PRESENTASI KASUS BANGSAL

KASUS NON PSIKOTIK

Pembimbing :

Disusun Oleh :

1. Deny Lestari Ayu 01.207.52. Dewi Fitrianingrum 01.207.54663. Isti Airlangga 01.207.55034. Rahnawati 01.207.5

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2011

PRESENTASI KASUS BANGSAL

I. DATA IDENTIFIKASI1. Nama pasien : Nn. Siti Maryana2. Alamat : Kramat Selatan, Magelang3. Usia : 21 tahun4. Jenis kelamin : Perempuan5. Suku : Jawa6. Agama : Islam7. Status perkawinan : Belum Menikah8. Pendidikan : SLTA9. Pekerjaan : Pelajar10. Masuk Rumah Sakit : 2 September 201111. Tanggal pemeriksaan : 3 September 201112. Tanggal penyajian : 13. Diperiksa oleh :

A. Keluhan Utama Pasien, Keluarga/ Sumber InformasiKeluhan utama pasien : Tidak tahuKeluhan utama keluarga : Sering melamun, tiba-tiba menangisAlloanamnesis diperoleh tanggal 3 September 2011, dari :

Nama : Ny. SumaryatiAlamat : Kedungsari, Magelang UtaraPekerjaan : Tidak bekerjaPendidikan : SDUsia : 48 tahunAgama : IslamHubungan : BibiLama kenal : Sejak lahirSifat perkenalan: Akrab

Nama : Tn. SubandiAlamat : Kramat Selatan, MagelangPekerjaan : BuruhPendidikan : SDUsia : 65 tahunAgama : IslamHubungan : Ayah KandungLama kenal : Sejak lahirSifat perkenalan: Akrab

B. Riwayat Penyakit Sekarang± 40 SMRSJ, ibu kandung pasien meninggal dunia karena kanker mulut. Semenjak

itu pasien menjadi berubah, menjadi sering mengeluh, melamun, menangis, dan tidur sulit. Pasien menjadi tidak nafsu makan. Mandi masih dilakukan dengan inisiatif sendiri. Pasien masih menjalani aktivitas kuliahnya. Pasien menjadi jarang bergaul dengan teman-temannya, dan lebih memilih di rumah menjaga kakaknya yang sakit. (GAF 70)

± 2 minggu SMRSJ, pasien masih sering melamun, kemudian tiba-tiba menangis. Pasien sering mengeluh kalau pasien punya banyak salah, tetapi ketika ditanya tentang

salahnya apa pasien tidak mau menjawab, kemudian menangis. Pasien tidak mau melakukan pekerjaan rumah karena merasa lelah. Pasien sudah tidak mampu mengikuti kuliah karena tidak bisa konsentrasi, sehingga mengambil cuti. Pasien tidak mau bergaul dengan teman-temannya di lingkungan rumahnya. Makan harus dipaksa karena pasien tidak mau makan. Mandi masih bisa dilakukan sendiri tetapi harus dipaksa. Pasien tidak bisa tidur. Melihat kondisi yang semakin parah, akhirnya keluarga membawa pasien ke RSJ untuk dirawat. (GAF 50)

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Gangguan PsikiatriTidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

2. Penyakit Fisik Riwayat trauma kepala: disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal

3. Penggunaan Alkohol dan NAPZAPasien tidak pernah mengonsumsi alcohol dan obat-obatan terlarang (NAPZA)

II. RIWAYAT DAN KEJADIAN PENTING PERKEMBANGAN1. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien anak ke 3 (tiga) dari 4 (empat) bersaudara. Kehamilan dan kelahirannya direncanakan dan diinginkan. Saat hamil ibu sehat secara fisik dan mental, tidak pernah mengalami perdarahan, tidak mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan. Pasien lahir spontan tanpa penyulit, ditolong bidan, langsung menangis, berat lahir tidak diketahui. Tidak ada cacat saat lahir.

2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 tahun)Makan dan minumMinum ASI sampai usia 2 tahun. Mulai makan makanan halus (pisang kerok) sejak usia 2 bulan. Diberi makanan padat (nasi) usia 1 tahun dan tidak pilih-pilih makanan. Waktu makan teratur.Riwayat imunisasiImunisasi dasar lengkap dan ulangan lengkap sesuai usiaToilet trainingPasien sejak usia 18 bulan sudah dilatih BAK dan BAB sendiri. Sejak usia 2 tahun sudah tidak mengompol.Perkembangan fisikPasien tengkurap usia 4 bulan, duduk usia 7 bulan, berjalan usia 15 bulan.Perkembangan komunikasi

Pasien mulai bicara membentuk kalimat usia 18 bulan dan tidak terdapat gangguan komunikasi.

Perkembangan dimasa kanak awal digambarakan oleh ayah pasien sebagai normal-normal saja seperti anak sebayanya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak-anak seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Awal masuk sekolah (TK) tidak ditunggui ibu. Apabila menginginkan sesuatu tidak harus dituruti. Pasien dapat mengontrol emosinya. Orangtua mendidik tidak dengan kekerasan. Banyak teman laki-laki dan perempuan, bermaik dengan teman seusianya dan tidak membuat onar. Pasien tidak pernah mencuri, merusak barang maupun menyiksa hewan. Di sekolah pasien termasuk anak yang cerdas.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-16 tahun)Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya baik. Pasien adalah seorang yang pendiam. Jika ada masalah, pasien tidak pernah menceritakan pada siapapun. Pasien tidak pernah punya masalah dengan teman, orang tua, ataupun gurunya.

5. Riwayat PendidikanPasien dulu tidak pernah tinggal kelas dan prestasi cukup. Hubungan dengan teman dan guru baik. Pasien saat ini masih kuliah di Fakultas Bahasa Inggris semester 2.

6. Riwayat PekerjaanSaat ini pasien bekerja paruh waktu di SD sebagai penjaga perpustakaan.

7. Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam, dididik dalam ajaran agama Islam dan taat beribadah.

8. Riwayat PernikahanPasien belum pernah menikah.

9. Riwayat HukumPasien tidak pernah bermasalah dengan hukum dan tindak kriminal lainnya.

10. Riwayat Aktivitas SosialPasien jarang mengikuti aktivitas social yang diadakan di lingkungan sekitarnya, karena pasien harus menjaga kedua kakaknya yang sedang sakit di rumah.

11. Riwayat PsikoseksualPasien tidak mengalami penyiksaan seksual pada masa anak dan remaja. Dari kecil pasien memakai baju perempuan, mau bergaul dengan teman laki-laki. Tidak pernah mengalami kekerasan seksual.

12. Riwayat KeluargaKakak pertama dan kedua pasien juga mengalami gangguan psikiatri. Di rumah, pasien merawat kedua kakaknya.

Pasien

13. Situasi Hidup SekarangPasien tinggal bersama ayah, kedua kakaknya dan adiknya. Karena ayahnya hanya berkerja sebagai buruh, pasien membantu untuk membiayai sekolah adiknya dan biaya hidup sehari-hari dengan bekerja di SD sebagai penjaga perpustakaan.

SILSILAH KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki sehat

: Perempuan sehat

: Perempuan meninggal

: Laki-laki sakit

: Perempuan sakit

: Tinggal serumah

PENILAIAN FUNGSI GLOBAL

Onset : ± 40 hari SMRSJStressor : Ibu kandung meninggal duniaGejala : sering mengeluh, menangis, suka melamun, sulit tidur, tidak

nafsu makan.

Hendaya : Fungsi peran : - (Pasien masih menjalani aktivitas kuliahnya) Fungsi social : + (Pasien menjadi jarang bergaul dengan teman-

temannya) Perawatan diri : - Waktu luang : + (suka melamun)

GAF : 70

Onset : ± 2 minggu SMRSJStressor : Ibu kandung meninggal duniaGejala : tiba-tiba menangis, sering melamun, merasa cepat lelah, sulit konsentrasi, tidak bisa tidur, tidak mau makanHendaya :

Fungsi peran : + (Pasien tidak mampu mengikuti kuliah) Fungsi social : + (Pasien tidak mau bergaul dengan teman-temannya) Perawatan diri : - Waktu luang : + (suka melamun)

GAF : 50

KURVA GAF DAN PERJALANAN PENYAKIT

40 hari SMRSJ 2 minggu SMRSJ0

10

20

30

40

50

60

70

80

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Autoanamnesa tanggal : 3 September 2011Autoanamnesa tempat : UPI W RSJ Prof. dr. Soeroyo MagelangA. Gambaran Umum

1. Penampilan Tampak perempuan, sesuai dengan umur, memakai seragam RSJ Prof. dr. Soeroyo Magelang, kebersihan dan kerapian cukup

2. Tingkah lakuHiperaktif : -Normoaktif : -Hipoaktif : +Gelisah : -Stupor : - Agresif : -Stereotipi : -Maniseren : -Gimaseren : -Ambivalensi : -Negativisme aktif : -Kleptomania : -Berkoordinasi : -Tidak berkoordinasi : -Perseverasi : -Verbigerasi : -Echolalia : -Echopraxia : -Gerakan automatism : -Gerakan kompulsif : -Gerakan impulsive : -Poriomania : -Pyromania : -

3. Sikap Kooperatif : +Indifferent : -Apatis : -Negativism pasif : -Dependent : -Infantile : -Pasif : -Aktif : -Katalepsi : -Rigid : -

Tegang : -Berubah-ubah : -Bermusuhan : -Curiga : -

4. Kontak psikis Mudah ditarik, mudah dicantum

B. Mood dan Afek1. Mood

Disforik : +Euthyme : -Hipothyme : -Hiperthyme : -Parathyme : -Euphoria : -Ekspansive : -Ekstase : -Irritable : -Elevated : -

2. AfekSerasi : +Tidak serasi : -Tumpul : -Datar : -Labil : -Terbatas : -

3. Emosi lainKecemasan : -Ketakutan : -Ketegangan : -Panic : -Apatik : -Ambivalensi : -

4. Gangguan psikologis yang berhubungan dengan moodAnorexia : +Hyperpagia : -Insomnia : +Hypersomnia : -Variasi diurnal : -Penurunan libido : -Konstipasi : -

C. Bicara

1. Kuantitas : kurang2. Kualitas : cukup

D. Gangguan Persepsi1. Ilusi

Visual : -Auditorik : -Olfaktorik : -Gustatorik : -Taktil : -

2. HalusinasiVisual : -Auditorik : -Olfaktorik : -Gustatorik : -Taktil : -Haptik : -Kinestetik : -Autoskopi : -

E. Proses Pikir1. Isi pikir

Over valued idea : -Obsesi : -Fobia : -Waham kebesaran : -

Berdosa : -Dikejar : -Curiga : -Cemburu : -Somatic : -Magic mistik : -

Thought of echo : -Thought of insertion : -Thought of withdrawl : -Thought of broadcasting : -Delution of control : -Delution of influence : - Delution of passivity : -Delution of perception : -

2. Arus pikirFlight of idea : -Retardasi : -

Asosiasi longgar : -Jawaban irrelevant: -Blocking : -Inkoherensi : -Circumstantiality : -Perseverasi : -Verbigerasi : -

3. Bentuk pikir : realistikF. Sensorium dan Kognitif

1. Tingkat kesadaran : jernih2. Orientasi waktu : baik

tempat : baikpersonal : baiksituasional : baik

3. Daya ingat jangka panjang : cukup4. Daya ingat jangka pendek : cukup5. Daya ingat segera : cukup6. Konsentrasi : kurang7. Perhatian : hipovigilitas8. Kemampuan baca tulis : baik9. Pikiran abstrak : cukup

G. Pengendalian Impuls : cukupH. Pertimbangan : kurangI. Tilikan : buruk (1)

1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/ gangguan2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan

pertolongan, dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkalnya3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab

eksternal atau factor organic sebagai penyebabnya4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang tidak

diketahui dari diri pasien5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai

bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)

6. Emotional insight : pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.

J. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum : Baik2. Kesadaran : Composmentis3. Tanda vital

Tekanan darah : 110/ 70 mmHgNadi : 80 kali/ menitRR : 20 kali/ menitSuhu : 36,5oC

4. Kepala (Mata dan THT)Kepala : mesochepalMata : conjungtiva anemis (-/-). Sclera ikterik (-/-)Telinga : discharge (-)Mulut : bibir sianosis (-)Tenggorokan : faring hiperemis (-)Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)Hidung : secret (- / -)

5. Thoraxa. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea

midclavicula sinistraPerkusi : batas jantung normalAuskultasi : suara jantung I/ II regular, bising (-)

b. Paru-paruInspeksi : hemithorax dextra=sinistraPalpasi : sterm fremitus dextra=sinistraPerkusi : sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : suara dasar vesikuler

6. AbdomenInspeksi : datar, simetrisAuskultasi : peristaltic NPalpasi : supel, nyeri tekan (-)Perkusi : timpani

7. UrogenitalTidak ada kelainan

8. Ekstremitas

Superior InferiorOedem -/- -/-Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-Capillary refill test 2 detik 2 detik

B. Pemeriksaan Neurologis1. Kaku kuduk : tidak ditemukan2. Saraf kranialis : dalam batas normal3. Motorik

Superior InferiorGerakan B/B B/BKekuatan 5/5 5/5Tonus N/N N/NTrofi E/E E/E

4. Sensorik : Sensibilitas dalam batas normal5. Refleks fisiologis : + / +6. Refleks patologis : - / -

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium : tidak dilakukan2. EKG : tidak dilakukan3. EEG : tidak dilakukan4. CT Scan : tidak dilakukan5. Foto Rontgen : tidak dilakukan

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang perempuan, umur 21 tahun dibawa keluarganya ke RSJ Prof. dr. Soeroyo Magelang karena sering melamun dan menangis.

AKSIS I

Dari anamnesa didapatkan beberapa gejala yang muncul sejak ± 40 hari yang lalu, yaitu pasien menjadi sering mengeluh, melamun, menangis, tidur sulit, tidak nafsu makan, hubungan sosial berkurang, sering merasa punya banyak salah, cepat merasa lelah, konsentrasi berkurang.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan tingkah laku yang hipoaktif, mood yang disforik, anoreksia, insomnia, perhatian yang hipovigilitas, tilikan buruk (derajat 1).

Dari gejala-gejala yang ditemukan, menurut PPDGJ III sesuai dengan kriteria diagnosis Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F 32.2)

AKSIS II

Pada riwayat premorbid, pasien adalah seorang yang pendiam dan tertutup. Jika ada masalah, pasien tidak pernah menceritakan pada siapapun. Walaupun jarang bergaul dengan teman-temannya, pasien masih mau jika diajak berinteraksi sosial.

Sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat gangguan kepribadian pada pasien. Sehingga tidak ada diagnosis aksis II (F 03.2)

AKSIS III

Pada riwayat penyakit terdahulu, pemeriksaan fisik dan neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum, yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehingga tidak terdapat gangguann medis umum.

Dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat gangguann medis umum pada pasien. Sehingga Tidak ada diagnosis aksis III.

AKSIS IV

Ibu pasien meninggal sejak ± 40 hari yang lalu karena kanker mulut. Semenjak peristiwa itu, perilaku pasien menjadi berubah. Sehingga stressor yang menyebabkan gangguan jiwa adalah masalah yang berkaitan dengan keluarga.

AKSIS V

GAF : 50 (saat masuk RS)

GAF : 70 (taraf tertinggi tahun terakhir)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I : Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik (F 32.2)Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II (F 03.2)Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis IIIAksis IV : Masalah keluarga (Ibu meninggal dunia)Aksis V : GAF : 50 (saat masuk RS)

GAF : 70 (taraf tertinggi tahun terakhir)

VIII. PROGNOSIS

Faktor Risiko Ke Arah Baik Faktor Risiko Ke Arah BurukSikap kooperatif √ Sikap Non kooperatifDukungan keluarga baik √ Dukungan keluarga burukKepribadian premorbid mature Kepribadian premorbid

immatur√

Dubia ad bonam

IX. TERAPI1. Farmakoterapi

R/ Amitriptilin tab 25 mg No. XXX

∫ 2 dd I

2. Non farmakoterapia. Terapi kognitif mengembangkan cara berpikir alternative, fleksibel, dan

positif, dan melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang barub. Terapi interpersonalmenangani pasien berdasarkan masalah

interpersonalnyac. Terapi perilaku

Pola makan dan tidur terganggu, energi rendah, konsentrasi yang buruk