TUGAS

Sepsis

Disusun oleh:

Fadia Nadila, S.Ked

Perseptor:

dr. Ronald David Maratua, Sp. Pd

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

RUMAH SAKIT AHMAD YANI

METRO

2015

Sepsis

Definisi

Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh

yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan

panas, takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan

gangguan sirkulasi darah.

Sepsis sindroma klinik yang ditandai dengan:

Hyperthermia/hypothermia (>38°C; <35,6°C)

Tachypneu (respiratory rate >20/menit)

Tachycardia (pulse >100/menit)

>10% cell immature

Suspected infection

Biomarker sepsis (CCM 2003) adalah prokalsitonin (PcT); Creactive Protein (CrP).

Derajat Sepsis

1. Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), ditandai dengan .2 gejala

sebagai berikut:

a) Hyperthermia/hypothermia (>38,3°C; <35,6°C)

b) Takipnea (resp >20/menit)

c) Tachycardia (nadi >100/menit)

d) Leukositosis >12.000/mm atau Leukopenia <4.000/mm

e) >10% cell imature

2. Sepsis : Infeksi disertai SIRS

3. Sepsis Berat : Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oliguria bahkan

anuria.

4. Sepsis dengan hipotensi : Sepsis dengan hipotensi (tekanan sistolik <90 mmHg

atau penurunan tekanan sistolik >40 mmHg).

5. Syok septik

Syok septik adalah subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi

yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan

disertai hipoperfusi jaringan.

Tabel 1. Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok Sepsis

Etiologi

Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, fungi atau riketsia. Respon sistemik

dapat disebabkan oleh mikroorganisme penyebab yang beredar dalam darah atau

hanya disebabkan produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang yang

berasal dari infeksi lokal.

Umumnya disebabkan kuman gram negatif. Insidensnya meningkat, antara lain

karena pemberian antibiotik yang berlebihan, meningkatnya penggunaan obat

sitotoksik dan imunosupresif, meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasive

seperti kateter intravaskuler, meningkatnya jumlah penyakit rentan infeksi yang dapat

Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok Sepsis

Sindroma sepsis Syok Sepsis

Takipneu, respirasi 20x/m

Takikardi 90x/m

Hipertermi 38 C

Hipotermi 35,6 C

Hipoksemia

Peningkatan laktat plasma

Oliguria, Urine 0,5 cc/kgBB dalam 1

jam

Sindroma sepsis ditambah dengan

gejala:

Hipotensi 90 mmHg

Tensi menurun sampai 40 mmHg

dari

baseline dalam waktu 1 jam

Membaik dengan pemberian cairan

danpenyakit shock hipovolemik,

infark

miokard dan emboli pulmonal sudah

disingkirkan

hidup lama, serta meningkatnya infeksi yang disebabkan organisme yang resisten

terhadap antibiotik.

Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negative dengan presentase 60-

70% kasus yang menghasilkan berbagai produk yang dapat menstimulasi sel imun

yang terpacu untuk melepaskan mediator inflamasi.

Gambar 1. Etiologi Sepsis

Tabel 2. Mikroorganisme yang sering menyebabkan sepsis.

Sistem pendekatan sepsis dikembangkan dengan menjabarkan menjadi dasar

predisposisi, penyakit penyebab, respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat

menjadi PIRO (predisposing factors, insult, response and organ dysfunction).

Gambar 2. Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ pada sepsis

Tabel 3. Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi organ pada

sepsis

Patogenesis

Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan intravaskular yang berat. Hal ini

dikatakan berat karena sifatnya yang tidak terkontrol dan berlangsung terus menerus

dengan sendirinya, dikatakan intravaskular karena proses ini menggambarkan

penyebaran infeksi melalui pembuluh darah dan dikatakan peradangan karena semua

tanda respon sepsis adalah perluasan dari peradangan biasa.

Ketika jaringan terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan mediator-mediator inflamasi

termasuk diantaranya sitokin. Sitokin terbagi dalam proinflamasi dan antiinflamasi.

Sitokin yang termasuk proinflamasi seperti TNF, IL-1,interferon γ yang bekerja

membantu sel untuk menghancurkan mikroorganisme yang menyebabkan infeksi.

Sedangkan sitokin antiinflamasi yaitu IL-1-reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10

yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang

berlebihan. Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk melindungi dan

memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan. Namun ketika

keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas menjadi respon

sistemik. Respon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial, disfungsi

mikrovaskuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi dan kerusakan

organ akibat gangguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari kelebihan respon

antiinfalmasi adalah alergi dan immunosupressan. Kedua proses ini dapat

mengganggu satu sama lain sehingga menciptakan kondisi ketidak harmonisan

imunologi yang merusak.

Gambar 3. Ketidakseimbangan homeostasis pada sepsis

Penyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram negatif. Ketika bakteri gram

negatif menginfeksi suatu jaringan, dia akan mengeluarkan endotoksin dengan

lipopolisakarida (LPS) yang secara langsung dapat mengikat antibodi dalam serum

darah penderita sehingga membentuk lipo-polisakarida antibody (LPSab). LPSab

yang beredar didalam darah akan bereaksi dengan perantara reseptor CD 14+ dan

akan bereaksi dengan makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.

Jika penyebabnya adalah bakteri gram positif, virus atau parasit. Mereka dapat

berperan sebagai superantigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag yang

berperan sebagai antigen processing cell yang kemudian ditampilkan sebagai APC

(Antigen Presenting Cell). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik yang

berasal dari MHC (Major Histocompatibility Complex). Antigen yang bermuatan

MHC akan berikatan dengan CD 4+ (Limfosit Th1 dan Limfosit Th2) dengan

perantara T-cell Reseptor.

Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan

mengeluarkan substansi dari Th1 dan Th2. Th1 yang berfungsi sebagai immodulator

akan mengeluarkan IFN-γ, IL2 dan M-CSF (Macrophage Colony Stimulating

Factor), sedangkan Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IFN-g, IFN

1β dan TNF α yang merupakan sitokin proinflamantori. IL-1β yang merupakan

sebagai imuno regulator utama juga memiliki efek pada sel endothelial termasuk

didalamnya terjadi pembentukkan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsang ekspresi

intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) yang menyebabkan neutrofil

tersensitisasi oleh GM-CSF mudah mengadakan adhesi.10 Neutrofil yang beradhesi

akan mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis sehingga endotel

akan terbuka dan menyebabkan kebocoran kapiler. Neutrofil juga membawa

superoksidan yang termasuk kedalam radikal bebas (nitrat oksida) sehingga

mempengaruhi oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menjadi nekrosis dan

terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya kerusakan endotel pembuluh

darah menyebabkan gangguan vaskuler dan hipoperfusi jaringan sehingga terjadi

kerusakan organ multipel.

Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan TNF-α, IL-8, IL-6

menimbulkan respon fase akut dan permeabilitas epitel. Setelah terjadi reperfusi pada

jaringan iskemik, terbentuklah ROS (Spesifik Oksigen Reaktif) sebagai hasil

metabolisme xantin dan hipoxantin oleh xantin oksidase, dan hasil metabolisme asam

amino yang turut menyebabkan kerusakan jaringan. ROS penting artinya bagi

kesehatan dan fungsi tubuh yang normal dalam memerangi peradangan, membunuh

bakteri, dan mengendalikan tonus otot polos pembuluh darah, Namun bila dihasilkan

melebihi batas kemampuan proteksi antioksidan seluler, maka dia akan menyerang isi

sel itu sendiri sehingga menambah kerusakan jaringan dan bisa menjadi disfungsi

organ multipel yang meliputi disfungsi neurologi, kardiovaskuler, respirasi, hati,

ginjal dan hematologi.

Gambar 4. Patogenesis sepsis

Gambar 5. Pengaktifan komplemen dan sitoki pada sepsis

Patofisologi

Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada

bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di

dalam plasma, dikenal dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang

disintesis oleh hepatosit, diketahui berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS

masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum

seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme. Sebagian LPS

akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan CD14.1,2 Kompleks

CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor

kappaB (NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu  faktor transkripsi

yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14

terlarut juga akan menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2).

Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid

(LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif

menyebabkan sepsis melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan

komponen dinding sel yang menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan

molekul MHC kelas II dari antigen presenting cells dan Vβ-chains dari reseptor sel T,

kemudian akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin

proinflamasi yang berlebih.

Peran S itokin pada S epsis

Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan

invasi mikroorganisme. Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi

yang berlebih, yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun sistemik, aktivasi

netrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya, aktivasi kaskade

protein plasma seperti komplemen, pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen

dan nitrogen radikal. Selain mediator proinflamasi, dilepaskan juga mediator

antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut, protein fase akut,

inhibitor proteinase dan berbagai hormon.

Pada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang terpenting

adalah TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-10 sebagai

antiinflamasi. Pengaruh TNF-α dan IL-1 pada endotel menyebabkan permeabilitas

endotel meningkat, ekspresi TF, penurunan regulasi trombomodulin sehingga

meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi molekul adhesi (ICAM-1, ELAM, V-

CAM1, PDGF, hematopoetic growth factor, uPA, PAI-1, PGE2 dan PGI2,

pembentukan NO, endothelin-1.1 TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 yang merupakan mediator

primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin E2

(PGE2), tromboxan A2 (TXA2), Platelet Activating Factor (PAF), peptida vasoaktif

seperti bradikinin dan angiotensin, intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan

serotonin di samping zat-zat lain yang dilepaskan yang berasal dari sistem

komplemen. Awal sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi,

tetapi pada sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.

Peran K omplemen pada S epsis

Fungsi sistem komplemen: melisiskan sel, bakteri dan virus, opsonisasi, aktivasi

respons imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi

dari sirkulasi. Pada sepsis, aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur

alternatif, selain jalur klasik. Potongan fragmen pendek dari komplemen yaitu C3a,

C4a dan C5a (anafilatoksin) akan berikatan pada reseptor di sel menimbulkan respons

inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi pembentukan radikal

oksigen, ekosanoid, PAF, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan ekspresi

faktor jaringan.

Peran NO pada S epsis

NO diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular.

Pada sepsis, produksi NO oleh sel endotel meningkat, menyebabkan gangguan

hemodinamik berupa hipotensi. NO diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi

karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul adhesi

dan menghambat agregasi trombosit. Peningkatan sintesis NO pada sepsis berkaitan

dengan renjatan septik yang tidak responsif dengan vasopresor.

Peran N etrofil pada S epsis

Pada keadaan infeksi terjadi aktivasi, migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan

pengaruh mediator kemotaktik. Pada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi

umumnya meningkat, walaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun. Netrofil

seperti pedang bermata dua pada sepsis. Walaupun netrofil penting dalam

mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh

netrofil dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan organ.Terdapat 2 studi klinis

yang menyatakan bahwa menghambat fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi

sepsis tidak efektif, dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada

pasien dengan sepsis juga tidak efektif.

Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang

menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan

vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer.Selain itu,

terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena

vasodilatasi perifer meyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan

peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskular ke

interstisial yang terlihat sebagai edema.

Pada syok sepsis hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi

jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena

toksin kuman.

Berlanjutnya proses inflamasi yang maladaptive akan menhyebabkan gangguan

fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multiple

(MODS/MOF). Proses MOF merupakan kerusakan (injury) pada tingkat seluler

(termasuk disfungsi endotel), gangguan perfusi ke organ/jaringan sebagai akibat

hipoperfusi, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang ikut

berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant

substance), malnutrisi kalori-protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada

eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan.

Gejala Klinik

1. Fase dini: terjadi deplesi volume, selaput lendir kering, kulit lembab dan

kering.

2. Post resusitasi cairan: gambaran klinis syok hiperdinamik: takikardia, nadi

keras dengan tekanan nadi melebar, precordium hiperdinamik pada palpasi,

dan ekstremitas hangat.

3. Disertai tanda-tanda sepsis.

4. Tanda hipoperfusi: takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia jari,

perubahan status mental.

Bila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toksik,

takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis

(tersangka sepsis).

Pada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangka

sepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia,

trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri, CRP (+), LED

meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-).

Keadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda-tanda syok

(nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, dan

penurunan tekanan darah).

Gejala syok sepsis yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok

hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0,5 cc/kgBB/jam,

tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis

dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala

takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang

melebar.Perubahan hemodinamik

Tanda karakteristik sepsis berat dan syok-septik pada awal adalah hipovolemia, baik

relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan).

Kejadian ini mengakibatkan status hipodinamik, yaitu curah jantung rendah, sehingga

apabila volume intravaskule adekuat, curah jantung akan meningkat. Pada sepsis

berat kemampuan kontraksi otot jantung melemah, mengakibatkan fungsi jantung

intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu.

Meskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada peningkatan

volume sekuncup), tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. Status hemodinamika

pada sepsis berat dan syok septik yang dulu dikira hiperdinamik (vasodilatasi dan

meningkatnya aliran darah), pada stadium lanjut kenyataannya lebih mirip status

hipodinamik (vasokonstriksi dan aliran darah berkurang).

Tanda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah gangguan ekstraksi

oksigen perifer. Hal ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga

kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya VO2

(pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. Kerusakan ini pada syok septic

dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.

Karakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya hiperlaktataemia,

mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piruvat, bukan karena dys-oxia

jaringan (produksi energi dalam keterbatasan oksigen).

Diagnosis

Diagnosis awal sepsis atau syok septik tergantung pada kepekaan dokter untuk

menilai pasien dengan dan tanda awal yang tidak spesifik seperti takipnnea, dispnea,

takikardia dengan keadaan hiperdinamik, vasodilatasi perifer, instabilitas tempratur,

dan perubahan keadaan mental. Keadaan seperti ini penting di perhatikan pada seperti

pada wanita – wanita dengan resiko tinggi seperti pyelonefritis, korioamnionitis,

endometritis, abortus septik, atau telah menjalani prosudur operasi emergensi.

Diagnosa dan penanganan awal ini sangat menentukan keberhasilan hidup pasien.

Tanda yang tampak tergantung dari fase syok septik dan tipe kerusakan organ yang

terjadi, tetapi hipotensi selalu ditemukan. Kebanyakan pasien mengalami peningkatan

temperatur dan lekosit dengan pergeseran ke kiri, tetapi pada beberapa pasien terjadi

penurunan temperatur dan kadar leukosit dibawah normal. Sebagai akibat dari

keadaan hiperdinamik jantung, terjadi gejala gejala pada jantung seperti iskemia,

gagal jantung kiri, atau aritmia. Konsekuansi klinik dari DIC adalah perdarahan,

trombosis dan hemolisis mikroangiopati. Karena pada syok sepsis potensi terjadinya

disfungsi ginjal dan hipovulemia, manifestasi klinik dapat berupa oligouria,

hematuria dan proteinuria.

Dalam hal membantu menegakkan diagnosa sepsis atau syok septik, selain melalui

pemeriksaan fisik, juga diperlukan pemeriksaan rongen dan kultur. Dua kuman yang

sangat virulen dengan angka mortalitas yang tinggi adalah Streptokokus pyogens

( group A streptokokus ) dan Clostridium Sordeli.

Sepsis menurut Society of Critical Care Medicine

Tabel 4. Sepsis menurut Society of Critical Care Medicine

Data laboratorium yang merupakan indikator pada sepsis

Tabel 5. Data laboratorium yang merupakan indikator pada sepsis

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencangkup stabilisasi pasien langsung

(perbaikan hemodinamik), pemberian antibiotik, pengobatan fokus infeksi dan

resusitasi serta terapi suportif apabila telah terjadi disfungsi organ. Perbaikan

hemodinamik harus segera dilakukan seperti airway, breathing circulation. Tiga

kategori untuk memperbaiki hemodinamik pada sepsis, yaitu :

Terapi cairan

Karena sepsis dapat menyebabkan syok disertai demam, venadilatasi dan diffuse

capillary leackage inadequate preload sehingga terapi cairan merupakan tindakan

utama

Terapi vasopresor

Bila cairan tidak dapat mengatasi cardiac output (arterial pressure dan perfusi organ

tidak adekuat) dapat diberikan vasopresor potensial seperti norepinefrin, dopamine,

epinefrin dan phenylephrine

Terapi inotropik

Bila resusitasi cairan adekuat tetapi kontraktilitas miokard masih mengalami

gangguan dimana kebanyakan pasien akan mengalami cardiac output yang turun

sehingga diperlukan inotropik seperti dobutamin, dopamine dan epinefrin.

Antibiotik

Sesuai jenis kuman atau tergantung suspek tempak infeksinya

Tabel 6. Antibiotik berdasarkan sumber infeksi (Sepsis Bundle: Antibiotic

Selection Clinical Pathway from the Nebraska Medical Centre)

Fokus infeksi awal harus diobati

Hilangkan benda asing yang menjadi sumber infeksi. Angkat organ yang terinfeksi,

hilangkan atau potong jaringan yang menjadi gangrene, bila perlu dokonsultasikan ke

bidang terkait seperti spesialis bedah, THT dll.

Terapi suportif, mencangkup :

Pemberian elektrolit dan nutrisi

Terapi suportif untuk koreksi fungsi ginjal

Koreksi albumin apabila terjadi hipoalbumin

Regulasi ketat gula darah

Heparin sesuai indikasi

Proteksi mukosa lambung dengan AH-2 atau PPI

Transfuse komponen darah bila diperlukan

Kortikosteroid dosis rendah (masih kontroversial)

Recombinant Human Activted Protein C, merupakan antikoagulan yang

menurut hasil uji klinis Phase III menunjukkan drotrecogin alfa yang dapat

menurunkan resiko relative kematian akibat sepsis dengan disfungsi organ

akut yang terkait sebesar 19,4% yang dikenal dengan nama zovant.

Komplikasi

MODS (disfungsi organ multipel)

Penyebab kerusakan multipel organ disebabkan karena adanya gangguan

perfusi jaringan yang mengalami hipoksia sehingga terjadi nekrosis dan

gangguan fungsi ginjal dimana pembuluh darah memiliki andil yang cukup

besar dalam pathogenesis ini.

Gambar 6. Sepsis menyebabkan MODS

MODS karena sepsis

KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata)

Patogenesis sepsis menyebabkan koagulasi intravaskuler diseminata

disebabkan oleh faktor komplemen yang berperan penting seperti yang sudah

dijelaskan pada patogenesis sepsis diatas.

Disungsi hati dan jantung, neurologi

ARDS

Kerusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan gangguan pada aliran

darah kapiler dan perubahan permebilitas kapiler, yang dapat mengakibatkan

edema interstitial dan alveolar. Neutrofil yang terperangkap dalam

mirosirkulasi paru menyebabkan kerusakan pada membran kapiler alveoli.

Edema pulmonal akan mengakibatkan suatu hipoxia arteri sehingga akhirnya

akan menyebabkan Acute Respiratory Distress Syndrome.

Gambar 7. Patofisiologi sepsis menyebabkan ARDS

Gastrointestinal

Pada pasien sepsis di mana pasien dalam keadaan tidak sadar dan terpasang

intubasi dan tidak dapat makan, maka bakteri akan berkembang dalam saluran

pencernaan dan mungkin juga dapat menyebabkan suatu pneumonia

nosokomial akibat aspirasi. Abnormalitas sirkulasi pada sepsis dapat

menyebabkan penekanan pada barier normal dari usus, yang akan

menyebabkan bakteri dalam usus translokasi ke dalam sirukulasi (mungkin

lewat saluran limfe).

Gagal ginjal akut

Pada hipoksia/iskemi di ginjal terjadi kerusakan epitel tubulus ginjal. vaskular

dan sel endotel ginjal sehingga memicu terjadinya proses inflamasi yang

menyebabkan gangguan fungsi organ ginjal.

Syok septik

o Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap walaupun telah

dilakukan terapi cairan yang adekuat karena maldistribusi aliran darah

karena adanya vasodilatasi perifer sehingga volume darah yang

bersirkulasi secara efektif tidak memadai untuk perfusi jaringan sehingga

terjadi hipovelemia relatif.

o Hipotensi disebabkan karena Endotoksin dan sitokin (khususnya IL-1,

IFN-γ, dan TNF-α) menyebabkan aktivasi reseptor endotel yang

menginduksi influx kalsium ke dalam sitoplasma sel endotel, kemudian

berinteraksi dengan kalmodulin membentuk NO dan melepaskan

Endothelium Derived Hyperpolarizing Factor (EDHF) yang meyebabkan

Gambar 8. Patogenesis sepsis menyebabkan gagal ginjal akut

hiperpolarisasi, relaksasi dan vasodilatasi otot polos yang diduga

menyebabkan hipotensi.

Algoritma Penatalaksanaan Resusitasi Dan Sepsis

Daftar Pustaka

1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in

the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54.

2. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR.

Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence,

outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-10.

3. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure

and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM

Consensus Conference Committee. American College of Chest

Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101:1644-55.

4. Bone RC, Sibbald WJ, Sprung CL. The ACCP-SCCM consensus conference on

sepsis and organ failure. Chest 1992;101:1481-3.

5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003;29:530-

8.

6. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31:1250-6.

7. Vincent JL, Abraham E. The last 100 years of sepsis. Am J Respir Crit Care

Med 2006;173:256-63.

8. Esper AM, Martin GS. Extending international sepsis epidemiology: the

impact of organ dysfunction. Crit Care 2009;13:120.

9. Silva E, Passos Rda H, Ferri MB, de Figueiredo LF. Sepsis: from bench to

bedside. Clinics (Sao Paulo) 2008;63:109-20.

10. Remick DG. Pathophysiology of sepsis. Am J Pathol 2007;170:1435-44.

11. Rudiger A, Stotz M, Singer M. Cellular processes in sepsis. Swiss Med Wkly

2008;138:629-34.

12. Adrie C, Pinsky MR. The inflammatory balance in human sepsis. Intensive

Care Med 2000;26:364-75.

13. Rittirsch D, Flierl MA, Ward PA. Harmful molecular mechanisms in sepsis.

Nat Rev Immunol 2008;8:776-87.

14. Wesche DE, Lomas-Neira JL, Perl M, Chung CS, Ayala A. Leukocyte

apoptosis and its significance in sepsis and shock. J Leukoc Biol 2005;78:325-

37.

15. Bone RC. Sepsis and coagulation. An important link. Chest 1992;101:594-6.

16. Zeerleder S, Hack CE, Wuillemin WA. Disseminated intravascular

coagulation in sepsis. Chest 2005;128:2864-75.

17. Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our

understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and

the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med

1996;125:680-7.

18. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis

of the disease process. Chest 1997;112:235-43.

19. Nystrom PO. The systemic inflammatory response syndrome: definitions

and aetiology. J Antimicrob Chemother 1998;41 Suppl A:1-7.

20. Ward NS, Casserly B, Ayala A. The compensatory anti-inflammatory response

syndrome (CARS) in critically ill patients. Clin Chest Med 2008;29:617-25,

viii.

21. Ward PA, Lentsch AB. The acute inflammatory response and its regulation.

Arch Surg 1999;134:666-9.

22. Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ

dysfunction syndrome. Blood 2003;101:3765-77.

23. Elbers PW, Ince C. Mechanisms of critical illness--classifying

microcirculatory flow abnormalities in distributive shock. Crit Care

2006;10:221.

24. Ramalho FS, Fernandez-Monteiro I, Rosello-Catafau J, Peralta C. Hepatic

microcirculatory failure. Acta Cir Bras 2006;21 Suppl 1:48-53.

25. Spapen H. Liver perfusion in sepsis, septic shock, and multiorgan

failure. Anat Rec (Hoboken) 2008;291:714-20.

26. Merx MW, Weber C. Sepsis and the heart. Circulation 2007;116:793-802.

27. Young JD. The heart and circulation in severe sepsis. Br J Anaesth

2004;93:114-20.

28. Balk RA. Optimum treatment of severe sepsis and septic shock:

evidence in support of the recommendations. Dis Mon 2004;50:168-213.

29. Brower RG, Ware LB, Berthiaume Y, Matthay MA. Treatment of ARDS. Chest

2001;120:1347-67.

30. Dettenmeier P, Swindell B, Stroud M, Arkins N, Howard A. Role of

activated protein C in the pathophysiology of severe sepsis. Am J Crit Care

2003;12:518-24; quiz 25-6.

31. Langenberg C, Bellomo R, May C, Wan L, Egi M, Morgera S. Renal

blood flow in sepsis. Crit Care 2005;9:R363-74.

32. Ronco C, Kellum JA, Bellomo R, House AA. Potential interventions in

sepsis-related acute kidney injury Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:531-44.

33. Wheeler AP. Recent developments in the diagnosis and management

of severe sepsis. Chest 2007;132:1967-76.

34. Ventetuolo CE, Levy MM. Sepsis: a clinical update. Clin J Am Soc Nephrol

2008;3:571-7.

35. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, Melot C, Vincent JL. Serial evaluation of the

SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA 2001;286:1754-

8

36. Minne L, Abu-Hanna A, de Jonge E. Evaluation of SOFA-based models for

predicting mortality in the ICU: Asystematic review. Crit Care 2008;12:R161.

0