DERMATITIS NUMULARIS

(Rizky Amelia Barlian, Nelly Herfina Dahlan)

I. PENDAHULUAN

Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respons

terhadap pengaruh faktor eksogen, misalnya bahan kimia (contoh: detergen, asam,

basa, oli, semen); fisik (contoh: sinar, suhu); mikroorganisme (bakteri, jamur),

maupun faktor endogen (dari dalam), menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi

polimorfik (eritema, edema, papul,vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal.

Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan, bahkan mungkin hanya beberapa

(oligomorfik). Dermatitis cenderung residif dan menjadi kronis.1

Dermatitis numularis adalah dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang

(coin) atau agak lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel,

biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing). 1

Dermatitis numularis lebih terjadi sering pada pria daripada wanita. Usia

puncak awitan terbagi menjadi dua distribusi usia, paling banyak terjadi pada dekade

ke enam dan ke tujuh dan banyak terjadi pada pria. Kebanyakan pada wanita dengan

angka kejadian lebih kecil, terjadi pada dengan dekade keduadan ketiga dan sering

berhubungan dengan dermatitis atopi.2

Penyebab dermatitis numularis tidak diketahui, banyak faktor secara sendiri

atau bersama-sama telah dikemukakan sebagai agen penyebabnya yaitu trauma lokal,

1

baik fisik maupun kimia, dapat pula disebabkan oleh xerosis atau kekeringan kulit, :

serta dapat pula disebabkan oleh bakteri Stafilokokus dan mikrokokus ikut berperan.

Patogenesis dari dermatitis numular merupakan suatu kondisi yang terbatas

pada epidermis dan dermis saja. Hanya sedikit diketahui patofisiologi dari penyakit

ini, tetapi sering bersamaan dengan kondisi kulit yang kering. Adanya fisura pada

permukaan kulit yang kering dan gatal dapat menyebabkan masuknya alergen dan

mempengaruhi terjadinya peradangan pada kulit. Barrier pada kulit yang lemah pada

kasus ini menyebabkan peningkatan untuk terjadinya dermatitis kontak alergi oleh

bahan-bahan yang mengandung metal. Karena pada dermatitis numular terdapat

sensasi gatal, telah dilakukan penelitian mengenai peran mast cell pada proses

penyakit ini dan ditemukan adanya peningkatan jumlah mast cell pada area lesi

dibandingkan area yang tidak mengalami lesi pada pasien yang menderita dermatitis

numularis.

Penderita dermatitis numularis umunya mengeluh sangat gatal. Lesi akut berupa

vesikel dan papulovesikel (0,3-1,0 cm), kemudian membesar dengan cara

berkonfluensi atau meluas ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang

logam (coin), eritematosa, dan berbatas tegas. Jumlah lesi dapat hanya satu, dapat

pula banyak dan tersebar, bilateral atau simetris, dengan ukuran yang bervariasi mulai

dari miliar sampai numular, bahkan plakat.

Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus,

kecuali dalam priode pengobatan. Bila terjadi kekambuhan umumnya timbul pada

tempat yang mengalami trauma. 1

2

Diagnosis dermatitis numularis didasarkan atas gambaran klinis. Sebagai

diagnosis banding antara lain ialah dermatitis kontak, dermatitis atopik,

neurodermatitis sirkumskripta,dan dermatomikosis.1

Dari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai

interval sampai dua tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk

beberapa minggu sampai tahun, 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam

pengobatan.1

Kami melaporkan satu kasus pasien dermatitis numularis di RSU Bahteramas

pada wanita usia 19 tahun yang diterapi dengan menggunakan kortikosteroid dan

terapi lokal berupa kompres NaCl selama 7 hari perawatan dan memberi perbaikan

yang bermakna.

II. LAPORAN KASUS

Seorang wanita Nn.H berumur 19 tahun datang ke poli klinik kulit dan

kelamin RSU Bahteramas dengan keluhan merah dan gatal pada ke dua betisnya.

Gatal dan kemerahan tersebut dialami sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk

rumah sakit. Awalnya pasien merasa gatal pada betisnya dan mulai menggaruk

hingga merah, kemudian muncul seperti bintik-bintik berisi air dan mudah pecah

jika ditekan. Semakin hari pasien merasa bahwa luka tersebut semakin membesar

dan membentuk seperti lingkaran dan mulai muncul ditempat yang lain. Awalnya

kemerahan muncul hanya pada betis sebelah kanan, dan kemudian muncul pada

3

betis sebelah kiri. Gatal yang dirasakan pasien tidak menentu, namun pasien

mengatakan jika luka tersebut terkena air maka rasa gatalnya meningkat.

Pasien juga mengaku telah mengobati luka tersebut dengan menggunakan

obat cap 19 yang dibeli di pasar 2 hari sebelum datang ke poli, namun luka

tersebut semakin gatal dan memerah. Penyakit ini pernah di alami oleh pasien

sekitar 7 bulan yang lalu yaitu ketika rumah pasien terkena bencana banjir dan

rumah pasien tergenang air setinggi lutut orang dewasa, dan mengalami

penyembuhan yang bermakna setelah mendapat obat dari puskesmas terdekat.

Riwayat alergi makanan tidak ada, riwayat penyakit lain tidak ada, dan riwayat

alergi obat tidak diketahui.

1. Status Pasien Secara Umum

Keadaan Umum : Composmentis. Sakit Ringan

Tanda Vital : TD : 110/80mmHg S: Afebris

Nadi : 82kali/menit P: 19kali/menit

Kepala : tidak ada kelainan

Jantung/Paru : tidak ada kelainan

Ekstremitas : ditemukan eritem disertai papulovesikel

2. Status Lokalis : Bilateral pada ekstremitas ekstensor

3. Status dermatology-venereology

Lokasi : Pada daerah tibia distalis sinistra dan dextra

Ukuran : Numular

Effloresensi : Eritem, papulovesikel,

4

4. Laboratorium : (-)

5. Gambar

Gambar 1. Foto diambil pada tanggal 4 januari 2014 (perawatan hari pertama)

6. Diagnosa Banding

Dermatitis atopic

Tinea Corporis

7. Diagnosis : Dermatitis Numularis

8. Terapi

Kortikosteroid : Hexilon® 3x4mg

Aerius 0-0-1

Kompres NaCl 0,9 %

5

9. Follow Up

Tanggal 4 Januari 2014

Instruksi dokter:

Kortikosteroid : Hexilon® tablet 4 mg (3xsehari)

Aerius 0-0-1

Kompres menggunakan kasa dibasahi dengan larutan NaCl 0,9 %

Tanggal 11 Januari 2014

Gambar 2: Foto pada tanggal 11 januari 2014 (perawatan hari ketujuh)

6

Perkembangan Penyakit: eritema terlihat sudah mulai mengering. Papul dan

vesikel sudah terkelupas dan mengering. Pasien merasa sudah membaik dan

rasa gatal mulai berkurang.

Intruksi Dokter : Disprosalic® 5 mg (2 kali sehari)

Glisodin (1-0-0)

10. Prognosis : Bonam

III. PEMBAHASAN

Dermatitis numularis adalah dermatitis berupa lesi berbentuk mata uang

(coin) atau agak lonjong, berbatas tegas dengan efloresensi berupa papulovesikel,

biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing). Pada pasien ini setelah dilakukan

pemeriksaan dermatologi dan ditemukan lesi yang berbentuk menyerupai bentuk

mata uang dan berbatas jelas dan memiliki effloresensi yang berupa eritema dan

papulovesikel dan mudah pecah.

Pada dermatitis numularis kebanyakan terjadi pada wanita dengan angka

kejadian lebih kecil dan terjadi pada dekade kedua dan ketiga dan sering berhubungan

dengan dermatitis atopi, namun pada pasien ini terkena pada awal memasuki dekade

kedua yaitu pada usia 19 tahun.

Penyebab dari dermatitis numularis tidak diketahui, banyak faktor secara

sendiri atau bersama-sama telah dikemukakan sebagai agen penyebab. Pada pasien ini

kemungkinan penyebab terkenanya dermatitis numularis disebabkan karena faktor

7

trauma lokal baik fisik maupun kimia. Patogenesisnya belum diketahui secara pasti.

Dermatitis numularis yang disebabkan trauma lokal terutama terjadi pada tangan dan

kaki, misalnya gigitan serangga atau terkena bahan kimia yang menyebabkan iritasi.

Penyebab kedua kemungkinan bisa disebabkan karena bakteri Stafilokokus dan

mikrokokus ikut berperan ,mengingat jumlah koloninya meningkat walaupun tanda

infeksi secara klinis tak tampak; mungkin juga lewat mekanisme hipersensitivitas.

Kedua penyebab ini dicurigai karena awal pasien terkena penyakit ini sekitar 7 bulan

yang lalu, dimana rumah pasien terendam banjir setinggi lutut orang dewasa.

Penyakit dermatitis numularis biasanya menunjukkan gambaran klinis berupa

Lesi berbatas tegas. Plak (biasanya berukuran 1-3 cm) berbentuk coin yang

merupakan penggabungan dari papul dan papulovesikel yang eritematosa dan sedikit

edematosa, dikelilingi kulitnormal atau terkadang xerotic. Basah (oozing) dan krusta

biasanya menutupi seluruh permukaan lesi. Cenderung kambuh-kambuhan, bila

terjadi kekambuhan umumnya timbul pada tempat semula dan dapat pula terjadi pada

tempat yang mengalami trauma (fenomenakobner).1 Pada pasien ini setelah dilakukan

pemeriksaan dermatologi ditemukan bahwa lesi yang didapatkan berbatas tegas dan

berdiameter 3-5 cm berbentuk bulat seperti koin uang logam dan terdapat effloresensi

papulovesikel dan ertima. Pasien ini juga mengalami kekambuhan penyakit pada

lokasi yang sama setelah terkena 7 bulan yang lalu.

Dermatitis numularis paling banyak ditemukan pada punggung kaki,

punggung tangan, bagian ekstensor ekstremitas, bokong serta bahu. Pada sebagian

8

kasus, kelainan sering didahului oleh trauma local ataupun gigitan serangga.

Umumnya kelainan bersifat akut, persisten dan eksudatif. Dalam perkembangannya,

kelainan dapat sangat edematous dan berkrusta, cepat meluas disertai papul-papul dan

vesikel yang tersebar. Pada kelainan ini bagian tepi lebih vesikuler dengan batas

relatif kurang tegas. Lesi permulaan biasanya timbul di tungkai bawah kemudian

menyebar ke kaki yang lain, lengan dan sering ke badan.2 Lambat laun vesikel pecah

terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta kekuningan. Ukuran garis

tengah lesi dapat mencapai 5 cm, jarang sampai 10 cm. penyembuhan dimulai dari

tengah sehingga terkesan meyerupai lesi dermatomikosis. Lesi lama berupa

likenifikasi dan skuama. Pada pasien ini lesi yang terkena berada pada ekstremitas

inferior yaitu pada tibia distalis sinistra dan dextra. Lesi awal muncul pada tungkai

dextra, kemudian makin banyak dan timbul pada bagian sinistra.

Pada lesi akut ditemukan spongiosis, vesikel intra epidermal, sebukan sel radang

limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan akantosis

teratur, hipergranulosis dan hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis ringan. Dermis

bagian atas fibrosis, sebukan limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah.

Limfosit di epidermis mayoritas terdiri atassel T-CD8+, sedangkan yang di dermis sel

T-CD4+. Sebagian besar sel mast di dermis tipe MCtc (mast cell tryptase), berisi

triptase.1 Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium karena dermatitis

numularis dapat didiagnosis berdasarkan gambaran klinis yang khas berupa lesi yang

berbentuk mata uang atau agak lonjong dengan efloresensi berupa papulovesikel.

9

Gejala maupun gambaran efloresensi dermatitis numularis memliki kemiripan

dengan beberapa penyakit. Pada pasien ini dapat didiagnosis dengan tinea corporis

yang merupakan dermatofitosis pada kulit tubuh tidak berambut (glabrous skin).

Kelainan yang dilihat dalam klinik merupakan lesi bulat atau lonjong, berbatas tegas

terdiri atas eritema, skuama, kadang-kadang dengan vesikel dan papul di tepi. Daerah

tengahnya biasanya lebih tenang. Kadang-kadang terlihat erosi dan krusta akibat

garukan. Lesi-lesi pada umumnya merupakan bercak-bercak terpisah satu dengan

yang lain. Kelainan kulit dapat pula terlihat sebagai lesi-lesi dengan pinggir yang

polisiklik, karena beberapa lesi kulit yang menjadi satu. Selain itu dapat pula

didiagnosis dengan dermatitis atopik. Lesi kulit dapat berupa plak popular-

eritematosa dan berskuama, atau plak likenifikasi yang gatal. Lesi dangat gatal,

terutama pada malam hari waktu beristirahat. Namun pada dermatitis atopik lokalisasi

lesi di lipat siku, lipat lutut, sering mengenai pergelangan tangan.

Pengobatan dermatitis numularis sebelum diberikan farmakoterapi biasanya

diberikan edukasi terlebih dahulu. Pasien bisa diminta untuk merendam air hangat

atau dingin atau mandi untuk mengurangi gatal dan membantu rehidrasi kulit. Pasien

harus diinstruksikan untuk mandi setidaknya 1-2 kali sehari, diikuti oleh aplikasi

pelembab atau preparat obat topical untuk menahan air di kulit.

Selama proses perawatan kurang lebih 7 hari perawatan, pasien diberikan

pengobatan kortikosteroid (Hexilon) dengan dosis 3 kali 4 mg dalam sehari, yang

mana kegunaan dari kortikosteroid ini adalah untuk mengurangi eritematosa.

Kortikosteroid digunakan dalam bidang dermatologi karena sangat menolong

10

penderita dengan efek imunosupresan dan anti-inflamasi yang terkandung dalam

obat. Pasien juga diberi terapi lokal yaitu lesi yang basah terlebih dahulu harus

dikompres dengan menggunakan larutan NaCl 0,9 %, karena pada dermatitis

numularis bila lesi masih eksudatif, sebaiknya dikompress dahulu dengan larutan

permanganas. Terbukti selama proses perawatan eritem pada kulit pasien berkurang,

papulovesikel sudah tidak tumbuh lebih banyak lagi, dan gatal yang dirasakan pasien

mulai berkurang.

Pada dewasa muda gambaran lesi cenderung simetris.lesi yang berbatas tegas

asien datang ke poli dengan keluhan merah pada daerah tungkai (betis) sejak 2

minggu yang lalu. Awalnya kemerahan muncul hanya pada betis sebelah kanan, dan

kemudian muncul pada betis sebelah kiri. Keadaan kulit makin memberat karena

pasien memberikan obat cap 19 sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga merasa luka

tersebut gatal, gatal yang dialami terus menerus, dan menurut pasien gatal memberat

jika luka tersebut terkena air. Riwayat penyakit yang sama sekitar 7 bulan yang lalu,

sempat sembuh dengan obat yang diberikan dari puskesmas terdekat.

Effloresensi pasda pasien ini yaitu eritema dan papulovesikel pada ekstensor

elstremitas sinistra dan dextra. Dari hasil pemeriksaan dermatology ini, effloresensi

mengarah pada dermatitis numularis karena bentuk lesi dari efloresensi berbentuk

bulat seperti uang koin.

Pengobatan ditujukan untuk rehidrasi pada kulit dan perbaikan barrier lipid

epidermal, pengurangan peradangan dan pengobatan infeksi apapun. Berendam air

hangat atau dingin atau mandi untuk mengurangi gatal dan membantu rehidrasi kulit.

11

Pasien harus diinstruksikan untuk mandi setidaknya 1-2 kali sehari, diikuti oleh

aplikasi pelembab atau preparat obat topikal untuk menahan air di kulit.2

1. Steroid

Steroid terapi yang paling umum digunakan untuk mengurangi

peradangan. Steroidt opikal (misalnya pemberian triamcinolone 0,25-0,1%)

efektif untuk mengurangi eritematosa. Gatal dapat diobati dengan steroid

potensi rendah (kelas III-VI). Lesi yang sangat meradang dengan eritema intens,

vesikel, dan pruritus membutuhkan steroid potensi tinggi (kelas I-II).

2. Ointment dan Emolien

Aplikasi obat pada kulit yang lembab memungkinkan penetrasi yang lebih

efektif dan penyembuhan lebih cepat. Ointment biasanya lebih efektif daripada

krim karena mereka lebihoklusif, membentuk penghalang antara kulit dan

lingkungan, dan lebih efektif menahan air kedalam kulit. Emolien dan steroid

topikal kelas I-III dapat digunakan jangka pendek. Contoh emollients yang

sering digunakan antara lain; aqueous cream, gliserine dan cetomacrogol cream,

wool fat lotions.

3. Anti inflamasi topikal lainnya

Penggunaan tar sangat membantu untuk mengurangi peradangan, terutama pada

orang tua, lesi tebal, plak berskuama.2

4. Immunomodulator

Immunomodulator topikal (tacrolimus dan pimecrolimus) juga mengurangi

peradangan. penggunaannya sering dimulai beberapa hari setelah steroid topikal

12

untuk mengurangi risiko sensasi terbakar yang mungkin terjadi bila diterapkan

ke kulit yang sangat teriritasi.2

5. Antihistamin

Antihistamin oral atau sedatif dapat membantu mengurangi gatal dan membantu

tidur. Misalnya hydroxyzine (atarax, vistaril,vistazine) dengan dosis oral 25-100

mg 4 kali per hari.7

6. Antibiotik

Antibiotik oral, seperti dicloxacillin, cephalexin, atau erythromycin , dapat

digunakan dalam kasus-kasus infeksi sekunder. Kultur swab dapat menjadi

panduan dalam pemilihan antibiotik. Biasa digunakan dicloxacillin dosis oral

125-500 mg 4 kali per hari selama 7-10 hari. 2,3

7. Pelembab lainnya

Setelah erupsi hilang, hidrasi agresif berkelanjutan dapat mengurangi eritem,

terutamadi iklim kering. Pelembab yang berat (lebih) atau petroleum jelly yang

diaplikasikan pada kulitsetelah mandi dapat membantu.

Pada perawatan hari ke 7 pasien datang ke poli. Keadaan kulit pasien semakin

membaik, terlihat dari eritema yang sudah tidak muncul lagi/berkurang. Papul dan

vesikel sudah tidak ada, sehingga untuk perawatan lebih lanjut dokter memberikan

salep kulit yaitu Disprosalic 5 mg dan anti oksidan yaitu Glisodin.

13