BAB II

PEMBAHASAN

SEPSIS PUERPERALIS

A. Definisi

Sepsis adalah adanya mikroorganisme patogen atau toxic lain didalam darah atau jaringan tubuh.

Dalam hal ini sepsis adalah suatu peradangan yang terjadi sistemik atau biasa disebut Systemic

Inflamation Respon Syndrom ( SIRS).

Sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus genitalia yang dapat terjadi setiap saat antara

awitan pecah ketuban (ruptur membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan atau

abortus.

Tanda – Tanda dan Gejala Sepsis Puerperalis

Nyeri pelvik

Lochea yang abnormal

Suhu >380C atau <36 C

Denyut jantung >90 x permenit

leukosit >12.000/mm2

Nyeri tekan uterus

Pada laserasi/luka episiotomi terasa nyeri, bengkak, mengeluarkan cairan nanah

Lochea yang berbau busuk

Keterlambatan dalam kecepatan penurunan ukuran uterus (sub involusi uterus)

B. Etiologi

Bakteri Penyebab Sepsis Puerperalis, diantaranya :

1.   Streptococcus Hemoliticus Aerobicus. Streptococcus ini merupakan sebab infeksi

yang berat khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen ( dari penderita lain,

alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain)

1

2.     Stapylococcus Aureus, kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas walaupun

kadang-kadang dapat menyebabkan infeksi umum. Stafilococcus banyak ditemukan

di Rumah Sakit dan dalam tenggorokan orang yang terlihat sehat

3.     E.Coli, kuman ini umumnya berasal dari kandung kencing dan rektum dan dapat

menyebabkan infeksi terbatas dalam perineum, uvula, dan endometrium. Kuman ini

merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius.

4.     Clostridium Welchii, infeksi dengan kuman ini yang bersifat anaerobik jarang

ditemukan, akan tetapi sangat berbahaya, infeksi lebih sering terjadi pada abortus

kriminalis.

Infeksi yang paling sering ditemukan adalah infeksi gabungan antara beberapa macam

bakteri. Bakteri tersebut bisa endogen atau eksogen.

Bakteri Endogen

Bakteri ini secara normal hidup di vagina dan rektum tanpa menimbulkan bahaya (misal,

beberapa jenis stretopkokus dan stafilokokus, E. Coli, Clostridium welchii).Bahkan jika teknik

steril sudah digunakan untuk persalinan, infeksi masih dapat terjadi akibat bakteri endogen.

Bakteri endogen juga dapat membahayakan dan menyebabkan infeksi jika :

• Bakteri ini masuk ke dalam uterus melalui jari pemeriksa atau melalui instrument

pemeriksaan pelvic

• Bakteri terdapat dalam jaringan yang memar, robek/ laserasi, atau jaringan yang mati

(misalnya setelah persalinan traumatik atau setelah persalinan macet)

•   Bakteri masuk sampai ke dalam uterus jika terjadi pecah ketuban yang lama.

Bakteri eksogen

Bakteri ini masuk ke dalam vagina dari luar (streptokokus, Clostridium tetani, dsb).

Bakteri eksogen dapat masuk ke dalam vagina:

melalui tangan yang tidak bersih dan instrumen yang tidak steril

melalui substansi / benda asing yang masuk ke dalam vagina (misal, ramuan / jamu,

minyak, kain)

2

melalui aktivitas seksual.

Di tempat – tempat di mana penyakit menular seksual (PMS) (misal, gonorrhea dan

infeksi klamidial) merupakan kejadian yang biasa, penyakit tersebut merupakan penyebab

terbesar terjadinya infeksi uterus. Jika seorang ibu terkena PMS selama kehamilan dan tidak

diobati, bakteri penyebab PMS itu akan tetap berada di vagina dan bisa menyebabkan infeksi

uterus setelah persalinan.

C. Faktor Predisposisi

Faktor Predisposisi yang penting pada waktu nifas adalah :

1.   Keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita seperti perdarahan banyak, pre-

eklampsia, juga adanya infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya.

2.  Partus lama terutama ketuban pecah lama

3.   Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir

4.   Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah

5.   Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah bekas luka dengan

diameter 4cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyakknya vena yang tertutup

trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik bagi tumbuhnya kuman-kuman dan

masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami

perlukaan dalam persalinan begitu juga pulva, vagina, dan perineum, yang semuanya

merupakan tempat masuknya kuman patogen, proses radang dapat terjadi terbatas pada luka

tersebut atau dapat menyebar keluar luka asalnya.

Faktor resiko pada Sepsis puerperalis

Ada beberapa ibu yang lebih mudah terkena sepsis puerperalis, misalnya ibu yang mengalami

anemia atau kekurangan gizi atau ibu yang mengalami persalinan lama.

Anemia/kurang gizi

Higiene yang buruk

3

Tehnik aseptik yang buruk

Manipulasi yang sangat banyak pada jalan lahir

Adanya jaringan mati pada jalan lahir (akibat kematian janin intra uterin, fragmen, atau

membrane plasenta yang tertahan, pelepasan jaringan mati dari dinding vagina setelah

persalinan macet)

Insersi tangan, instrumen atau pembalut/tampon yang tidak streril

persalinan macet/lama

Pemeriksaan vagina yang sering

Kelahiran dengan SC

Laserasi vagina atau laserasi servik yang tidak diperbaiki

Penyakit Menular Seksual (PMS) yang diderita

Haemorargi post partum

Tidak diimunisasi terhadap tetanus

Diabetes Melitus

Riwayat persalinan dengan kpd

4

Gambar 1.1 faktor resiko sepsis peurperalis

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi sepsis peurperalis mencakup factor masyarakat dan factor

pelayanan kesehatan. Hal ini menyebabkan bahaibiotik yang ya kematian akibat sepsis

peurperalis menjadi semakin besar.

Faktor-faktor resiko di masyarakat

Tidak adanya transportasi dan sarana lain

Jarak rumah ibu yang jauh ke fasilitas kesehatan

Status sosio ekonomi yang rendah

Faktor-faktor kultural yang memperlambat pencarian perawatan kesehatan, status wanita

yang rendah

Kurangnya pengetahuan tentang tanda-tanda dari sepsis peurperalis

Faktor-faktor resiko pelayanan kesehatan di masyarakat

Pemantauan suhu badan yang tidak adekuat pada perslainan lama dan setelah pelahiran

Tidak adanya asepsis selama persalinan

Penatalaksanaan yang tidak adekuat

Ketidaktersediaan antibiotic yang tepat

D. Proses Terjadinya Sepsis Puerperalis

Sepsis puerperalis dapat terjadi di masa intrapartum atau postpartum.Sebelum kelahiran, membran amniotik dan membran korionik dapat terinfeksi jika ketuban pecah (ruptur membran) terjadi berjam - jam sebelum persalinan dimulai.

Bakteri kemudian mempunyai cukup waktu untuk berjalan dari vagina ke dalam uterus dan menginfeksi membran, plasenta, bayi, dan ibu. Korioamnionitis merupakan suatu masalah yang sangat serius dan dapat membahayakan hidup ibu dan bayinya.

Setelah persalinan, sepsis puerperalis mungkin terlokalisasi di perineum, vagina, serviks, atau uterus. Infeksi pada uterus dapat menyebar dengan cepat sehingga menyebabkan infeksi pada tuba fallopi atau ovarium, parametritis, peritonitis, dan menyebar ke pembuluh limfe, yang kemudian akan menyebabkan septikemia jika masuk ke aliran darah.

5

Ini kemudian semakin diperumit dengan adanya syok septik dan koagulasi intravaskular diseminata (disseminated intravaskular coagulation (DIC) yang dapat menimbulkan masalah perdarahan.

Ibu di masa postpartum (masa nifas) memang rentan terhadap infeksi karena adanya faktor berikut:

1. Sisi perlekatan plasenta merupakan tempat yang besar,hangat, gelap, dan basah. Ini memungkinkan bakteri untuk tumbuh dengan sangat cepat. Tempat seperti ini merupakan suatu media yang ideal untuk pembiakan bakteri. Di laboratorium, kondisi - kondisi yang hangat, gelap, dan basah sengaja dibuat untuk membantu bakteri tumbuh dan berkembang.

2. Sisi plasenta memiliki persediaan darah yang kaya, dengan pembuluh - pembuluh darah besar yang langsung menuju sirkulasi vena utama. Hal ini memungkinkan bakteri di sisi plasenta untuk bergerak dengan sangat cepat ke dalam aliran darah. Ini disebut septikemia. Septikemia dapat menyebabkan kematian dengan sangat cepat.

3. Sisi plasenta tidak jauh dari bagian luar tubuh ibu. Hanya panjang vagina (9 - 10 cm) yang memisahkan jalan masuk ke uterus dan lingkungan luar. Ini berarti bahwa bakteri yang biasanya hidup di rektum (seperti E Coli) dapat dengan mudah pindah ke dalam vagina dan kemudian menuju uterus. Di sini bakteri menjadi berbahaya atau "patogenik" karena menyebabkan infeksi pada sisi plasenta.

4. Selama Persalinaan, area serviks ibu, vagina, atau area perineunmya mungkin robek atau diepisiotomi. Area jaringan yang terluka ini rentan terhadap infeksi, terutama jika teknik steril pada pelahiran tidak digunakan. Infeksi biasanya terlokalisasi, tetapi pada kasus - kasus berat infeksi ini dapat menyebar ke jaringan di bawahnya.

http://www.obstetriginekologi.com/2011/05/proses-terjadinya-sepsis-puerperalis.html

E. Klasifikasi

a. Bentuk infeksi lokal

1) Infeksi pada luka episiotomy

2) Infeksi pada vagina

3) Infeksi pada serviks yang luka

4) Infeksi pada endometrium

6

b. Bentuk infeksi general (menyebar

1) Parametritis

2) Peritonitis

3) Septikekemia dan piemia

4) Tromboflebitis

5) Salpingitis

Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, cerviks dan endometrium

Vulvitis

Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnya membengkak, tepi

luka menjadi merah dan bengkak ; jahitan ini mudah terlepas dan luka yang terbuka menjadi

ulkus dan mangeluarkan pus.

Vaginitis

Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui perineum. Permukaan

mukosa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus, dan getah mengandung nanah yang keluar

dari daerah ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya infeksi tinggal terbatas.

Servisitis

Infeksi sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkan banyak gejala. Luka serviks

yang dalam dan meluas dan langsung kedasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi

yang menjalar ke parametrium.

Endometritis

a) Pengertian

Endometritis adalah suatu peradangan endometrium yang biasanya disebabkan oleh infeksi

bakteri pada jaringan. Endometritis adalah suatu infeksi yag terjadi di endometrium, merupakan

komplikasi pascapartum, biasanya terjadi 48 sampai 72 jam setelah melahirkan.

7

b) Etiologi

Endometritis sering ditemukan pada wanita setelah seksio sesarea terutama bila sebelumnya

ada riwayat koriomnionitis, partus lama, pecah ketuban yang lama. Penyebab lainnya dari

endometritis adalah adanya tanda jaringan plasenta yang tertahan setelah abortus dan melahirkan.

Hal-hal yang dapat menyebabkan infeksi pada wanita adalah:

- Waktu persalinan lama, terutama disertai pecahnya ketuban.

- Pecahnya ketuban berlangsung lama.

- Adanya pemeriksaan vagina selama persalinan dan disertai pecahnya ketuban.

- Teknik aseptik tidak dipatuhi.

- Manipulasi intrauterus (pengangkatan plasenta secara manual).

- Trauma jaringan yang luas/luka terbuka.

- Kelahiran secara bedah.

- Retensi fragmen plasenta/membran amnion.

 c) Klasifikasi

Endometritis akuta

Terutama terjadi pada masa post partum / post abortum.

Pada endometritis post partum regenerasi endometrium selesai pada hari ke-9, sehingga

endometritis post partum pada umumnya terjadi sebelum hari ke-9. Endometritis post abortum

terutama terjadi pada abortus provokatus.

Pada endometritis akuta, endometrium mengalami edema dan hiperemi, dan pada pemeriksaan

mikroskopik terdapat hiperemi, edema dan infiltrasi leukosit berinti polimorf yang banyak, serta

perdarahan-perdarahan interstisial. Sebab yang paling penting ialah infeksi gonorea dan infeksi

pada abortus dan partus.

Infeksi gonorea mulai sebagai servisitis akut, dan radang menjalar ke atas dan menyebabkan

endometritis akut. Infeksi gonorea akan dibahas secara khusus.

Pada abortus septik dan sepsis puerperalis infeksi cepat meluas ke miometrium dan melalui

pembuluh-pembuluh darah limfe dapat menjalar ke parametrium, ketuban dan ovarium, dan ke

8

peritoneum sekitarnya. Gejala-gejala endometritis akut dalam hal ini diselubungi oleh gejala-

gejala penyakit dalam keseluruhannya. Penderita panas tinggi, kelihatan sakit keras, keluar

leukorea yang bernanah, dan uterus serta daerah sekitarnya nyeri pada perabaan.

Sebab lain endometritis akut ialah tindakan yang dilakukan dalam uterus di luar partus atau

abortus, seperti kerokan, memasukan radium ke dalam uterus, memasukan IUD (intra uterine

device) ke dalam uterus, dan sebagainya.

Tergantung dari virulensi kuman yang dimasukkan dalam uterus, apakah endometritis akut tetap

berbatas pada endometrium, atau menjalar ke jaringan di sekitarnya.

Endometritis akut yang disebabkan oleh kuman-kuman yang tidak seberapa patogen pada

umumnya dapat diatasi atas kekuatan jaringan sendiri, dibantu dengan pelepasan lapisan

fungsional dari endometrium pada waktu haid. Dalam pengobatan endometritis akuta yang

paling penting adalah berusaha mencegah, agar infeksi tidak menjalar.

Gejalanya :

Demam

Lochea berbau : pada endometritis post abortum kadang-kadang keluar flour yang purulent.

Lochea lama berdarah malahan terjadi metrorrhagi.

Kalau radang tidak menjalar ke parametrium atau parametrium tidak nyeri.

Terapi :

Uterotonika.

Istirahat, letak fowler.

Antibiotika.

Endometritis senilis perlu dikuret untuk menyampingkan corpus carsinoma. Dapat diberi

estrogen

Endometritis kronika

Endometritis kronika tidak seberapa sering terdapat, oleh karena itu infeksi yang tidak dalam

masuknya pada miometrium, tidak dapat mempertahankan diri, karena pelepasan lapisan

fungsional darn endometrium pada waktu haid. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan

9

banyak sel-sel plasma dan limfosit. Penemuan limfosit saja tidak besar artinya karena sel itu juga

ditemukan dalam keadaan normal dalam endometrium.

Gejala-gejala klinis endometritis kronika adalah leukorea dan menorargia.

Pengobatan tergantung dari penyebabnya.

Endometritis kronis ditemukan:

1. Pada tuberkulosis.

2. Jika tertinggal sisa-sisa abortus atau partus.

3. Jika terdapat korpus alineum di kavum uteri.

4. Pada polip uterus dengan infeksi.

5. Pada tumor ganas uterus.

6. Pada salpingo – oofaritis dan selulitis pelvik.

Endometritis tuberkulosa terdapat pada hampir setengah kasus-kasus TB genital. Pada

pemeriksaan mikroskopik ditemukan tuberkel pada tengah-tengah endometrium yang meradang

menahun.

Pada abortus inkomplitus dengan sisa-sisa tertinggal dalam uterus terdapat desidua dan vili

korealis di tengah-tengah radang menahun endometrium.

Pada partus dengan sisa plasenta masih tertinggal dalam uterus, terdapat peradangan dan

organisasi dari jaringan tersebut disertai gumpalan darah, dan terbentuklah apa yang dinamakan

polip plasenta.

Endometritis kronika yang lain umumnya akibat ineksi terus-menerus karena adanya benda asing

atau polip/tumor dengan infeksi di dalam kavum uteri.

Gejalanya :

Flour albus yang keluar dari ostium.

Kelainan haid seperti metrorrhagi dan menorrhagi.

10

Terapi :

Perlu dilakukan kuretase.

d) Gambaran Klinis

Gambaran klinis dari endometritis tergantung pada jenis dan virulensi kuman, daya tahan

penderita dan derajat trauma pada jalan lahir. Kadang-kadang lokhea tertahan oleh darah, sisa-

sisa plasenta dan selaput ketuban. Keadaan ini dinamakan lokiometra dan dapat menyebabkan

kenaikan suhu yang segera hilang setelah rintangan dibatasi. Uterus pada endometrium agak

membesar, serta nyeri pada perabaan, dan lembek. Pada endometritis yang tidak meluas

penderita pada hari-hari pertama merasa kurang sehat dan perut nyeri, mulai hari ke 3 suhu

meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun, dan

dalam kurang lebih satu minggu keadaan sudah normal kembali, lokhea pada endometritis,

biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau. Hal yang terakhir ini tidak boleh menimbulkan

anggapan bahwa infeksinya berat. Malahan infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokhea

yang sedikit dan tidak berbau.

Gambaran klinik dari endometritis:

1. Nyeri abdomen bagian bawah.

2. Mengeluarkan keputihan (leukorea).

3. Kadang terjadi pendarahan.

4. Dapat terjadi penyebaran.

- Miometritis (pada otot rahim).

- Parametritis (sekitar rahim).

- Salpingitis (saluran otot).

- Ooforitis (indung telur).

- Pembentukan penahanan sehingga terjadi abses.

Tanda dan gejala endometritis meliputi:

- Takikardi 100-140 bpm.

- Suhu 38 – 40 derajat celcius.

11

- Menggigil.

- Nyeri tekan uterus yang meluas secara lateral.

- Peningkatan nyeri setelah melahirkan.

- Sub involusi.

- Distensi abdomen.

- Lokea sedikit dan tidak berbau/banyak, berbau busuk, mengandung darah seropurulen.

- Awitan 3-5 hari pasca partum, kecuali jika disertai infeksi streptococcus.

- Jumlah sel darah putih meningkat.

 

e) Patofisiologi

Kuman-kuman masuk endometrium, biasanya pada luka bekas insersio plasenta, dan waktu

singkat mengikut sertakan seluruh endometrium. Pada infeksi dengan kuman yang tidak seberapa

patogen, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama-sama dengan bekuan

darah menjadi nekrosis serta cairan. Pada batas antara daerah yang meradang dan daerah sehat

terdapat lapisan terdiri atas lekosit-lekosit. Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium

dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran.

 

f) Komplikasi

- Wound infection

- Peritonitis

- Adnexal infection.

- Parametrial phlegmon

- Abses pelvis

- Septic pelvic thrombophlebitis.

 

g) Penatalaksanaan

- Antibiotika ditambah drainase yang memadai merupakan pojok sasaran terapi. Evaluasi

klinis daan organisme yang terlihat pada pewarnaan gram, seperti juga pengetahuan

bakteri yang diisolasi dari infeksi serupa sebelumnya, memberikan petunjuk untuk terapi

antibiotik.12

- Cairan intravena dan elektrolit merupakan terapi pengganti untuk dehidrasi ditambah

terapi pemeliharaan untuk pasien-pasien yang tidak mampu mentoleransi makanan lewat

mulut. Secepat mungkin pasien diberikan diit per oral untuk memberikan nutrisi yang

memadai.

- Pengganti darah dapat diindikasikan untuk anemia berat dengan post abortus atau post

partum.

- Tirah baring dan analgesia merupakan terapi pendukung yang banyak manfaatnya.

- Tindakan bedah: endometritis post partum sering disertai dengan jaringan plasenta yang

tertahan atau obstruksi serviks. Drainase lokia yang memadai sangat penting. Jaringan

plasenta yang tertinggal dikeluarkan dengan kuretase perlahan-lahan dan hati-hati.

Histerektomi dan salpingo – oofaringektomi bilateral mungkin ditemukan bila klostridia

teah meluas melampaui endometrium dan ditemukan bukti adanya sepsis sistemik

klostridia (syok, hemolisis, gagal ginjal).

PERITONITIS

a) Pengertian

Peritonitis adalah inflamasi peritoneum- lapisan membrane serosa rongga abdomen dan meliputi

visera merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis /

kumpulan tanda dan gejala, diantaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans

muscular, dan tanda-tanda umum inflamasi.

Peritonitis merupakan sebuah proses peradangan pada membrane serosa yang melingkupi kavitas

abdomen dan organ yang terletak didalamnyah. Peritonitis sering disebabkan oleh infeksi

peradangan lingkungan sekitarnyah melalui perforasi usus seperti rupture appendiks atau

divertikulum karena awalnya peritonitis merupakan lingkungan yang steril. Selain itu juga dapat

diakibatkan oleh materi kimia yang irritan seperti asam lambung dari perforasi ulkus atau

empedu dari perforasi kantung empeduatau laserasi hepar. Pada wanita sangat dimungkinkan

peritonitis terlokalisasi pada rongga pelvis dari infeksi tuba falopi atau rupturnya kista ovari.

Kasus peritonitis akut yang tidak tertangani dapat berakibat fatal.

13

b) Etiologi

Bentuk peritonitis yang paling sering ialah Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) dan

peritonitis sekunder. SBP terjadi bukan karena ninfeksi intra abdomen,tetapi biasanya terjadi

pada pasien yang asites terjadi kontaminasi hingga kerongga peritoneal sehinggan menjadi

translokasi bakteri munuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang terjadi

penyebaran hematogen jika terjadi bakterimia dan akibat penyakit hati yang kronik. Semakin

rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko terjadinya peritonitis dan abses. Ini

terjadi karena ikatan opsonisasi yang rendah antar molekul komponen asites pathogen yang

paling sering menyebabkan infeksi adalah bakteri gram negative E. Coli 40%, Klebsiella

pneumoniae 7%, spesies Pseudomonas, Proteus dan gram lainnya 20% dan bakteri gram positif

yaitu Streptococcus pnemuminae 15%, jenis Streptococcus lain 15%, dan golongan

Staphylococcus 3%, selain itu juga terdapat anaerob dan infeksi campur bakteri. Peritonitis

sekunder yang paling sering terjadi disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural)

organ-organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal terutama disebabkan bakteri gram

positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Peritonitis tersier terjadi karena infeksi

peritoneal berulang setelah mendapatkan terapi SBP atau peritonitis sekunder yang adekuat,

bukan berasal dari kelainan organ, pada pasien peritonisis tersier biasanya timbul abses atau

flagmon dengan atau tanpa fistula. Selain itu juga terdapat peritonitis TB, peritonitis steril atau

kimiawi terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misalnya cairan empedu, barium, dan substansi

kimia lain atau prses inflamasi transmural dari organ-organ dalam (Misalnya penyakit Crohn).

c) Klasifikasi

Berdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Peritonitis Bakterial Primer

1. Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavum

peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen.

Penyebabnya bersifat monomikrobial, biasanya E. Coli, Sreptococus atau Pneumococus.

Peritonitis bakterial primer dibagi menjadi dua, yaitu:

Spesifik : misalnya Tuberculosis

14

Non spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis an Tonsilitis.

Faktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi, keganasan

intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi.

Kelompok resiko tinggi adalah pasien dengan sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus

eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan asites.

Peritonitis Bakterial Akut Sekunder (Supurativa)

Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusi gastrointestinal atau tractus

urinarius. Pada umumnya organism tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang fatal.

Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakterii anaerob,

khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan

infeksi.

Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu peritonitis.

Kuman dapat berasal dari:

Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke dalam cavum peritoneal.

Perforasi organ-organ dalam perut, contohnya peritonitis yang disebabkan oleh bahan kimia,

perforasi usus sehingga feces keluar dari usus.

Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ intra abdominal, misalnya appendisitis.

Peritonitis tersier, misalnya:

Peritonitis yang disebabkan oleh jamur

Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan.

Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung, sepertii misalnya empedu, getah

lambung, getah pankreas, dan urine.

d) Tanda dan Gejala

Tanda-tanda peritonitis relative sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien yang

sepsis bisa menjadi hipotermia, tatikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen

yang hebat biasanya memiliki punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi.

15

Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk

menghindari palpasinya yang menyakinkan atau tegang karena iritasi peritoneum. Pada wanita

dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatoru

disease. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan

imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV),

penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial, ensefalopati toksik, syok

sepsis, atau penggunaan analgesic), penderita dnegan paraplegia dan penderita geriatric.

e) Patofisiologi

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.

Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel

menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya

menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak

dapat mengakibatkan obstuksi usus.

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami kebocoran.

Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan kematian

sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya interleukin, dapat memulai respon

hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak

organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit

oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah

jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem. Oedem

disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi.

Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh

organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal

menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan

yang tidak ada, serta muntah.Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih

16

lanjut meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan

menimbulkan penurunan perfusi.

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi

menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum, aktivitas

peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang.

Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan

sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang

dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.

Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya

gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk

mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak

disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi

obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan

nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran bakteri pada

rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.

Tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan kuman S. Typhi yang

masuk tubuh manusia melalui mulut dari makan dan air yang tercemar. Sebagian kuman

dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk keusus halus dan mencapai jaringan

limfoid plaque peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertropi ditempat ini komplikasi

perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi, perforasi ileum pada tifus biasanya terjadi pada

penderita yang demam selama kurang lebih 2 minggu yang disertai nyeri kepala, batuk dan

malaise yang disusul oleh nyeri perut, nyeri tekan, defans muskuler, dan keadaan umum yang

merosot karena toksemia.

Perforasi tukak peptik khas ditandai oleh perangsangan peritoneum yang mulai di epigastrium

dan meluas keseluruh peritonium akibat peritonitis generalisata. Perforasi lambung dan

duodenum bagian depan menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi ini

17

tampak kesakitan hebat seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul mendadak terutama dirasakan

di daerah epigastrium karena rangsangan peritonium oleh asam lambung, empedu dan atau

enzim pankreas. Kemudian menyebar keseluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut pada

awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, kadang fase ini disebut fase peritonitis kimia, adanya

nyeri di bahu menunjukkan rangsangan peritoneum berupa mengenceran zat asam garam yang

merangsang, ini akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis

bakteria.

Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis dan neoplasma. Obstruksi

tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan,makin lama

mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan

sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan menghambat aliran limfe yang

mengakibatkan oedem, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi vena sehingga udem

bertambah kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti

dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga menimbulkan perforasi dan akhirnya

mengakibatkan peritonitis baik lokal maupun general.

Pada trauma abdomen baik trauma tembus abdomen dan trauma tumpul abdomen dapat

mengakibatkan peritonitis sampai dengan sepsis bila mengenai organ yang berongga intra

peritonial. Rangsangan peritonial yang timbul sesuai dengan isi dari organ berongga tersebut,

mulai dari gaster yang bersifat kimia sampai dengan kolon yang berisi feses. Rangsangan kimia

onsetnya paling cepat dan feses paling lambat. Bila perforasi terjadi dibagian atas, misalnya

didaerah lambung maka akan terjadi perangsangan segera sesudah trauma dan akan terjadi gejala

peritonitis hebat sedangkan bila bagian bawah seperti kolon, mula-mula tidak terjadi gejala

karena mikroorganisme membutuhkan waktu untuk berkembang biak baru setelah 24 jam timbul

gejala akut abdomen karena perangsangan peritoneum.

f) Komplikasi

Bila peritonitis tidak diobati dengan seksama, komplikasi bisa berkembang dengan cepat.

Gerakan peristltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan

18

juga akan merembes dari peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadi dehidrasi berat

dan darah kehilangan elektrolit. Selanjutnya bisa terjadi komplikasi utma, seperti kegagalan

paru– paru, ginjal atau hati dan bekuan darah yang menyebar

     

Pemeriksaan Penunjang

1. Test laboratorium

Leukositosis

Hematokrit meningkat

Asidosis metabolik

2. X. Ray

Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan :

- Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.

- Usus halus dan usus besar dilatasi.

- Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi.

g) Penatalaksanaan

Prinsip umum terapi pada peritonitis adalah :

a) Penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena.

b) Terapi antibiotika memegang peranan yang sangat penting dalam pengobatan infeksi nifas.

Karena pemeriksaan-pemeriksaan ini memerlukan waktu, maka pengobatan perlu dimulai

tanpa menunggu hasilnya. Dalam hal ini dapat diberikan penicillin dalam dosis tinggi atau

antibiotika dengan spectrum luas, seperti ampicillin dan lain-lain.

c) Terapi analgesik diberikan untuk mengatasi nyeri.

Antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. Intubasi usus dan

pengisapan membantu dalam menghilangkan distensi abdomen dan meningkatkan fungsi

usus. Cairan dalam rongga abdomen dapat menyebabkan tekanan yang membatasi ekspansi

paru dan menyebabkan distress pernapasan.

d) Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan oksigenasi secara

adekuat, tetapi kadang-kadang intubasi jalan napas dan bantuan ventilasi diperlukan.

19

Tindakan bedah mencakup mengangkat materi terinfeksi dan memperbaiki penyebab.

Tindakan pembedahan diarahkan kepada eksisi terutama bila terdapat apendisitis, reseksi

dengan atau tanpa anastomosis (usus), memperbaiki pada ulkus peptikum yang mengalami

perforasi atau divertikulitis dan drainase pada abses. Pada peradangan pankreas (pankreatitis

akut) atau penyakit radang panggul pada wanita, pembedahan darurat biasanya tidak

dilakukan. Diberikan antibiotik yang tepat, bila perlu beberapa macam antibiotik diberikan

bersamaan.

Disamping pengobatan dengan antibiotika, tindakan-tindakan untuk mempertinggi daya

tahan badan tetap perlu dilakukan. Perawatan baik sangat penting, makanan yang

mengandung zat-zat yang diperlukan hendaknya diberikan dengan cara yang cocok dengan

keadaan penderita, dan bila perlu transfusi darah dilakukan.

Pada sellulitis pelvika dan pelvioperitonitis perlu diamat-amati dengan seksama apakah

terjadi abses atau tidak. Jika terjadi abses, abses harus dibuka dengan menjaga supaya nanah

tidak masuk kedalam rongga peritoneum dan pembuluh darah yang agak besar tidak sampai

dilukai.

h) Prognosis

Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis umum

prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.

THROMBOPLEBITIS

a) Deskripsi

1. Tromboflebitis adalah peradangan dari endotelium vaskular dengan pembentukan

gumpalan pada dinding pembuluh darah.

2. Sebuah trombus terbentuk ketika komponen darah (trombosit dan fibrin) bergabung

untuk membentuk tubuh agregat (gumpalan).

3. Pulmonary embolism terjadi ketika bekuan bepergian melalui vena loge sistem dalam

sistem peredaran darah paru, menyebabkan oklusi atau infark.

20

4. Insiden pascamelahirkan tromboflebitis adalah 0,1% sampai 1%, jika tidak diobati, 24%

dari emboli paru berkembang, dengan tingkat kematian 15%.

b) Etiologi

Faktor risiko predisposisi meliputi:

1. Sejarah tromboflebitis

2. Kegemukan

3. Sejarah kelahiran sesar

4. Sejarah forceps

5. Usia ibu yang lebih tua dari 35

6. Multiparitas

7. Laktasi penekanan dengan estrogen

8. Varises

9. Anemia dan darah diskrasia

c) Patofisiologi

1. Tiga penyebab utama pembentukan trombus dan peradangan stasis vena, darah

hiperkoagulasi, dan luka pada lapisan paling dalam dari pembuluh darah.

2. Kedua stasis vena (dalam pelvis dan ekstremitas bawah) dan darah hiperkoagulasi yang

hadir selama kehamilan.

3. Tingkat faktor koagulasi sebagian besar (terutama fibrinogen, dan faktor III, VII, dan X)

meningkat selama kehamilan. Peningkatan ini disertai dengan penurunan plasminogen

dan antitrombin III, yang menyebabkan gumpalan hancur.

4. Cedera pada lapisan terdalam dari kapal mungkin tidak kontribusi, pada umumnya,

selama kehamilan. Namun, ada kemungkinan jika kelahiran adalah dengan operasi

caesar.

d) Penilaian Temuan

1. Umum manifestasi klinis

21

Thrombophlebitis superfisial dalam sistem vena saphena bermanifestasi sebagai nyeri

betis, nyeri, kemerahan, dan kehangatan di sepanjang vena.

DVT gejala termasuk nyeri otot, kehadiran tanda manusia (yaitu, nyeri pada betis pada

dorsofleksi kaki pasif, mungkin disebabkan oleh DVT). Namun, kehadiran tanda Homans

tidak lagi diyakini konklusif karena sakit mungkin akibat dari penyebab lain seperti otot

tegang atau memar.

Tromboflebitis pelvis, biasanya terjadi 2 minggu setelah melahirkan, ditandai dengan

menggigil, demam, malaise, dan nyeri.

Tromboflebitis femoralis, umumnya terjadi 10 sampai 14 hari setelah melahirkan,

memproduksi menggigil, demam, malaise, kaku, dan nyeri.

Pulmonary embolism adalah digembar-gemborkan oleh nyeri dada tiba-tiba intens

dengan dispnea berat diikuti dengan takipnea, nyeri pleuritik, ketakutan, batuk,

takikardia, hemoptisis, dan suhu di atas 38 ° C (100,4 ° F).

2. Laboratorium dan temuan studi diagnostik

Venography akurat diagnosis DVT. Ada risiko yang terkait dengan radiopaque dye yang

digunakan.

Real-time dan warna USG Doppler akan mendiagnosis trombosis vena dalam.

Plethysmography Impedansi mengukur perubahan volume dan aliran darah vena.

Thrombophlebitis terjadi ketika terjadi pembengkakan dalam satu atau lebih pada vena sebagai

akibat dari pembekuan atau penggumpalan darah. Thrombophlebitis terutama terjadi pada vena

di kaki, dan kurang umum pada vena di lengan atau leher.

Kondisi ini biasanya berkembang karena imobilitas untuk jangka waktu yang relatif lama, seperti

istirahat setelah operasi atau perjalanan dalam waktu yang lama di pesawat. Jika vena yang

terkena tepat di bawah kulit, kasus ini disebut trombophlebitis superfisial. Sedangkan

trombophlebitis yang terjadi di dalam jaringan otot disebut dengan deep vein thrombosis (DVT).

DVT dapat menyebabkan komplikasi serius jika bekuan menjadi gumpalan (emboli) dan mulai

beredar dalam darah, karena dapat menyebabkan penyumbatan arteri paru-paru (emboli paru).

22

Ada beberapa jenis pengobatan untuk penyakit ini mulai dari pencegahan perawatan diri dan

metode untuk pengobatan dan pembedahan.

e) Penyebab

Kerentanan terhadap trombophlebitis meningkat oleh karena kondisi, antara lain:

1. Imobilitas untuk jangka waktu yang relatif lama, seperti ketika bepergian, istirahat setelah

serangan jantung, atau operasi.

2. Beberapa jenis kanker, seperti dalam kasus kanker pankreas yang menyebabkan

peningkatan procoagulants dalam darah, yaitu zat yang diperlukan untuk pembekuan

darah.

3. Memiliki lengan atau kaki lumpuh akibat stroke.

4. Memiliki alat pacu jantung atau memiliki kateter di pembuluh darah pusat yang dapat

menurunkan aliran darah dan mengiritasi pembuluh darah.

5. Hamil atau baru saja melahirkan mengakibatkan peningkatan tekanan darah di kaki dan

vena pelvis.

6. Kemungkinan peningkatan pembentukan bekuan darah akibat terapi penggantian hormon

atau obat pengontrol kelahiran.

7. Memiliki riwayat keluarga dengan kecenderungan pembentukan bekuan darah.

8. Kegemukan

9. Memiliki varises

10. Merokok

f) Gejala

Gejala-gejala penyakit ini, antara lain:

1. Bengkak dan kemerahan

2. Nyeri saat menyentuh dan sensasi hangat di daerah yang tersentuh

Ketika vena dekat permukaan kulit terpengaruh, dapat terlihat pembuluh merah, keras dan

lembut tepat di bawah permukaan kulit. Ketika vena di kaki terkena, kaki dapat menjadi

bengkak, lembut, dan nyeri, akan sangat terasa ketika berdiri atau berjalan. Gejala penyakit ini

juga dapat disertai dengan demam. Namun, banyak orang dengan trombosis vena tidak memiliki

23

gejala.

Ketika terlihat pembuluh tampak keras, merah, bengkak atau nyeri urat, harus segera mencari

perawatan medis. Terutama jika pekerjaan seseorang memungkinkan imobilitas atau jika ada

riwayat keluarga trombophlebitis. Perawatan medis darurat harus diusahakan jika gejala yang

parah dan disertai dengan sesak nafas atau demam tinggi, yang mungkin merupakan kondisi dari

DVT, yang dapat meningkatkan risiko pembekuan darah terutama ke paru-paru.

g). Pengobatan

Jika pembuluh darah yang terkena cukup dangkal, perawatan seharusnya tidak berlangsung lebih

dari 2 minggu, tanpa rawat inap. Pasien disarankan melakukan beberapa langkah perawatan diri,

seperti mengangkat kaki, mengompres hangat atau menggunakan obat nonsteroidal anti-

inflammatory drug (NSAID).

Thrombophlebitis termasuk trombosis dalam vena, dan mungkin memerlukan beberapa

perawatan, antara lain:

1. Obat

Obat yang biasa diberikan adalah obat antikoagulan, seperti dalam kasus suntikan heparin

yang mencegah penggumpalan semakin membesar. Kemudian diikuti dengan pengobatan

warfarin selama beberapa bulan yang memerlukan penentuan dosis secara hati-hati, karena

merupakan obat kuat dan dapat mengarah pada efek samping serius jika terjadi kesalahan

dosis.

2. Pembalutan daerah yang terkena

Dalam beberapa kasus, selain dukungan resep obat yang dianjurkan, dapat dilakukan

pembalutan karena mengurangi potensi risiko DVT dan mencegah kambuhnya

pembengkakan.

3. Filter

Dalam operasi bedah yang tidak perlu rawat inap di rumah sakit, filter dapat dimasukkan ke

dalam pembuluh darah utama dari perut (vena kava) untuk mencegah bekuan yang dari vena-

vena kaki yang menuju ke paru-paru. Prosedur ini dilakukan pada pasien yang tidak dapat

mengambil antikoagulan.

24

4. Penghilangan varises

Seorang dokter bedah dapat menghilangkan varises yang menyebabkan nyeri atau

trombophlebitis kambuhan dalam prosedur yang disebut Varicose vein stripping. Prosedur

ini, biasanya dilakukan secara rawat jalan, melibatkan penghilangan vena panjang melalui

sayatan kecil. Biasanya, pasien akan dapat melanjutkan aktivitas normal dalam > 2 minggu.

Menghilangkan vena tidak akan mempengaruhi sirkulasi darah pada kaki karena pembuluh

darah yang lebih dalam pada kaki mampu meningkatkan volume darah. Prosedur ini juga

biasa dilakukan untuk alasan kosmetik.

5. Penghilangan bekuan atau bypass:

Operasi kadang diperlukan untuk menghilangkan bekuan yang memblokir vena dalam

panggul atau perut. Vena terus-menerus diblokir dapat diatasi dengan operasi untuk

memotong vena yang direkomendasikan dokter, atau prosedur nonbedah yang disebut

angioplasti untuk membuka pembuluh darah. Setelah angioplasti, para dokter memasukkan

tabung mesh kawat kecil (stent) untuk menjaga pembuluh darah tetap terbuka.

Parametritis (selulita pelvika)

Parametritis yaitu infeksi jaringan ikat pelvis dapat terjadi melalui beberapa jalan :

1. Dari servisitis atau endometriosis tersebar melalui pembuluh limfe

2. Langsung meluas dari servisitis ke dasar ligamentum sampai ke parametrium

3. Atau sekunder dari tromboplebitis

Patologi

Menurut Mochtar (1998) parametritis dapat terjadi dengan 3 cara yaitu:

a. Melalui robekan serviks yang dalam

b. Penjalaran endometritis atau luka serviks yang terinfeksi melalui saluran getahbening.

c. Sebagai lanjutan tromboflebitis pelvikaJika terjadi infeksi parametrium, timbulah

pembengkakan yang mula-mulalunak, tetapi kemudian menjadi keras sekali. Infiltrat ini

dapat terjdi hanya padadasar ligament latum, tetapi dapat juga bersifat luas, misalnya

dapat menempatiseluruh parametrium sampai dinding panggul dan dinding perut perut

25

depan diatas ligament inguinale. Jika infiltrate menjalar ke belakang dapat

menimbulkanpembengkakan di belakang serviks (Krisnadi, 2005).

Eksudat ini lambat laun diresorpsi atau menjadi abmemecah di daerah lipatpaha di atas ligament

inguinale atau ke dalam cavem Douglas. Parametritisbiasanya unilateral dan karena biasanya

sebagai akibat luka serviks, lebih seringterdapat pada primipara daripada multipara (Krisnadi,

2005).

Manifestasi Klinis

Parametritis harus dicurigai bila suhu pasca persalinan tetap tinggi lebih dari1 minggu. Gejala

berupa nyeri pada sebelah atau kedua belah perut bagian bawahsering memancar pada kai.

Setelah beberapa waktu pada pemeriksaan dalam,dapat teraba infiltrate dalam parametrium yang

kadang-kadang mencapai dindingpanggul. Infiltrat ini dapat diresorpsi kembali, tetapi lambat

sekali, menjadi keras,dan tidak dapat digerakkan. Kadang-kadang infiltrate ini menjadi abses

(Krisnadi,2005).

Salpingitis (salfingo-ooforitis)

Salpingitis adalah peradangan pada adnekssa. Terdiri atas akut dan kronik. Diagnosisdan gejala

klinis hampir sama dengan parametritis. Bila infeksi berlanjut dapat terjadipiosalfing (Mochtar,

1998). Sering disebabkan oleh gonore, biasanya terjadi padaminggu ke-2. Pasien demam

menggigil dan nyeri pada perut bagian bawah biasanyakiri dan kanan. Salpingitis dapat sembuh

dalam 2 minggu, tetapi dapat mengakibatkankemandulan (Krisnadi, 2005).

Septikemia dan piemia

Definisi:

Septikhemia adalah keadaan dimana kuman-kuman dan atau toksinnya langsung masuk ke dalam

peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum Piemia di mulai dengan tromboflebitis

vena-vena daerah perlukaan lalu lepas menjadi embolus-embolus kecil dibawa ke peredaran

darah umum dan terjadilah infeksi dan abses pada organ-organ tubuh yang dihinggapinya (paru-

paru, ginjal, jantung, otak dan sebagainya).

26

Penyebab

Disebabkan oleh kuman-kuman sangat pathogen dan biasanya Streptokokus beta hemolitik

golongan A. infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari sebab kematian karena infeksi

nifas.

Gambaran klinis dan diagnosis

a) Baik septikhemia maupun piemia adalah penyakit berat

b) Gejala septikhemia lebih akut dari piemia, ibu kelihatan sakit dan lemah

c) Suhu badan naik 39-40C, keadaan umum jelek, menggigil, nadi cepat 140-160 atau lebih

permenit

d) Tekanan darah turun bila keadaan umum memburuk

e) Sesak nafas, kesadaran menurun, gelisah

f) Pada piemia dimulai dengan rasa sakit pada daerah tromboflebitis tidak lama postpartum,

setelah ada penyebaran thrombus terjadi gejala umum seperti diatas. Suhu meningkat lalu

menggigil kemudian turun lagi seperti malaria

g) Pemeriksaan laboratorium : lekositosis: pada kultur darah dijumpai kuman-kuman yang

patogen.

h) Lochia : berbau, bernanah dan involusi jelek

i) Harus dicari sumber tempat masuknya kuman-kuman ke dalam tubuh (porte d’ entree).

Prognosis

Septikhemia dan piemia adalah infeksi berat dengan angka kematian yang tinggi, apalagi bila di

ikuti oleh peritonitis umum. Kadang-kadang walaupun dengan pemberian antibiotic dan upaya

yang cukup kematian ibu tidak terhindarkan. Karena itu pencegahan sedini mungkin adalah yang

terbaik, jangan sampai terjadi keadaan yang buruk ini.

F. Penatalaksanaan Sepsis Peurperalis

Prinsip-prinsip pengelolaan sepsis nifas adalah: kecepatan, keterampilan dan

prioritas.Penekanan terletak pada pentingnya bekerja dengan cepat dan menurut. Prioritas dalam

mengelola sepsis nifas adalah:27

a.   menilai kondisi pasien

b.   memulihkan pasien

c.   mengisolasi sesegera mungkin pasien yang diduga infeksi

d.  mengambil spesimen untuk menyelidiki organisme kausatif dan mengkonfirmasikan

diagnosis

e.  memulai terapi antibiotik yang sesuai prioritas, ini berarti harus dilakukan pertama atau

sebelum hal lainnya.

Penatalaksanaan sepsis puerperalis dalam kewenangan Bidan :

Jika diduga sepsis periksa ibu dari kepala sampai kaki, cari sumber terjadinya sepsis.

Jika uterus nyeri, pengecilan uterus lambat, atau terdapat perdarahan pervaginam, rujuk

ibu ke RS. Mulai memberikan infus RL

Jika kondisi gawat dan terdapat tanda septic syok, dan terjadi dehidrasi beri cairan IV dan

antibiotik sesuai dengan ketentuan, lalu rujuk ibu ke RS.

Jika hanya sepsis ringan beri antibiotik ( co : Ampisilin 1 gr PE, diikuti 500 mg/oral

setiap 6 jam,ditambah Metronidazol 500 mg setiap 8 jam selama 5hari ).

http://www.totalkesehatananda.com/sepsis5.html

Manajemen Umum Sepsis Puerperalis

1. Mengisolasi pasien yang diduga terkena sepsis puerpuralis dalam pemberian pelayanan

kebidanan. Tujuannya adalah untuk mencegah penyebaran infeksi pada pasien lain dan

bayinya.

2. Pemberian antibiotik

Kombinasi antibiotik diberikan sampai pasien bebas demam selama 48 jam, dan kombinasi

antibiotik berikut ini dapat diberikan :

28

a.   ampisilin 2 g IV setiap 6 jam, dan

b.   gentamisin 5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam, dan

c.    metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.

Jika demam masih ada 72 jam setelah pemberian antibiotik di atas, dokter akan

mengevaluasi dan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat yang lebih tinggi mungkin

diperlukan. Antibiotik oral tidak  diperlukan jika telah diberikan antibiotik IV.Jika ada

kemungkinan pasien terkena tetanus dan ada ketidakpastian tentang sejarah vaksinasi

dirinya, perlu diberikan tetanus toksoid.

 3.   Memberikan banyak cairan

Tujuannya adalah untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi, membantu menurunkan

demam dan mengobati shock. Pada kasus yang parah, maka perlu diberikan cairan infus.

Jika pasien sadar bisa diberikan cairan oral.

 4.   Mengesampingkan fragmen plasenta yang tertahan

Fragmen plasenta yang tersisa dapat menjadi penyebab sepsis nifas. Pada rahim, jika

terdapat lokhia berlebihan,berbau busuk dan mengandung gumpalan darah, eksplorasi rahim

untuk mengeluarkan gumpalan dan potongan besar jaringan plasenta akan diperlukan. Tang

Ovum dapat digunakan, jika diperlukan.

 5.   Keterampilan dalam perawatan kebidanan

Hal ini bertujuan untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan untuk membantu

penyembuhannya. Berikut aspek perawatan yang penting:

- Istirahat

- Standar kebersihan yang tinggi, terutama perawatan perineum dan vulva

- Antipiretik dan / atau spon hangat mungkin diperlukan jika demam sangat tinggi

- Monitor tanda-tanda vital, lokhia, kontraksi rahim, involusi, urin output, dan mengukur

asupan dan keluaran

- Membuat catatan akurat

- Mencegah penyebaran infeksi dan infeksi silang.

29

6.      Perawatan bayi baru lahir

Kecuali ibu sangat sakit, bayi baru lahir bisa tinggal dengannya. Namun, tindakan

pencegahan diperlukan untuk mencegah infeksi dari ibu ke bayi. Pengamatan sangat penting

untuk mengenali tanda-tanda awal infeksi, karena infeksi pada neonatus dapat menjadi penyebab

utama kematian neonatal. Hal yang perlu diperhatikan :

- Mencuci tangan : jika ibu cukup baik kondisinya, penting untuk mencuci tangan sebelum

dan sesudah merawat bayi baru lahir

- Menyusui: jika ibu cukup baik, menyusui bisa diteruskan. Jika ibu sangat sakit,

dikonsultasikan dengan medis praktisi yang mengkhususkan diri dalam perawatan bayi

baru lahir.

- Ibu sangat sakit: jika tidak mungkin bagi bayi baru lahir dirawat oleh ibu, saudara dekat

mungkin tersedia bagi merawat bayi sampai ibu cukup baik. Namun, harus ditekankan

bahwa karena bayi yang baru lahir juga berisiko dalam mengembangkan infeksi.

 7.      Manajemen lebih lanjut

Jika tidak ada perbaikan dengan manajemen umum peritonitis di atas, laparotomi akan dilakukan

untuk mengalirkan nanah. Jika uterus nekrotik dan sepsis, mungkin diperlukan histerektomi

subtotal.

8. Mengelola komplikasi

Pasien yang mengalami komplikasi peritonitis, septicemia dan abses, harus dirujuk segera ke fasilitas kesehatan tingkat yang lebih tinggi untuk pengelolaan lebih lanjut setelah perawatan darurat.

G. Pencegahan

-Selama kehamilan

30

Oleh karena anemia merupakan predisposisi untuk infeksi nifas, harus diusahakan untuk

memperbaikinya. Keadaan gizi juga merupakan factor penting, karenanya diet yang baik harus

diperhatikan.

 Coitus pada hamil tua sebaiknya dilarang karena dapat mengakibatkan pecahnya ketuban dan

terjadinya infeksi.

Selama persalinan

Usaha-usaha pencegahan terdiri dari membatasi sebanyak mungkin kuman-kuman dalam jalan

lahir, menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut, menyelesaikan persalinan dengan trauma

sedikit mungkin, dan mencegah terjadinya perdarahan banyak. Semua petugas dalam kamar

bersalin harus menutup hidung dan mulut dengan masker, alat-alat, kain-kain yang dipakai dalam

persalinan harus suci hama. Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan jika perlu, terjadinya

perdarahan harus dicegah sedapat mungkin dan transfusi darah harus diberikan menurut

keperluan.

Menyarankan semua wanita hamil untuk mencari bantuan medis segera setelah keluar lendir

darah atau cairan dari jalan lahir. Jika selaput ketuban pecah dan  tidak mengalami kontraksi,

kurangi melakukan pemeriksaan vagina. Jika persalinan tidak dimulai dalam waktu 18 jam

setelah selaput ketuban pecah, berikan antibiotik profilaksis.

Selama nifas

Sesudah partus terdapat luka-luka dibeberapa tempat pada jalan lahir. Pada hari pertama

postpartum harus dijaga agar luka-luka ini tidak dimasuki kuman-kuman dari luar. Tiap

penderita dengan tanda-tanda infeksi nifas jangan dirawat bersama dengan wanita-wanita dalam

nifas sehat.

31

BAB III

KESIMPULAN

Sepsis puerperalis adalah infeksi pada traktus genitalia yang dapat terjadi setiap saat

antara awitan pecah ketuban (ruptur membran) atau persalinan dan 42 hari setelah persalinan

atau abortus di mana terdapat dua atau lebih dan hal – hal berikut ini : Nyeri pelvic, demam

38,5°C atau lebih yang diukur melalui oral kapan saja; vagina yang abnormal; vagina berbau

busuk; keterlambatan dalam kecepatan penurunan ukuran uterus (sub involusio uteri).

Salah satu penyebab utama kematian ibu adalah sepsis puerperalis, yang menyebabkan

15% dari seluruh kematian ibu yang terjadi di negara berkembang. Jika tidak menyebabkan

kematian, sepsis puerperalis dapat menyebabkan masalah – masalah kesehatan menahun seperti

penyakit radang panggul kronis (pelvic inflammatory disease (PID) dan infertilitas. Sangat

penting untuk mampu mencegah  sepsis puerperalis dan melakukan tindakan yang segera jika

sepsis ini terjadi.

Beberapa bakteri yang paling umum yang menyebabkan sepsis puerpuralis

adalah :Streptokokus, Stafilokokus, Escherichia coli (E. Coli), Clostridium tetani, Clostridium

width,  Chlamidia dan gonokokus (bakteri penyebab penyakit menular seksual).

Infeksi yang paling sering ditemukan adalah infeksi gabungan antara beberapa macam

bakteri. Bakteri tersebut bisa endogen atau eksogen.

Prinsip-prinsip pengelolaan sepsis nifas adalah: kecepatan, keterampilan dan

prioritas.Penekanan terletak pada pentingnya bekerja dengan cepat dan menurut. Prioritas dalam

mengelola sepsis nifas adalah:  menilai kondisi pasien, memulihkan pasien,  mengisolasi

sesegera mungkin pasien yang diduga infeksi..  mengambil spesimen untuk menyelidiki

organisme kausatif dan mengkonfirmasikan diagnosis, dan memulai terapi antibiotik yang sesuai.

32

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

Mochtar,R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1 Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran.

Saifuddin, AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta

Yayasan Bina Pustaka.

Cunningham F G, MD.2005.  Puerperal Infection dalam Williams Obstetrics twenty-second edition. The

McGraw-Hill Companies.

Wiknjosastro, Hanifa. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta

: Yayasan Bina Pustaka.

Safe Matherhood : Modul Sepsis Puerperalis Materi Pendidikan Kebidana. Jakarta: EGC.

Saleha, Sitti. 2009. Asuhan Kebidanan pada Masa Nifas. Jakarta : Salemba Medika.

Buku Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta : 2010

Kasus bidan. 2011. Proses Terjadinya Sepsis Puerperalis diakses dari http://obstetri-

ginecology.com tanggal 15 september 2012

33