Cbd Difteri Hasmi

14
Kasus Pendek Difteri Oleh: Muchammmad Bagus Ali Hasmi NIM. 115070107111035 Supervisor Pembimbing: dr. Irene Ratridewi, SpA (K) M.Kes dr. Savitri Laksmi Winaputri, SpA LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK 1

description

difteri anak

Transcript of Cbd Difteri Hasmi

Page 1: Cbd Difteri Hasmi

Kasus Pendek

Difteri

Oleh:

Muchammmad Bagus Ali Hasmi

NIM. 115070107111035

Supervisor Pembimbing:

dr. Irene Ratridewi, SpA (K) M.Kes

dr. Savitri Laksmi Winaputri, SpA

LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2015

1

Page 2: Cbd Difteri Hasmi

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS

1.1 Identitas Pasien

Nama : An. M

Tanggal lahir : 28 September 2001

Usia : 13 Tahun 11 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jakarta Selatan

Agama / Suku : Islam / Jawa

MRS : 22 Agustus 2015

No Register : 11250xxx

Tanggal Periksa : 20 Agustus 2015

1.2 Identitas Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. P

Usia : 52 tahun

Pekerjaan : Buruh Serabutan

Pendidikan terakhir : SMA

Penghasilan per bulan : Rp 2.000.000,- – Rp 2.500.000,-

Ibu

Nama : Ny. K

Usia : 49 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir : SMP

Penghasilan per bulan : -

2

Page 3: Cbd Difteri Hasmi

2. ANAMNESIS

2.1 Keluhan Utama

Nyeri telan (Rujukan dari RS dr. Etty Asharto Batu, Malang dengan difteri)

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit, kemudian 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien

mengeluhkan nyeri telan bertambah parah ditandai dengan sulit menelan

bahkan untuk minum air putih kesakitan. Nyeri telan timbul mendadak

sesaat setelah bangun tidur. Nyeri telan dirasakan terus menerus dan

tidak hilang walaupun dipakai istirahat. Pasien sempat pulang ke Jakarta

2 minggu yang lalu setelah balik ke Pondok keluhan tersebut muncul.

Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 2 hari sebelum masuk

rumah sakit, dengan frekuensi 1x sehari, berisi cairan, dengan volume

muntah ± 2 sendok makan. Muntah tidak menyemprot. Pasien tidak

didapatkan muntah saat masuk RSSA.

Pasien kemudian mengeluhkan sulit bernapas lewat hidung sejak

2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dikatakan bernapas lewat

mulut. Pada saat masuk RSSA keluhan sulit bernapas lewat hidung

masih dikeluhkan oleh pasien.

Pasien mengeluh demam sumer-sumer, demam tidak diukur

sebelumnya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien saat ini

tinggal di Pondok Pesantren di Beji, Batu. Dikatakan banyak teman

pasien satu pondokan mengeluh nyeri telan namun tidak ada yang

memeriksakan ke dokter dan tidak ada yang mengalami keluhan separah

pasien. Pasien juga mengeluhkan pilek namun tidak didapatkan batuk.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya

2.4 Riwayat Pengobatan

Pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya dari klinik maupun

Rumah Sakit

3

Page 4: Cbd Difteri Hasmi

2.5 Riwayat Kehamilan Ibu

• Pasien merupakan anak kesembilan dari dua belas bersaudara. Ibu tidak

memiliki riwayat keguguran.

• ANC: Jarang kontrol kandungan ke klinik maupun rumah sakit.

• Riwayat ibu hamil dengan DM (-), hipertensi (-), anyang-anyangan (-),

trauma (-), perdarahan (-), konsumsi obat-obatan (-), pijat oyok (-), infeksi

saat hamil (-), keputihan (-).

2.6 Riwayat Kelahiran

Pasien lahir ditolong oleh bidan. Pasien lahir secara spontan dengan

presentasi belakang kepala. Pasien lahir cukup bulan dengan usia kehamilan 38-

39 minggu, langsung menangis, tidak biru atau kuning, tidak sesak, dan tidak

kejang. Berat badan lahir pasien 3600 gram. Panjang badan tidak ingat.

2.7 Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak didapatkan yang mengalami keluhan yang sama

2.8 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak ke 9 dari 12 bersaudara. Kakak dan adik pasien

dalam keadaan sehat. Ibu pasien berumur 49 tahun ibu rumah tangga dan ayah

pasien berumur 52 tahun buruh serabutan. Pasien saat ini tinggal di Pondok

Pesantren Beji, Batu Malang. Pasien mengaku teman sepondokan banyak yang

mengeluhkan nyeri telan yang sama namun tidak separah pasien dan belum

diperiksakan ke dokter. Keadaan pondok menurut pasien cukup bersih. Kamar

tidur pasien berukuran 7x5 meter, 1 kamar diisi maksimal 18 orang dan jumlah

kamar keseluruhan adalah 12 kamar tidur. Kamar mandi terpisah dengan kamar

tidur dengan jumlah 5 kamar mandi. Setiap sudut ruangan terdapat tempat

sampah yang memadai.

2.9 Riwayat Nutrisi

Lahir – 2 tahun : ASI

6 bulan – 8 bulan : Bubur susu/ nasi tim saring

8 bulan – sekarang : Nasi lunak + lauk pauk (tempe, tahu, telor,

sayur)

4

Page 5: Cbd Difteri Hasmi

2.10 Riwayat Imunisasi

Menurut ayah pasien, pasien telah mendapatkan imunisasi Hep-B, BCG,

DPT, Polio dan campak. Imunisasi diberikan di salah satu puskesmas di Jakarta.

2.11 Riwayat Tumbuh Kembang

Motorik kasar :

Duduk 7 bulan

Berdiri 9 bulan

Jalan 12 bulan

Berlari 20 bulan

Motorik halus :

Pasien bisa menggenggam mainan pada usia 3 bulan

Sekarang bisa membaca dan menulis

Bahasa :

Bicara sudah bisa mengucapkan 1-2 kata ketika berusia 12 bulan

Sosial :

Pasien mulai berinteraksi dan bermain dengan anak tetangga pada usia

24 bulan. Berat badan pasien saat ini : 27 kg dengan panjang badan saat

ini : 142 cm. Saat ini pasien tinggal dan bersekolah di Pondok Pesantren,

Beji Malang. Saat ini pasien duduk di VIII SMP. Prestasi pasien di sekolah

cukup baik, tidak pernah tinggal kelas. Hubungan dengan teman pasien

cukup baik.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan

Umum

GCS 456, anak tampak sakit berat

Napas spontan adekuat

Tanda distress nafas (nafas cepat) (-)

Kesan gizi kurang

Wajah tidak dismorfik, tidak ikterik, tidak sianosis, dan

tidak edema

Rambut tampak hitam,tidak mudah dicabut

Kulit berwarna kuning langsat, tidak pucat, tidak biru,

tidak icterus

Pakaian dan higienitas cukup baik

5

Page 6: Cbd Difteri Hasmi

Tanda-tanda

Vital

Denyut jantung : 110 kali/menit, reguler, kuat angkat

Laju napas : 27 kali/menit, reguler, spontan

Suhu aksila : 38,20C

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Status

Antropometri

BB : 27 kg (<p3)

TB : 142 cm (<p3) ~ 11 thn

LLA : 22,5 cm (p5 s/d p75)

BBI : 36 kg (p3 s/d p10)

Kesimpulan : 75% Gizi Kurang

Kepala Bentuk : mesosefal, simetris, tidak ada benjolan dan

massa.

Ukuran : normosefal

Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

Wajah : simetris, deformitas (-), rash(-), sianosis (-)

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema

palpebra (-), mata cowong (-), air mata (+/+),

pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

Telinga : bentuk dan ukuran normal, posisi normal,

sekret (-)

Hidung : bentuk simetris, deviasi (-), sekret (-), perdarahan

(-), hiperemi (-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut : Beslag menutupi orofaring, beslag jika dikerok

berdarah, anak bernapas melalui mulut.

Leher Inspeksi : simetris, pembesaran kelenjar leher (-),

massa (-), bullneck (+)

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe leher (-|-)

Toraks Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi suprasternal (+),

stridor inspiratoir (+)

Jantung:

6

Page 7: Cbd Difteri Hasmi

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular

Line sinistra

Auskultasi : bunyi jantung S1, S2, regular, murmur (-)

gallop (-)

Paru:

Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding

dada, retraksi suprasternal (+),

Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas

simetris, stem fremitus normal.

Auskultasi :

SuaraNapas Ronki Wheezing

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Vesikular Vesikular - - - -

Vesikular Vesikular - - - -

Vesikular Vesikular - - - -

Abdomen Inspeksi : Flat

Auskultasi : bising usus (+)

Perkusi : meteorismus (-), shifting dullness (-),

undulasi (-).

Palpasi : abdomen soefl

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

turgor kulit normal

Ekstremitas Pemeriksa

an

Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangatke

ring

Hangatke

ring

Hangatke

ring

Hangatke

ring

Anemis - - - -

Ikterik - - - -

Edema - - - -

Sianosis - - - -

7

Page 8: Cbd Difteri Hasmi

Ptechiae - - - -

CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik

Tonus otot Kuat

Anus Tidak diperiksa

Neurologis Glasgow Comma Scale: 456

Meningeal Sign: Kaku kuduk (-), Kernig’s Sign (-), Brudzinski

I (-), Brudzinski II (-), Brudzinski III (-), Brudzinski IV (-)

Pupil bulatisokor 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Reflek

kornea +/+

EkstrimitasKekuatan Tonus

Kanan Kiri Kanan Kiri

Atas 5 5 N N

Bawah 5 5 N N

ReflekFisiologis:

Biseps: +2 | +2

Triseps: +2 | +2

Patella: +2 | +2

Achilles: +2 | +2

ReflekPatologis:

Reflek: Kanan Kiri

Hoffmann - -

Trommer - -

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Gonda - -

Schaeffer - -

Foto Pasien Tanggal 22-08-2015

8

Page 9: Cbd Difteri Hasmi

Hasil EKG Pasien Tanggal 23-08-2015

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (HEMATOLOGI)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

Darah Lengkap

Haemoglobin

WBC

Plt

Hematokrit

MCV

MCH

MCHC

14,0

14.670

503

42.80

85.50

28.40

32.70

g/dL

/ uL

103/uL

%

fL

pg

g/dL

11,4 – 17,7

4.700 – 11.300

142.000 – 424.000

40 – 47

80 – 93

27 – 31

32 - 36

Normal

Meningkat

Meningkat

Normal

Normal

Normal

Normal

9

Page 10: Cbd Difteri Hasmi

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

CRP kuantitatif

0,0

0,4

71.4

14.0

14.2

6.81

fL

%

%

%

%

mg/dL

0 – 4

0 – 1

51 – 67

25 – 33

2 – 5

< 0,3

Normal

Normal

Meningkat

Menurun

Meningkat

Meningkat

5. DIAGNOSIS KERJA

I. Difteri Berat

II. Gizi kurang

III. Perawakan Pendek

6. RENCANA DIAGNOSIS

Swab Tenggorokan pada hari ke 5, hari ke 7

EKG

7. RENCANA TERAPI

• O2 masker NRBM 6 lpm (jika perlu)

• Kebutuhan cairan 1700 cc/hari

• IVFD C1:1 1100 cc/24jam = 46 cc/jam

• IV: ADS 100.000 IU dalam D5/PZ 200cc diberikan 2 jam dilakukan

skin test Observasi adanya tanda reaksi anafilaktik

Paracetamol 10mg/kg BB/kali 27 cc (jika panas belum turun)

• Tes Kulit : Penyuntikan 0,1 cc ADS dalam PZ (1:1000) ditunggu 10-20

menit untuk menilai adanya indurasi (10mm) atau tidak

• Tes Konjunctiva : ADS : PZ (1:10) diteteskan disalah satu mata

• IM: IM Penicillin procain 50.000-100.000 IU, dibagi dalam 2 dosis

dilakukan skin test

• Diet: Cairan 3 x 200 cc

8. RENCANA MONITORING

10

Page 11: Cbd Difteri Hasmi

• Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan

darah)

• Obstruksi saluran nafas atas

• Intake

9. RENCANA EDUKASI

1. Menjelaskan kepada keluarga / orang tua pasien tentang penyakit pasien

2. Menjelaskan kepada keluarga penyebab difteri dan kemungkinan adanya

karrier difteri pada orang-orang di sekitar pasien

3. Menjelaskan kepada keluarga cara penularan difteri

4. Menjelaskan kepada keluarga tatalaksana yang dilakukan dan lamanya

perawatan

5. Menjelaskan kepada keluarga prognosa dan komplikasi penyakit pasien

11