekuat baik yang tampak maupun yang tidak tampak

3. Ketika pengendalian perjalanan penyakit pada pasien sepsis berat diperlukan, intervensi efektif berhubungan dengan kontak fisiologis seminimal mungkin (misalnya perkutaneus lebih diutamakan dibandingkan drainase bedah suatu abses

4. Bila akses iv merupakan sumber yang potensial untuk sepsis berat atau syok septik, ini mesti dilepaskan sesegeranya setelah akses vaskular lainnya didapatkan

2. menyarankan bila ditemukan adanya peripankreas nekrosis sebagai sumber infeksi, intervensi definitif paling baik ditunda hingga demarkasi jaringan yang adekuat baik yang tampak maupun yang tidak tampak

3. Ketika pengendalian perjalanan penyakit pada pasien sepsis berat diperlukan, intervensi efektif berhubungan dengan kontak fisiologis seminimal mungkin (misalnya perkutaneus lebih diutamakan dibandingkan drainase bedah suatu abses

4. Bila akses iv merupakan sumber yang potensial untuk sepsis berat atau syok septik, ini mesti dilepaskan sesegeranya setelah akses vaskular lainnya didapatkan

F. Pencegahan Infeksi (Baru)F. Pencegahan Infeksi (Baru)

1a. menyarankan dekontaminasi oral selektif (SOD) dan dekontaminasi digestif selektif (SDD) mesti digunakan untuk metode dini dan pengenalan dalam mengurangi insidensi VAP (Ventilator-associated pneumonia): sistem kontrol infeksi ini dapat digunakan di fasilitas kesehatan dan area dimana metodologi tersebut efektif digunakan

1b. Kami menyarankan CHG (oral chlorhexidine gluconate ) digunakan sebagai dekontaminasi orofaringeal untuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan sepsis berat

1a. menyarankan dekontaminasi oral selektif (SOD) dan dekontaminasi digestif selektif (SDD) mesti digunakan untuk metode dini dan pengenalan dalam mengurangi insidensi VAP (Ventilator-associated pneumonia): sistem kontrol infeksi ini dapat digunakan di fasilitas kesehatan dan area dimana metodologi tersebut efektif digunakan

1b. Kami menyarankan CHG (oral chlorhexidine gluconate ) digunakan sebagai dekontaminasi orofaringeal untuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan sepsis berat

F. Pencegahan Infeksi (Baru)F. Pencegahan Infeksi (Baru)

Praktik pengendalian infeksi yang hati-hati mesti dilakukan dalam merawat pasien sepsis sebagaimana pertimbangan dalam perawatan pada SSC yaitu:Cuci tanganPerawatan yang ahli, perawatan kateterPenggunaan barrierManajemen saluran nafasElevasi kepala pada bedSuction subglotik

Praktik pengendalian infeksi yang hati-hati mesti dilakukan dalam merawat pasien sepsis sebagaimana pertimbangan dalam perawatan pada SSC yaitu:Cuci tanganPerawatan yang ahli, perawatan kateterPenggunaan barrierManajemen saluran nafasElevasi kepala pada bedSuction subglotik

Sokongan hemodinamik dan terapi adjuvan

Terapi suportif sepsis berat

• TD = CO x SVR• Normal bila :• 1. TD = CO X SVR• 2. TD = CO ↓X SVR ↑• 3. TD = CO ↑X SVR ↓

SEKIAN & TERIMA KASIH

Diagnosis Dan Tatalaksana Sepsis Liani

Documents

Transcript of Diagnosis Dan Tatalaksana Sepsis Liani