Pengkajian Dasar Keperawatan AnakNama Mahasiswa NIM A. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Nama Orang tua Pekerjaan Pendidikan Agama Suku :Bayi Z : 21 hari : Laki-laki : Dsn Tubo Rt. 11 Rw.2 Purwosekar : Tn. H : Swasta : SMA : Islam : Jawa No Register Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Sumber Informasi : 1235185 : 7-12-2012 : 10-12-2012 : Pemeriksaan fisik dan Rekam medic : Shinta Rosiana :0810720057 Tempat Praktek Tanggal Praktek : Perinatologi :10-12-2012 s/d 15-12-2012

B. Status Kesehatan Sekarang 1. Keluhan utama 3. Saat MRS Saat Pengkajian : : di bawa ke poli bayi RSSA karena demam, muntah dan diare. : Demam, diare, bercak putih-putih pada mulut. : 21 hari : keadaan klien sudah mulai membaik ditandai dengan tidak adanya muntah saat pengkajian. :adanya infeksi bakteri :klien merupakan bayi laki-laki sehingga kemungkinan terjadinya sepsis semakin besar

2. Lama keluhan Kualitas keluhan 4. Faktor pencetus 5. Faktor pemberat

6. Upaya yang telah dilakukan: sejak KRS klien dikontrolkan ke bidan setempat 3 x, pertama saat pulang sudah mengalami demam, lalu diberi sirup baby cough dan imunisasi hepatitis B, kontrol kedua karena merah-merah di kulit, kontrol ketiga karena muntah dan diare. 7. Diagnosa medis C. Riwayat Kesehatan Saat ini Klien masuk RSSA lewat poli bayi dengan keluhan utama demam, muntah, dan diare pada tanggal 7 desember 2012. Klien mengalami muntah setiap kali minum susu sejak sehari sebelum MRS. Muntah berupa susu yang masuk. Klien mengalami diare sejak sehari sebelum MRS, diare cair dan sedikit ampas, warna kuning, frekuensi 6x/hari. Demam sejak malam, klien mengalami bercak putih di sekitar mulut 1 minggu. D. Riwayat Kesehatan Dahulu 1. Penyakit yang pernah diderita a. Kecelakaan b. Operasi : : tidak ada : tidak ada : Sepsis

c. Penyakit d. Alergi E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan 1. Prenatal Selama hamil ibu ANC di bidan. 2. Natal

: Demam dan merah-merah pada kulit. :tidak ada

Bayi lahir cukup bulan, bayi lahir langsung menangis, ketuban jernih. 3. Postnatal Saat pulang sudah mengami demam, demam hilang timbul sampai sekarang. 4. Imunisasi Klien mendapat imunisasi hepatitis B di bidan. F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. Pertumbuhan Klien lahir dengan anggota tubuh lengkap, BB lahir 3300gr, panjang badan 50 cm, Lingkar kepala 36 cm, Lingkar lengan atas 11 cm. Berat badan klien sekarang 3200 gr. 2. Perkembangan Klien mampu memiringkan kepala dan berspon terhaddap sentuhan G. Riwayat Keluarga Genogram

H. Lingkungan Rumah 1. Kebersihan 2. Bahaya kecelakaan 3. Polusi 4. Ventilasi 5. Pencahayaan I. Pola Aktivitas Jenis Makan dan minum Mandi Berpakaian Toileting Mobilitas di tempat tidur Susu Diseka Dibantu Dibantu Miring-miring Rumah Susu LLM Diseka Dibantu Dibantu Miring-miring RS : bersih : tidak ada : tidak ada : baik : cukup

Berpindah dan berjalan J. Pola Nutrisi Jenis Jenis minuman Frekuensi minum Jumlah minuman K. Pola Eliminasi 1. BAB Jenis Frekuensi Konsistensi Warna/ Bau Kesulitan Upaya menangani 2. BAK Jenis Frekuensi Warna/ Bau Kesulitan Upaya menangani L. Pola Istirahat Tidur Jenis Lama tidur Kenyamanan setelah tidur Kesulitan M. Pola kebersihan Diri Jenis Mandi Frekuensi Penggunaan sabun Frekuensi ganti baju Kesulitan N. Pola Koping Keluarga 1. Pengambil keputusan : Suami

Tidak bisa

Tidak bias

Rumah Susu formula Sering Tidak tentu Susu LLM 5x sehari

RS

40 cc sekali minum

Rumah 6 x/hari Cair, sedikit ampas Kuning Diare Dibawa ke RSSA 2-3 x/hari

RS Cair, sedikit ampas Kuning Tidak ada Tidak ada

Rumah Tidak terkaji Kuning jernih Tidak ada Menggunakan Diapers Tidak terkaji Kuning jernih Tidak ada

RS

Menggunakan Diapers

Rumah Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak ada 8-10 jam Tidak terkaji Tidak ada

RS

Rumah Tidak terkaji Diseka 2x/hari Iya Tidak terkaji Tidak ada Minimal 2x sehari Tidak ada

RS

2. Masalah yang terkait dengan RS atau penyakit: Biaya 3. Yang dilakukan keluarga saat menghadapi masalah: mencari bantuan Jamkesmas 4. Harapan setelah anak dirawat: cepat sembuh dan pulang 5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: Ibu tidak pernah pulang dan selalu menunggu anaknya di RS O. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Gerak tangis kuat, napas spontan. a. Kesadaran : compos mentis b. TTV : Nadi: 145x/menit Suhu: 38C RR : 42x/menit BB:3200 gr : Chepal hematoma (-), Caput Succedoneum (-) : konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-) : sekret (-), napas cuping hidung(-) : mukosa bibir pucat dan kering : bersih tidak ada jejas : distensi vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

c. PB:50 cm 2. Kepala & Leher a. Kepala b. Mata c. Hidung d. Mulut e. Telinga f. Leher

3. Thorak dan Dada a. Jantung: Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris : tidak ada masa atau pembengkakan, IC teraba di ICS 5 : dullnes

Auskultasi : S1 normal, S2 normal, murmur (-), gallop (-). Inspeksi Palpasi Perkusi : napas dangkal, cepat, tidak teratur, retraksi dinding dada (-) : krepitasi (-) nyeri tekan (-) : Sonor : Pembengkakan (-), jejas/lesi (-)

b. Paru-Paru

Auskultasi : suara napas tambahan (-), Ronchi -/-, wheezing -/-

4. Payudara dan Ketiak 6. Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi

5. Punggung dan tulang belakang : krepitasi (-), jejas/lesi (-) : distensi abdomen (-) : supel : timpani

Auskultasi : BU 6-8 x/ menit

7. Genitalia dan anus: Genitalia laki-laki normal, anus (+) 8. Ekstremirtas Atas : : cacat bawaan (-), edema (-), sianosis (-), pucat (+), tonus otot 5/5, teraba massa pada deltoid sinistra. : refleks moro (+), refleks menghisap lemah, refleks babinski (+). :

Bawah : cacat bawaan (-), edema (-), sianosis (-), pucat (+), tonus otot 5/5, akral dingin.

9. Sistem neurologi 10. Kulit dan kuku

Kulit: ruam (-), peteki (-), pucat (+) putih, kulit teraba panas. Kuku: CRT 2 detik

P. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 7 Desember 2012 Hematologi HB Eritrosit Leukosit : 15,4 g/dl : 4,48 g/dl : 10,65.103 g/dl (13,4 - 17,7 ) (4,0 - 5,5 ) (4,3 - 10,3) (40 47 ) (142 424) (25 33 ) (2 5 ) 2,6 mg/dl ( 3 detik - Akral dingin DS: DO: - CRP : 2,6 mg/dl - Leukosit: 10,65.103 g/dl - Limfosit : 34,2 % - Kulit tampak pucat berwarna keputihan - N: 145 x/menit - T: 38 C - CRT > 3 detik - Akral dingin

Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah

4.

Resiko Syok

-

5.

DS: DO: - BAB 3 kali perhari - Riwayat Diare - kulit sekitar perianal kemerahan - mukosa bibir kering tampak bintik-bintik keputihan. - Warna kulit pucat

Riwayat diare Bintik-bintik putih pada mulut. kulit teraba panas

Resiko Syok sepsis

Infeksi oleh patogen Sistem imunologi menurun Adanya jamur pada mulut Jamur dan bakteri masuk GIT Diare Terlalu sering kontaminasi feses Kulit perianal kemerahan Kerusakan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA KLIEN NO.REG NO 1. 2. 3. 4. 5. :Bayi Z :1235185 DIAGNOSA KEPERAWATAN Diare berhubungan dengan proses infeksi oleh mikroorganisme Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan substansi kimia (feses) Resiko Syok TANGGAL TERATASI TANDA TANGAN

TANGGAL MUNCUL 10-12-2012 10-12-2012 10-12-2012 10-12-2012 10-12-2012

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl 10 des 2012 No. Diagnosa I Tujuan & Kriteria hasil Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: - tidak ada diare - feses tidak ada darah dan mukus - pola BAB normal - Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normal) INTERVENSI 1. Evaluasi jenis intake makanan RASIONAL 1. Makanan yang masuk dapat mempengaruhi bising usus sehingga jika tidak diawasi akan memperparah dare 2. Terlalu sering BAB menyebabkan kulit sekitar perianal iritasi 3. Memantau diare yang sedang dialami 4. Diare menyebabkan kehilangan cairan yang dapat mempengaruhi kelembapan kulit 5. pemeriksaan laboraturium penting dilakukan untuk mengetahui perkembangan diare dan status dehidrasi 6. Mencegah masuknya bakteri dari mulut ke slauran pencernaan yang dapat memperparah diare

2. Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi. 3. Catat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses 4. Monitor turgor kulit dan mukosa oral

5. Monitor hasil lab

6. Lakukan oral hygiene

10 des 2012

II

Tujuan: Mandiri Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau suhu pasien (derajat dan keperawatan selama 3x24 pola),perhatikan menggigil dan diaforesis jam hipertermi teratasi dengan kriteria hasil: - Suhu tubuh 36c-37c - Tidak ada perubahan warna kulit dan pasien tidak mengeluh pusing 2. Pantau suhu lingkungan ,batasi/tambah - Nadi 100x/menitlinen tempat tidur sesuai indikasi 120x/menit - RR 30-40x/menit

1. Demam menunjukan proses infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis Menggigil sering mendahului puncak suhu. 2. Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal 3. Dapat membantu mengurangi demam,alohol dapat menyebabkan pasien

3. Beri

kompres

hangat

hindari

merasa kedinginan 4. Mencegah dehidrasi serta mempertahan jumlah cairan tubuh dalam batas normal 5. Untuk menghindari udara yang pengap serta mencegah peningkatan suhu ruangan 6. Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus

penggunaan alkohol 4. Anjurkan pasien untuk banyak minum

5. Tingkatkan sirkulasi udara

Kolaborasi 6. Berikan obat antipiretik

10 des 2012

III

10 des 2012

IV

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan perfusi jaringan perifer teratasi Kriteria Hasil: - CRT< 3 detik - Akral hangat - Nadi teraba kuat - Kulit tidak pucat - Membran mukosa lembab dan merah - Sianosis (-) - T: 36,8-37,5C Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kerusakan integritas kulit teratasi Kriteria hasil:

1. Monitor TTV

2. Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT)

1. Perubahan nadi dan suhu merupakan indikator penurunan curah jantung dan vasokonstriksi perifer 2. Sepsis akan merusak endotel dan sistem hematologi sehingga perfusi ke jaringan perifer juga akan terganggu 3. Cairan yang adekuat penting untuk menjaga volume sirkulasi

3. Berikan intake cairan secara adekuat Kolaborasi: 1. Berikan suplai O2tambahan via nasal kanul 1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering. 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan. 3. Oleskan lotion atau baby oil pada daerah perianal.

1. O2 yang adekuat sangat diperlukan untuk aktivitas seluler 1. Kulit yang kering dan bersih akan terhindar dari pembiakan kuman. 2. Memonitor kulit apakah ada iritasi. 3. Lotion atau baby oil akan membantu menjaga kelembapan dan mengurangi iritasi yang ditimbulkan feses.

10 des 2012

V

4. Lakukan oral higiene. Integritas kulit yang 5. Mandikan klien dengan air hangat baik bisa atau diseka sehari 2 kali. dipertahankan (sensai, elastisitas, temperatur, hidrasi) - Tidak ada lesi - Perfusi jaringan baik - Tidak ada kemerahan dan iritasi Tujuan: 1. Monitor suhu dan nadi secara Setelah dilakukan tindakan akurat keperawatan selama 2. Monitor status hidrasi dirawat di RS, resiko syok tidak terjadi Kriteria Hasil: 3. Monitor menggigil dan diaforesis 4. Monitor tingkat kesadaran - T: 36,8-37,5C Kolaborasi - Kadar leukosit 1. Pemeriksaan Lab darah lengkap normal: 4,3-10,2 - Kesadaran komposmentis 2. Pemberian antibiotik sesuai indikasi - Nadi kuat dan reguler - Diaforesis (-) -

4. Oral higiene akan membantu mengurangi bakteri di mulut. 5. Untuk menjaga kebersihan kulit.

1. Penurunan suhu merupakan indikator penurunan perfusi jaringan 2. Hipoperfusion/hiperperfusion akan mempengaruhi fungsi organ sehingga malfungsiorgan dapat terjadi 3. Diaforesi dan menggigil merupakan respon hipertermi akibat infeksi 1. Pemeriksaan Leukosit dan darah lengkap penting untuk melihat perkembangan sepsis 2. Mengontrol laju infeksi dengan mengatasi penyebab sepsis dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NAMA KLIEN NO. REG TGL 10-122012 : Bayi Z : 1235185 JAM 08.00 08.05 08.15 08.45 08.50 09.00 09.15 09.20 10.30 11.00 12.00 12.30 DIAGNOSA KEPERAWATAN I I,II,III,IV I, IV II II I,II,III,IV,V I,II,III,IV,V I,II,III,IV II I,IV I,II,III,IV I,II,III,IV IMPLEMENTASI Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi. Memandikan klien dan memonitor kondisi kulit dan mukosa oral Melakukan Oral hygien dengan Nystatin dan kassa Mengukur suhu klien Mengompres Klien Mengganti plug karena plebitis Memberi injeksi Gentamicyn 1x16 mg dan Ampicilin Sulb. 2x175 Memberi susu 40 cc, ZnSO4 1x1) mg, dan Probiotik 1x1/2 Mengukur suhu Mengganti diapers, memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses Memberi susu 40 cc Mengukur tanda-tanda vital Paraf

EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien No. Register Tanggal 11 Desember 2012 :Bayi Z :1235185 No. Diagnosa I

Evaluasi S: O: - Keadaan umum cukup - Klien tampak rewel - Kulit perianal tampak sedikit kemerahan - Feses warna kuning, lembek. - Terdapat bintik-bintik putih pada mukosa oral - Minum (+), muntah (-) A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi - Beri perianal baby oil - Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi. - Catat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses - Monitor turgor kulit dan mukosa oral - Lakukan oral hygiene S: O: - Suhu : 37,6 C - RR : 38 x/menit - Nadi: 140 x/menit - Kulit teraba hangat - Akral dingin A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Monitor suhu - Kompres hangat jika suhu naik S: O: - Suhu : 37,6 C - Kulit teraba hangat - Akral dingin - CRT< 3 detik - Kulit pucat - Membran mukosa kering - Sianosis (-) A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT) - Berikan intake cairan secara adekuat S: O: - Suhu : 37,6 C - Kesadaran komposmentis - Nadi kuat dan tidak reguler

II

III

IV

- Diaforesis (-) A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Monitor suhu dan nadi secara akurat - Monitor status hidrasi - Monitor menggigil dan diaforesis - Monitor tingkat kesadaran Kolaborasi - Pemeriksaan Lab darah lengkap - Pemberian antibiotik sesuai indikasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NAMA KLIEN NO. REG TGL 12-122012 : Bayi Z : 1235185 JAM 21.00 21.15 21.30 21.35 21.35 22.00 24.00 24.15 03.00 04.00 06.00 06.15 DIAGNOSA KEPERAWATAN I II, IV, V IV IV IV II I III, IV I I, IV I, II, III, IV, V I IMPLEMENTASI Memberi klien intake oral susu formula 50 cc dan injeksi ampicilin sulbactam 175 mg Menyeka dan mengganti dressing bayi Melakukan oral higiene Memonitor kondisi kulit terutama sekitar perianal dan mukosa. Memberi baby oil pada daerah sekitar perianal Mengukur suhu klien Memberi intake oral susu 50 cc Memonitor turgor kulit dan mukosa oral Memberi intake oral susu 50 cc Mengganti diapers Mengukur ttv klien Memberi intake oral susu 50 cc Paraf

EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien No. Register Tanggal 12 Desember 2012 :Bayi Z :1235185 No. Diagnosa I

Evaluasi S: O: - Keadaan umum cukup - Klien tampak rewel - Feses warna kuning, lembek. - Terdapat bintik-bintik putih pada mukosa oral - Minum (+), muntah (-) - Bising usus 5-6 kali permenit A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi - Pantau penggunaan diapers tiap 3 jam. - Catat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses. - Jika kondisi naik, ACC KRS S: O: - Suhu : 37,0 C - RR : 40 x/menit - Nadi: 142 x/menit - Kulit tidak teraba hangat - Akral hangat - Diaforesis (-), menggigil (-) A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Monitor suhu - Kompres hangat jika suhu naik S: O: - Suhu : 37,0 C - Kulit tidak teraba hangat - Akral dingin - CRT< 2 detik - Kulit pucat - Membran mukosa kering - Sianosis (-) A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Monitor TTV - Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT) - Berikan intake cairan secara adekuat S: O: - Kulit perianal berkurang kemerahannya. - Turgor kulit < 2 detik - Mukosa lembab - Kulit lembab (+) - Bintik-bintik pada mukosa oral berkurang.

II

III

IV

V

A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Beri baby oil pada daerah perianal - Monitor turgor kulit - Monitor kulit sekitar perianal - Lakukan oral higiene S: O: - Suhu : 37,0 C - Kesadaran komposmentis - Nadi kuat dan reguler - Diaforesis (-) - Hasil lab per tanggal 12 desember 2012 - HB 13 g/dl - Eritrosit 3,94.106 - Leukosit 10,35.103 - CRP Kuantitatif 6,50 mg/dl A: masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Observasi keadaan umum jika baik, ACC KRS