Presentation Sepsis

7/29/2019 Presentation Sepsis

http://slidepdf.com/reader/full/presentation-sepsis 1/45

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN : PEDOMAN

INTERNASIONAL UNTUK PENGELOLAAN SEPSISBERAT DAN SYOK SEPTIK : 2012

Ngurah Putu Puja Astawa (0802005046)

I Putu Lari Sandy (0802005137)

Pembimbing:

Dr. IGA Gede Utara Hartawan Sp.An



• Sepsis didefinisikan sebagai adanya (suspek atauterbukti) infeksi bersama-sama dengan manifestasi dari

infeksi sistemik. Sepsis yang berat didefinisikan sebagai

sepsis plus disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan.

• Di Amerika Serikat diidentifikasi 192.980 kasus, pada

tahun 2001

– 3,0 kasus per 1.000 penduduk dan 2,26 kasus per 100

keluaran rumah sakit

– 383.000 (51,1%) menerima perawatan intensif

– Kematian adalah 28,6%, atau 215.000 kematian

PENDAHULUAN



• Tidak ada tes diagnostik yang spesifik terhadap sepsis,

temuan yang cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien

suspek atau terbukti sepsis antara lain bisa dilihat dari

variable umum yang berupa:

General variables Fever (> 38.3°C)

Hypothermia (core temperature < 36°C)

Heart rate > 90/min –1 or more than two sd above the normal value for age

Tachypnea

Altered mental status

Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)

Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes

Inflammatory variables Leukocytosis (WBC count > 12,000 µL –1)

Leukopenia (WBC count < 4000 µL –1)

Normal WBC count with greater than 10% immature forms

Plasma C-reactive protein more than two sdabove the normal value

Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value



Hemodynamic variables Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease > 40 mm

Hg in adults or less than two sd below normal for age)

Organ dysfunction variables Arterial hypoxemia (PaO2/FiO2 < 300)

Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid

resuscitation)

Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 µmol/L

Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)

Ileus (absent bowel sounds)

Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 µL –1)

Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 µmol/L)

Tissue perfusion variables Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)

Decreased capillary refill or mottling

WBC = white blood cell; SBP = systolic blood pressure; MAP = mean arterial pressure; INR = international normalized ratio;

aPTT = activated partial thromboplastin time.

Diagnostic criteria for sepsis in the pediatric population are signs and symptoms of inflammation plus infection with hyper- or

hypothermia (rectal temperature > 38.5°or < 35°C), tachycardia (may be absent in hypothermic patients), and at least one of the

following indications of altered organ function: altered mental status, hypoxemia, increased serum lactate level, or bounding pulses.

Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions

Conference. Crit Care Med2003; 31: 1250 –1256



TINGKATAN SEPSIS



– Resusitasi kuantitatif terprotokol pada pasien dengan sepsis-induced tissue

hypoperfusion (hipotensi yang menetap setelah pemberian cairan awal

atau konsentrasi laktat darah ≥4 mmol/L). Protokol ini harus segera

dilakukan secepatnya setelah hipoperfusi dideteksi dan tidak bolehmenunda untuk perawatan ruang ICU. Selama 6 jam pertama resusitasi,

goal dari initial therapy sepsis-induced hypoperfusion harus mencakup

semua yang merupakan bagian dari protocol.

• a) CVP 8 –12 mm Hg

• b) MAP ≥65 mm Hg

• c) Urine output ≥ 0.5 mL·kg·hr

• d) Superior vena cava oxygenation saturation (Scvo2) atau mixed

venous oxygen saturation (SvO2) 70% or 65%

–Menargetkan resusitasi untuk menormalkan kadar laktat dalam darahdimana kadar laktat tinggi sebagai penanda hipoperfusi jaringan.

1. Manajemen dari Sepsis Berat

A. Resusitasi awal

ISI



• Skrining rutin pada pasien yang berpotensi sakit

berat akibat infeksi yang kemungkinan terjadi sepsis

berat guna meningkatkan identifikasi awal sepsis dan

memungkinkan pelaksanaan terapi awal sepsis

• Upaya peningkatan kinerja pada sepsis berat harus

digunakan untuk meningkatkan outcome pasien.

B. Skrining untuk Sepsis dan perbaikan performance



– Mendapatkan kultur yang sesuai sebelum terapi anti-mikroba dimulai jika

kultur tersebut tidak menyebabkan penundaan yang signifikan (> 45 menit) di

awal pemberian antimikroba.

– Untuk mengoptimalkan identifikasi organism penyebab,direkomendasikan untuk mengambil setidaknya dua set kultur darah (baik

botol aerobik dan anaerobik) sebelum terapi antimikroba, dengan

setidaknya satu diambil secara percutaneousdan satu diambil melalui

akses vaskular, kecuali perangkat baru-baru ini dimasukkan (<48 jam).

– kultur darah ini dapat diambil pada saat yang sama jika mereka diperoleh

dari lokasi yang berbeda. Kultur dari tempat lain (sebaiknya kuantitatif

mana yang sesuai), seperti urine, cairan serebrospinal, luka, sekret

pernapasan, atau cairan tubuh lain yang mungkin sumber infeksi, juga

harus diperoleh sebelum terapi antimikroba jika hal itu tidak

menyebabkan keterlambatan yang signifikan dalam pemberian antibiotik

– Kami menyarankan penggunaan 1,3 β-d-glucan assay, mannan dan tes

antibodi anti-mannan. ketika kandidiasis invasif sebagai diagnosis diferensial

infeksi.

C. Diagnosis



– Kami merekomendasikan bahwa studi pencitraan

dilakukan segera dalam upaya untuk

mengkonfirmasi potensi sumber infeksi. Potensi

sumber infeksi harus di ambil sampelnya seperti

yang diidentifikasi dan dengan

mempertimbangkan risiko pasien untuk prosedurtransportasi dan invasif (misalnya, koordinasi yang

hati-hati dan monitoringa agresif jika keputusan

dibuat untuk transport untuk aspirasi jarum

dipandu CT). Studi bedside, seperti USG, dapatmenghindari transportasi pasien

Cont…



– Goal terapi adalah pemberian antimikrobaintravena yang efektif dalam satu jam pertama

setelah diketahui syok septik dan sepsis berat

tanpa syok septik

– Kami merekomendasikan bahwa terapi awal

empiris anti infeksi termasuk satu atau lebih obat

yang memiliki aktivitas terhadap semuakemungkinan patogen (bakteri dan / atau jamur

atau virus) dan yang masuk dalam konsentrasi

yang memadai ke jaringan dianggap menjadi

sumber sepsis.

D. Terapi antimikroba



– Regimen antimikroba harus di-assess ulang setiap

hari untuk melihat kemungkinan deescalasi guna

mencegah perkembangan resistensi, untuk

mengurangi toksisitas, dan untuk mengurangibiaya

– Kami menyarankan penggunaan level rendah

procalcitonin atau biomarker yang sama untuk

membantu dokter dalam penghentian antibiotik

empiris pada pasien yang nampak septik, tetapi

kemudian tidak memiliki bukti infeksi

Cont…



– Terapi empirik harus memberikan aktivitas antimikroba terhadap patogen

yang berpotensi besar mendasari penyakit setiap pasien yang dilihat dari

penyakit pasien yang tampak dan pola infeksi lokal. Kami menyarankan

kombinasi terapi empirik untuk pasien neutropenia dengan sepsis berat

dan untuk pasien dengan sulit-untuk-diobati, resisten bakteri patogen

seperti Pseudomonas spp dan Acinetobacter. Untuk pasien yang dipilih

dengan infeksi berat terkait dengan kegagalan pernapasan dan syok septik,

terapi kombinasi dengan perpanjangan pemberian beta-laktam dan

aminoglycoside atau fluorokuinolon dianjurkan untuk bakteremia P.

aeruginosa. Demikian pula, kombinasi yang lebih kompleks dari beta-

laktam dan makrolida yang dianjurkan untuk pasien dengan syok septik

dari infeksi pneumonia Streptococcus

– Kami menyarankan bahwa terapi kombinasi, bila digunakan secara empiris

pada pasien dengan sepsis berat, tidak boleh diberikan selama lebih dari 3

sampai 5 hari. Deescalasi ke terapi tunggal yang paling cocol harus

dilakukan secepat profil susceptbilitas dikenal (2B grade). Pengecualian

akan mencakup monoterapi aminoglikosida, yang harus dihindari pada

umumnya, khususnya untuk sepsis P. aeruginosa, dan bentuk-bentuk

tertentu dari endokarditis, di mana program berkepanjangan kombinasi

antibiotik memperoleh jaminan.



– Kami menyarankan bahwa durasi terapi adalah 7 sampai

10 hari jika secara klinis diindikasikan; program lebih lama

mungkin tepat pada pasien yang memiliki respon klinis

lambat, fokus infeksi yang tidak bisa terdrainase,bakteremia dengan S. aureus, beberapa infeksi jamur dan

virus, atau deficit imunologi, termasuk neutropenia

– Kami menyarankan bahwa terapi antivirus bisa dimulai

sedini mungkin pada pasien dengan sepsis berat atau

syok septic yang berasal dari virus

– Kami merekomendasikan bahwa agen antimikroba tidak

dapat digunakan pada pasien dengan keadaan inflamasi

yang berat yang diketahui penyebabnya tidak menular



– Kami merekomendasikan bahwa diagnosis anatomi yang

spesifik dari infeksi yang memerlukan pertimbangan

untuk kontrol sumber penyebab (misalnya, infeksi

jaringan lunak necrotizing, peritonitis, cholangitis, infark

usus) dicari dan didiagnosis atau diexclude secepat

mungkin, dan intervensi dilakukan untuk kontrol sumberdalam 12 jam pertama setelah diagnosis dibuat, jika

mungkin (1C grade).

– Kami menyarankan bahwa ketika infeksi peripancreatic

nekrosis diidentifikasi sebagai sumber potensial infeksi,

intervensi definitif paling baik ditunda sampai batas

yang memadai dari jaringan layak dan nonviable terjadi

(2B grade)

E. Kontrol lingkungan



– Ketika kontrol sumber pada pasien septik yang

berat diperlukan, intervensi yang efektif terkait

dengan pengeluaran yang paling fisiologis harus

digunakan (misalnya, drainase perkutan daripadadrainase bedah pada abses)

– Jika perangkat akses intravaskular adalah sumber

kemungkinan sepsis berat atau syok septik,mereka harus dilepaskan segera setelah akses

vaskular lainnya telah dipasang



– Kami menyarankan bahwa selective oral decontamination (SOD) dan selective digestivedecontamination (SDD) harus diperkenalkan danditeliti sebagai metode untuk mengurangi kejadianventilator-associated pneumonia (VAP), ini langkahpengendalian infeksi kemudian dapat menerapkandalam pelayanan kesehatan dan wilayah di manametodologi ini ditemukan efektif (2B grade).

–Kami menyarankan oral chlorhexidine gluconate (CHG)digunakan sebagai bentuk dekontaminasi orofaringealuntuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengansepsis berat

F. Pencegahan Infeksi



– Kami merekomendasikan kristaloid digunakan sebagaipilihan cairan awal dalam resusitasi dari sepsis beratdan syok septik.

– Kami merekomendasikan terhadap penggunaan patihidroksietil (HES) untuk resusitasi cairan sepsis beratdan septic shock

– Kami menyarankan penggunaan albumin dalamresusitasi cairan dari sepsis berat dan syok septikketika pasien memerlukan sejumlah besar kristaloid

G. Terapi Cairan dari Sepsis Berat



– Kami merekomendasikan sebuah pemberian cairan awal

pada pasien dengan sepsis diinduksi hipoperfusi jaringan

dengan kecurigaan hipovolemia untuk mencapai minimal30 mL /kg kristaloid (sebagian dari ini mungkin setara

albumin). administrasi yang Lebih cepat dan jumlah yang

lebih besar dari cairan mungkin diperlukan pada beberapa

pasien.

– Kami merekomendasikan bahwa teknik pemberian cairan

diterapkan di mana dalam pemberian cairan dilanjutkan

asalkan ada perbaikan hemodinamik baik berdasarkanvariabel dinamis (misalnya, perubahan tekanan nadi,

volume variasi stroke) atau statis (misalnya, tekanan,

denyut jantung arteri)



– Kami merekomendasikan bahwa terapi vasopressor awal menargetkan MAP

dari 65 mm Hg

– Kami merekomendasikan norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama

– Kami menyarankan epinefrin (ditambahkan dan berpotensi menggantikan

norepinefrin) saat agen tambahan diperlukan untuk mempertahankan

tekanan darah yang memadai

– Vasopresin (hingga 0,03 U / min) dapat ditambahkan ke norepinefrin

dengan maksud meningkatkan target MAP atau penurunan dosis

norepinefrin

– Vasopresin dosis rendah tidak dianjurkan sebagai vasopressor awal tunggal

untuk pengobatan sepsis-induced hypotension, dan dosis vasopressin lebih

tinggi dari 0,03-0,04 U / min harus disediakan untuk terapi penyelamatan

(kegagalan untuk mencapai MAP memadai dengan agen vasopressor

lainnya)

H. Vasopressors



– Kami menyarankan dopamin sebagai agen vasopressor alternatif untuk

norepinefrin hanya pada pasien yang sangat dipilih (misalnya, pasien

dengan risiko rendah takiaritmia dan risiko bradikardi absolut atau

bradikardi relatif)

– Fenilefrin tidak dianjurkan dalam pengobatan syok septik kecuali

dalam kondisi berikut:

(a) norepinefrin berhubungan dengan aritmia yang serius,

(b) curah jantung diketahui masih rendah dan tekanan darah tinggi,

atau (c) sebagai terapi penyelamatan saat obat-obatan yang inotrope

/ vasopressor dikombinasikan dan vasopresin dosis rendah telah

gagal untuk mencapai target MAP

–Kami merekomendasikan dopamine dosis rendah tidak digunakansebagai renal protector .

– Kami merekomendasikan bahwa semua pasien yang memerlukan

vasopressor mempunyai sebuah arterial catheter secepat pemberian

jika sumber tersedia.



–Kami merekomendasikan bahwa percobaan dari infusdobutamin mencapai 20 μg/kg/min di berikan atau

ditambahkan pada vasopressor (jika dalam penggunaan)

pada keadaan :

a) disfungsi myocardial, seperti yang diperlihatkan

oleh peningkatan cardiac filling pressures and cardiac

output yang rendah, atau

b) tanda hipoperfusi yang berlangsung terus menerus

daripada memperoleh volume intravascular dan MAP

yang adekuat. (grade 1C).

– Kami merekomendasikan tidak untuk penggunaan stragi

untuk menaikan cardiac index untuk mengantisipasi level

supranormal.

I. Therapy Inotropic

J K tik t id



– Kami menyarankan tidak menggunakan hidrokortison intravena

sebagai pengobatan pasien syok septik dewasa jika resusitasi cairan

yang cukup dan terapi vasopressor dapat mengembalikan stabilitas

hemodinamik (lihat gol untuk Resusitasi awal). Jika hal ini tidaktercapai, kami sarankan hidrokortison intravena saja dengan dosis 200

mg per hari

– Kami menyarankan tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk

mengidentifikasi subset dari orang dewasa dengan syok septik yangharus menerima hidrokortison.

– Kami menyarankan bahwa dokter mentapering pasien yang diobati

dari terapi steroid ketika vasopressor tidak lagi diperlukan

– Kami merekomendasikan bahwa kortikosteroid tidak diberikan untuk

pengobatan sepsis tanpa adanya syok

– Ketika hidrokortison dosis rendah yang diberikan, kami sarankan

menggunakan infus kontinu daripada suntikan bolus berulang

J. Kortikosteroid



– Setelah hipoperfusi jaringan telah ditangani dan tidak adanya keadaan

khusus, seperti iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut,

atau penyakit arteri koroner iskemik, kami merekomendasikan bahwa

transfusi sel darah merah terjadi apabila konsentrasi hemoglobin

menurun hingga <7,0 g / dL untuk menargetkan konsentrasihemoglobin 7,0-9,0 g / dL pada orang dewasa

– Sebaiknya tidak menggunakan erythropoietin sebagai pengobatan

tertentu anemia yang berhubungan dengan sepsis berat

– Kami menyarankan bahwa fresh frozen plasma tidak dapat digunakan

untuk mengoreksi kelainan pembekuan laboratorium tanpa adanya

perdarahan atau prosedur invasif yang direncanakan

TERAPI SUPORTIF SEPSIS BERAT

K. Administration Product blood



– Kami merekomendasikan terhadap administrasiantitrombin untuk pengobatan sepsis berat dan syokseptik

– Pada pasien dengan sepsis berat, kamimerekomendasikan bahwa trombosit diberikanprofilaksis bila jumlah yang ≤ 10.000 / mm3 (10 × 109 /L) tanpa adanya perdarahan jelas, juga ketika jumlahyang ≤ 20.000 / mm3 (20 × 109 / L) jika pasien memiliki

risiko yang signifikan pendarahan. Jumlah trombosityang lebih tinggi (≥ 50.000 / mm3 [50 × 109 / L])disarankan untuk perdarahan aktif, operasi, atauprosedur invasif



– Kami menyarankan tidak menggunakan

imunoglobulin intravena pada pasien dewasadengan sepsis berat atau syok septik

L. Immunoglobulin

M. Selenium

•

– Kami sarankan tidak menggunakan selenium

intravena untuk mengobati sepsis berat (grade2C).



26

1. Recombinat human activated protein C (rhAPC) sudah disetujui

untuk digunakan pada pasien dewasa di sejumlah Negara pada

tahun 2001 mengikuti PROWESS (Recombinant Human Activated

Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis )

1. Target volume Tidal 6 ml/kg berat badan pada pasien sepsis yang

menyebabkan Acut Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

N. SEJARAH DARI REKOMENDASI PENGGUNAAN

RECOMBINANT ACTIVATED POTEIN C

O. VENTILASI MEKANIK DARI SEPSIS YANG

MENYEBABKAN ARDS

Cont



27

2. Tekanan plateau diukur pada pasien dengan ARDS dan bahwa

batas atas untuk tujuan awal plateau dalam paru – paru meningkat

pasif < 30 cmH20.

3. tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) diterapkan untuk

menghindari keruntuhan alveolar (Atelectotrauma) (grade 1B)

4. Pada pasien sepsis ventilasi mekanik dipertahankan dengantempat tidur ditinggikan antara 30 dan 45 derajat untuk membatasi

resiko aspirasi dan untuk mencegah pengembangan VAP (grade 1B).

5. noninvasive mask ventilation (NIV) akan digunakan dalam pasienminoritas sepsis-induced ARDS dimana manfaat dari NIV telah

diperhitungkan dengan cermat dan diperkirakan lebih besar

daripada risiko (grade 2B).

Cont…



28

1. Sedasi terus menerus atau intermiten diminimalkan pada

pasien sepsis ventilasi mekanik, menargetkan endpoint

titrasi khusus (1B grade).

1. NMBAs dihindari jika mungkin dalam pasien septik tanpa

ARDS akibat risiko berkepanjangan blok neuromuskular.

Jika NMBAs harus dipertahankan, baik bolus intermiten

sebagai diperlukan atau infus kontinyu dengan monitoringdari kedalaman blokade harus digunakan (grade 1C).

P. SEDASI, ANALGESIA, DAN BLOK NEUROMUSKULAR

PADA SEPSIS



29

1. Pendekatan manajemen glukosa darah pada pasien ICUdengan sepsis berat, dimulai dosis insulin ketika kadar

glukosa darah dua kali berturut-turut adalah > 180 mg / dL.

Pendekatan ini harus menargetkan upper kadar glukosa

darah ≤ 180 mg / dL daripada target atas glukosa darah ≤

110 mg / dL (grade 1A).

2. Nilai glukosa darah dipantau setiap 1 sampai 2 jam sampai

glukosa nilai-nilai dan tingkat insulin infuse stabil, maka

setiap 4 jam sesudahnya (grade 1C).

Q. KONTROL GLUKOSA



30

1. Terapi pengganti ginjal selanjutnya dan hemodialisis intermiten yang setara

pada pasien dengan sepsis parah dan gagal ginjal akut karena mereka

mencapai serupa tingkat ketahanan hidup jangka pendek (2B grade).

2. penggunaan terapi terus menerus untuk memfasilitasi pengelolaan

keseimbangan cairan dalam hemodinamik pasien septik (grade 2D).

1. Penggunaan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan memperbaikihemodinamik atau mengurangi vasopressor pada pasien dengan

hipoperfusi yang disebabkan asam laktat dengan pH ≥ 7.15 (grade

2B).

R. RENAL REPLACEMENT THERAPY

S. TERAPI BIKARBONAT



31

1. Pasien dengan sepsis berat menerima harian pharmacoprophylaxis terhadaptromboemboli vena (VTE) (grade 1B)

2. Pasien dengan sepsis berat dapat diobati dengan kombinasi terapi

farmakologis dan intermiten pneumatik kompresi perangkat bila

memungkinkan (grade 2C).

3. Pasien sepsis yang memiliki kontraindikasi untuk penggunaan heparin

(misalnya, trombositopenia, koagulopati yang parah, perdarahan aktif,

perdarahan intraserebral baru-baru ini) tidak menerima pharmacoprophylaxis

(grade 1B).

T. PROFILAKSIS DEEP VEIN TROMBOSIs



32

1. Profilaksis stres ulkus menggunakan H2 blocker atau protonpump inhibitor diberikan kepada pasien dengan sepsis berat /

syok septik yang telah berdarah (grade 1B)

2. Ketika profilaksis stres ulkus digunakan, kami menyarankanpenggunaan proton pump inhibitor daripada antagonis reseptor

H2 (H2RA) (grade 2C)

3. Pasien tanpa faktor risiko seharusnya tidak menerima profilaksis

(grade 2B).

T. PROFILAKSIS STRES ULCER



33

1. Pemberian makan oral atau enteral (jika perlu), sebagai ditoleransi, bukanbaik puasa lengkap atau ketentuan hanya glukosa intravena dalam 48 jam

pertama setelah diagnosis sepsis berat / syok septik (grade 2C).

2. Menghindari makan kalori wajib penuh dalam minggu pertama, melainkan

menyarankan dosis rendah makan (misalnya, sampai dengan 500 kkal per

hari), maju hanya sebagai ditoleransi (grade 2B).

3. Menggunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada nutrisi

parenteral total (TPN) saja atau parenteral gizi dalam hubungannya dengan

makanan enteral dalam 7 pertama hari setelah diagnosis sepsis berat / syok

septik (grade 2B).

V, NUTRISI



34

PERTIMBANGAN SEPSIS BERAT

PADA PASIEN ANAK

1. Untuk gangguan pernapasan dan hipoksemia mulai dengan

oksigen masker wajah atau jika diperlukan dan tersedia nasal

kanul oksigen aliran tinggi atau nasofaring CPAP. Untuk perbaikan

sirkulasi, akses intravena perifer atau akses intraosseus dapat

digunakan untuk resusitasi cairan infus dan inotrop ketika central

line tidak tersedia. (grade 2C).

A. RESUSITASI AWAL

Cont…



35

2. Terapi awal resusitasi berakir jika : isi ulang kapiler < 2 detik,

tekanan darah normal untuk usia, pulse yang normal dengan

tidak ada perbedaan antara pulse perifer dan pusat,ekstremitas hangat, output urine > 1 mL/kg/jam, status

mental normal. Saturasi Scvo2 ≥70% (grade 2C).

3. Mengikuti pedoman American College of Critical CareMedicine-Pediatric Life Support (ACCM-PALS) untuk

pengelolaan shock septic (grade 1C).

4. Mengevaluasi dan membalikkan keadaan darurat

pneumotoraks, tamponade perikardial, atau endokrin pada

pasien dengan syok refrakter (grade 1C).



36

1. Antibiotik empiris diberikan dalam waktu 1 jam dari identifikasisepsis berat. Kultur darah harus diperoleh sebelum pemberian

antibiotik bila mungkin tapi ini tidak harus menunda pemberian

antibiotik. (grade 1D).

2. Klindamisin dan terapi anti-toksin untuk sindrom syok toksik

dengan hipotensi refrakter (grade 2D).

3. Awal dan agresif kontrol sumber (grade1D).

4. Clostridium difficile kolitis harus diobati dengan antibiotik enteral

jika dapat ditoleransi. Vankomisin oral lebih disukai untuk

penyakit yang parah (grade 1A).

B. ANTIBIOTIKA DAN PENGENDALIAN SUMBER



37

1.Di Negara maju dengan akses ke inotropik dan ventilasi mekanik,

resusitasi awal syok hipovolemik dimulai dengan infus kristaloid

isotonik atau albumin dengan bolus hingga 20 mL / kg kristaloid

(atau setara albumin) lebih 5-10 menit, dititrasi untuk membalikkan

hipotensi, meningkatkan output urin, dan mencapai pengisiankapiler normal, denyut perifer, dan tingkat kesadaran tanpa terjadi

hepatomegali atau rales.

Jika hepatomegali atau rales ada maka dukungan inotropik harusdiimplementasikan, bukan resusitasi cairan . Pada anak-anak non-

hipotensi dengan anemia hemolitik berat (malaria berat atau sel

sabit krisis) transfusi darah dianggap lebih baik daripada kristaloid

atau albumin (grade 2C).

C. RESUSITASI CAIRAN



38

1. Mulailah dukungan inotropik perifer sampai akses vena sentral

dapat dicapai pada anak-anak yang tidak responsif terhadap

cairan resusitasi (grade 2C).

2. Pasien dengan cardiac output yang rendah dan peningkatan

resistensi vaskular sistemik dengan tekanan darah normal dapatdiberikan terapi vasodilator selain inotropik (grade 2C).

1. Pertimbangkan ECMO untuk syok septik refrakter pediatrik dan

kegagalan pernafasan (grade 2C).

D. INOTROPIK / VASOPRESSORS / VASODILATOR

E. EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION

( ECMO)



39

1.Terapi hidrokortison tepat waktu pada anak dengan refractory fluid,resisten katekolamin dan dicurigai atau terbukti mutlak (Klasik)

adrenal insufisiensi

(grade 1A).

Tidak ada rekomendasi yang tersedia.

F. KORTIKOSTEROID

G. PROTEIN C DAN KONSENTRASI PROTEIN ACTIVATED



40

1. Target hemoglobin Serupa pada anak-anak dan orang dewasa. Selama

resusitasi rendah superior kejutan oksigen saturasi vena cava (<70%),

tingkat hemoglobin 10 g / dL ditargetkan. Setelah stabilisasi dan

pemulihan dari shock dan hipoksemia kemudian rendah Target> 7,0 g /

dL dapat dianggap wajar (grade 1B).

2. Target transfusi trombosit pada anak-anak serupa pada orang dewasa

(grade 2C).

3. Gunakan terapi plasma pada anak-anak untuk memperbaiki sepsis-

induced gangguan trombotik purpura, termasuk progresif disebarluaskan Koagulasi intravaskular, microangiopathy trombotik

sekunder, dan trombotik trombositopenik purpura (grade 2C).

H. PRODUK DARAH DAN TERAPI PLASMA



41

1 Srategi melindungi paru selama ventilasi mekanik (kelas 2C)

1. Kami merekomendasikan penggunaan sedasi dengan tujuan sedasi

pada pasien sakit kritis ventilasi mekanik dengan sepsis (grade 1D).

2. Monitor toksisitas obat laboratorium karena metabolisme obat

berkurang selama sepsis berat, menempatkan anak-anak pada risiko

yang lebih besar yang merugikan (grade 1C).

I. VENTILASI MEKANIK

J. SEDASI / ANALGESIA / OBAT TOKSISITAS



42

1. Mengontrol hiperglikemia menggunakan target yang sama seperti pada orangdewasa ≤ 180 mg / dL. Infus glukosa harus ditambah terapi insulin dalam bayi yang

baru lahir dan anak-anak karena beberapa anak hiperglikemia membuat insulin

tidak ada sedangkan yang lain adalah insulin resisten (grade 2C

1. Gunakan diuretik untuk membalikkan overload cairan ketika guncangan telahdiselesaikan, dan jika tidak berhasil maka hemofiltration venovenous terus

menerus (CVVH) atau dialisis intermiten untuk mencegah kelebihan berat badan

10% cairan total (grade 2C).

K. PENGENDALIAN GLIKEMIK

L. DIURETIK DAN RENAL REPLACEMENT THERAPY



43

Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan profilaksis DVT pada

anak-anak sebelum pubertas dengan sepsis berat

1. Nutrisi Enteral diberikan kepada anak-anak yang bisa makan,

parenteral bagi yang tidak bisa (grade 2C).

Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan profilaksis SU padaanak-anak sebelum pubertas dengan sepsis berat.

M. PROFILAKSIS DEEP VEIN TROMBOSISIS ( DVT )

N. PROFILAKSIS STRES ULCER (SU)

O. NUTRISI



Pengobatan optimal sepsis berat dan syok septik adalah

proses yang dinamis dan berkembang. Tambahan bukti

yang telah muncul sejak publikasi tahun 2008 pedoman

memungkinkan kepastian lebih dengan yang kita membuat

rekomendasi sepsis berat, namun, lanjut penelitian klinis

program di sepsis sangat penting untuk mengoptimalkan

ini obat berbasis bukti rekomendasi

44

KESIMPULAN



TERIMAKASIHKU

Presentation Sepsis

Documents

Transcript of Presentation Sepsis